Status Pasien Bedah

STATUS PASIEN BEDAH (KELOMPOK 3)

IDENTIFIKASI  Nama

: Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan Umur

: 63 tahun

Status

: Janda

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Pondok Labu

Agama

: Protestan

Bangsa

: Indonesia

MRS

: 20 November 2013

ANAMNESIS Keluhan Utama

: Sakit di perut bagian atas

Riwayat Perjalanan Penyakit

: Rasa sakit semakin bertambah

 parah sejak pertama kali terjadi sekitar 3 bulan yang lalu Keluhan Tambahan

: Mual setelah rasa sakit yang intens

Riwayat Persalinan

: Melahirkan anak pertama di usia 32

tahun. Memiliki 2 orang anak. Riwayat Menyusui

: Menyusui kedua anak dengan kedua

 payudara Riwayat Menstruasi

: Menstruasi pertama sekitar usia 13

tahun. Sekarang mesntruasi sudah tidak teratur selama 5 tahun. Riwayat Pemakaian Obat

: Mengkonsumsi metildopa 500 mg

setiap hari sejak didiagnosis hipertensi Riwayat Operasi

: Tidak ada

Riwayat Gaya Hidup

: Diet pasien adalah buah yang asam,

soft drinks, bir, coklat, dan makanan berlemak. Pasien merokok 10 batang atau lebih per hari. Riwayat Penyakit Serupa di Keluarga

: Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80

Pernafasan

: 22x

 Nadi

: 70x/menit

Suhu

 C

Kepala

: Tidak ada kelainan

Leher

: Tidak ada kelainan

KGB

: Tidak ada kelainan

Thoraks

: Tidak ada kelainan

Abdomen

: Lihat status lokalis

Kulit

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas

: Tidak ada kelainan

Ekstremitas Bawah

: Tidak ada kelainan

Genitalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

Status Lokalis Regio Abdomen I

: Ada benjolan di antara kuadran II bagian atas

P

: Benjolan berukuran sekitar 3 x 3,5 cm dan dapat digerakkan

A

: Bising usus normal di keempat kuadran abdomen

P

: Bunyi perkusi timpani di seluruh lapang abdomen, kecuali di daerah

 benjolan, yaitu redam.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Hb

: 125 g/dl

Ht

: 37 vol%

Leukosit

: 8700/mm3

LED

: 10 mm/jam

Trombosit

: 210.000/mm3

DC

: 0/2/1/60/25/5

BSS

: 99 mg/dl

 Na

: 135 mmol/l

K

: 38 mmol/l

Waktu perdarahan

:3

Waktu pembekuan

:8

Pemeriksaan Abdomen X-Ray Kesan

: massa di lambung dengan lesi yang berekspansi ke daerah

antrum

DIAGNOSIS KLINIS Lipoma Lambung Suspek Jinak T3N0Mk

PENATALAKSANAAN 1. USG Abdomen 2. Endoskopi 3. Laparotomy

PROGNOSIS Quo ad vitam

: Bonam

Quo ad fungsionam

: Dubia ad Malam