Status Pasien New Akreditasi

PEMERINTA PEMERIN TAH H KABUPA KABU PATEN TEN CIANJUR 

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIANJUR KOTA JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 – CIANJUR 43212

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN IGD/TINDAKAN

NO RM :

IDENTITAS PASIEN NAMA LE LENGK NGKAP

UMUM/JAMKES*:  N ASURANSI ASURANSI

: …… …………………… ………………………..

…………………………………………………  TGL LAHIR/UMUR LAHIR/UMUR

JENIS ASURANSI

: ……………………………… ………………………………….. …..

………………………………….……………….. ALAMAT

: Kp…………………………………….…………… Rt

STATUS STATUS PERNIKAHAN PERNI KAHAN

……………Rw………..   Desa

AGAMA

………………………………………………………………………………... STATUS KEHAMILAN G P A

Taa# K$+$a

KNTRASEPSI

S=SUBJECTIVE (ANAMNESIS) Riwayat Peya!it " Ke#$%a Uta&a Riwayat Peya!it Se!a'a Riwayat Peya!it Da%$#$ Riwayat Peya!it Ke#$a'a Riwayat A#e'i = *+e,ti-e (Pe&e'i!.aa i.i! 0a Pe&e'i!.aa Pe$+a) Ta0a1ta0a Vita#

" TD

"

&&/H R "

2/&N "

2/&t "

T"

Stat$. Gi3i

" BB

"

K

C& IMT "

K/& ₂

LILA"

TB "

Pe&e'i!.aa " 4 Ke5a#a 6 Le%e' 8 Da0a : Pe'$t Pe&e'i!.aa Pe$+a A= A..e.&et (Peea!a Dia<.a 0a Ti0a!a) Dia<.a "

7 9 ;

K$#it E! E!.t'e&ita. Geeta#ia

K<0e "

KET "

P= P#ai (Peata#a!.aaa 0a Pe<*ata) Pe&e'i!.aa 5e$+a "

A.!e5 "

T%e'a5y "

A.!e* "

RTL "

P'<'a& R$+$! Ba#i! "

P$#a Pa'a "

Di'$+$! " Pa'a "

Na&a "

Na&a "

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR 

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIANJUR KOTA JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 – CIANJUR 43212

BSERVASI WAKTU

P! "

WIB

PEM> PENUNJANG

ANAMNESIS

Ke#$%a "

PEMERIKSAAN ISIK

Ke.a0a'a "

Ta0a Vita#

TD "

&&H

Re.5i'a.i "

 Na0i "

2/&t

S$%$

THERAP?/TINDAKAN 2/&t

"

@,

K$#it Ke5a#a Le%e'  T%<'a. P$#&<

KNSELING

C<'  A*0<&e E!.t'e&ita.

RTL

Pe&e'i!.aa i.i! Lai Dia<.i.

PEMERIKSA

KNDISI SAAT PULANG WAKTU

PEM> PENUNJANG

ANAMNESIS

P! " WIB Ke#$%a "

PEMERIKSAAN ISIK

Ke.a0a'a "

THERAP?/TINDAKAN

Ta0a Vita#

TD " &&H  Na0i " 2/&t

Re.5i'a.i " S$%$

"

2/&t @,

K$#it Ke5a#a Le%e'  T%<'a. P$#&< C<'  A*0<&e E!.t'e&ita. Pe&e'i!.aa i.i! Lai Dia<.i.

KNSELING

RTL PEMERIKSA

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR 

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIANJUR KOTA JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 – CIANJUR 43212

REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN GIGI

NO RM :

IDENTITAS PASIEN NAMA LENGKAP

UMUM/JAMKES*:  N ASURANSI

: ……………………………………..

…………………………………………………  TGL LAHIR/UMUR

JENIS ASURANSI

: …………………………………..

………………………………….……………….. ALAMAT

: Kp…………………………………….…………… Rt

STATUS PERNIKAHAN

……………Rw………..   Desa

AGAMA

………………………………………………………………………………... STATUS KEHAMILAN G P A

Taa# K$+$a

KNTRASEPSI

S=SUBJECTIVE (ANAMNESIS) Riwayat Peya!it " Ke#$%a Uta&a Riwayat Peya!it Se!a'a Riwayat Peya!it Da%$#$ Riwayat Peya!it Ke#$a'a Riwayat A#e'i = *+e,ti-e (Pe&e'i!.aa i.i! 0a Pe&e'i!.aa Pe$+a) Ta0a1ta0a Vita#

" TD

"

&&/H R "

2/&N "

2/&t "

T"

Stat$. Gi3i

" BB

"

K

C& IMT "

K/& ₂

LILA"

TB "

ONDOTOGRAM

4

:

4;

:;

49

47

4:

48

46

77

7:

78

76

74

7

:

8

6

4

:9

:7

::

:8

:6

44

64

66

94

;4

:4

84

86

68

96

6:

98

67

69

9:

97

;6

;8

;:

88

8:

87

6;

6

8;

8

;7

89

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR 

DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIANJUR KOTA JL. SURYAKENCANA NO 1 TELP. (0263) 264615 – CIANJUR 43212

Kete'aa " N<'&a#

Be#$& E'$5.i

Gii Hi#a

Si.a a!a'

ASSESMENT (P!"#$#! D%#"!&'#)

PLANNING

N##

P#*#+ 

Ca'ie.

N< Vita#

Ta&*a#a Teta5

Ta&*a#a Se&eta'a