STATUS PASIEN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI
I.IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. E
Usia
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Laki - laki
Tempat/tanggal lahir : 18-01-1990 Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Sunda
Pendidikan
: SLTA / sederajat
Pekerjaan
: Mahasiswa
Alamat
: Tambakjati, Kec. Patokbeusi
Tanggal pemeriksaan : 16-08-2012
II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA/AUTOANAMNESA) Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kanan kurang lebih 3 bulan Keluhan tambahan: Nyeri pada telinga kanan Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak kurang lebih 3 bulan ini. keluhan ini menurut pasien berawal sejak + 4 bulan yang lalu pasien sering mengorek-orek telinga kanannya kemudian 1 bulan setelahnya telinga pasien terasa sakit, kemudian tidak lama setelah itu mulai sering
1
keluar cairan dari telinga kanannya. Awalnya cairan yang keluar tidak sering, beberapa bulan ini menjadi setiap hari sering keluar. Cairan yang keluar awalnya berwarna bening kemudian lama kelamaan menjadi berwarna putih sampai kekuningan. Menurut pasien cairan telinganya tidak berbau. Kadang terasa nyeri pada kedua telinga pasien. Berdenging lebih sering dirasakan pada telinga sebelah kanan, perasaan gatal pada kedua telinga tidak ada, pendengaran berkurang dirasakan pada telinga kanan. Telinga kiri kadang-kadang juga keluar cairan tetapi dapat hilang sendiri. Keluhan ini tidak disertai dengan nyeri kepala hebat dan nyeri pada wajah. Tidak ada demam, tidak ada penurunan penciuman, mata gatal dan berair tidak ada, telinga. Tidak ada nyeri menelan. Keluhan batuk pilek tidak ada. Kadang pasien mengaku hidungnya sering merasa tersumbat. Riwayat penyakit dahulu: Riwayat sakit dengan keluahan yang sama tidak ada Riwayat alergi terhadap makanan/minuman, obat-obat dan asma tidak ada Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada riwayat keluarga yang mempunyai gejala seperti pasien Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obat ataupun asma dalam keluarga tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital •
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
•
Nadi
: 80 x/menit
•
Respirasi
: 20 x/menit
•
Suhu
: 36,1°C
2
B. STATUS LOKALIS 1. TELINGA TELINGA KANAN
TELINGA KIRI
Daun telinga
: Dalam batas normal
Dalam batas normal
Liang Telinga
: Serumen (+), hiperemis (-)
Serumen (+), hiperemis (-)
Cair berwarna putih Gendang Telinga
: Perforasi marginal,
Perforasi sentral
Daerah Retro Aurikuler
: Normal, NT (+) pada mastoid
Normal, NT (-)
dan tragus TEST PENALA
:
Tes Rinne Weber Schwabach
2.
Telinga kanan
Telinga kiri
Negatif
Positif
Memanjang
Lateralisasi ke kanan Sama dengan pemeriksa
TEST BERBISIK
: Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
AUDIOGRAM
: Tidak Dilakukan
Tidak Dilakukan
HIDUNG 2.1. Rhinoskopi Anterior • Hidung Luar
: Dalam Batas Normal (Ka/Ki)
• Vestibulum
: Tenang (+/+), rambut (+/+)
• Lubang Hidung
: Dalam Batas Normal (Ka/Ki)
• Rongga Hidung
: Lapang, hiperemis (-/-)
• Septum
: Deviasi (-)
• Konka Inferior
: Hiperemis (+/+), edema (+/+)
3
• Meatus Inferior
: Sekret (-/-), polip (-/-)
• Pasase Udara
: +/+
2.2.Rhinoskopi Posterior • Koana
: Tidak Dilakukan
• Septum BagianBelakang
: Tidak Dilakukan
• Sekret
: Tidak Dilakukan
• Konka
: Tidak Dilakukan
• Muara Tuba Eustachius
: Tidak Dilakukan
• Torus Tubarius
: Tidak Dilakukan
• Fossa Rosenmuller
: Tidak Dilakukan
• Adenoid
: Tidak Dilakukan
3. FARING
Arkus faring
: Normal
Uvula
: Berada di tengah
Dinding Faring
: Hiperemis (-)
Tonsil
: T1-T1, granula (-)
Palatum
: Tenang
Post Nasal drip
: (-)
Reflek Muntah
: Positif
4. LARING Laringoskopi Indirek
Epiglotis
: Tidak Dilakukan
Plika Ariepiglotika
: Tidak Dilakukan
Pita Suara Asli
: Tidak Dilakukan
Pita Suara Palsu
: Tidak Dilakukan
Aritenoid
: Tidak Dilakukan
Rima Glotia
: Tidak Dilakukan
4
Fossa Piriformis
: Tidak Dilakukan
Trakhea
: Tidak Dilakukan
5. MAKSILOFASIAL
Simetris
Nyeri tekan pada sinus (-/-)
KGB
: Pembesaran (-)
Massa
: Tidak ada
6. LEHER DAN KEPALA
III. RESUME Pasien datang ke RSUD Subang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kanan yang terus menerus sejak kurang lebih 3 bulan ini. riwayat mengorek-orek (+) pada telinga kanan, nyeri telinga (+) telinga kanan. Cairan yang keluar berwarna bening sampai berwarna putih atau kekuningan, cairan berbau (-). Berdenging (+) pada telinga sebelah kanan, pendengaran berkurang dirasakan pada telinga kanan, perasaan gatal pada kedua telinga (-). Telinga kiri kadang-kadang juga keluar cairan tetapi dapat hilang sendiri. Kadang pasien mengaku hidungnya sering merasa tersumbat. Pada pemeriksaan fisik dengan otoskop : terdapat banyak cairan (serumen) berwarna putih pada telinga kanan, tidak berbau, membaran timpani perforasi pada telinga kanan dan kiri, NT (+) pada telinga kanan pada bagian mastoid dan tragus. Test pelana: tes Rinne telinga kanan negative, tes Weber lateralisasi ke kanan, tes Schwabah telinga kanan memanjang. Pada pemeriksaan tanda vital di dapatkan: Keadaan Umum
: sakit sedang
Kesadaran
: compos mentis
Tanda vital •
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
•
Nadi
: 80 x/menit 5
•
Respirasi
: 20 x/menit
•
Suhu
: 36,1°C
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
YANG DIUSULKAN :
• Laboratorium : pemeriksaan darah rutin • Pemeriksaan audiometric • Pemeriksaan radiologi : foto Rontgen Proyeksi Schuller atau Proyeksi Mayer atau Owen V. DIAGNOSA KERJA
:
Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) AD Benigna Tipe Aktif VI. DIAGNOSA BANDING
:
• Otitis Media stadium perforasi VII.
PENATALAKSAAAN -
-
Medikamentosa
:
Antibiotik (tetes telinga dan oral) (cefadroxil 500mg 2 x 1 tab)
Antiseptik (larutan H2O2 3% selama 3-5 hari)
Mecobalamin (Lapibal 3 x1 tab)
Non Medikamentosa
:
Edukasi pasien untuk: Jangan mengorek telinga, jangan sampai air masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang.
Minum obat secara teratur
Segera berobat bila mengalami gejala batuk pilek atau infeksi saluran napas
VIII. RENCANA OPERASI : -
6
IX.
PROGNOSA Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad functionam
: dubia ad bonam
7
