Format Status Pasien

STATUS STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN

 Nama Lengkap

:

TTL

:

Usia

:

Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARAN :

RIWAYAT PENYAKIT !AHULU :

RIWAY RIWAYAT PENYAKIT KELUARA KELU ARA :

RIWAYAT KE"IASAAN !AN PSIK#S#SIAL :

RIWAYAT ALERI :

RIWAYAT PEN#"ATAN :

PEMERIKSAAN FISIK 

Kesa$aran

:

Kea$aan Um%m : TANDA VITAL :

S%&%

:

'

)rek%ensi Pernapasan :

*+m

 Na$i

:

*+m

Tekanan !ara&

mmHg

(

ANTROPOMETRI

T"

:

""

:

IMT

:

Stat%s i,i : PEMERIKSAAN KHUSUS

K%lit

:

Kepala $an le&er

:

"ent%k

:

U-%n.%-%n

:

Ram-%t

:

Mata

: K/nj%ngti0a : S1lera :

:

Re2le* 1a&a3a 456 P%pil : Air mata 4.6 Hi$%ng

:

M%l%t

:

igi

:

)aring

:

Telinga: Le&er Par%

:

: I: P: P: A:

Jant%ng : "J7 $an "J8 m%rni reg%lar9 gall/p 4.69 m%rm%r 4.6

A-$/men : I : A: P: P:

Ekstremitas : akral &angat 45+569 R(T  8 $etik 

Pemeriksaan La-/rat/ri%m : 

DPL

Le%k/sit

:

LE!

:

!i22erensiasi  Ne%tr/2il Segmen

:

"atang

:

Lim2/sit

:

"as/2il

:

E%sin/2il

:

Hem/gl/-in

:

Hemat/krit

:

Tr/m-/sit

:



Elektr/lit

 Na5

:

K5

:

(l.

:

Resume :

Diagnosis Kerja

Rencana Diagnosa

Rencana Terai

Prognosis