CEKLIST KELENGKAPAN STATUS PASIEN DI RAWAT INAP FORM. RM NO 1 General consent
POINT TERPENTING Tgl, Nama dan Tanda tangan Nama dan TTD pasien dan kel.pasien kel.pasien No RM , nama dan TTD
2
3
4
Surat Pengantar rawat inap (RM 01) Ringkasan masuk dan keluar (RM 02)
Diisi lengkap Perpindahan Pasien Keadaan pasien saat keluar
Diagnosa masuk TTD DPJP Pengkajian awal Pengkajian fisik Perawat ( RM Skrining resiko jatuh 03) Penilaian tingkat nyeri pasien dewasa Kebutuhan edukasi Status funsional Skrining nutrisi Rencana pulang (discharge planning) Perencanaan pulang Diagnosa keperawatan sesuai prioritas Nama dan TTD perawat yang mengkaji mengkaji Edukasi No 1.2,3,4 dll Terintegrasi ( No 5,6,7,8 dll RM 04 ) No 9 dll No 10,11,12,13,14,15,16 10,11,12,13,14,15,16 dll Nama dan TTD yang memberi edukasi Nama dan TTD Pasien Orientasi Nama dan TTD yang memberi memberi edukasi ruangan ( RM 05 ) Pengkajian Rekonsiliasi obat dan data obat pasien Awal Medis ( saat masuk RM 06 ) Obat yang di gunakan saat dirawat Nama dan TTD DPJP ,Dokter ,Dokter jaga IGD/Ranap
PETUGAS Registrasi Dokter umum Registrasi Registrasi Perawat ranap Perawat ranap Dokter
Perawat
5
DPJP Petugas Farmasi Petugas gizi Perawat
6
7
Perawat
8
CPPT ( RM 07 )
TGl Jam Nama Jelas Tulbakon verifikasi 1 x 24 Jam Setiap pemberi asuhan harus membuat evaluasi
Dokter
DPJP,dokter jaga ranap, perawat, farmasi,gizi dan lab
CEKLIST
Setiap pergantian halaman harus dicantumkan tgl Pemberian obat setiap hari ditulis jelas Paraf dan Nama Ketua Tim Isi Informasi dijelaskan Nama Lengkap dan TTD TTD Nama Lengkap dan TTD TTD Pasien atau keluarga Nama Lengkap dan TTD TTD Perawat saksi Formulir transfer internal harus terlampir pada status rawat inap Nama Lengkap dan TTD TTD
9 10
Monitoring TTV ( RM 09 ) Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran
11
Transfer internal
Perawat Dokter Dokter Perawat cek Perawat Perawat
Dokter dan perawat 12
Transfer eksternal
13
Ringkasan Pulang ( Discharge Summary)
Formulir transfer eksternal harus terlampir pada status rawat inap Nama Lengkap dan TTD TTD Stempel di form transfer eksternal dari RS tujuan rujukan Diadnosa masuk Diagnosa Pulang Daftar Obat-obat pasien pulang Kontrol ulang ( semua pasien disarankan kontrol kembali dan ditulis meskipun datang untuk di HD) Nama dan TTD DPJP
Perawat
Dokter dan perawat
Dokter
