STATUS PASIEN I.
Identitas Pasien Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
II.
Umur
: 43tahun
Alamat
: Sutapranan Rt 01 Rw 02 Dukuhturi Tegal
Pekerjaan
: Tukang Kayu
Agama
: Islam
Suku Bangsa
: Jawa
Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada Rabu, 25 Juli 2012 pada pukul 07.30.
Keluhan utama Nyeri menelan sejak 5 hari sebelum masuk RS.
Keluhan tambahan Nyeri telinga, suara bergumam, rasa mengganjal di tenggorokan, air liur berlebihan, demam yang tidak terlalu tinggi.
Riwayat Penyakit Sekarang Pasien seorang laki- laki berusia 43 tahun datang ke poliklinik THT RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan nyeri menelan yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini semakin hebat pada hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai merasakan nyeri pada telinga kananya, nyeri pada telinga kanan ini dirasakan timbul saat nyeri di tenggorokan meningkat. Os juga merasa suara menjadi parau dan bicaranya seperti bergumam. Os merasa air liur di mulut berlebihan karena os tidak mampu menelan air liurnya, namun air liur tidak sampai menetes ke luar. Saat pasien minum air terkadang air tidak dapat ditelan dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat makan
karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Selain itu pasien juga merasa nyeri bila membuka mulut. Demam dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari tidak mengkonsumsi obat apapun.
Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengaku sering batuk pilek namun tidak pernah melakukan pengobatan khusus. Pasien sering mengalami sakit tenggorokan dan mengobatinya dengan meminum adem sari. Riwayat prnyakit lain:
Riwayat Trauma
: (-)
Riwayat Keganasan
: (-)
Riwayat Dirawat di RS
: (-)
Alergi
: (-)
TBC
: (-)
Asma
: (-)
Hipertensi
: (-)
DM
: (-)
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa
: (-) disangkal
Hipertensi
: (-) disangkal
DM
: (-) disangkal
Keganasan
: (-) disangkal
Alergi
: (-) disangkal
Riwayat Kebiasaan Pasien mempunyai kebiasaan merokok sekitar 10 batang per hari.
III.
Pemerikasaan Fisik Keadaan Umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: kompos mentis
Tanda vital : a. TD
: 110/70 mmHg
b. Nadi
: 80x/menit
c. RR
: 20x/menit
d. Suhu
: 370C
Status Generalis: Kulit : berwarna sawo matang, turgor kulit baik Kepala :normocepali, tidak ada deformitas Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Leher : teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra berukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan Thorax: tidak dilakukan pemeriksaan Abdomen: tidak dilakukan pemeriksaan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan b. Status Lokalis Status tht
1. Pemeriksaan Telinga
Kanan Normotia, Nyeri tarik (-)
Kiri Daun telinga
Nyeri tekan tragus (-)
Nyeri tekan tragus (-)
Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-), nyeri tekan (-), sikatriks(-)
Normotia, Nyeri tarik (-)
Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),
Preaurikuler
nyeri tekan (-), sikatriks(-)
Hiperemis(-), fistula (-), oedema (-),
Hiperemis (-), fistula (-), oedem (-),
Retroaurikuler nyeri tekan Mastoid(-)
nyeri tekan mastoid (-)
Lapang, serumen (+)
Lapang, serumen (+),
Liang telinga sekret (-), hiperemis (-)
sekret (-), hiperemis (-)
Intak, refleks cahaya (+) jam 7,
Intak, refleks cahaya (+) jam 5,
retraksi (-), bulging (-)
Membrana
retraksi (-), bulging (-)
timpani
Tes Penala Rinne Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Weber
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan Swabach
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Kesan: Aurikula dextra dan sinistra dalam batas normal
PEMERIKSAAN HIDUNG DAN SINUS PARANASAL
RHINOSKOPI ANTERIOR Bentuk
Simetris
Tanda peradangan diluar
Tidak ditemukan
Daerah sinus frontalis dan maksilaris
Nyeri tekan -/Nyeri ketuk -/Krepitasi -/-
Vestibulum
Tampak bulu hidung +/+
Hiperemis -/-, benjolan -/- , nyeri -/Septum nasi
Tidak ada deviasi
Konka inferior kanan dan kiri
Hiperemis -/-, oedem -/-, hipertrofi konka -/-, sekret -/-
Konka media kanan dan kiri
Tidak dapat dinilai
Meatus nasi medius kanan dan kiri
Tidak dapat dinilai
Kesan : hidung dalam batas normal
RINOSKOPI POSTERIOR
Tidak dilakukan
Koana fossa Rusenmuler Mukosa konka Sekret Muara tuba eustachius Adenoid Atap nasofaring
2. Pemeriksaan Fisik Mulut Trismus +, Hipersalivasi (+) , foetor ex ore (+) 3. Pemeriksaan Tenggorok Faring a. Arkus Faring : tidak simetris b. Mukosa
: hiperemis
c. uvula
:terdorong ke arah kiri
Tonsil
a. Mukosa
: hiperemis
b. Pembesaran
: sulit dinilai/T2
c. Kripta
:melebar
d. Detritus
:-
e. Peritonsil
: membengkak, berisicairan kekuningan, lunak
1. PEMERIKSAAN LARING (Laringoskopi) :
IV.
o Epiglotis
:-
o Plika aryepiglotis
:-
o Arytenoid
:-
o Ventricular band
:-
o Pita suara asli
:-
o Rima glotidis
:-
o Cincin Trakea
:-
o Sinus piriformis
:-
Tidak dilakukan
Resume Pasien laki- laki berusia 43 tahun datang dengan keluhan nyeri menelan
yang sudah dirasakan sejak 5 hari sebelum masuk RS. Keluhan nyeri menelan ini semakin hebat pada hari Senin, 23 Juli 2012. Pada hari senin pasien juga mulai merasakan nyeri pada telinga kananya, suara menjadi parau dan bicaranya seperti bergumam, dan air liur berlebihan Saat pasien minum air terkadang air tidak dapat ditelan dan keluar melalui hidung. Mulai senin sore pasien tidak dapat makan karena nyeri yang sangat hebat saat berusaha menelan makanan. Pasien juga merasakan ada sesuatu yang mengganjal di tenggorokan. Demam dirasakan pasien tidak terlalu tinggi, selama sakit ini pasien hanya meminum adem sari tidak mengkonsumsi obat apapun. Pasien mengaku sering mangalami batuk pilek. Pada pemeriksaan fisik : trismus +, hipersalivasi (+) foetor ex ore (+), tonsil pembesaran kanan sulit dinilai/T2, kripta melebar, peritonsil membengkak, berisi cairan kekuningan, lunak. teraba membesar 1 buah pada submadibula dextra berukuran 1x1 cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, mobilitas(+), nyeri tekan (+).
V.
Diagnosa Banding Peritonsilar selulitis Abses tonsilar
VI.
Diagnosa Kerja Abses Peritonsil
VII.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium Hemoglobin
14,1 g/dL
14-16 g/dL
Hematokrit
43,6 %
42-52 %
Leukosit
13.000 uL
5000-10.000 uL
Eritrosit
5120/ 103 uL
4.700-6.100/ 103 uL
Trombosit
298.000 uL
150-450.000 uL
VIII.
Terapi -
Rawat inap
Medika mentosa : Antibiotik
: Cefotaxime 2x1g gr iv
Antiinflamasi : metilprednisolon 2x125mg iv Analgesik
: ketolorac 2x 1 amp iv
Non medikamentosa : Setelah pengobatan dengan antibiotik infeksi akan mereda, kondisi pasien membaik. Disarankan untuk melakukan operasi tonsilektomi. IX.
Prognosis Ad vitam
: bonam
Ad fungsionam : bonam Ad sanationam : dubia ad malam (pasien menolak untuk tonsilektomi)
