Status Pasien

Sari Nurmalia

STATUS PENDERITA A.

B.

IDENTITAS PENDERITA PEND ERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat Status perka)inan Suku #anggal Pemeriksaan N. !* ANAMNESIS Keluhan Utama Keluhan Pen"erta !i)a"at !i)a"at Pen"akit Pen"akit sekarang sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu 2!i) 2!i)a" a"at at Pen" Pen"ak akit it seru serupa pa

2!i) 2!i)a" a"at at Pen" Pen"ak akit it Kr Krni niss 2!i)a"at Alergi 8bat 2!i) 2!i)a" a"at at Aler lergi *ak *akan anan an

: An. Didin : 69 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Seklah !ak"at : Islam : Jalan #lg Indah n.$% !# &' !( &% : *enikah : Ja)a : + September +&%$ : %,.&-.+6

: Sesak naas : na nasu makan menurun/ batuk dan 0epat lelah : Sesak naas naas sejak 1 % minggu minggu "ang "ang lalu dan dan semakin semakin memberat akhir2akhir ini. Pasien datang ke I3D setelah tiba2ti tiba2tiba ba sesak sesak sepert sepertii tertind tertindih ih dan akti4i akti4itas tas dapat dapat memperberat. Keluhan timbul saat pasien tidur. N"eri "ang menjalar ke arah bahu dan lengan disangkal leh pasien. : pasie pasien n per perna nah h mend menderi erita ta sak sakit it seru serupa pa dan dan mem mempe per rleh leh pera)atan di rumah sakit 5*!S unisma 1 +/- bulan "ang lalu. : D* 51 51 ' tahu tahun n dan dan 7ip 7iper erte tens nsii 51 - tah tahun un : disangkal : dis disan ang gkal

Riwayat Penyakit Keluarga 2!i) 2!i)a" a"at at Pen" en"akit akit seru serup pa : dis disan ang gkal 2!i)a"at 7ipertensi : disangkal 2!i)a"at Jantung : disangkal 2!i) 2!i)a" a"at at Ken0 Ken0in ing g *an *anis is : sau sauda dara ra N". N".P mend menderi erita ta pen" pen"ak akit it D* Riwayat Pengobatan

: rutin menggunakan insulin se0ara injeksi

Riwayat Kebiasaan 2!i)a"at *erkk : disangkal 2!i)a"a a"at *i *inum k kpi : te terkadang ang N" N".P meng engknsumsi kpi 2!i)a"at 8l 8lahraga : ru rutin senam lansia se setiap dua mi minggu sekali 2!. *akanan Asin Asin dan *anis : terkadang N".P N".P men"ukai men"ukai asin dan manis

Riwayat Sosial Ekonomi Penghasilan keluarga bersumber dari anak pertama pasien.

Riwayat Gii Pasien makan ' kali sehari dan intensitas kurang teratur dengan kmpnen menu terdiri dari tahu/ tempe/ daun singkng/ daun pepa"a/ ikan asin dan kadang2kadang daging. C.

ANAMNESIS SISTEM 1. Kulit (arna Sa) matang/ Kulit kering 5 2 / 3atal 5 2  2. Kepala Sakit kepala 5 2 / Pusing ! " # / rambut putih 5  / rambut mudah rntk 5 2 / luka pada kepala 5 2 / benjlan pada kepala 5 2  3. *ata Pandangan mata berkunang2kunang 5 2 / Penglihatan Kabur 5 2  4. 7idung #ersumbat 5 2 / mimisan 5 2  5. #elinga Pendengaran berkurang 5 2 / berdengung 5 2 / keluar 0airan 5 2  6. *ulut Saria)an 5 2 / mulut kering 5 2  7. #enggrkan Sakit menelan 5 2 / serak 5 2  8. Pernaasan Sesak na$as ! " #% batuk ! " # 9. Kardi4askuler &er'ebar ( 'ebar ! " # / n"eri dada 5 2  10. 3astrintestinal *ual 5 2 / *untah 5 2 / N"eri perut 5 2 / Diare 5 2 / Konsti)asi * + minggu ! " # 11. Perkemihan (arna 5Jernih/ Kuning Keruh/ klat 12. Neurlgis Kejang 5 2 / ;umpuh 5 2 / Kesemutan pada kedua kaki dan tangan 5 2  13. Psikiatri
D.

PEMERIKSAAN ,ISIK 1. Kea'aan Umum #ampak sakit berat/ Kesadaran 0mpsmentis/ 3S $-6. 2. -ital Sign == : -% Kg #= : %-' 0m #D : %$&>9& mm7g Nadi : ,+ kali>menit/ regular> iregular !! : +6 kali>menit

# : '6/? 3. Kulit (arna Sa) matang/ Sianosis ! " # / temperatur hangat/ #urgr Nrmal/ ;esi: *akula 5 2 / Papula 5 2 / Pustula 5 2 / #umr 5 2  4. Ke)ala !ambut : Kuatitas tipis/ tekstur tipis/ mudah di0abut 5 2  #umr 5 2 / ;esi 5 2 / depresi 0ranium 5 2  5. Mata Knjungti4a anemis 5  >  / S0lera ikterik 5 2 > 2 / pupil iskr 5  >  / relek 0aha"a 5  > / katarak 5 2 > 2 / ar0us senilis 5 2 > 2 / 2  6. .i'ung Naas 0uping hidung 5 2 / Sekret 5 2 > 2 / epistaksis 5 2 > 2 / dermitas hidung 5 2  7. Mulut Siansis 5   8. Telinga Pendengaran berkurang 5 2 / sekret 5 2 / N"eri tekan tragus 5 2 / n"eri tekan mastid 5 2 / serumen 5 2 / membran timpani intak 9. Tenggorokan #nsil membesar 52/ pharing hiperemis 52 10. /eher #rakea ditengah 5/ pembesaran K3= 52/ pembesaran kelajar tirid 52/ lesi 52 J@P tidak meningkat 11. Thoraks Simetris 5  / bentuk nrm0hest/ retraksi inter0stal 5 2 / retraksi subprakla4i0ular 5 2 / Jantung : dalam batas nrmal Paru

:I P P

A

12.

13. 14.

15.

: bentuk dada simetris/ pengembangan dada simetris/ tumr 52/ : #aktil remitus simetris D>S : Snr D>S Snr D>S Snr D>S : @esi0uler D>S @esi0uler D>S @esi0uler D>S !hn0hi D>S 52>2 !hn0hi D>S 52>2 !hn0hi D>S 52>2 (heeing 52>2 semua lapangan paru

Ab'omen dinding perut distended/ 4enektasi 52/ A: peristaltik 5 nrmal/ P: ti mpani seluruh lapang perut 5/ P: supel/ n"eri tekan 52/ hepar dan lien tak teraba/ truble spa0e 52 Genitourinaria Sistem 0ollumna -ertebralis I: dermitas 52/ sklisis 52/ kiphsis 52/ lrdsis 52/ P: n"eri tekan 52/ P: n"eri ketk 0llumna 4ertebralis 52>2. Ekstremitas palmar eritema 52>2/ 1a)ilari re$il time 2 3 'etik akral dingin edem ulkus

16.

-

-

-

+

+

+ +

E.

-

-

-

-

Neurologi Bungsi ;uhur : dalam batas nrmal Bungsi @egetati : dalam batas nrmal ,ungsi Sensorik N

N

N

N

,ungsi Motorik R,

17.

-

RP

4

4

5

5

4

4

5

5

Psikiatri Penampilan sesuai umur/ pera)atan diri 0ukup/ Kesadaran kualitati tidak berubah/ kuantitati 0mps mentis/ Aek sesuai/ Psikmtr nrmakti/ Prses pikir: bentuk realistik/ isi: )aham 52/ halusinasi 52/ ilusi 52/ arus: kheren/ Insight : baik

PEMERIKSAAN PENUN6ANG  &loo' Gas Analyse !&GA# tanggal 78+9849+: Natrium +33%4 Kalium '/,' Klrida 9C/$ Ureum ;+ 0reatinin 3%4



Kimia Darah tanggal 48+9849+: Klesterl ttal %,+ mg>dl #rigliserida ,6 mg>dl Klesterl 7D; Dire0t 9,mg>dl Klesterl ;D; Dire0t 9C mg>dl Ureum :< mg8'l 0reatinin 4%4 mg8'l Uri1 a1i' ++%= mg8'l SG>T =9u8/ S3P# '$u>; 0KM& 3:u8/ #rpnin I Negati



USG Ab'omen tanggal 78+9849+:

2 2

7idruretrnersis detra grade I@ et 0ausa pst renal <usi pleura bilateral E!S C6 ms E# $C% ms E#0 $C' !@ - %/&9 m@

F.

EKG Ais 2%6 deg 7! 6& bpm ! F ! 9C9 ms P F ! %-C ms DIAGN>SIS

1.

Diagnsa dari segi bilgis

: N".P menderita 8ld *ikard Inark

Diagnsis =anding

: 3agal ginjal krnik/ Dispepsia/ Angina Pe0tris



S@% %/&$ !  S +/%' m@

+. Diagnsa dari segi psiklgis : hubungan N".P terjalin baik antara anggta keluarga/ pasien diantar leh anak saat berbat. Dirumah pasien tinggal dengan suami/ anak pertama dan + 0u0u. 2.

Diagnsa dari segi ssial a.

Persnal

: sakit lambung/ ingin 0epat sembuh dan takut pen"akitn"a semakin parah

b.

Klinis

: Sesak naas e.0 ld mikard inark

c.

!esik Internal

: *engknsumsi kpi/ menderita D* dan 7ipertensi

d.

!esik
:2

e.

Bungsinal

: Pasien mengalami kesulitan dalam melakukan kegiatan

sehari2hari 5derajat $

IDENTI,IKASI ,UNGSI KE/UARGA A.

+? APGAR Ny?P terha'a) keluarga APGAR Ny?P Terha'a) Keluarga

Sering8selalu

Saya )uas bahwa saya 'a)at kembali ke keluarga saya bila saya mengha'a)i masalah

4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya membahas 'an membagi masalah 'engan saya

4

Ka'ang5 ka'ang

6arang8 Ti'ak

4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya menerima 'an men'ukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hi'u) yang baru

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya mengeks)resikan kasih sayangnya 'an meres)on emosi saya se)erti kemarahan% )erhatian 'll

4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya 'an saya membagi waktu bersama5sama

@

#tal skr AP3A! N". P C 2.

APGAR Tn? A terha'a) keluarga APGAR Tn?A Terha'a) Keluarga


Sering8selalu

Ka'ang5 ka'ang

6arang8 Ti'ak

4

4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya membahas 'an membagi masalah 'engan saya Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya menerima 'an men'ukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hi'u) yang baru

4


4


@

#tal skr AP3A! #n. A C 3.

APGAR S'r? N terha'a) keluarga APGAR S'r?N Terha'a) Keluarga

Sering8selalu

Ka'ang5 ka'ang

6arang8 Ti'ak


4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya membahas 'an membagi masalah 'engan saya

4

Saya )uas 'engan 1ara keluarga saya menerima 'an men'ukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hi'u) yang baru

4


4


@

#tal skr AP3A! Sdr. N C 0? ,ungsi Patologis SUM&ER

K<#

PATHOLOGY

Pasien dan anggta keluarga ikut berpatisipasi dalam Social

kegiatan lingkungan se0ara akti karena kha)atir tidak memperleh inrmasi dengan 0epat

Cultural

Keluarga menggunakan adat2 istiadat ja)a dalam kehidupan sehari2hari

Religius

Ketaatan dan pemahaman dalam beribadah menurut ajaran islam 0ukup dan sering berpartisipasi dalam beberapa kegiatan keagamaan.

Economy

Education Pendidikan terakhir

adalah tamatan

setara seklah

dasar dan pasien kurang mengerti tentang pen"akitn"a. Medical

Pasien

memperleh

pela"anan



kesehatan

dari

puskesmas din" se0ara rutin dan mendapat pela"anan "g baik dalam kesehatan krn sudah dijamin dalam =PJS.



Anggta keluarga lain belum terdatar menjadi anggta =PJS

D? Genogram &entuk Keluarga  <tended Bamil"

Keterangan 

G pasien G *eninggal G ;aki2laki G perempuan

E? DENA. RUMA.

Keterangan 

;antai rumah terbuat dari keramik ? Pen0aha"aan 0ukup dan 4entilasi kurang karena han"a terdapat $ jendela dengan ukuran ke0il ? !umah tidak memiliki halaman rumah

G.

PENATA/AKSANAAN  P/ANNING TERAPI A. Non Me'ikamentosa Diet ka"a buah/ sa"uran/ mengurangi knsumsi lemak ttal dan lemak jenuh Asupan garam kurang dari 6 gram>hari untuk natrium klrida atau +/$ gram>hari untuk natrium B. Me'ikamentosa Pemberian 0airan inus !A dengan jumlah kebutuhan setiap +$ jam %-&& ml>+$ jam 5+& tetes>menit. Pemberian ksigen dengan nasal kanul + lpm Pemberian : 1. spirnlaktn %  +- mg sehari 2. Allpurinl %  '&& mg sehari 3. Bli0 A0id +  % tablet sehari 4. #erbutaline sulat +  % tablet 5+/- mg sehari 5. Prrenal '  + tablet sehari •

•

•

• •

Status Pasien

Recommend Documents