emergencias 2007;19:225-228
Nota Clínica
Intoxicación aguda por arsénico con inusual evolución favorable M. Blanca Martínez-Barbeito, A. B. Nuñez Aceves, N. Laín Teres, R. Gimeno Martín, T. Quintanar Verdúguez, C. Pangua Méndez SERVICIO
DE
URGENCIAS. H OSPITAL VIRGEN
DE LA
SALUD. T OLEDO OLEDO.
RESUMEN
D
escribimos un caso de ingesta accidental de arsenito sódico en un joven agricultor. Desarrolló como únicas manifestaciones un cuadro autolimitado de vómitos, dolor abdominal, cólico y alteraciones electrocardiográficas en la repolarización. Pudo darse el alta con recuperación completa. Se detectaron niveles tóxicos de arsénico en sangre y orina.
Palabras clave: Intoxicación. Arsénico. Arsenito sódico.
INTRODUCCIÓN La intoxicación aguda accidental por arsénico se observaba en personas en contacto con plaguicidas (fundamentalmente los del cultivo de la vid), o que trabajan en la industria de la madera, el vidrio, la cerámica y el metal. El arsénico también se encuentra presente en aditivos alimentarios para el ganado, algunas especies de pescado, alcohol destilado ilegalmente, agua contaminada y fármacos, principalmente antineoplásicos4,8. La vía de intoxicación más frecuente es la oral, ya que se trata de un compuesto inodoro e insípido. La toxicidad del arsénico depende de su estado de oxidación y solubilidad. La
ABSTRACT Acute accidental arsenic intoxication with unusual favourable course
W
e report a case of acute accidental sodium arsenite intake in a young farmer, with the only manifestations of a self-limited clinical picture of vomiting, colicky abdominal pain and electrocardiographic repolarisation disturbances. The patient was eventually discharged after complete recovery. Toxic arsenic levels were detected in plasma and urine.
Key Words: Poisoning. Arsenic. Sodium arsenite. Su mecanismo de acción principal es la unión a grupos sulfhidrilo, inhibiendo la acción de enzimas que intervienen en la fosforilación oxidativa celular. Como consecuencia, se produce un daño endotelial difuso, vasodilatación, trasudación masiva y congestión de todos los órganos. Posteriormente, el arsénico sufre metilación hepática a compuestos menos tóxicos y es excretado, fundamentalmente, por la orina y, en pequeña proporción, por bilis, heces, pelo, piel y leche.
CASO CLÍNICO
forma inorgánica trivalente soluble (trióxido arsenioso, arsenito sódico) es la más tóxica, seguida de la pentavalente (pentaóxido arsénico, arseniato de plomo) y la orgánica. Se absorbe casi por completo en el tubo digestivo y, por su alta liposolu-
Varón de 22 años, de profesión agricultor, sin ningún antecedente médico conocido. Acude a Urgencias por náuseas, pirosis, vómitos biliosos en moderada cuantía, dolor abdominal difuso de tipo cólico y cefalea frontal. Una hora antes había ingerido de forma accidental unos 5-10 ml de fungicida lí-
bilidad, es rápidamente distribuido a los tejidos periféricos (pico de niveles séricos entre 30 y 60 minutos post ingesta).
quido, compuesto por arsenito sódico al 42%, pero que el paciente diluía en agua hasta una concentración del 0,84% y
Correspondencia: María Blanca Martínez-Barbeito C/ La Bañeza, 41 - 4ºE 28035 Madrid E-mail: supermarywhite@telef
[email protected] onica.net
Fecha de recepción: 28-4-2006 Fecha de aceptación: 11-5-2007
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guardaba en un recipiente casero. Escasos minutos después de la ingesta, el paciente desarrolló náuseas y vómitos moderados, apareciendo minutos después el resto de síntomas. A su ingreso en urgencias, tres horas después de la ingestión, se encontraba consciente, orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico, con una presión arterial de 145/95 mmHg, una frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto y afebril. La exploración física fue rigurosamente normal. Se procedió a realizar monitorización cardíaca, lavado gástrico con carbón activado a través de sonda nasogástrica y administración de una primera dosis de 3 mg/kg de British Anti-Lewi-
Instituto Nacional de Toxicología, obtenidas a las 19 horas post exposición (15 horas tras la primera dosis de BAL, con una dosis acumulada de 240 mg), las cuales revelaron niveles de arsénico en sangre de 115 µg/l y de 2.280 µg/l en orina. Se estimó mediante técnicas de espectrometría de absorción atómica18 una excreción en orina de 24 horas de 3.648 µg/l.
DISCUSIÓN Dada la amplia diseminación del arsénico en el organis-
site
(BAL) i.m. aproximadamente a los 60 minutos del ingreso. La analítica (hemograma, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro, GOT, GPT, bilirrubina, amilasa, gasometría venosa y estudio de coagulación) no mostró alteraciones rele-
mo, el cuadro clínico de intoxicación aguda es poco específico y tiene un amplio espectro de manifestaciones. Los tejidos donde más se acumula son: hígado, bazo, riñón, suprarrenales, sistema nervioso y faneras1. En la Tabla 1 se recogen las ma-
vantes, al igual que el electrocardiograma y la radiografía de tórax y abdomen. En todo momento en el Servicio de Urgencias se mantuvo hemodinámicamente estable y con una diuresis de 2 ml/kg/hora, pero dada la potencial gravedad de la intoxicación por arsénico sospechada, se decidió su ingreso en
electrocardiográficas transitorias en la repolarización en V4V5 (inversión de onda T de V4 a V5). A las 48 horas fue trasladado a la planta de Medicina Interna, donde se descendió la dosis de BAL a 2,5 mg/kg/6 h y
nifestaciones más frecuentes2,3. El diagnóstico de intoxicación se confirma determinando la concentración de arsénico en la orina de 24 h. Se considera positivo a partir de 50-75 µg/l1,4, y existe sospecha de intoxicación con niveles de 15-50 mcg/l en orina o de 5-30 µg/l en sangre, según las distintas series1,2,4-8,11. Los niveles máximos de arsénico en el agua de consumo permitidos por la OMS inferiores a < 10 µg/l8. El arsénico tarda aproximadamente 10 días en ser eliminado por el riñón, y puede ser detectado en orina durante este período. Su detección en pelo, uñas o piel es posible hasta 2-4 semanas después de la exposición, lo que permite el diagnóstico tardío3.
permaneció ingresado cuatro días más sin presentar ninguna complicación. Al alta se pasó a una dosis de BAL de 100 mg/12 h durante ocho días. Desde la UCI se enviaron muestras de sangre y orina al
No se han aclarado las razones por las que existen diferencias en la gravedad de las manifestaciones clínicas sin correlación con las dosis ingeridas, y el cuadro es, pues, impredecible1. Una dosis de 120 mg es potencialmente letal, aunque
la UCI, recibió BAL a dosis de 3 mg/kg/6h y medidas de soporte. Permaneció estable y asintomático, salvo alteraciones
TABLA 1. Manifestaciones clínicas de la intoxicación aguda por arsénico Órgano o sistema
Síntomas y signos
Gastrointestinales (los más frecuentes y precoces)
Olor metálico del aliento, sabor metálico, náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico, diarrea coleriforme, disfagia, pirosis. Pancreatitis
Cardiovasculares
Deshidratación, sed intensa, hipotensión, arritmias: auriculares, ventriculares, prolongación QT, alteraciones ST.
Renales
Proteinuria, hematuria, necrosis tubular aguda.
Hepáticas
Hepatitis (1ª semana)
Hematológicas
Pancitopenia de predominio plaquetario (1ª-2ª semana), anemia hemolítica por cariorrexis.
Hidroelectrolíticas
Acidosis metabólica con hiato aniónico aumentado.
Respiratorias
Síndrome distrés respiratorio del adulto, bronconeumonía.
Neurológicas
Encefalopatía aguda, neuropatía periférica sensitivo-motora en guante y calcetín con axonopatía (1ª-3ª semana), síndrome Guillian-Barré-like. Alopecia en parches, erupción maculosa difusa, descamación, hiperqueratosis, hiperpigmentación, edema de manos y pies/faríngeo, úlceras bucales, líneas de Mees en uñas.
Piel y mucosas
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M. B. Martínez-Barteito, et al. INTOXICACIÓN AGUDA POR ARSÉNICO CON INUSUAL EVOLUCIÓN PACIENTE
por encima de 20 mg también puede serlo5,6,8. Tampoco se ha demostrado una correlación entre los niveles séricos o urinarios de arsénico y el número de órganos afectados 1. Nuestro paciente ingirió una cantidad estimada entre 4 y 8 mg de metaloide, considerada tóxica pero raramente letal, con niveles en rango claramente tóxico tanto en la sangre como en la orina –115 µg/l y 2.280 µg/l, respectivamente–. No obstante, a
descontaminación gástrica con lavado y carbón activado, aunque sin clara utilidad demostrada y sólo si la ingesta es muy reciente4. En caso de contacto cutáneo con el metal, se debe quitar la ropa y lavar la piel y el pelo. Es importante que el personal sanitario se proteja de una potencial exposición al tóxico con guantes, y usando mascarilla en caso de una intoxicación masiva o por gas arsénico4. A continuación se deben
diferencia de la mayoría de casos revisados 1,2,5,7-14,16,17, no desarrolló manifestaciones clínicas graves y sobrevivió sin secuelas. Debido a la gran variabilidad clínica de la intoxicación por arsénico, no existe un consenso acerca de los niveles de
administrar quelantes, que se unen al arsénico formando un complejo hidrosoluble de excreción renal. Existen varios principios activos: dimercaprol (BAL o British Anti-Lewisite), liposoluble y por vía im; análogos hidrosolubles del
arsénico considerados tóxicos, si bien se pueden confirmar partir de 100 µg/l en orina de 24 horas. En nuestra revisión de la literatura, la mayoría de casos con sintomatología grave presentan niveles superiores a 1.000
BAL, que por orden de eficacia son DMSA9, DMPS y DMPA, por vía iv u oral (se postula que éstos además favorecen la excreción biliar y renal, al ser más hidrosolubles 10); y Dpenicilamina vo. El fármaco con mayor experiencia de uso es
µg/l
en orina, pero su evolución contrasta con nuestro caso y el de otro paciente asintomático con niveles altamente tóxicos de arsénico en orina6. Se postulan como factores que influyen en dicha variabilidad clínica los dependientes del metal y sus distintas formulaciones, los dependientes de sustancias que acompañan al arsénico en el tubo digestivo y que pueden modificar su estado, la susceptibilidad individual de cada paciente determinada por los mecanismos de digestión, absorción, distribución, metabolismo enzimático y excreción renal y por último, el abordaje terapéutico precoz con quelantes.
el dimercaprol4, pero no existe consenso respecto a cuál de todos es el fármaco de elección. Tienen una alta tasa de efectos adversos graves, sobre todo el BAL (hipertensióna arterial, anorexia, vómitos, taquicardia, neurotoxicidad, convulsiones, leucopenia). En nuestro paciente, no obstante, no se observó ninguno de ellos. Los quelantes no previenen la neuropatía por arsénico ni modifican su curso en caso de que
Cuando el paciente llega al Servicio de Urgencias, se debe realizar una completa anamnesis (y calcular la dosis de tóxico ingerida), exploración física, hemograma, gasometría, bioquímica general con funciones hepática y renal, estudio de
tantes vitales, las posibles complicaciones cardíacas y respiratorias, las funciones hepática y renal, y mantener el equilibrio ácido-base y electrolítico. La reposición de fluidos deberá garantizar un ritmo de diuresis de 1-2 ml/kg/h. Algunos autores
coagulación, radiografía de tórax y de abdomen. El arsénico es radiopaco y puede visualizarse en el tubo digestivo en etapas precoces4. En este caso la primera radiografía se realizó pasadas varias horas de la ingesta, momento en que la mayor
recomiendan alcalinizar la orina, con el correspondiente suplemento de potasio. En caso de fallo renal, está indicada la diálisis para evitar la acumulación de arsénico (hemodiálisis mejor que diálisis peritoneal y hemofiltración 9).
parte del metaloide ya habría pasado a la sangre, dada su rápida absorción gastrointestinal. El tratamiento debe ser precoz y se apoya en dos intervenciones:
A pesar de la descontaminación relativamente tardía realizada en nuestro paciente, esta medida, junto con la administración del antídoto, puede haber contribuido a la favorable evolución del caso, máxime una vez conocidos los niveles de intoxicación
La primera, evitar la acción tóxica del metal mediante la
aparezca neurotoxicidad11. La segunda, la monitorización de potenciales complicaciones y su corrección si aparecen. Para ello es aconsejable el ingreso en UCI. Se deben controlar estrechamente las cons-
que confirmaron la potencial gravedad de la misma.
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