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COLOPROCTOLOGIA PROTOCOLO CLÍNICO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA Elaborado por:
Emissão: / Revisão: Data Rev.:
Dr. João Batista Pinheiro Barreto
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Aprovado por: CCIH
Diego Rafael Berbare Leite (interno)
1. CONCEITO Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz. 2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAS Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ângulo de Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5% restantes surgindo em localizações do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo responde por cerca de 15% dos principais episódios de hemorragia digestiva e por isso é muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do paciente, com média aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenças adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais freqüentes diverticulose e angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto (12%) ou no delgado (8%). Causas mais comuns de HDB Vasculares Angiodisplasia Isquemia Telangiectasias induzidas por radiação Inflamatórias Infecção Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Anatômicas Diverticulose
Neoplasias Polipos Carcinomas Iatrogênicas Pós-biópsia ou polipectomia Outras Hemorróidas Úlceras
3. ABORDAGEM Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica.
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3.1 Avaliação quantitativa e conduta inicial (reanimação) Instalar dois acessos venosos de grosso calibre, veias periféricas, com cateteres de calibre 14 ou 16. Se não for possível, fazer instalação venosa profunda por punção ou dissecção. Colher sangue para tipagem e classificação. Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer). Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para equilibrar a volemia; iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de hemácias ou sangue total). Cateter vesical de demora ( Foley). Instalar SNG de rotina nas hemorragias gastrintestinais volumosas e nos casos onde a HDA é duvidosa. Fazer lavagem com solução salina até o líquido retornar claro. Se o retorno de líquido bilioso, sem sangue, sugere que o sangramento e abaixo do ângulo de Treitz. SsVv e débito urinário de horário. Exames laboratoriais freqüentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e correção de coagulopatias. OBS: manter o hematócrito acima de 28-30% principalmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares. PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco. Os paciente com sangramento significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser internados em U.T.I.. Após estabilização hemodinâmica, o paciente será submetido à investigação diagnóstica e ao tratamento específico. 3.2 Avaliação clínica Anamnese Localização do sangramento Sangue escuro, misturado ou não às fezes, se associa com o cólon direito. Sangue vermelho cintilante normalmente se associa ao cólon esquerdo, exceção a esta regra ocorre quando o trânsito do cólon direito está acelerado ou quando a HDA for maciça. Excluir outras causas menos comuns de sangramento. Verificar se ocorreram mudanças recentes nos hábitos intestinais. Investigar a presença de dor associada: Sangramento sem dor é comum – associada a varizes de esôfago, diverticulose, angiodisplasia ou câncer. Epigastralgia pode estar associada a doença péptica ulcerosa, gastrite ou esofagite. OBS: Dor abdominal referida intensa com sangramento intestinal baixo, sem relação com o achado de exame físico, ou seja, a dor referida é maior do que a encontrada no exame do abdome, sugere isquemia intestinal. Característica das fezes é detalhe importante na história. Sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere sangramento orificial.
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Sangue misturado com fezes ou em forma de “rajas” pode sugerir neoplasia ou pólipo. Fezes normais cobertas por sangue sugerem uma lesão no canal anal. Fezes marrom-avermelhadas geralmente estão associadas a sangramento do intestino delgado ou do cólon direito. Evacuações com grande quantidade de sangue vivo, praticamente sem a presença de fezes, sugerem hemorragia de doença diverticular ou de angiodisplasia. Relacionar fatores de risco e antecedentes familiares História de sangramento anormal Episódios de hemorragia gastrointestinal Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE, Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas Grandes queimados Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados portadores de fístula aortoentérica, até que prove ao contrário. Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar proctite actínica. Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou polipectomia. Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon. Uso de álcool, fumo Dieta Doenças sistêmicas relacionadas com sangramento digestivo: Sintomas comuns relacionados às neoplasias malignas. Etiologia inflamatória ou infecciosa. Sintomas que indicam grande perda de volume e anemia. Avaliação diferencial Fatores anais: ◦ Dificuldade e dor à evacuação, com presença de sangue vivo (fissura anal, papilite, criptite ou CA anal) ◦ Dificuldade de evacuar com exteiorização de mamilos (hemorróidas) ◦ Sangue vivo fora dos atos defecatórios (hemorróidas mistas, condilomas, fístulas) Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal, sensação de urgência em evacuar, evacuação incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado Fatores retais: ◦ Sensação de plenitude retal, sensação de urgência em evacuar, evacuação incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado
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Fatores abdominais: ◦ Sangue vivo, coagulado, semi-coagulado, melena (raramente) ◦ Retenção de gases com meteorismos, dores abdominais (localizadas ou generalizadas), tumor abdominal palpável Fatores dispépticos: ◦ Associados principalmente com HDA ◦ Raros casos de hemorragia volumosa de cólon direito podem levar a uma irritação frêmica Exame físico Sinais vitais: estimação da perda volêmica Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose e hipertensão portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais locais de hemorragia. Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de sangramento na orofaringe. Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando sangramento de varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção inflamatória. Presença de massas palpáveis. Exame retal: buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada
Leve
Estimação da perda volêmica PA FC Deitado: sem alteração Deitado: sem alteração Em pé: diminuição de 20 mmHg Em pé: aumento de 20 bpm
Perda Menor que 1.000 mL
Moderada 90 – 100 mmHg
Cerca de 100 bpm
Cerca de 1.500 mL
Maciça
Cerca de 120 bpm
Maior que 2.000 mL
Menor que 90 mmHg
4. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 4.1 Exames laboratoriais Tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e em jejum,TP ,TTPA e gasometria arterial. OBS2: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular. 4.2 Exames de imagem
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Endoscopia ◦ ◦ ◦ ◦
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Ano-retoscopia Retossigmoidoscopia Colonoscopia Enteroscopia
Cintilografia Tc99 ◦ > sensibilidade na localização ◦ Fluxo 0,05 a 0,1 ml/min ◦ Sensibilidade técnica 98% ◦ Permite obtenção de imagens até 24h ◦ Erro diagnóstico do local 60% Arteriografia ◦ Fluxo de 0,5 a 1 ml/min ◦ Sensibilidade 10% ◦ Sangramento importante à impede colonoscopia ◦ Complicações 2% Insuficiência coronária Infarto mesentérico ◦ Contra-indicação à IRC (nefrotoxicidade) Enteroscopia ◦ Indicação 5% ◦ Positividade ± 25% Cápsula Endoscópica 5. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA Etiologia de sangramento GI obscuro Hemorragia Digestiva Alta Hemorragia Digestiva Média (<40 anos) Erosões de Cameron Pacientes com menos de 40 anos Tumores Varizes fúndicas Divertículo de Meckel Úlcera péptica Lesões de Dieulafoy Angiectasia Doença de Crohn’s Lesões de Dieulafoy Doença Celíaca Ectasia vascular gástrica antral Hemorragia Digestiva Baixa Hemorragia Digestiva Média (>40 anos) Angiectasia Angiectasia Neoplasia Doença Celíaca AINHs
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6. TRTAMENTO GERAL Hemorragias inaparentes ou leves ◦ Investigar e tratar a causa base Hemorragias moderadas a graves ◦ Hospitalização ◦ Repouso no leito ◦ Cabeceira nivelada ◦ Dieta zero ◦ Clisteres ◦ Acesso venoso ◦ Estimação de gravidade ◦ Tratamento do choque (cristalóides, hemoderivados) ◦ Outros: Ácido paraminobenzóico, gluconato de cálcio, sais de estrógenos, oxigênio, cardiotônicos, coronarianos ◦ Investigar e tratar causa de base 7. TRATAMENTO ESPECÍFICO Colonoscopia ◦ Eletrocoagulação bipolar ◦ Eletrocoagulação monopolar ◦ Laser de argônio ◦ Álcool absoluto ◦ Injeção de adrenalina 1:10.000 Cirurgia (10 a 25%) ◦ Variáveis indicativas: ◦ Politransfusão > 2.000 ml/24h ◦ Sangramento persistente >72h ◦ Idade > 60 anos ◦ Não determinação da origem do sangramento ◦ Tipo sanguíneo raro ◦ Insucesso no controle do sangramento ◦ Ressangramento
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8. REFERÊNCIAS Ramsook, C; Endom, EE. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children. Disponível em http://www.uptodate.com Penner, RM; Majumdar, SR. Approach to minimal bright red bleeding per rectum. Disponível em http://www.uptodate.com Jutabha, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. Disponível em http://www.uptodate.com Cave, D. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Disponível em http://www.uptodate.com Kamath, PS. Gastroenterologic procedures in patients with disorders of hemostasis. Disponível em http://www.uptodate.com Santiago Mendes G, Dani R. Diretriz para Hemorragias Digestivas. Federação brasileira de Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de Medicina. São Paulo. 2002. Jutabha, R. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. Disponível em http://www.uptodate.com Castro, LP; Coelho, LGV. Gastroenterologia. 2. Editora Medsi, 2004.
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