CASO CLINICO Masculino 72 años. Antecedentes: tabaquismo 20 cigarrillos de los 20 a los 60 años y alcoholismo lo inició a los 20 años 1 cerveza a la semana hasta l litro de tequila o ron a la semana hasta los 70 años. Obesidad, úlcera duodenal a los 36 años diagnosticada por serie esófago-gastro-duodenal ignora tratamiento y no tuvo recurrencias, reflujo gastroesofágico que se inició a los 40 años 2 veces con pirosis noctunra por semana sin tratamiento a la fecha, estreñimiento 53 años con autotratamiento con senósidos, artrosis degenerativa desde hace 5 años que disminuye con acetilsalicílico 500 mg o l gr una a tres veces a la semana, evacuación oscura líquida en una ocasión a los 70 año que desapareció espontánea y sin diagnóstico ni tratamiento, hipertensión arterial a los 60 años con tratamiento con amilodipino e hidroclortizida y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular con tratamiento con inhalador con salbutamol, digoxina, propafenona y acenocumarina. Padecimiento actual.- Lo inició hace 1 días con evacuaciones con sangre brillantes abundantes en número de 5 al día, lipotimias, nauseas sin vómitos, sudoración y oliguria. Signos vitales TA 80-40, FC 130, FR 20, T 36,8°. Talla 1.76 m Peso 86 kg Consciente, confuso, conjuntivas pálidas, mucosa oral seca, ingurgitación yugular en (posición semifowler) mayor 4 cm del ángulo de Louis, RsCs arrítmicos, sin soplos, murmullo vesicular “normal”, estertores roncantes que desaparecen con la tos. Abdomen globuloso, cicatriz umbilical evertida, blando, no dolor ni visceromegalias, meteorismo y peristaltismo normal. Miembros inferiores con edema bimaleolar con el signo de Godet y velocidad de llenado capilar retardo 4 segundos. Tacto rectal el guante con sangre oscuro y sin tumor.
¿Cuáles son los riesgos de ese paciente? o ¿Cuales son la impresión diagnóstica? Estado de choque ¿Es hipovolémico? Hemorragia digestiva de etiología a determinar. ¿Es alta o baja? y ¿Cuál es la causa? ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la hemorragia tubo digestivo alto? a) Ulcera péptica b) Gastritis aguda o erosiva c) Várices esofágicas d) Malory Weills e) Adenocarcinoma gástrico ¿Cuáles son las causas más frecuentes de la hemorragia grave del tubo digestivo baja? a) Hemorroides b) Polipos c) Amibiasis d) Enfermedad diverticular del colon e) Angiodisplasias
Edad avanzada (mayor 60 años) Insuficiencia cardiaca Reflujo gastro-esofágico Constipación Hipertensión arterial Fibrilación auricular EPOC Hernia umbilical ¿Qué medidas indica para reanimar al paciente? Al reanimar con estado de choque disminuye la mortalidad. Ayuno Vía aérea libre Oxígeno 2 litros nasal Soluciones parenterales cristaloides o coloides Catéter para presión venosa central ( 8-12 cm de agua) o Swan Ganz (9-17 presión promedio arteria pulmonar) Cuantificar diuresis por hora (0,5 ml/kg/hora) Suspender antiinflamatorios, anticoagulantes y antihipertensivos Ceftrioxona l gr cada 12 horas Omeprazol 80 mg en bolo y 40 mg cada 12 horas. Vitamina K 10 mg IM Sonda nasogástrica (Levin No. 18) ¿Cuál es resultado de la aspiración? Líquido biliar ¿Qué solicita de laboratorio? Biometría hemática: eritrocitos 4200000, Hb. 9 g/dl, Ht 30, leucocitos 10250, neutrófilos 60 % y plaquetas 346000. Perfil químico: glucosa 118 mg/dl, urea 50 mg, creatinina 1.3 mg, colesterol 210 mg, y triglicéridos 220 mg. Electrolitos séricos Na 140 mEg/l, K 4 mEg/l y Cl 98 mEq/l. Pruebas de Coagulación Tiempo de protrombina (TP) 23 segundos (normal 11-13.5) ó 50 % de Quick prolongado, INR 2 (normal 1) y Tiempo parcial de Tromboplastina (TPP) 25 segundos (normal 25-35 normal). Tiempo de grupo de sanguíneo y solicita de sangre. EKG FC 125/minuto, fibrilación auricular y no hay isquemia cardiaca. ¿Qué solicita de gabinete? Panendoscopía.- No várices, lago biliar, mucosa con hiperemia y edema. STDA 80 %. Colonoscopia.- Se prepara con enemas. ¿Indica transfundir sangre? ¿Paquete de glóbulos rojos o entera? No. Si es mayor de 8 de Hb.
Veinticuatro horas después del tratamiento con ayuno, oxígeno, pasarle 500 ml de Haemmacel (dextran), Solución salina 0.9 % 2000 ml y glucosa 1000 ml. Diuresis 120 ml
por hora. Evacuaciones dos una marrón y la otra melena. Signos vitales TA 110/70, FC 100/min.m FR 22/min, T 36.8° y PVC 12 cm de agua. Colonoscopía.- Se observó sangre oscura y melena abundantes y algunos de escíbalos se aspiró donde se observó divertículos en sigmoides, descedentes, transverso y ciego, pero no se identifico del sangrado. ¿Qué estudios de laboratorio solicitaría, ahora? Biometría hemática: Hb 7 y Ht 40. Perfil hepático urea 45 y creatinina 1.2. Electrolitos y pruebas de coagulación sin cambios significativos. ¿Se indica transfusión? y ¿Sangre entera con concentrado de eritrocitos? Si. Dos unidades concentrados. ¿Este paciente presenta hemorragia alta o baja? Baja, pero es necesario conocer su sitio y causa. ¿Cuál es la exploración electiva para conocer el sitio y causa del tubo digestivo alto? a) Angiografía mesentérica superior o inferior b) Eritrocitos marcados c) Nueva colonoscopía d) Colon de enema e) Nueva panendoscopía Dado que el paciente sangró aproximadamente en 48 horas 1000 ml la angiografía pudiera señalar el sitio del sangrado 0.5 a l ml por minuto, pero el último día fue menos de 300 ml, entonces la angiografía no señala el sitio, pero indica las telangiectasias ceco o íleon, Por lo que se hizo con eritrocitos marcados que indica un sangrado activo 0.05 a 0.1 por ml por minuto ( 70 ml al día). Se encontró el sitio en la región íleo-cecal, pero no sabemos su causa. Cuarenta y ocho horas. Diuresis 1650 ml en 24 horas. Evacuaciones una vez café oscura. Signos vitales 130/80, FC 90, FR 18, Temperatura 36.5 y PVC 8. Conciente, mucosa palpebral rosada, mucosa oral hidratada. RsCs arrítmicos, RsRs normales, no hay estertores, Abdomen blando, no doloroso y peristaltismo normal. ¿Qué estudio de elección para conocer la causa? a) Colon de enema b) Colonoscopía c) Angiografía d) TAC Se decidió hacer endoscopía baja con preparación oral (polientiglicol) llegando hasta ciego e ileal distal observando telangiectasias y divertículos. No se hizo con angiografía ya que es mas invasora y actualmente ya no sangraba activamente.
¿Qué tratamiento decide?
