BAB I PENDAHULUAN
Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah , tuba eustachius , antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Banyak ahli membuat pembagian dan klasifikasi otitis media. Secara mudah, otitis media dibagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media akut ( OMA ) dan otitis media supuratif kronis ( OMS ). ! Otitis media supuratif kronis adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani, dan ri"ayat keluarnya sekret dari telinga ( otorea ) terebut lebih dari # bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin mungkin encer atau kental , bening atau berupa nanah. Batasan "aktu # bulan tersebut dari negara ke negara ber$ariasi, %&O %&O menentukan batasan "aktu # minggu , kebanyakan spesialis '&' Mengambil batasan bulan.# Sur$ey pre$alensi di seluruh dunia yang "alaupun masih ber$ariasi dalam hal definisi penyakitdan metode sampling serta mutu metodologi metodologi menunukan beban dunia akibat OMS OMS melibatkan *+- uta orang dengan otorea, * diantaranya (-# uta) menderita kurang pendengaran yang signifikan. OMS sebaga penyebab pada #/. kematian. 0re$alensi OMS di indonesia secara umum adalah ,. 0asien OMS merupakan #+ dari pasien-pasien yang berobat di poliklinik '&' 1umah sakit 2ipto Mangunkusumo, 3akarta.# 4i 5egara lain pre$alensinya ber$ariasi dari negara ke negara, %&O mengklasifikasikan menadi negara ber$alensi paling tinggi (67), tinggi(#-7), rendah (!#), paling rendah ,(8!). 5egara ber$alensi paling tinggi termasuk 'an9ania, :ndia, epulauan Solomon, ;uam, Aborigin, Australia, Australia, dan ;reenland. 5egara dengan pre$alensi tinggi termasuk 5igeria, Angola, Mo9ambiietnam, Micronesia, 2hina ?skimos. 5egara berpre$alensi rendah seperti Bra9il, enya. Sedangkan negara berpre$alensi paling rendah adalah ;ambia, Saudi Arabia, :srael, Australia, @, 4enmark =inlandia, American :ndians. :ndonesia belum termasuk daftar, melihat klasifikasi itu :ndonesia masuk dalam negara dengan OMS 0re$alensi tinggi. #
BAB II PEMBAHASAN
IDENTITAS PASIEN
5ama
5n. ayah ayah
@sia
! tahun
Alamat
Sindanglaya, Banarsari
0ekeraan
-
'anggal berobat
!7 =ebruari #!#
ANAMNESIS
(Autoanamnesa C alloanamnesa tanggal ! =ebruari #!)
elu eluh han utam utamaa
'elin linga kana kanan n sak sakit it sud sudah sea seak k lam lamaa (D (D * bulan ulan)) SM1 SM1S S
eluha eluhan n tamb tambahan ahan
0asien 0asien mengel mengeluh uh keluar keluar cairan cairan dari dari telin telinga ga kiri kiri seak seak lama lama (D * bulan) SM1S , pendengaran pendengaran berkurang
10S
0asien mengeluh telinga terasa sakit seak lama (D* bulan), nyeri pada telinga dirasakan seperti ditusuk-tusuk, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri, cairan yang keluar ber"arna kehiauan dan berbau tidak sedap, telinga kiri uga terkadang terasa nyeri, terasa mampet, dan pasien mengeluhkan terdengar suara seperti gemuruh pada kedua telinganya, pasien mengeluh pendengaran pendengaran telinga kiri berkurang seak keluar cairan berbau, pasien mengeluhkan sering pusing.
104
0asien mengatakan mengeluhkan geala yang sama seperti ini sebelumnya.
10
0ada keluarga pasien tidak terdapat keluhan yang sama seperti pasien, ri"ayat penyakit seperti asma, &', 4M 4isangkal
BAB II PEMBAHASAN
IDENTITAS PASIEN
5ama
5n. ayah ayah
@sia
! tahun
Alamat
Sindanglaya, Banarsari
0ekeraan
-
'anggal berobat
!7 =ebruari #!#
ANAMNESIS
(Autoanamnesa C alloanamnesa tanggal ! =ebruari #!)
elu eluh han utam utamaa
'elin linga kana kanan n sak sakit it sud sudah sea seak k lam lamaa (D (D * bulan ulan)) SM1 SM1S S
eluha eluhan n tamb tambahan ahan
0asien 0asien mengel mengeluh uh keluar keluar cairan cairan dari dari telin telinga ga kiri kiri seak seak lama lama (D * bulan) SM1S , pendengaran pendengaran berkurang
10S
0asien mengeluh telinga terasa sakit seak lama (D* bulan), nyeri pada telinga dirasakan seperti ditusuk-tusuk, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri, cairan yang keluar ber"arna kehiauan dan berbau tidak sedap, telinga kiri uga terkadang terasa nyeri, terasa mampet, dan pasien mengeluhkan terdengar suara seperti gemuruh pada kedua telinganya, pasien mengeluh pendengaran pendengaran telinga kiri berkurang seak keluar cairan berbau, pasien mengeluhkan sering pusing.
104
0asien mengatakan mengeluhkan geala yang sama seperti ini sebelumnya.
10
0ada keluarga pasien tidak terdapat keluhan yang sama seperti pasien, ri"ayat penyakit seperti asma, &', 4M 4isangkal
1.0s 1.0sik ikos oso osial sial
0asie asien n meng engatak atakan an ara arang ng memb embersi ersihk hkan an teli teling ngan any ya, kead keadaa aan n lingkungan rumah kurang bersih, ri"ayat seperti berenang disangkal
1. 0engobatan
0asien sudah beberapa kali datang berobat ke dr. '&' untuk keluhannya tsb.
1. Alergi
0asien mengeluh tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan ataupun makanan.
PEMERIKSAAN FISIK ( 'anggal + =ebruari #! )
@
'ampak sakit ringan
esadaran
2ompos mentis
''>
'4 !!EF mm&g 5adi /#GEmenit, /#GEmenit, reguler, reguler, kuat angkat angkat 11 #GEmenit BB 0asi 0asien en tid tidak ing ingat
STATUS STATUS GENERALIS GE NERALIS
epala Normochepal Mata Sklera ikterik -E-, konungti$a anemis -E'elinga 'elinga ( Status lokalis '&') &idung ( Status lokalis '&') Mulut ( status lokalis '&' ) 'enggo enggorok rokan an ( Statu Statuss lokali lokaliss '&' '&' ) 'horaG Bentuk dan gerak simetris Paru-paru :nspeksi 0ergerakan dada simetris 0alpasi >ocal fremitus ka kanan dengan kiri sama 0erkusi Sonor kedua lapang paru Auskultasi >esikuler HEH Jantung :nspeksi 0alpasi 0erkusi sinistra
:c :ctus co cordis ti tidak terlihat :ctus cordis di ICS > > midcla$icula sinistra Batas kanan antung di parasternal deGtra, batas kiri antung di midcla$icula
Auskultasi Abdomn :nspeksi Auskultasi 0alpasi 0erkusi ?kstremitas Atas Ba"ah
B3 : C :: murni Supel Bising usus normal 5yeri tekan (-) 'impani 7 kuadran &angat (HEH), edema (-E-), RCT 8 # dtk ,sianosis (-E-) &angat (HEH), edema (-E-), RCT 8 # dtk ,sianosis (-E-)
Statu! Lo"a#$! THT T#$nga
'elinga anan &eliks sign (-) 'ragus sign (-) ?dema (-) Serumen (-) Sekret (H) 0urulen , berbau, sedikit :ntak (-) 1efleG cahaya (-) &ipremis (-) 0erforasi sentral (H) olesteatom (H) 3aringan ;ranulasi (H) ?dema (-) &iperemis (-) 5yeri tekan (-) 1adang (-) 'umor (-) 'es ;arpu 'ala
Aurikula MA?
Membran tympani
1etroaurikula
'elinga iri &eliks sign (-) 'ragus sign (-) ?dema (-) Serumen (-) Sekret (H) 0urulen , berbau,banyak :ntak (-) 1efleG cahaya (-) &iperemis (-) 0erforasi sentral (H) olesteatom (H) banyak 3aringan ;ranulasi (H) ?dema (-) &iperemis (-) 5yeri tekan (-) 1adang (-) 'umor (-)
-
1inne
tidak dilakukan pemeriksaan
-
%eber
tidak dilakukan pemeriksaan
-
Sch"abach
tidak dilakukan pemeriksaan
-
'es bisik tidak dilakukan karena tidak ada ruangan * meter dan suasana tidak sepi dan sunyi.
a% H$dung H$dung "anan
Bentuk dbn
H$dung "$r$ H$dung #uar
Bentuk dbn
:nflamasi (-)
:nflamasi (-)
4eformitas (-)
4eformitas (-)
5yeri tekan (-)
5yeri tekan (-)
R$no!"op$ antr$or
Mukosa tenang (H)
Ka&um na!$
&iperemis (-)
Mukosa tenang (H) &ieperemis (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Massa (-)
Massa (-)
5yeri (-)
5yeri (-)
@lkus (-)
'!t$bu#um na!$
@lkus (-)
?dema (-)
Kon"a na!$
?dema (-)
&ipertrofi (-)
&ipertrofi (-)
&ieperemis (-)
&iperemis (-)
4e$iasi (-)
Sptum na!$
4e$iasi (-)
(H)
Pa!a! udara
(H)
Sinus paranasal •
:nspeksi 0embengkakan pada "aah (-E-)
•
0alpasi
•
-
5yeri tekan pada pipi (-E-)
-
5yeri tekan bagian ba"ah orbita (-E-)
'rasluminasi tidak dilakukan
•
b. Tnggoro"
Bag$an Mu#ut
K#a$nan Mukosa bibir Iidah
0alatum mole ;igi gerigi @$ula Mukosa Besar ripta 4etritus 0erlengketan Mukosa hiperemis ;ranula
Ton!$#
Far$ng
Ktrangan ering Bersih, gerakan lidah (5) Simetris aries (-) ,berlubang (-) Simetris (terletak ditengah) 'enang '!.'! 5ormal -E-E-E-E-
(% Ma"!$#o)a!$a#
5 :
Normosmia (HEH)
5 ::
0upil bulat , isokor (HEH)
5:::
;erak bola mata superior,media,inferior HEH
5:>
;erak bola mata medial inferior HEH
5>
1ahang simetris , refleks mengiiiiiiigigit baik
5>:
;erak bola mata lateral HEH
5>::
%aah simetris , senyum simetris , angkat alis (HEH)
5>:::
'est garputala tidak dilakukan
5:J
4e$iasi u$ula (K)
5J
1efleks muntah (H)
5J:
Angkat bahu HEH simetris
5J::
4e$iasi lidah (-)
d% L*r Pmb!aran KGB
- 0re aurikuler
(-E-)
- 0ost aurikuler
(-E-)
- Submental (-E-) - Submandibula - 3ugularis
(-E-)
superior, media,inferior
- Suprakla$ikula
(-E-)
(-E-)
- Suprasternal (-E-) - 0embesaran kel.tiroid (-)
RESUME
Anamnesis ( data subectif ) 5n ! 'ahun , mengeluh telinga kanan sakit seak D * bulan SM1S, eluar cairan ber"arna kehiauan , berbau, nyeri dikedua telinga, telinga terasa mampet, seperti mendengar suara bergemuruh, pendengaran telinga kiri menurun seak telinga keluar cairan, sering pusing. 0emeriksaan fisik ( data obektif ) !. M' 0erforasi sentral bilateral, refleks cahaya negatif , disertai kolesteatom dan aringan granulasi disekitarnya #. Sekret purulen , bau, kehiauan D$agno!$! -
OMS 'ipe Maligna bilateral
Pmr$"!aan pnun+ang
-
=oto rontgen posisi schuller 0emeriksaan laboratorium lengkap ( screening pre op) 'es fungsi pendengaran
Pnata#a"!anaan -
Suction bilateral H spoling & #O# bilateral
-
1E 'ari$id # gtt > =I A4S 1E 2efadroGil +mg # dd ! (pc) 1E Asam mefenamat +mg. dd! (pc) 1encana Operasi Mastoidektomi
L4ilakukan operasi Mastoidektomi radikal sinistra pada pasien tanggal !7 februari #!# T*rap, • • • • • •
0uasa sampai dengan bising usus positif 4iet cair :@>= 1I # gtt dalam + cc 2efotaGim in !gr :> alneG in +mg 'ramadol in !gr.
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
ANATMI
Gambar% Anatom$ T#$nga Manu!$a T#$nga Luar 'elinga luar terdiri dari auricula atau daun telinga dan meatus acusticus eGternus atau liang telinga sampai membrana timpani.
4aun telinga terdiri dari tulang ra"an elastin dan kulit. Iiang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang ra"an pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam rangkanya terdiri dari tulang. 0anangnya kira-kira # - cm.0ada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat banyak kelenar serumen(modifikasi kelenar keringat N kelenar serumen) dan rambut. elenar keringat terdapat pada seluruh kulit liang telinga.0ada duapertiga bagian dalamnya sedikit diumpai kelenar serumen.
Membrana timpani adalah suatu bangunan berbentuk kerucut dengan puncaknya, umbo, mengarah ke medial. Membrana timpani umumnya bulat. 0enting untuk disadari bah"a bagian dari rongga telinga tengah yaitu epitimpanum yang mengandung korpus maleus dan inkus, meluas melampauibatas atas membrana timpani, dan bah"a ada bagian hipo timpanum yang meluas melampaui batas ba"ah membrana timpani. Membrana timpani tersusun oleh suatu lapisan epidermis di bagian luar, lapisan fibrosa di bagian tengah di mana tangkai maleus dilekatkan dan lapisan mukosa bagian dalamlapisan fibrosa tidak terdapat diatas prosesus lateralis maleus dan ini menyebabkan bagian membrana timpani yang disebut membrana Shrapnell menadi lemas (flaksid). Bayangan penonolan bagian ba"ah maleus pada membrane timpani disebut sebagai umbo. 4ari umbo bermula suatu refleks cahaya (cone of light) kearah ba"ah, yaitu pada pukul F untuk membran timpani kiri dan pukul + untuk membrane timpani kanan. 1efleks cahaya ialah cahaya dari luar yang dipantulkan oleh membran timpani. 0ada membrane timpani terdapat # macam serabut, yaitu sirkuler dan radier. Serabut inilah yang menyebabkan timbulnya refleks cahaya yang berupa kerucut.
Gambar% Mmbran t$mpan$
T#$nga Tnga* .Aur$! Md$a/ 'elinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai suatu kotak dengan enam isi. 4inding posteriornya lebih luas daripada dinding anterior sehingga kotak tersebut berbentuk bai. 0romontorium pada dinding medial meluas ke lateral ke arah umbo dari membran timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah. 'elinga tengah berbentuk kubus dengan Batas luar membran timpani Batas depan tuba eustachius Batas ba"ah $ena ugularis (bulbus ugularis) Batas belakang auditus ad antrum, kanalis fasialis pars $ertikalis Batas atas tegmen timpani (meningenE otak) Batas dalam berturut-turut dari atas ke ba"ah, kanalis semi sirkularis hori9ontal, kanalis fasialis, tingkap lonong (o$al "indo"), tingkap bundar (round "indo"), dan promontorium. 4inding superior telinga tengah berbatasan dengan lantai fossa kranii media. 0ada dinding bagian atas dinding posterior terdapat auditus ad antrum tulang mastoid dan diba"ahnya adalah saraf fasialis. Otot stapedius timbul pada daerah saraf fasialis dan tendonnya menembus melalui suatu piramid tulang menuu ke leher stapes. Saraf korda
timpani timbul dari saraf fasialis di ba"ah stapedius dan beralan ke lateral depan menuu inkus tetapi di medial maleus, untuk keluar dari telinga tengah le"at sutura petrotimpanika. orda timpani kemudian bergabung dengan saraf lingualis dan menghantarkan serabutserabut sekretomotorik ke ganglion submandibularis dan serabut-serabut pengecap dari duapertiga anterior lidah. 4asar telinga tengah adalah atap bulbus ugularis yang berada di sebelah superolateral menadi sinus sigmoideus dan lebih ke tengah menadi sinus trans$ersus. eduanya adalah aliran $ena utama rongga tengkorak. 2abang aurikularis saraf $agus masuk ke telinga tengah dari dasarnya. Bagian ba"ah dinding anterior adalah kanalis karotikus. 4i atas kanalis tersebut, muara tuba eustakius dan otot tensor timpani yang menmpati daerah superior tuba kemudian membalik, melingkari prosesus kokleariformis dan berinsersi pada leher maleus. Bangunan yang paling menonol pada dinding medial adalah promontorium yang menutup lingkaran koklea yang pertama. Saraf timpanikus beralan melintas promontorium. analis falopii bertulang yang dilalui saraf fasialis terletak di atas fenestra o$alis mulai dari prosesus kokleariformis di anterior hingga piramid stapedius di posterior. 1ongga mastoid berbentuk seperti piramid dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fossa kranii media. 4inding medial adalah dinding lateral fossa kranii posterior. Sinus sigmoideus terletak di ba"ah dura mater pada daerah tersebut. pada dinding anterior mastoid terdapat aditus ad antrum. 'onolan kanalis semi sirkularis lateralis menonol ke dalam antrum. 4i ba"ah ke dua patokan ini beralan saraf fasialis dalam kanalis tulangnya untuk keluar dari tulang temporal melalui foramen stilomastoideus di uung anterior krista yang dibentuk oleh insersio otot digastrikus. 4inding lateral mastoid adalah tulang subkutan yang dengan mudah dapat dipalpasi di posterior aurikula.
'uba eustachius menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Bagian lateral tuba eustakius adalah bagian yang bertulang. Sementara duapertiga bagian medial bersifat kartilaginosa. Origo otot tensor timpani terletak di sebelah atas bagian bertulang, sementara kanalis karotikus terletak di bagian ba"ahnya. Bagian bertulang ra"an beralan melintasi dasar tengkorak untuk masuk ke faring di atas otot le$ator palatinum dan tensor palatinum yang masing-masing disarafi pleksus faringeal dan saraf mandibularis. 'uba eustakius berfungsi untuk menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membrana timpani. T#$nga Da#am 'elinga dalam terdiri dari: Labyrinthus oseus (labirin tulang) koklea( rumah siput ) yang berupa dua setengah lingkaran dan $estibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semisirkularis). 4an Labyrinthus membranaseus (labirin membran) terdiri dari utrikulus dan sakulus, duktus semisirkularis dan duktus koklearis.@ung atau puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala $estibuli.
Gambar% Lab$r$n
analis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap. 0ada irisan melintang koklea tampak skala $estibule di sebelah atas, skala timpani di sebelah ba"ah dan skala media (duktus koklearis) diantaranya. Skala $estibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. :on dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa. &al ini penting untuk pendengaran. 4asar skala $estibule disebut sebagai membrane$estibule ( 1eissners membrane ) sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. 0ada membrane ini terletak organ corti. 0ada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan pada membrane basalis melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis corti, yang membentuk organ corti.
TITIS MEDIA
DEFINISI
Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba ?ustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media nonsupuratif (otitis media serosa, otitis media sekretoria, otitis media musinosa, otitis media efusiEOM?). ! PSkema pembagian otitis mediaQ
Masing-masing golongan mempunyai bentuk akut dan kronis, yaitu otitis media supuratif akut (otitis media akut N OMA) dan otitis media supuratif kronis (OMSE OM0). Begitu pula otitis media serosa terbagi menadi otitis media serosa akut (barotrauma N aerotitis) dan media serosa kronis. Selain itu terdapat pula otitis media spesifik, seperti otitis
media tuberkulosa atau otitis media sifilitika. Otitis media yang lain ialah otitis media adhesi$a.! t$t$! md$a a"ut
'elinga tengah biasanya steril, meskipuun terdapat mikroba di nasofaring dan faring. Secara fisiologik terdapat mekanisme pencegahan masuknnya mikroba ke dalam telinga tengah oleh silia mukosa tuba ?ustachius, en9im dan antibodi. ! Otitis media akut (OMA) teradi karena faktor pertahanan tubuh ini terganggu. Sumbatan tuba ?ustachius merupakan faktor penyebab utama dari otitis media. arena fungsi tuba eustachius terganggu, pencegahan in$asi kuman kedalam telinga tengah dan teradi peradangan. Selain itu pencetus teradinya OMA adalah infeksi saluran pernapasan atas. 0ada anak, makin sering anak terserang :S0A maka makin besar kemungkinan teradinya OMA. 0ada bayi teradinya OMA dipermudah oleh karena tuba eustachius yang pendek, lebar dan letaknya agak hori9ontal.! Pato#og$ uman penyebab utama pada OMA ialah bakteri piogenik seperti Sreptokokus Hemolitikus, S. Aureus, nemokokus, selain itu kadang-kadang ditemukan uga H.In!luen"a, #.Coli, streptokokus anhemolitikus, roteus $ul%aris, dan seudomonas Auru%enosa. H.in!uen"a sering ditemukan pada anak diba"ah usia + tahun. ! Stad$um MA 0erubahan mukosa telinga tengah, akibat infeksi dapat dibagi dalam + stadium. !.Stadium oklusi ?ustachius, #. Stad.hiperemis, .Stad.Supurasi, 7.perforasi, +.1esolusi. keadaan ini berdasarkan pada gambaran membran timpani. - Stad$um "#u!$ Tuba Eu!ta(*$u!% 'anda adanya oklusi 'uba ?ustachius ialah gambaran retraksi membran timpani akibat teradinya tekanan negatif dalam telinga tengah, akibat absorbsi udara. adang-kadang membran timpani (tidak ada kelainan) atau ber"arna keruh pucat. ?fusi mungkin telah teradi tetapi tidak dapat dideteksi. Stadium ini sukar dibedakan dengan otitis media serosa yang disebabkan oleh $irus atau alergi. - Stad$um H$prm$! .pr !upura!$/% 0ada stadium hiperemis tampak pembuluh darah yang melebar dimembran timpani atau seluruh membran timpani tampak hiperemisatau edema. Sekret yang telah terbentuk mungkin bersifat eksudat yang serosa sehingga sukar terlihat. - Stad$um !upura!$% ?dema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superfisial, serta terbentuknya eksudat yang purulen duca$um timpani, menyebabkan membran timpani menonol (bulging) kearah liang telinga luar. 0ada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta rasa nyeri ditelinga bertambah berat. Apabila tekanan pus dica$um timpani tidak berkurang, maka teradi iskemia akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis pada $ena-$ena kecil dan nekrosis mukosa
dan submukosa. 5ekrosis ini pada membran timpani terlihat sebagai daerah yang lembek dan ber"arna kekuningan. 4itempat ini akan teradi ruptur.! Bila tidak dilakukan insisi membran timpani (miringotomi) pada stadium ini, maka kemungkinan besar membran timpani akan ruptur dan nanah keluar. 4engan miringotomi, luka insisi akan menutup kembali, sedangkan bila ruptur maka perforasi tidak mudah menutup kembali. ! - Stad$um pr)ora!$% arena beberapa sebab sseperti terlambatnya pemberian antibiotika atau $irulensi kuman yang tinggi maka dapat teradi ruptur membran timpani dan nanah keluar dari telinga tengahke liang telinga luar. Anak yang tadinya gelisah menadi tenang dan suhu badan turun. eadaan ini disebut dengan otitis media akut stadium perforasi. ! - Stad$um r!o#u!$% Bila membran timpani tetap utuh, maka keadaan membran timpani perlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah teradi perforasi, maka sekret akan berkurang dan kering. Bila daya tahan tubuh baik atau $irulensi kuman rendah, maka resolusi akan teradi meskipun tanpa pengobatan. OMA berubak menadi OMS bila perforasi menetap dengan sekret yang keluar terus menerus atau hilang timbul. OMA dapat menimbulkan geala sisa atau se
'erapi pada stadium presupurasi ialah antibiotika, obat tetes hidung dan analgetika. Antibiotika yang dianurkan ialah dari golongan penisilin atau ampisilim. 'erapi a"al diberikan penisilin intamuskular agar didapatkan konsentrasi yang adekuat didalam darah, sehingga tidak teradi mastoiditis yang terselubung, ganggguan pendengaran sebagai geala
sisa, dan kekambuhan. Antibiotik dianurkan diberikan minimal selama F hari. Bila pasien alergi penisilin maka diberikan eritromisin. 0ada anak, ampisilin diberikan dengan dosis +-! mgEkg BB per hari, dibagi dalam 7 dosis, atau amoksisilin 7 mgEkg BBEhari dibagi dalam dosis atau eritromisin 7 mgEkgBBEhari. 0ada stadium supurasi selain diberikan antibiotika, idealnya harus disertai dengan miringotomi, bila membran timpani masih utuh. 4engan miringotomi geala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari. 0ada stadium perforasi, sering terlihat sekret banyak keluar dan kadang sekret keluar secara berdenyut (pulsasi). 0engobatan yang diberikan adalah oabt cuci telinga &#O# adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi akan menutup kembali dalam"aktu F-! hari. 0ada stadium resolusi biasanya akan tampak sekret mengalir diliang telinga luar melalui perforasi membran timpani. eadaan ini dapat disebabkan karena berlanutnya edema mukosa telinga tengah. 0ada keadaan demikian antibiotika dapat dilanutkan sampai minggu. Bila minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak, kemungkinan telah teradi mastoiditis.Bila OMA berlanut dengan keluarnya sekret dari telinga tengah lebih minggu, maka keadaan ini disebut otitis media supuratif subakut. Bila perforasi menetap dan sekret tetap keluar lebih dari satu setengah bulanatau dua bulan,maka keadaan ini otitis media supuratif kronis (OMS). Komp#$"a!$ Sebelum ada antibiotika, OMA dapat menimbulkan komplikasi, yaitu abses sub periosteal sampai komplikasi yang berat (meningitits dan abses otak). Sekarang dengan antibiotika, komplikasi enis itu biasanya didapatkan sebagai komplikasi dari OMS. 1%2 Lta" Pr)ora!$ Ietak perforasi di membran timpani penting untuk menentukan tipeEenis OMS. 0erforasi membran timpani dapat ditemukan di daerah sentral, marginal atau atik. 0ada perforasi sentral, perforasi terdapat di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa membran timpani. 0ada perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dengan anulus atau sakulus timpanikum. 0erforasi atik ialah perforasi yang terletak di pars !laksida.3enis-3enis 0erforasi dapat dibagi menadi
a) 0erforasi sentral kecil
b) 0erforasi sentral (sub total )
a) 0erforasi atik
d) 0erforasi 0ostero SuperiorE Marginal
TITIS MEDIA SUPURATIF KRNIK
D)$n$!$
Otitis media supuratif kronik (OMS) dahulu disebut Otitis Media 0erforata (OM0) atau dalam sebutan sehari-hari adalah congek. Otitis Media Supuratif ronik ialah infeksi kronis di telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.! Otitis media supuratif kronis adalah radang kronis telinga tengah dengan perforasi membran timpani, dan ri"ayat keluarnya sekret dari telinga ( otorea ) terebut lebih dari # bulan, baik terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental , bening atau berupa nanah. Batasan "aktu # bulan tersebut dari negara ke negara ber$ariasi, %&O menentukan batasan "aktu # minggu , kebanyakan spesialis '&' Mengambil batasan bulan.#
Ep$dm$o#og$ 0re$alensi OMS pada beberapa negara antara lain dipengaruhi kondisi sosial, ekonomi, suku, tempat tinggal yang padat, higienis dan nutrisi yang elek. ebanyakan pre$alensi OMS dilaporkan pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom, tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMS saa, tidak ada data yang tersedia. Et$o#og$ 'eradi OMS hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, arang dimulai setelah de"asa. =aktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adenoiditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba ?ustachius.
Patogn!$! dan Pato#og$
arena OMS didahului OMA, maka penelasan tentang patofisiologi OMS, akan dielaskan dengan patofisiologi teradinya OMA. OMA biasanya disebabkan oleh :nfeksi di Saluran 5afas Atas (:S0A), umumnya teradi pada anak karena keadaan tuba eustakius , yang sangat berperan penting dalam patofisiologi OMA pada anak berbeda dengan orang de"asa. 'uba eustakius pada anak lebih pendek, lebih hori9ontal dan relatif lebih lebar daripada de"asa.
KLASIFIKASI TITIS MEDIA SUPURATIF KRNIK
Otitis media supuratif kronik dibagi menadi # tipe, tipe inak dan tipe bahaya . nama lain dari tipe inak ( benigna ) adalah tubotimpatik karna biasanya didahului dengan gangguan fungsi tuba yang menyebabkan kelainan di ka$um ti mpani , disebut uga tipe mukosa karena proses peradangannya biasanya hanya pada mukosa telinga tengah, disebut uga tipe aman karena arang menimbulkan komplikasi yang berbahaya. # 5ama lain dari tipe bahaya adalah tipe atiko-antral karena proses biasanya dimulai didaerah itu, disebut uga tipe tulang karena penyakit menyebabkan erosi tulang. 4i :ndonesia tipe bahaya lebih dikenal sebagai tipe maligna . pada buku teks berbahasa inggris tipe bahaya tidak disebut sebagai tipe maligna , kebanyakan disebut sebagai Pchronic supuratif otitis media "ith cholesteatomaQ.#
MSK T$p Bn$gna
Oleh karena proses patologi telinga tengah pada tipe ini didahului oleh kelainan fungsi tuba, maka disebut uga sebagai penyakit tubotimpatik, teradi otitis media supuratif kronik hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, arang dimulai ketika de"asa. 'eradinya otitis media disebabkan multifaktorial antara lain infeksi $irus atau bakteri, gangguan fungsi tuba, alergi, kekebalan tubuh, lingkungan sosial dan ekonomi. # Anak lebih mudah mendapat infeksi telinga tengah karena struktur tuba yang berbeda dengan de"asa serta kekebalan tubuh yang belum brkembang sempurna sehingga bila teradi infeksi saluran nafas atas, maka otitis media komplikasi yang paling sering teradi. =okus infeksi biasanya teradi berasal dari nasofaring ( adenoiditis, tonilitis, rinitis, sinusitis ) mencapai telinga tengah melalui tuba eustachius. adang-kadang bersal dari telinga luar masuk ke telinga tengah melalui perforasi membrane timpani, maka teradilah perforasi. Bila terbentuk pus akan terperangkap di dalam kantong mukosa di telinga tengah # OMS Benigna dibagi menadi fase tenangdan aktif. =ase tenang ika OMS tipe mukosa dalam keadaan kering . pada keadaan ini dapat diusahakan epitelialisasi tepi perforasi melalui tindakan poliklinik dengan melukai pinggir perforasi secara taam atau dengan mengoleskan 9at kausatik seperti nitras argenti #+, asam trichlor asetat !#, alkohol absolut dll. Bila teradi perforasi membrane timpani yang permanen, mukosa telinga tengahakan terpapar ke dunia luar sehingga memungkinkan teradinya infeksi berulang setiap "aktu. &anya pada beberapa kasus keadaan telinga tengah ttap kering dan pasien tidak sadar akan penyakitnya, bila tidak teradi infeksi maka mukosa telinga tengah tampak tipis dan pucat. ?pisode berulang otorea dan perubahan mukosa menetap ditandai uga dengan osteogenesis, erosi tulang dan osteitis yang mengenai tulang mastoid dan osikel. # 4engan pengobatan yang cepat dan adekuat dan dengan perbaikan fungsi $entilasi telinga tengah, biasanya proses patologis akan berhenti dan kelainan mukosa akan kembali normal. %alaupun kadang-kadang terbentuk aringan granulasi atau polip ataupun terbentuk kantong abses didalam lipatan mukosa yang masing-masingharus dibuang, tetapi dengan
penatalaksanaan yang baik , perubahan menetap pada mukosa telinga tengah arang teradi, mukosa telinga tengah mempunyai kemampuan besar untuk kembali normal. # &asil pengobatan yang memuaskan tercapai apabila membrane timpani menutup dan tidak didapati tuli konduktif. Bila ada tuli konduktif apalagi ika perforasi menetap maka idealnya dilakukan timpanoplasti dengan atau tanpa mastoidektomi. 0emeriksaan yang dianurkan adalah pemeriksaan rontgen dan pemeriksaan audiometri. 0emeriksaan rontgen mastoid posisi shuller "alaupun tidak harus dilakukan sebagai pemeriksaan rutin , kalau dilakukan akan dapat menilai tingkat perkembangan pneumatisasi mastoid dan menggambarkan perluasan penyakit. Audiometri nada murni dapat menunukan tuli konduktif . bila terdapat tuli campuran menandakan kemungkinan telah teradi komplikasi ke labirin. 0emeriksaan pendengaran sedapat mungkin dilakukan sebagai bagian dari diagnosis menyeluruh suatu OMS, berguna antara lain untuk melihat perkembangan penyakit dan efek samping obat bila digunakan obat ototoksik baik topikal maupun sistemik. 0engobatan OMS fase aktif harus menilai kondisi tiap kasus, harus diusahakan drainase sekret secara optimal misalnya dengan memberi cuci telinga peroksida , disamping pemberian antibiotika sistemik dan topikal. Antibiotik sistemik lini pertama adalah amoksisilin, namun dapat uga langsung dipilih antibiotik yang sesuai dengan keadaan klinis, menilai penampilan sekret yang keluar serta ri"ayat pengobatan sebelumnya. Sekret hiau kebiruan menandakan pseudomonas sebagai kuman penyebab,sekret kuning pekat sering kali disebabkan oleh staphylococcus, sekret berbau busuk sering kali mengandung golongan kuman anaerob. Cotrimoksazol atau ampisilin-sulbaktam dapat dipakai bila tidak ada kecurigaan terhadap pseudomonas sebagai kuman penyebab. metronidazol, clindamicin atau kloramfenikol . dapat dipilih bila ada kuman anaerob bila sukar menentukan kuman penyebab, dapat dipakai campuran trimetoprimHsulfametoGasol atau amoGicillinHcla$ulanat. 0ada penderita berusia lebih dari !/ tahun dapat dipilih ciprofloGacin atau ofloGacin.
Dalam pemilihan antibiotik harus diingat beberapa hal :3 •
0ada OMS telah teradi banyak perubahan-perubahan yang menetap, resolusi
•
spontan sangat sulit teradi dan biasanya ada gangguan $askularisasi di telinga tengah sehingga antibiotik sistemik sukar mencapai sasaran dengan optimal. onisitas dengan fase aktif dan fase tenang yang bergantian dapat teradi sepanang umur.
•
0emberian angka panang bermasalah resistensi dan efek samping cost-effecti$e dari obat yang dipakai.
Ant$b$ot$" top$"a#
Obat tetes antibiotika dapat dipakai sebagai obat lini pertama dan sebagai obat tunggal. euntungan antibiotik topikal adalah dapat memberikan dosis yang adekuat, tapi penggunaanya harus hati-hati. 2ontohnya seperti • • • •
•
;entamicin 5eomisin Soframicin Bahkan kloramfenicl bersifat ototoksik bila masuk telinga dalam melalui $enestra rotundum atau $enestra o$ale. Obat tetes telinga ofloGacin berbukti aman, tidak toksik terhadap labirin.
MSK T$p Ba*a,a . Ma#$gna /
OMS 'ipe bahaya adalah OMS yang mengandung kolesteatoma, disebut tipe bahaya karena sering menimbulkan komplikasi berbahaya. # OMS 'ipe bahaya bersifat progresif , kolesteatom yang semakin luas akan mendestruksi tulang yang dilaluinya. :nfeksi sekunder akan menyebabkan keadaan septik lokal dan menyebabkan kolesteatom dan di aringan sekitarnya sehingga uga menyebabkan destruksi aringan lunak yang mengancam akan teradinya komplikasi-komplikasi.
KLESTEATMA Dan Granu#oma Ko#!tro#
olesteatoma adalah epitel gepeng dan debris tumpukan pengelupasan keratin yang terebak didalam rongga timpatinomastoid. 5ama kolesteatoma sebenarnya salah kaprah karna bukan tumor dan tidak mengandung kolesterol. # :stilah kolesteatoma mulai diperkenalkan oleh ohanes muller pada tahun !// karna disangka kolesteatoma merupakan suatu tumor, yang ternyata bukan. Beberapa istilah yang diperkenalkan oleh para ahli antara lain adalah keratoma ( schucknecht), s
kelumpuhan saraf "aah, fistula labirin, dan komplikasi intrakranial seperti abses epidural dan subdural, abses otak parenkim, meningitis, dan tromboflebitis dari $ena sinus dural. 7 Matriks cholesteatoma yang terdiri dari epitel skuamosa sepenuhnya dibedakan beristirahat di aringan ikat. Semakin dalam lapisan epitel dari kegiatan cholesteatoma matriks pertunukan dalam bentuk do"ngro"ths ke dalam aringan ikat yang mendasarinya. Selalu ada lapisan aringan granulasi kontak dengan tulang. lapisan aringan granulasi ini menguraikan berbagai en9im seperti kolagenase mengakibatkan kerusakan tulang.
'idak ada terapi medikamentosa untuk kolesteatoma , untuk eradikasinya memerlukan pembersihan,. 0ada yang masih terbatas dapat dilakukan pembersihan dari liang telinga, pada yang sudah lebih luas harus dengan operasi dari hanya dengan membuang skutum untuk mencapainya sampai harus melalui operasi yang lebih radikal. # ;ranuloma kolesterol adalah lesi kistik berdinding tipis kuning kecoklatan yang berisi kumpulan kristal kolesterol didalam cairan ber"arna coklat kehitaman yang timbul sebagai reaksi terhadap benda asing di dalam sel mastoid akibat fungsi tuba. 0erdarahan didalam sel pneumatisasi mastoid tanpa drainase menurus keproses peradangan dan erosi tulang. Seperti pada kolesteatoma , pengobatannya uga eradikasi bedah.# 2holesteatoma ba"aan didefinisikan oleh 4erlacki dan 2lemis, sebagai sisa embrio dari aringan epitel di telinga tanpa perforasi membran timpani dan tanpa ri"ayat infeksi telinga. Ie$enson et al. telah memodifikasi definisi cholesteatoma sebuah toinclude ba"aan yang biasa pars flaccida dan pars 'ensa, tidak ada ri"ayat otorrhea sebelumnya, dan tidak ada ri"ayat prosedur otologic sebelumnya. Sebelum episode otitis media tanpa otorrhea tidak termasuk kriteria untuk asal ba"aan. 4ua pertiga dari cholesteatoma telinga tengah ba"aan dipandang sebagai massa putih di kuadran anterior-superior Mereka uga dapat ditemukan di dalam membran timpani dan di apeks petrosa. @sia rata-rata pada presentasi untuk cholesteatoma telinga tengah kongenital adalah 7,+ tahun, dengan laki-laki untuk perempuan dominan !. 7 4alam mengear teori ini, Michaels melakukan re$ie" anin tulang temporal manusia dan mengidentifikasi hadir sel skuamosa seberkas !- minggu kehamilan di F dari */ spesimen dipelaari. 4ia disebut struktur pembentukan epidermoid dan mencatat itu harus terletak di dinding anterosuperior dari telinga tengah berkembang sumbing. egagalan pembentukan epidermoid yang rumit bisa menadi dasar untuk pengembangan cholesteatoma di mesotympanum anterior (/,,!). 0eneliti lain melibatkan ectodermal migrasi atau bahkan metaplasia dari mukosa telinga tengah dalam patogenesis kolesteatoma kongenital .7
K#a!$)$"a!$ Ko#!tatoma d$bag$ dua 0 •
olesteatoma kogenital yang berbentuk pada masa embrionik dan ditemukan pada telinga dengan membran timpani utuh tanpa adanya tanda-tanda infeksi. Iokasi kolesteatom biasanya di ka$um timpani, daerah petrosus mastoid atau cerebellopontin
angel. olesteatoma di cerebellopotin angle sering ditemukan secara tidak sengaa oleh ahli bedah syaraf. 0atogenesis kolesteatoma kongenital tidak sepenuhnya dipahami. 4alam re$ie" perkembangan organ epibranchial, 'eed mencatat penebalan ectodermal epitel yang berkembang dalam kedekatan ganglion geniculate, medial pada leher maleus. :ni massa sel epitel segera mengalami in$olusi menadi menengah lapisan telinga matang. 'eed percaya bah"a ika in$olusi gagal dilaksanakan, formasi ini bisa menadi sumber dari cholesteatoma ba"aan. 7 •
olesteatoma akuisital yang terbentuk setelah anak lahir, enis ini terbagi atas dua !. olesteatoma akuisital primer olesteatoma yang berbentuk tanpa didahului oleh perforasi membran timpani. olesteatom timbul akibat teradinya proses in$aginasi dari membran timpani pars flaksida karena adanya tekanan negatif di telinga tengah akibat gangguan tuba ( teori in$aginasi ) #. olesteatoma akuisital sekunder olesteatoma terbentuk setelah adanya perforasi membran timpani. olesteatom terbentuk sebagai akibat dari masuknya epiter kulit dari liang telinga atau dari pinggir perforasi membran timpani ke telinga tengah ( teori migrasi ) atau teradi akibat meaplasi mukosa ka$um timpani karena iritasi infeksi yang berlangsung lama ( teori metaplasi ). 'eori in$aginasi didukung oleh pengamatan AS2&O== pada tahun !/F dan pada tahun ! %ittmaack (!/). Mereka mengusulkan bah"a steril otitis media neonatorum atau otitis media nonbacterial berkembang segera setelah lahir. Sebelum memiliki "aktu untuk mengisap, fibrosis permanen dan penebalan aringan ikat embrio sub epitelial timpani teradi mengakibatkan penyumbatan loteng menyebabkan tekanan negatif lokal dengan pencabutan dari flaccida pars. fibrosis dan penebalan di blok loteng proses normal pneumatisasi dari epitympanum dan antrum dan mengurangi pneumatisasi dari proses mastoid dan bagian petrosa dari tulang temporal sepanang hidup pasien. :ni retraksi dimplelike kecil dari flaccida pars yang tidak dapat dikurangi dengan inflasi dari tabung eustachian adalah tahap pertama dalam pengembangan cholesteatoma.
TABEL PATGENESIS dar$ 3*o#!tatoma4 Pr$mr (*o#!tatoma !. 'eori in$agnasi #. 'eori sel basal hiperplasia . 'eori otitis media dengan efusi 7. 'eori epitel in$asi S"undr (*o#!tatoma !. 'eori implantasi #. 'eori metaplasia . 'eori epitel in$asi
Kuman Pn,bab MSK
uman gram negatif dan gram positif aerob dan anaerob berperan pada OMS dengan insidens yang berbeda-beda. 0seudomonas aeruginosa merupakan kuman tersering ditemukan pada biakan sekret OMS tanpa olesteatoma. &asil penelitian Bagian '&' =@:E1S@0 2ipto Mangunkusumo mengenai kuman yang ditemukan pada OMS tanpa kolesteatoma dapat dilihat pada tabel !. uman yang ditemukan pada OMS dengan kolesteatoma dari data yang bisa dikumpulkan dari rekam medik pasien-pasien yang mnalani mastoidektomi 1adikal di 1S@05 2ipto Mangunkusumo dari 3anuari ! sampai April !* didapat kuman yang paling sering ditemukan adalah 0roteus Mirabillis sebanyak +/,+, sedangkan pseudomonas ditemukan pada !,+ telinga. # 'abel !. 4istribusi kuman dari ka$um timpani penderita OMS 'anpa kolesteatoma # Jn$! "uman Kuman arob 0seudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus A anitratus 0rotus mirrabilis 4ifreroid Streptococcus epidermidis liebsiella pneumonia Streptococcus bhaemolyticus 0. Alkalifacies Strepococcus anhaemoliticus Kuman anarob Bacterioides fragilis 2lostridium sporongenes 2lostridium perfringens 2lostridium noy$i 3umlah
Jum#a* tmuan
!! / F 7 # ! !
##,7* !*, !7,# /,!* *,!# 7,/ #,7 #,7
! !
#,7 #,7
7 # ! 7
/,!* *,!# 7,/ #,7 !.
'abel #. 4istribusi kuman dari ka$um timpani penderita OMS dengan olesateatoma # 3enis uman 3umlah temuan 0seudomonas aeruginosa !,+ 0roteus mirabilis !F +/,+ 4ifteroid ! , Streptococcus b-haemoliticus ! , ?nterobachter sp. ! , Lpasien-pasien yang menalani mastoidektomi radikal di 1S@05 2ipto Mangunkusumo dari 3anuari !-April !*. #
Tanda dan g+a#a MSK T$p Ba*a,a
Mengingat OMS 'ipe bahaya seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini. %alaupun diagnosis pasti baru dapat ditegakan di kamar operasi, namun beberapa tanda klinik dapat menadi pedoman akan adanya OMS tipe bahaya , yaitu perforasi pada marginal atau atik. 'anda ini merupakan tanda dini dari OMS tipe bahaya, sedangkan pada kasus yang lanut dapat terlihat abses atau fistel retroaurikuler ( belakang telinga ), polip, atau aringan granulasi di liang telinga luar yang berasal dari dalam telinga tengah ( sering terlihat di epitimpanium ) sekret berbentuk nanah dan berbau khas ( aroma kolesteatoma ) atau terlihat bayangan kolesteatom pada foto rotgen mastoid.! T#$nga Bra$r .torr*o/ Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. 0ada OMS tipe inak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali sebagai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan infeksi. eluarnya sekret biasanya hilang timbul. 0ada OMS stadium inaktif tidak diumpai adannya sekret telinga. 0ada OMS tipe ganas unsur mukoid dan sekret telinga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Sekret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya aringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis.! 1% Gangguan Pndngaran Biasanya diumpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas sistem pengantaran suara ke telinga tengah. 0ada OMS tipe maligna biasanya didapat tuli konduktif berat. ! 2% ta#g$a .N,r$ T#$nga/ 0ada OMS keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. 5yeri dapat berarti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya durameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. 5yeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMS seperti 0etrositis, subperiosteal abses atau trombosis sinus lateralis.! 4% 'rt$go eluhan $ertigo seringkali merupakan tanda telah teradinya fistel labirin akibat erosi dinding labirin oleh kolesteatom. >ertigo yang timbul biasanya akibat perubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan $ertigo dapat teradi hanya
karena perforasi besar membran timpani yang akan menyebabkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. 0enyebaran infeksi ke dalam labirin uga akan meyebabkan keluhan $ertigo. >ertigo uga bisa teradi akibat komplikasi serebelum. 'anda-tanda klinis OMS tipe maligna yang perlu diperhatikan mengingat OMS tipe ini seringkali menimbulkan komplikasi yang berbahaya, maka perlu ditegakkan diagnosis dini yang menadi pedoman yaitu adanya perforasi pada marginal atau pada atik. Sedangkan pada kasus yang lanut dapat terlihat adanya Abses atau fistel retroaurikular, aringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari ka$um timpani, pus yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom) dan foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom.! D$agno!$! MSK
4iagnosis tepat memerlukan beberapa alat pemeriksaan antara lain # • • • • •
Iampu kepala ( &ead lamp ) 2orong telinga ( otoskop ) Alat pembersih sekret Alat penghisap sekret 2orong telinga
Sekret telinga dibersihkan selanutnya digunakan otoskop untuk melihat lebih elas lokasi perforasi, kondisi sisa membran timpani dan ka$um timpani. 'idak arang pula diagnosis yang tepat tentang tipe OMS baru dapat ditegakan dengan bantuan mikroskop atau endoskop.# 4iagnosis OMS ditegakkan bila ditemukan perforasi membran timpani dengan ri"ayat otore menetap atau berulang lebih dari # bulan . sebaiknya diagnosis OMS disertai dengan keterangan enis dan deraat ketulian.# 'anda OMS tipe bahaya harus dikenali, perforasinya di atik, marginal atau total. Mukosa disekitar perforasi diganti oleh epitel berlapis gepeng. 4ebris kolesteatom dapat ditemukan di sekitar perforasi terutama di daerah atik.# 0ada OMS dengan kolesteatom yang terinfeksi , otore berbau khas , tetapi pada yang tidak terinfeksibisa kering. Sering terhadap aringan granulasi yang biasanya menandakan telah terpaparnya tulang. =istel retroaurikuler hampir selalu akibat kolesteaoma terinfeksi yang terlantar. 0emeriksaan pencitraan dengan foto polos atau 2' Scan menunukan adanya gambaran kolesteatoma.# Pmr$"!aan Pnun+ang1 5% Foto po#o! 0osisi foto polos yang masih dipakai de"asa ini untuk menilai keadaan tulang temporal adalah posisi schuller dan sten$ers. egunaan lain yang belum bisa digantikan oleh tomografi adalah untuk melihat implan koklea karena foto polos dapat melihat seluruh panang implan koklea yang tidak bisa ditampilkan secara keseluruhan oleh gambar irisan pada tomografi. #
a/ Po!$!$ !(*u##r 0osisi schuller melihat mastoid dari lateral, dilakukan dengan menempatkan bidang sagital kepala seaar dengan film dan kepala diposisikan deraat sefalokaudal terhadap lampu pesa"at rontgen. 0osisi itu menggambarkan tingkat dan luasnya pneumatisasi sel mastoid, menampakkan lempeng tegmen ( tegmen plateNdural plate ) yang membatasi sel mastoid dengan aringan otak dan lempeng sinus ( sinus plate ) yang menandai batas sel mastoid dengan sinus lateralis (sinus transfersus) b/ Po!$!$ Stn&r! 0osisi ini pada OMS terutama untuk melihat penalaran peradangan ke pars piramid os petrosus. 4ibuat dengan menempatkan kepala pasien berhadapan dengan bidang film lalu kepala ditundukkan dan diputar 7+ deraat ke arah berla"anan dengan sisi yang akan diperiksa. Akan didapat bidang yang aksis longus os piramid seaar dengan bidang film, dan seluruh piramid , eminentia arkuata, meatus akustikus internus, porus akustikus , semisirkularis hori9ontal dan $ertikal , $estibulum, koklea, antrum mastoid dan uung mastoid. # 1% 3omputd tomograp*, .3T S(an/ 2' Scan pada OMS biasanya, tetapi bukan merupakan keharusan, dilakukan pada kecurigaan adanya kolesteatoma. 2' Scan akan memperlihatkan lebih baik adatidaknya erosi atau destruksi dinding lateral atik ( skutum ) tererosinya dinding aditus ad antrum sehingga aditus menadi lebih luas , displasi dan erosi osikel, fistula labirin, erosi kanalis fasialis , destruksi sel pneumatisasi mastoid erosi tegmen timpani dan lempeng sinus, erosi dinding liang telinga. 2' Scan uga dapat menunukan dengan baik abses intrakranial dan intratemporal, 2' Scan dengan kontras akan menunukan apakah abses yang teradi sudah mempunyai kapsul dan ketebalan kapsul. # 2% Pmr$"!aan dngan MRI pada MSK Sudut pengambilan M1: sama dengan untuk 2' Scan, aksia l dan koronal. arena tidak adanya bahaya radiasi, sudut trans-orbital bisa diambil dengan aman bila diperlukan. 0eran M1: untuk menunukan patologi di telinga tengah sangat terbatas, paling-paling untuk mencoba menunukan kehadiran kolesteatoma lebih baik dari pada 2' Scan, uga lebih memberikan keterangan terkenanya 5. =asialis. ekurangannya adalah kurang sekali memberikan informasi tentang keadaan pertulangan. 0ada OMS, M1: kadang-kadang dibutuhkan untuk membedakan kolesteatoma dengan granuloma kolesterol. 0ada 2' Scan , keduanya menunukan massa yang tidak spesifik dan tidak menyangat dengan kontras, tetapi pada M1: olesteatom hipointens atau isotens pada gambar '! dan hiperemis pada gambar '#. Sedangkan pada granuloma kolesterol hiperintens pada gambar '! dan '#. # 7. Pmr$"!aan aud$o#og$ @ntuk memeriksa fungsi pendengaran yakni dengan (!) tes penala, (#) tes
berbisik, () Audiometri nada murni.
Pnata#a"!anaan
Seak a"al harus dibedakan OMS yang sebaiknya mendapatkan terapi operatif untuk menghindari penundaan tindakan operasi pada pasien yang penyakitnya memang secara mediktak dapat sembuh seak onsetnya dan karena terdensi progresifitas penyakitnya. Secara umum, infeksi yang mengenai daerah atik dan antrum ( penyakit atiko antral ) biasanya terlalu dalam di telinga untuk dapat dicapai oleh antibiotik. olesteatom berpotensi mendestruksi tulang dan memungkinkan penyebaran infeksi memerlukan operasi . OMS yang disertai peradangan mukosa difus, karena diikuti dengan osteitis dan pembentukan aringan granulasi di ka$um timpani dan rongga mastoid umumnya sukar sekali diatasi dengan medikamenosa saa. OMS dengan tanda komplikasi intratemporal atau intrakranial harus direncanakan secepatnya mendapat mastoidektomi. # T$p Bn$gna
0rinsip terapinya ialah konser$atif atau dengan medikamentosa. Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, berupa larutan & #O# selama -+ hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanutkan dengan memeberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid. arena semua obat tetes yang mengandung antibiotik bersifat ototoksik. Sehingga dianurkan penggunaan obat tetes telinga angan diberikan terus menerus lebih dari ! atau # minggu atau pada OMS yang sudah tenang. Secara oral diberikan antibiotika dari golongan ampisilin, atau eritromisin (bila pasien alergi terhadap penisilin). 0ada infeksi yang dicurigai karena penyebabnya telah resistensi terhadap ampisilin, dapat diberikan ampisilin asam kla$ulat.! Bila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah obser$asi selama # bulan, maka idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti. Operasi ini bertuuan untuk menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah teradinya komplikasi atau kerusakan pendengaran yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Bila terdapat sumber infeksi yang menyebabkan sekret tetap ada, atau teradinya infeksi berulang, maka sumber infeksi harus diobati terlebih dahulu, mungkin uga perlu melakukan pembedahan, misalnya adenoidektomi dan tonsilektomi. !
T$p Ma#$gna
OMS tipe bahaya bersifat progresif, kolesteatoma yang semakin luas akan mendestruksi tulang yang dilaluinya. :nfeksi sekunder akan menyebabkan keadaan septik di
aringan lunak yang dilalui kolesteatoma dan di aringan sekitarnya sehingga uga menyebabkan destruksi aringan lunak yang mengancam akan teradinya komplikans. # 0engobatan satu-satunya adalah tindakan operasi untuk eradiksi kolesteatoma, pengobatan konser$atif dengan pembersihan lokal melalui liang telinga pada kolesteatoma yang masih berbatas atau pasien yang karena kondisinya tidak mungkin menalani operasi baik dalam anestesi lokal ataupun anestesi umum. 0engobatan pencegahan kolesteatoma dengan pemasangan pipa $entilasi untuk retraksi ringan, operatif bila meluas. 'ergantung luas kerusakan dan pilihan ahli bedah dapat dilakukan beberapa pilihan.# Jn$! Pmbda*an pada MSK
0embedahan dari mastoid pada pasien dengan cholesteatoma secara bertahap berkembang. Sebelum pengembangan mikroskop bedah dan bor listrik, morbiditas yang signifikan, termasuk kelumpuhan "aah, kehilangan pendengaran s ensorineural yang mendalam, dan air mata dural, menghadiri bedah tulang temporal. Maklum, ahli bedah otologic hari yang enggan untuk mengear penghapusan lengkap cholesteatoma, sehingga filsafat eGteriori9ation dari cholesteatoma tanpa penghapusan lengkap muncul. &al ini menyebabkan gangguan pendengaran yang progresif dan telinga kronis pengeringan, memerlukan penga"asan konstan. + @ntuk menghindari masalah rongga sama sekali, kanal-"all-up (2%@) pendekatan reses "aah dikembangkan. 4inding kanal posterior dipelihara di semua biaya. Sebuah tahap kedua direncanakan dalam * sampai !/ bulan untuk menghilangkan penyakit residu dan rekonstruksi rantai tulang-tulang pendengaran. 0engalaman dengan filosofi ini selama # tahun terakhir telah menghasilkan pemikiran ulang posisi ini dengan otologists terkemuka banyak.+ 'ingkat tinggi residi$isme mendekati * dalam beberapa seri (7,7!,7#,7,77,7+,7*) telah menghasilkan pendekatan yang lebih indi$idual. Alih-alih menggunakan prosedur yang sama pada setiap telinga dengan cholesteatoma, prosedur ini disesuaikan dengan luasnya penyakit. Operasi tertentu ditentukan oleh faktor telinga lokal, faktor medis umum, dan keterampilan dari ahli bedah. =aktor telinga lokal termasuk tingkat cholesteatoma, kehadiran fistula, penilaian klinis dari fungsi tuba estachius, tingkat pneumatisasi mastoid, dan tingkat kehilangan pendengaran di kedua telinga neurosensorik. =aktor umum meliputi kondisi umum medis pasien, pekeraan, dan keandalan ('abel !7.). 0rosedur 2%@ melibatkan melestarikan dinding kanal posterior dengan atau tanpa tympanotomy posterior (pendekatan reses "aah). 'he tympanotomy posterior dilakukan melalui segitiga yang dibatasi oleh incudis fossa, saraf "aah, dan saraf chorda timpani. 0rosedur 2%@ diindikasikan pada pasien dengan mastoid baik pneumati9ed dan ruang telinga tengah. ontraindikasi relatif terhadap prosedur 2%@ termasuk mastoid sklerotik, fistula labirin, telinga mendengar saa, dan miskin fungsi tabung eustachian (7F,7/,7).+
anal-"all-do"n (2%4) prosedur melibatkan mencatat dinding kanal posterior ner$us facialis $ertikal dan+ Ada beberapa enis pembedahan atau teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMS dengan mastoiditis kronik, baik tipe benigna atau maligna, antara lain ! a% Ma!to$d"tom$ !dr*ana
:ndikasi 4ilakukan pada OMS tipe benigna yang dengan pengobatan konser$atif tidak sembuh. 4engan operasi ini dilakukan pembersihan ruang mastoid dari aringan patologik. 'uuan Agar infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi. 0ada operasi ini fungsi pendengaran tidak diperbaiki.! b% Ma!to$d"tom$ rad$"a#
4ilakukan pada OMS maligna dengan infeksi atau kolesteatom yang sudah meluas. 0ada operasi ini rongga mastoid dan ka$um timpani dibersihkan dari semua aringan patologik. 4inding batas antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid diruntuhkan, sehingga ketiga daerah anatomi tersebut menadi satu ruangan. ! Tu+uan operasi ini ialah membuang semua aringan patologik dan mencegah komplikasi ke
intrakranial. =ungsi pendengaran tidak diperbaiki. Krug$an opra!$ ini ialah pasien tidak diperbolehkan berenang seumur hidupnya. 0asien
harus datang dengan teratur untuk kontrol, supaya tidak teradi infeksi kembali. (% Ma!to$d"tom$ rad$"a# dngan mod$)$"a!$
4ilakukan pada OMS dengan kolesteatom di daerah atik, tetapi belum merusak ka$um timpani. Seluruh rongga mastoid dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan. 'uuan operasi ialah membuang semua aringan patologik dari rongga mastoid, dan mempertahankan pendengaranyang masih ada. ! d% M$r$ngop#a!t$
Merupakan enis operasi timpanoplasti paling ringan, dikenal uga dengan nama timpanoplasti tipe :. 1ekonstruksi hanya dilakukan pada membran timpani. Tu+uann,a adalah mencegah berulangnya infeksi telinga tengah pada OMS tipe benigna dengan perforasi menetap. 4ilakukan pada OMS benigna yang sudah tenang dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran timpani.
omplikasi :nfeksi, egagalan graft, ondroitis, 'rauma ner$us korda timpani, 'uli sensorineural dan $ertigo, 0eningkatan tuli konduksi, Stenosis kanal auditori eksternal. ! % T$mpanop#a!t$
:ndikasi 4ilakukan pada OMS benigna dengan kerusakan lebih berat atau OMS benigna yang tidak bisa ditenangkan dengan pengobatan medikamentosa. ! 'uuan @ntuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki pendengaran. 0ada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus dilakukan uga rekonstruksi tulang pendengaran. Berdasarkan bentuk rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah timpanoplasti tipe ::, :::, :>, >. Sebelum rekonstruksi dikerakan, lebih dahulu dilakukan eksplorasi ka$um timpani dengan atau tanpa mastoidektomi, untuk membersihkan aringan patologis. 'idak arang pula operasi ini terpaksa dilakukan dua tahap dengan arak "aktu * sampai dengan !# bulan. ! )%
T$mpanop#a!t$ dngan Pnd"atan ganda .Combined approach tympanoplasty/
Merupakan teknik operasi yang dilakukan pada kasus Maligna dan Benigna dengan aringan granulasi yang luas. 'uuan operasi untuk menyembuhkan penyakit serta memperbaiki
pendengaran
tanpa
melakukan
teknik
mastoidektomi
radikal
(tanpa
meruntuhkan dinding posterior liang telinga). ! Membersihkan kolesteatoma dan aringan granulasi di ka$um timpani, dikerakan melalui dua alan (cobined approach), yaitu melalui liang telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timpanotomi posterior. 'eknik operasi ini dilakukan pada OMS maligna belum disepakati oleh para ahli, karena sering teradi kekambuhan kolesteatoma. ! omplikasi operasi pada mastoidektomi dan timpanoplasti
dibagi berdasarkan
komplikasi segera dan komplikasi lambat. omplikasi segera termasuk parese ner$us fasialis, kerusakan korda timpani, tuli saraf, gangguan keseimbangan, fistel labirin, trauma pada sinus sigmoid, bulbus ugularis, likuor serebrospinal. :nfeksi pasca-operasi uga dapat dimasukkan sebagai komplikasi segera.! omplikasi lambat termasuk kolesteatoma rekuren, reperforasi, lateralisasi tandur, stenosis liangg telinga luar, displasi atau lepasnya prostesis tulang pendengaran yang dipasang. 0ada kebanyakan, kasus trauma ner$us fasialis tidak disadari pada "aktu operasi. 'rauma ner$us fasialis yang paling sering teradi adalah pada pars $ertikalis "aktu melakukan mastoidektomi, bisa uga teradi pada pars hori9ontal "aktu manipulasi daerah di
dekat stapes atau mengorek daerah ba"ah inkus baik dari arah mastoid ataupun dari arah ka$um timpani. 'rauma dapat lebih mudah teradi bila tpografi daerah sekitarnya sudah tidakdikenali dengan baik, misalnya pada kelainan letak kongenital, aringan parut karena operasisebelumnya, destruksi kanalis fasialis karean kolesteatoma.! 4eraat parese harus ditentukan, paling sederhana adalah menurut klasifikasi &ouseBregmann. Sebaiknya dilakukan pemeriksaan ?M; untuk melihat deraat kerusakan padasaraf dan menentukan prognosis penyembuhan spontan. ! 'rauma operasi terhadap labirin sukar diketahui dengan segera, sebab $ertigo pascaoperasidapat teradi hanya karena iritasi selam operasi, belum tentu karena cedera operasi.'rauma terhadap labirin bisa menyebabkan tuli saraf total. Manipulasi di daerah aditus adantrum dan sekitarnya pada lapangan operasi yang ditutupi oleh aringa kolesteatoma danmatriks koleteatoma dapat menyebabkan fistel labirin. ! 'rauma terhadap tulang pendengaran diperkirakan akan memperbuuk sistem konduksitelinga tengah sedapat mungkin langsung rekonstruksi. 'rauma terhadap dinding sinus danduramater sehingga teradi perdarahan dan bocornya cairan otak, bila tidak luas dapatditungggu sebentar dan langsung ditutup dengan tandu komposit sampai kebocoran berhenti.'rauma pada sinus lateralis, sinus sigmoid, bulbus ugularis, dan $ena emissari dapatmenyebabkan perdarahan besar.! omplikasi otitis media teradi apabila sa"ar darah pertahanan telinga tengah yang normal dile"ati, sehingga memungkinkan infeksi menalar ke seluruh struktus disekitarnya. 0ertahanan pertama ini ialah mukosa ka$um timpani yang uga seperti mukosa seperti mukosa saluran napas, mampu menglokalisasi infeksi. Bila sa"ar ini runtuh, masih ada sa"ar kedua, yaitu dinding tulang ka$um timpani dan sel mastoid. Bilasa"ar ini runtuh, maka struktur lunakdisekitarnya akan terkena. 1untuhnya periostium akan menyebabkan teradinya abses periosteal, suatu komplkasi yang relatif tidak berbahaya. Apabila infeksi mengarah kedalam, ke tulang temporal, maka akan menyebabkan parese n.fasialis atau labirinitis. Bila kearah kranial, akan menyebabkan abses ekstradural, tromboflebitis sinus lateralis, meningitis dan abses otak.! Bila sa"ar tulang terlampaui, suatu dinding pertahanan ketiga yaitu terbentuknya aringan granulasi. 0ada otitis media supuratif akut atau eksaserbasi akut penyebaran biasanya melalui osteotromboflebitis (hematogen). Sedangkan pada kasus yang kronis, penyabaran teradi melalui erosi tulang. 2ara penyebaran lalainnya ialah toksi masuk melalui alan yang sudah ada, misalnya melalui fenestra rotundum, meatus akustikus internus, duktus
perilimfatik dan duktus endolimfatik.4ari geala dan tanda yang ditemukan, dapat diperkirakan alan penyebaran suatu infeksi telinga tengah ke intrakranial !
Pnata#a"!anaan pa!$n MSK dngan Komp#$"a!$
komplikasi dibagi menadi komplikasi intra temporal dan komplikasi intrakranial yaitu abses subperiosteal, labirinitis, paresis facial , petrositis dan komplikasi intrakranial yaitu abses ekstra dura, abses perisinus, tromboflebitis sinus lateral, meningitis, abses otak dan meningitis otikus. •
0emilihan obat secara rasional !. Antibiotik sistemik #. Antiseptik topikal . Antibiotik topikal
KMPLIKASI DAN KEADAAN DARURAT
Seperti cholesteatoma memperluas dan terinfeksi, mereka menyebabkan kerusakan rantai tulang-tulang pendengaran, paparan dari labyrinth berselaput, dehiscence tegmen, paparan dari ner$us facialis, dan infeksi dari ruang mastoid dan intrakranial Otitis media supuratif mempunyai potensi untuk menadi serius karena komplikasinya yang dapat mengancam kesehatan dan menyebabkan kematian. 'endensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yang menyebabkan otore. %alaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efektifnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pada pasien OMS tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbasi akut oleh kuman yang $irulen pada OMS tipe benigna pun dapat menyebabkan komplikasi. ! omplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMS berhubungan dengan kolesteatom.Adams dkk (!/) mengemukakan klasifikasi sebagai berikut ! !. omplikasi telinga tengah a. 0erforasi persisten membrane timpani b. ?rosi tulang pendengaran c. 0aralisis ner$us fasial #. omplikasi telinga dalam a. =istel labirin b. Iabirinitis supuratif
c. 'uli saraf ( sensorineural) . omplikasi ekstradural a. Abses ekstradural b. 'rombosis sinus lateralis c. 0etrositis 7. omplikasi ke susunan saraf pusat a. Meningitis b. Abses otak c. &indrosefalus otitis
DAFTAR PUSTAKA
