PREGUNTAS HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) 1) Defna Defna HDB. HDB.
La hemorragia digestiva baja (HDB) es aquella que tiene su origen en el tubo digestivo dis- tal al ngulo de Treitz.
2) Cuan co!n co!n e" #a HDB$ HDB$
La HDB representa aproimadamente aproimadamente el !"# de todos los $asos de hem emo orragia dige igestiva % su in$iden$ia se estima en aproimadamente aproimadamente !" $asos por &"".""" habitantes $ada a'o.
%) Cu&# e" #a 'o#ac 'o#ac*n *n +e a#,o a#,o -e"o$ -e"o$
La pobla$in objetivo es aquella $on *+T,/ D0/1, para hemorragia digestiva baja. &. 23 23D D*D *D/ / +,34B +,34B0D* 0D*/ / $omo5 $omo5 insu6 insu6$ie $ien$i n$ia a renal renal $rn $rni$ i$a7 a7 en8er en8erme meda dade dess vas$ vas$ul ular ares es77 insu insu6$ 6$ie ien$ n$ia ia $a $ard rd9a 9a$a $a $ongestiva7 hepatopat9a $rni$a7 dis$rasias sangu9neas. !. *2T+D2T/ D H3,*10* :;0*. <. *2T+D2T/ D +0=1>*/ :;0*/. ?. *D0,T*:0* *BD,302*L. @. 021/T* D *02/7 *2T0*11*2T/ A*2T0+,*1=L*2T/. . 023=2,/=:/042.
/) Cu&# +e #a" 0eo--aa 0eo--aa" " +e",a" +e",a" e" &" co!n a#,a o a3a$
La hemorragia digestiva alta tiene una 8re$uen$ia del C"# a $ompara$ion de la hemorragia digestiva baja la $ual respresenta el !"# de los $asos.
4) Cu&# e" #a o-,a# o-,a#+a+ +a+ a"oca+a a"oca+a a HDB$ HDB$ La mortalidad global de la HDB tampo$ tampo$o o es desde' desde'abl able e
(alrededor de un ?# en uno de los estudios ms amplios al respe$to )7 sobre todo en el grupo de pobla$in pobla$in de de edad ms avanzada o $on $omorbilidad $omorbilidad77 dond donde e la mort mortal alid idad ad es an an ma%or 5) Cu&#e" Cu&#e" "on #o" 'un,o" 'o-,an, 'o-,an,e" e" en #a 0",o-a c#6nca c#6nca +e un 'acen,e con HDB$
La anamnesis % el eamen 6si$o7 es donde podemos ver el orige rigen n del del sa san ngrad grado o %a se sea a el $a $aso so de un pa$ a$ie ient nte e $o $on n diverti$ulosis7 $a de $olon7 et$.
7) 8ue +a,o" +a,o" a9u+a-6an a9u+a-6an a +:e-enca+:e-enca- una HDA +e una HDB; +e"a--o##e un cua+-o co'a-a,o.
<) Cu&#e" "on #o" '-e-o" 'a"o" en e# ane3o +e un 'acen,e con HDB "nfca,o$
Tratamiento ini$ial del pa$iente $on HDB aguda es la reanima$in % el mantenimiento de la estabilidad hemodinmi$a $on reposi$in de la volemia % la $orre$$in de la anemia mediante trans8usin sangu9nea.
=) C*o 'o+-6a +e,e-na- una HDB con,nua o -ecu--en,e$
l sangrado de origen os$uro es la hemorragia persistente o re$urrente sin $ausa aparente luego de una evalua$in ini$ial que in$lu%e endos$op9a alta % $olonos$op9a $ompleta. s 8$il dedu$ir que pueden presentarse simultneamente 8ormas o$ultas % os$uras.
1>)
Cu&#e" "on #a" cau"a" &" coune" +e HDB$
11)
E# u"o +e AINES; nc-een,a e# -e"o +e HDB$
Las dos $ausas ms 8re$uentes de HDB aguda son diverti$ulosis % angiodisplasia. l $onsumo de medi$a$iones gastrolesivas o que puedan ea$erbar la hemorragia son los *02/7 **/7 anti$oagulantes7 et$.
12) 8ue ,'o +e co#," "e a"oca a HDB$ Co#," 0squEmi$a5 epresenta del < al F # de la HDB. 1%) To+a ano+"'#a"a +e co#on '-o+uce HDB$
/i7 %a que dan $omo resultado una pErdida intermitente de sangre desde el tra$to intestinal. Las lesiones son a menudo mltiples e impli$an $on 8re$uen$ia el $iego o el $olon as$endente7 aunque puede darse en otras zonas.
1/) Cu&# e" e# e3o- ao-+a3e +e una HDB 'o", 'o#'ec,o6a$
La polipe$tom9a $olonos$pi$a es un mEtodo e6$az para la preven$in del $n$er $olore$tal % es un pro$edimiento que se realiza $on 8re$uen$ia en las unidades endos$pi$as. La ma%or9a de los plipos $olorre$tales se pueden remover $on seguridad por varias tE$ni$as de polipe$tom9aG sin embargo7 este pro$eder no est eento de $ompli$a$iones serias. l sangrado post polipe$tom9a es la $ompli$a$in ms 8re$uente (".<# a .&#). Lo que se usa para evitar estas $ompli$a$iones son el $auterio7 hemo$lips7 ligaduras7 entre otros. 14) 8u? ?,o+o" +an*",co" conoce 'a-a +e,e-nae# 'un,o +e "an-a+o en una HDB$ =no de los objetivos en el manejo de la HDB es identi6$ar el
origen de la hemorragia. n la a$tualidad se dispone de varias posibilidades diagnsti$as. ntre ellas7 desta$an la $olonos$opia7 la arteriogra89a7 la gammagra89a $on hemat9es mar$ados % la tomogra89a $omputarizada. 15) 8u? -o# 3uea #a co#ono"co'6a +e u-enca en e# +an*",co +e una HDB$ La co#ono"co'a es el pro$edimiento diagnsti$o primario %
de6nitivo que permite la identi6$a$in % ubi$a$in del sitio del sangrado %7 al mismo tiempo7 la realiza$in de terapia lo$al7 $omo la in%e$$in peridiverti$ular de epine8rina. +uando el sangrado es a$tivo7 el e8e$to $atrti$o de la sangre ha$e posible la visualiza$in ade$uada de la mu$osa $olni$a7 una vez que se han eva$uado los $ogulos de la ampolla re$tal mediante el sigmoidos$opio r9gido. 17) 8ue u,#+a+ ,ene #a aa-a:6a con #o#u#o" -o3o" a-ca+o" 9 #a ano-a:6a en #a +e,ecc*n 9 ,-a,aen,o +e una HDB. De"a--o##e un cua+-o co'a-a,o. Gaa-a:6a con T-a,aen,o #*u#o" -o3o" A-,e-o-a:6a a-ca+o"
La gammagra89a $on glbulos rojos mar$ados permite lo$alizar el sitio de sangrado en pa$ientes $on hemorragia a$tiva % aunque tiene un nmero importante
en
La arteriogra89a7 adems de lo$alizar el sitio de sangrado7 permite la realiza$in de pro$edimientos terapEuti$os $omo la in%e$$in de vasopresina o la
de resultados 8alsos positivos7 estar9a indi$ada en pa$ientes $on sangrado a$tivo en los que los mEtodos que o8re$en alternativas terapEuti$as $omo la $olonos$opia o la arteriogra89a no ha%an sido tiles para lo$alizar el sitio del sangrado.
1<) Cu&# e" #a +e-,cu#o""$
emboliza$in sele$tiva. 1omes (!!) $ompar la in%e$$in de vasopresina $on la emboliza$in en$ontrando un por$entaje de e8e$tividad de " a F"# que 8ue similar para ambos pro$edimientos $on una tasa ma%or de resangrado en el grupo de vasopresina.
0",o-a
na,u-a#
+e
una
HDB
'o-
Los divert9$ulos $li$os $onsisten en una hernia$in de la mu$osa % submu$osa a travEs de reas de debilidad eistentes en la pared del $olon en el lugar donde los vasos sangu9neos (vasa re$ta) penetran en Esta7 atravesando el estrato de ms$ulo $ir$ularG la presin intraluminal del $olon es la 8uerza que desen$adena la hernia$in.
1=) 8u? conoce$
?,o+o"
en+o"c*'co"
'a-a
0eo",a"a
*) 3D0D*/ T,:0+*/5 I A+0e"o" ,"u#a-e" 5 polimerizan al $onta$tar $on el tejido I Co#&eno 5 8a$ilita la adhesin de plaquetas % a$tiva la $oagula$in I @ac,o-e" +e coau#ac*n 5 8avore$en la 8orma$in de un trombo $on la mez$la de trombina % 6bringeno. I Ta'onaen,o :e--o an?,co 5 suspensin de polvo de hierro % trombina7 que se 6ja mediante un ele$troimn eterno. B) 3D0D*/ 3+*20+*/ 5
•
Heoc#'"5 son pinzas hemostti$as
•
En+o#oo'"
•
Ban+a" e#&",ca"
•
Su,u-a" (sistema eperimental)
•
Co'-e"*n con a#*n (lesiones duodenales)
+) 3D0D*/ D 02A++042 D /=/T*2+0*/ Las ms utilizadas son5 I *drenalina al &5 &".""" I tanolamina 2>) Cu&#e" "on #a" cau"a" &" :-ecuen,e" +e 0eo--aa +e# n,e",no +e#a+o$ Las cau"a" ms 8re$uentes para que sangre el $olon son los
plipos7 la diverti$ulosis (bolsas que sobresalen en la pared del $olon) o el $n$er. l sangrado del tra$to gastrointestinal superior (es8ago7 estmago % duodeno) $asi siempre se debe a la presen$ia de l$eras. 21) 8u? ?,o+o" +an*",co" 'a-ae# +an*",co +e 0eo--aa +e",a +e# n,e",no +e#a+o conoce$
*ngiogra89a mesentEri$a ndos$opia eso8agogastroduodenal nteros$opia amen de 8erritina en la sangre amen de gua%a$ol en he$es +olonos$op9a a%os J del tra$to gastrointestinal (10) superior (radiogra89a) 22)
Cu&# e" e# -o# +e #a c-u6a en HDB$
La $irug9a es el ni$o tratamiento de6nitivo de algunas $ausas de HDB. n raras o$asiones7 en que el estudio $ompleto es negativo7 puede ser un re$urso diagnsti$o. /iempre es pre8erible la $irug9a ele$tiva7 $on prepara$in de $olon7 estabilidad hemodinmi$a % $ono$imiento del sitio de origen del sangrado. n el adulto % espe$ialmente en el ma%or de @" a'os7 las $ausas ms 8re$uentes de sangrado agudo % masivo que pueden requerir $irug9a son5 -Diverti$ulosis +olni$a5 n este $aso la per8usin de vasopresina por v9a arterial $onsigue detener la hemorragia de
origen diverti$ular en el F"# de los $asos. l tratamiento quirrgi$o debe reservarse para los pa$ientes $on hemorragia persistente o $on una alta tasa de re$idivas en los que ha 8allado el tratamiento angiogr6$o. -*ngiodisplasias5 La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente %7 debido a la 8re$uen$ia de lesiones di8usas7 puede produ$irse en distintas lo$aliza$iones del tubo digestivo. :or el mismo motivo7 tras una hemi$ole$tom9a dere$ha indi$ada por hemorragia debida a angiodisplasia de $iego o $olon dere$ho7 puede apare$er re$idiva hemorrgi$a por idEnti$as lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un por$entaje que os$ila entre el @ % el ?"# segn las distintas series. llo $ondi$iona la a$titud quirrgi$a % ha$e a$onsejable la rese$$in de un segmento intestinal slo en pa$ientes $on hemorragias in$oer$ibles o $on una elevada tasa de re$idivas tras haber 8allado las medidas $onservadoras. Kstas son la 8oto$oagula$in o la ele$tro$oagula$in transendos$pi$as7 $uando las lesiones se han podido identi6$ar por endos$op9a7 o la emboliza$in arterial $uando se ha utilizado la angiogra89a para el diagnsti$o.
