IDENTITAS Nama
: Tn. A
Jenis kelamin : Laki-laki Umur
: 53 tahun
Status
: Menikah
Alamat
: Buyut
Pekerjaan
: Buruh
I. ANAMNESA Autoanamnesa tanggal 2 April 2012 KELUHAN UTAMA
:
Bengkak pada lengan kanan KELUHAN TAMBAHAN Pusing dan demam RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien datang ke IGD RSUD Arjawinangun dengan keluhan bengkak pada legan kanan atas. Bengkak ini dirasakan sejak ± 2 minggu Sebelum masuk RS. Awalnya pada lengan atas terdapat bentol yang kemudian digaruk-garuk oleh pasien, lama kelamaan di tempat tersebut semakin membengkak hingga ke lengan bawah dan terasa nyeri bila digerakakkan dan terutama bila ditekan, kemudian timbul bintik-bintik kecil di sekitar bengkak yang berisi nanah yang muncul sejak 2 hari yang lalu . Bengkak juga sering terasa panas dan terlihat kemerahan serta menyebabkan tangan pasien terasa kaku sulit digerakkan. Selain itu pasien juga merasa nyeri kepala, mual dan demam sejak ± 2 hari yang lalu . RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama.
Riwayat Kencing manis dan darah tinggi disangkal. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien. II. PEMERIKSAAN FISIK • Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
• Kesadaran
: Compos Mentis
• Tekanan darah
: 180/90 mmhg
• Nadi
: 88 x/mnt
• Frekuensi nafas
: 24 x/mnt
• Suhu
: 36,4oC
STATUS GENERALIS KEPALA • Mata
: Konjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor
• Hidung
: Tidak ada deviasi septum, sekret -
LEHER • Bentuk : Simetris • Trakea : Tidak ada deviasi, • KGB : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
THORAK Paru
Inspeksi
: Pergerakan nafas hemitorak kanan tidak simetris, retrasi (-)
Palpasi
: Fremitus taktil dan vokal hemitorak kanan dan kiri simetris
Perkusi
: Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi
: Vesikuler menurun+/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung • Inspeksi
: ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi
: ictus cordis teraba di SIC IV
• Perkusi
: batas jantung normal
• Auskultasi
: bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN • Inspeksi
: datar, simetris
• Palpasi
: supel, hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
• Perkusi : timpani di seluruhlapang abdomen • Auskultasi : Bising usus (+) normal
EKSTREMITAS • Superior : Oedem -/- Akral hangat • Inferior : Oedem -/- Akral hangat
GENITALIA
: tidak ada kelainan
STATUS LOKALIS
Regio brachii dextra: Tampak hiperemis, Edema +, teraba hangat, nyeri tekan +, tampak bintik-bintik kecil berisi nanah. Regio antebrachii dextra: Tampak hiperemis, edema +, teraba hangat, nyeri tekan +, terdapat abses yang sudah pecah.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah rutin tanggal 01/04/2012 • Hb
: 12,4 gr/dL
• Ht : 39,7 % • Leukosit : 37,7 x 103 / mm3 • Trombosit : 346 x 103 / mm3
Kadar Gula darah sewaktu tgl 01/04/2012 110 mg/dl
IV. DIAGNOSA KERJA Selulitis a/r brachii dan antebrachii dextra V. DIAGNOSA BANDING Erysipelas VI. PENATALAKSANAAN Medikamentosa 1. Infus RL 20 gtt/menit 2. Ceftazidime 2 x 1 amp 3. Tramadol 2 x 1 amp 4. Ranitidin 2 x 1 amp 5. Antrain 3x1 amp
Nonmedikamentosa: Debridement abses
VII. PROGNOSIS Quo ad Vitam
: ad bonam
Quo ad Functionam : ad bonam
