ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA – CASO CLINICO
INTRODUCCIÓN El proc proces eso o de aten atenci ción ón de enfe enferm rmer ería ía PAE PAE es un conj conjun unto to de acci accion ones es intenciona intencionadas das que el profesion profesional al de enfermería, enfermería, apoyándose apoyándose en modelos modelos y teorías, realiza en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que necesita de cuidados de salud reciba los mejores cuidados por parte de enfermería. Durante las rotaciones en el servicio de cirugía elegí a un paciente para la real realiz izac ació ión n del del estu estudi dio o de caso caso.. Este Este paci pacien ente te tien tiene e como como diag diagno nost stic ico o Laparo Laparotom tomía ía explo explorat ratoria oria abdomi abdominal nal:: el cual cual fue diagno diagnosti sticad cado o duran durante te su estadía en hospitalización. En cuanto al contenido esboza una anamnesis sobre el estado clínico del paciente, en el cual se detalla el inicio de la patología y las manifestaciones clín clínic icas as actu actual ales es.. A si mism mismo o los los exám exámen enes es auxi auxilia liare res s soli solici cita tado dos s y el tratamiento farmacológico e indicaciones medicas correspondientes. Finalmente se detallan los diagnósticos de enfermería y el plan de cuidados corr corres espo pond ndie ient nte e a toda toda la ejec ejecuc ució ión n de inte interv rven enci cion ones es real realiz izad adas as y la evaluación de los resultados.
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INDICE PAG. Caratula………………………………………………………………………. Introducción…………………………………………………………………. Marco teórico: Anamnesis…………………… Anamnesis…………………………………… …………………………… …………………………… ………………… … Valoración de enfermería por dominios……………………… dominios………………………………….. ………….. Diagnósticos de enfermería………………………………………………... Planificación, ejecución y evaluación: Plan de cuidados……………………………………………………………. Conclusión…………………………………………………………………… Bibliografía……………………………………………………………………
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I.
DATOS GENERALES:
•
Nombre:
•
Sexo: Masculino
•
Fecha de nacimiento: 02/05/1945
•
Lugar de nacimiento: Chacas-Ancash
•
Edad: 67 años
•
Raza: Mestizo
•
Estado civil: Conviviente
•
Grado de instrucción: Primaria incompleta
•
Religión: Católico
•
Nacionalidad: Peruano
•
Ocupación: Agricultor
•
Dirección: PJ: Juan Velasco Alvarado MZ “L” LT. 5
•
Servicio: Cirugía
•
Fecha de ingreso al servicio: 15/10/2012
•
Hora de ingreso al servicio: 8:30 pm
•
Modalidad de ingreso al servicio: silla de ruedas
•
Fecha de alta del servicio:
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•
N° H.C: 35162
•
Diagnostico medico:
ABCESO POST CURA QUIRURGICA EN HOMBRO IZQUIERDO. HIPERTENSION ARTERIAL EN TRATAMIENTO
II.
ANTECEDENTES PERSONALES:
3.1.2 Antecedentes patológicos: •
Hipertensión Arterial no controlada.
•
Hipertrofia Benigna de Próstata
3.1.3 Cirugías previas: •
Cirugía en hombro izquierdo por una factura.
3.1.4 Hospitalizaciones: •
Hospitalización por cirugía en hombro derecho por fractura.
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3.1.5 Accidentes: Niega
3.1.6 Alergias: •
•
Medicamentos: Niega Alimentos: Niega
3.1.7 Transfusiones: Niega
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DIAGNOSTICO MEDICO: LAPARATOMIA EXPLORATORIA ABDOMINAL I.
DEFINICION:
II.
ANAMNESIS:
Paciente refiere que hace un 1 mes y 1/2 fue intervenido quirúrgicamente en el hombro izquierdo por una fractura, aproximadamente hace 38 días noto aumento de volumen, dolor, eritema y calor local en la zona post operada, motivo por el cual acude al servicio de emergencia del hospital de Chancay. Medico le diagnostica LAPARATOMIA EXPLORATORIA ABDOMINAL por el cual decide hospitalizarlo en el servicio de cirugía.
III.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Al examen físico presenta las siguientes manifestaciones clínicas: •
Dolor en la zona post Qx
•
Eritema leve de la piel
•
Drenaje de secreción sero hemática en poca cantidad en apósito que cubre herida post Qx.
•
Herida abierta +/- 1 cm
•
Temperatura 36.2 °C
IV. •
V.
CAUSA: Inadecuada asepsia de cirugía en el hombro izquierdo por una fr actura.
EXAMENES AUXILIARES:
Se realizó los siguientes exámenes:
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EXAMEN DIRECTO: Gram: cocos gram negativos + leucocitos 10-20 x c
CULTIVO: Cultivo de secreción de herida Resultado: negativo
VI. TRATAMIENTO: MEDICAMENTOS
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
Ciprofloxacino
200 mg EV c/12h
Clindamicina
600 mg EV c/8h
Ketorolaco
60 mg EV c/8 h
Ranitidina
300 mg VO 1 Tab. V.O
INDICACIONES
Dieta completa y LAV CFV Curación de heridas. Movilización de hombro izquierdo.
DIAGNOSTICO MEDICO: HTA I.DEFINICION: Es una enfermedad sistémica que consiste en la elevación
crónica de la presión arterial por encima de los valores normales.
II. ANAMNESIS: Durante el control de las funciones vitales el paciente presenta hipertensión arterial en las primeras horas de la mañana evidenciando una presión arterial
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de 170/90 mmHg, motivo por el cual se le administra un captopril sublingual. A la entrevista paciente refiere nunca haberse controlado anteriormente la presión arterial y padecer de esta enfermedad; sin embargo, manifiesta haber presentado signos de visión borrosa, zumbido de oídos y calor algunas veces durante su vida.
III.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Al examen físico presenta las siguientes manifestaciones clínicas: PA: 170/90mmHg
•
Arritmias
•
Cansancio
•
Leve palidez
•
Llenado capilar <2´´
•
FC: 69X´
•
FR: 17X´
•
IV.CAUSA: •
•
V.
Edad del paciente 67 años Antecedentes familiares: padre con HTA
DIAGNOSTICO:
Se le indica interconsulta con cardiología 29/10/2012 Medico indica realizarle el siguiente diagnostico: •
Electrocardiograma
Resultado: arritmia •
Monitoreo de la presión arterial.
Resultado: basal de PA: 150/90mmHg 1
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VI.
TRATAMIENTO: MEDICAMENTOS
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION
Enalapril
10 mg V.O c/12h
Captopril
PRN V.O P.A>150/90
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VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD ¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad?
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“La herida se me ha complicado debido a que no se realizo una buena cirugía”
¿Qué necesita saber Ud. Sobre su enfermedad? ¿Cuanto tiempo se requiere para que la herida se cierre completamente?
ESTILOS DE VIDA/HÁBITOS: No uso de TABACO y ALCOHOL Consumo de medicamentos con indicación: ¿QUE TOMA ACTUALMENTE?
DOSIS Y FRECUENCIA
ULTIMA DOSIS
Ciprofloxacino
200 mg EV c/12h
12 am
Clindamicina
600 mg EV c/8h
4 am
Ketorolaco
60 mg EV c/8 h
Ranitidina
300 mg VO 1 Tab. V.O
Enalapril
10 mg V.O c/12h
Captopril
PRN V.O P.A>150/90
ESTADO DE HIGIENE: •
Corporal: adecuado
•
Estilo de alimentación: adecuado
Comentarios adicionales: paciente con peso adecuado a su talla y edad.
DOMINIO 2: NUTRICION Cambios de peso durante los 6 últimos meses: si Peso anterior: 52 kg
Peso actual: 51 kg
Apetito: normal Dificultad para deglutir: no Nauseas, vómitos, pirosis: no Alimentación: vía oral. Dieta completa Abdomen: blando no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos: presentes Drenaje: secreción serohematico en escaza cantidad de herida post cura quirúrgica en hombro izquierdo.
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Hidratación Piel: leve palidez
DOMINIO 3: ELIMINACION Hábitos intestinales: Normales. N ° de deposiciones al día: 1 por día. Hábitos vesicales: 5 -6 veces al día. •
Debito urinario: 600 cc
•
Diuresis con características normales.
Comentario adicional: durante la micción presenta polaquiuria. Sistemas de ayuda: ninguno. Consumo de líquido: Adecuado. Hábitos alimentarios: 3 veces al día. Ruidos respiratorios: presentes.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO SUEÑO DESCANSO: Horas de sueño: 7 horas. Problemas para dormir: no
Comentarios adicionales: presenta problemas para dormir durante la noche por las interrupciones del tratamiento terapéutico.
CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO: 0= independiente (X) 2= ayuda del personal ()
1= ayuda de otros () 3= dependiente incapaz ()
ACTIVIDADES
MOVILIZACION EN CAMA
0
X X
DEAMBULA X IR AL BAÑO/BAÑARSE
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TOMAR ALIMENTOS
X
VESTIRSE
Aparatos de ayuda: ninguno Movilidad de miembros: Fuerza muscular: Conservada Fatiga: no ACTIVIDAD CIRCULATORIA •
Pulso: (69 X´)
•
Llenado capilar: <2´´
•
Piel: Leve palidez
Edema: no Riesgo periférico: •
Extremidad superior e inferior: simétricos
•
Presencia de líneas invasivas: Presencia de vía periférica en MSD.
(X) 6 OBEDECE A ORDENES () 5 LOCALIZA EL DOLOR () 4 SE RETIRA () 3 FLEXION ANORMAL () 2 EXTENSION ANORMAL () 1 NO RESPONDE
EG: 15 LOTEP
Lagunas mentales: espaciados Alteraciones del pensamiento: no Alteraciones sensoriales: ninguno COMUNICACIÓN: lenguaje fluido sin barreras.
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION Concepto de sí mismo: Soy buena persona. Sensación de fracaso: ninguno Cuidado de su persona: •
Corporal: adecuado
•
Vestimenta: adecuado
•
Alimentación: inadecuado
Aceptación en la familia y la comunidad: si Reacción frente a las cirugías y enfermedades graves: ansiedad, miedo, temor.
DOMINIO 7: ROL / RELACIONES Estado civil: Conviviente Profesión/ ocupación: agricultor
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Con quien vive: Con su familia Fuentes de apoyo: Familia Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades: sigue las indicaciones médicas.
Conflictos familiares: no Problemas sociales: ninguno
DOMINIO 8: SEXUALIDAD Problemas de identidad sexual: no Problemas de actividad sexual con su pareja: no
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS Cambio de vivienda familiar en los últimos años: no
VIOLENCIA SEXUAL: no Reacción frente a enfermedades y muerte: preocupación y ansiedad. SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: Palidez: si (leve a nivel de la fascie).
DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION Estado de enfermedad: controlada Herida quirúrgica: herida abierta +/- 1 cm y herida cerrada 3 cm en hombro izquierdo cubierta con apósito.
Estado de piel y mucosas: leve palidez y mucosas hidratadas. Estado de inconciencia: no Incapacidades: ninguna VIOLENCIA FAMILIAR: ninguno Intento de suicidio: no
VIAS AEREAS PERMEABLES: si
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TERMORREGULACION: normo termia
DOMINIO 12: CONFORT Dolor / molestias: si, de herida post quirúrgica en hombro izquierdo. Intensidad: Escala de dolor de 0-5: 3 Tiempo: 5 segundos. Frecuencia: al movilizar el brazo. Nauseas: no Fobia: no Relación social y familiar: adecuado
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES •
Normal
IMC: 22.80
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PRIORIDAD ALTA DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/PULMONAR •
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la post carga e/p variaciones en la lectura de la presión arterial PA=170/90 mmHg
Deterioro de la integridad cutánea r/c factores mecánicos (intervención post Qx) e/p destrucción de las capas de la piel (herida Post Qx. En hombro izquierdo).
Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (herida post Qx en hombro derecho)
PRIORIDAD BAJA: DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES CLASE •
2: RESPUESTA DE AFONTAMIENTO
Ansiedad r/c cambios en el estado de salud e/p aumento de la tensión arterial, irritabilidad.
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CONCLUSION
Se aplicó el proceso de atención de enfermería al paciente identificando alteraciones a través de la valoración de enfermería por dominios. Se priorizo los diagnósticos de enfermería según gravedad e importancia para la salud del paciente, a asimismo se planifico y ejecuto las intervenciones de enfermería y posteriormente se evaluaron los resultados.
La evaluación de los resultados son las siguientes:
•
Control del dolor: Levemente comprometida.
El dolor se controla con la administración de analgésico y las intervenciones de enfermería. El paciente aun manifiesta dolor al movilizar el brazo debido a que tiene indicación médica de movilizar parcialmente el brazo para facilitar el drenaje de secreciones de la herida. •
Integridad
tisular:
piel
y
membranas
mucosas:
Parcialmente
comprometida. La herida aun continúa abierta para facilitar la salida de secreciones y posteriormente lograr el cierre y
la cicatrización de la herida y mejorar
integridad de la piel. •
Efectividad de la bomba cardiaca: No comprometida.
La efectividad de la bomba cardiaca fue resuelta principalmente controlando la HTA a través de la administración de antihipertensivos, el cual mejoro también la perfusión tisular periférica. •
Control de riesgo: No comprometido.
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Con los cuidados de enfermería el paciente no presento ningún tipo de infección en la herida post Qx. •
Control de la ansiedad: Levemente comprometida.
Se logro disminuir el grado de ansiedad del paciente a través de las intervenciones de enfermería. Sin embargo aun manifiesta grado leve de ansiedad producto de su estado de salud y de su estancia hospitalaria.
El paciente permanece hospitalizado hasta la fecha en el servicio de cirugía continuando estrictamente el cumplimiento de su tratamiento e indicaciones médicas evidenciando mejoría en su estado de salud a través del seguimiento y estudio de este caso clínico.
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