PORTOFOLIO KASUS JIWA
DEPRESI
Disusun Oleh: dr. Roza Insanil Husna
Pendamping: dr. Endah Woro Utami dr. Deny Christianto
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI JULI 2013
Nama Peserta : dr. Roza Insanil Husna Nama Wahana : RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi, Kabupaten Blitar Topik : Depresi Tanggal Kasus : 4 Februari 2013 Nama Pasien : Ny. RA
No. RM : -
Tanggal Presentasi : -
Nama Pendamping : dr. Deny C./dr. Endah W.
Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi : Keilmuan
Diagnostik
Manajemen
Neonatus
Bayi
Keterampilan
Tinjauan Pustaka
Penyegaran
Masalah
Anak
Remaja
Istimewa
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi Wanita, 23 tahun, sudah menikah, dilarikan ke RS oleh keluarganya dalam keadaan pingsan. Sampai di IGD pasien telah sadar namun pasien malah menangis dan tidak mau bicara, pasien juga menolak dilakukan tindakan medis apapun. Keluarga pasien mengatakan bahwa kira-kira 1 bulan terakhir pasien sedang ada masalah dengan suaminya. Pasien jadi sering pingsan dan diam menyendiri, bahkan suatu kali pasien pernah mengatakan ingin bunuh diri. Sehari-hari pasien masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa. Tujuan Mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, serta terapi dari gangguan depresi. Bahan Bahasan
Tinjauan Pustaka
Cara Bahasan
Diskusi
Data Pasien
Nama: Ny. RA
Riset
Kasus
Presentasi dan Diskusi
Email
Audit Pos
Nomor Registrasi: -
Nama Klinik:
Telp:
Terdaftar sejak:
IGD RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi
-
-
1
Data Utama untuk Bahan Diskusi 1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Wanita, 23 tahun, sudah menikah, dilarikan ke RS oleh keluarganya dalam keadaan pingsan. Sampai di IGD pasien telah sadar namun pasien malah menangis dan tidak mau bicara, pasien juga menolak dilakukan tindakan medis apapun. Keluarga pasien mengatakan bahwa kira-kira 1 bulan terakhir pasien sedang ada masalah dengan suaminya. Pasien jadi sering pingsan dan diam menyendiri, bahkan suatu kali pasien pernah mengatakan ingin bunuh diri. Sehari-hari pasien masih bisa melakukan aktivitas seperti biasa. 2. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: 4. Riwayat Keluarga: Pasien berasal dari keluarga broken home, kedua orang tuanya bercerai saat pasien masih kecil. Ibu pasien pernah mengalami depresi saat menghadapi perceraian. 5. Riwayat Pekerjaan: Mahasiswa 6. Lain-lain:Daftar Pustaka 1. Sadock, Benjamin J. dan Sadock, Virginia A. 2010. Kaplan and Sadock's Pocket
Handbook of Clinical Psychiatry 5th edition. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins 2. Halverson, Jerry L. 2013. Depression. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/286759-overview#showall pada tanggal 19 Juli 2013 3. Maslim, Rudi. 2001. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa: Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III. Jakarta: Nuh Jaya Hasil Pembelajaran 1. Definisi Gangguan Depresi 2. Etiologi dan Patofisiologi Gangguan Depresi 3. Manifestasi Klinis Gangguan Depresi 4. Terapi Gangguan Depresi
2
PEMBAHASAN
DEPRESI
Definisi1 Depresi merupakan satu masa terganggunya fungsi manusia yang berkaitan dengan alam perasaan yang sedih dan gejala penyertanya, termasuk perubahan pada pola tidur dan nafsu makan, psikomotor, konsentrasi, anhedonia, kelelahan, rasa putus asa dan tak berdaya, serta gagasan bunuh diri. Epidemiologi1,2 Pada tahun 2010 di Amerika Serikat, CDC telah merilis laporan tentang prevalensi depresi selama tahun 2006-2008. Dari 235.067 orang dewasa, 9% di antaranya memenuhi kriteria depresi dan 3,4% diantaranya memenuhi kriteria depresi berat. Gangguan depresi berat, paling sering terjadi, dengan prevalensi seumur hidup sekitar 15 persen. Perempuan dapat mencapai 25%. Sekitar 10% perawatan primer dan 15% dirawat di rumah sakit. Pada anak sekolah didapatkan prevalensi sekitar 2%. Pada usia remaja didapatkan prevalensi 5% dari komunitas memiliki gangguan depresif berat.
Jenis Kelamin Pada pengamatan yang hampir universal, terdapat prevalensi gangguan depresif berat yang dua kali lebih besar ada wanita dibandingkan dengan lakilaki. Alasan untuk perbedaan tersebut didalilkan sebagai keterlibatan dari perbedaan hormonal, efek kelahiran, perbedaan stressor psikososial dan model perilaku keputusasaan yang dipelajari.
Ketidakseimbangan regulasi hormon
dapat mempengaruhi substansi otak yang mengatur emosi dan mood contohnya dapat dilihat pada situasi PMS (Pre Menstrual Syndrome). Untuk wanita yang telah menikah, depresi dapat diperparah dengan masalah keluarga dan pekerjaan, merawat anak dan orangtua lanjut usia, kekerasan dalam rumah tangga dan kemiskinan.
Usia
3
Pada umumnya, rata-rata usia onset untuk gangguan depresif berat adalah kira-kira 40 tahun, dimana 50% dari semua pasien mempunyai onset antara usia 20 dan 50 tahun. Gangguan depresif berat juga memiliki onset selama masa anak-anak atau pada lanjut usia. Beberapa data epidemiologis menyatakan bahwa insidensi gangguan depresif berat mungkin meningkat pada orang-orang yang berusia kurang dari 20 tahun.
Status Perkawinan Pada umumnya, gangguan depresif berat terjadi paling sering pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat, pasangan yang bercerai atau berpisah.
Faktor Sosioekonomi dan Budaya Tidak ditemukan korelasi antara status sosioekonomi dan gangguan depresi berat. Depresi lebih sering terjadi di daerah pedesaan dibanding daerah perkotaan. Etiologi1,2 Etiologi depresi terdiri dari:
Faktor genetik Dari penelitian keluarga didapatkan gangguan depresi mayor dan gangguan bipolar terkait erat dengan hubungan saudara; juga pada anak kembar, suatu bukti adanya kerentanan biologik, pada genetik keluarga tersebut. Data genetik dengan kuat menyatakan bahwa suatu faktor penting di dalam perkembangan gangguan mood adalah genetika. Tetapi, pola penurunan genetika adalah jelas melalui mekanisme yang kompleks. Bukan saja tidak mungkin untuk menyingkirkan efek psikososial, tetapi faktor non genetik kemungkinan memainkan peranan kausatif dalam perkembangan gangguan mood pada sekurangnya beberapa orang. Penelitian keluarga menemukan bahwa sanak saudara derajat pertama dari penderita gangguan depresif berat berkemungkinan 2 sampai 3 kali lebih besar daripada sanak saudara derajat pertama.
4
Faktor Biokmia Sejumlah besar penelitian telah melaporkan berbagai kelainan di dalam metabolit amin biogenik yang mencakup neurotransmitter norepinefrin, serotonin dan dopamine. Dalam penelitian lain juga disebutkan bahwa selain faktor neurotransmitter yang telah disebutkan di atas, ada beberapa penyebab lain yang dapat mencetuskan timbulnya depresi yaitu neurotransmitter asam amino khususnya GABA (Gamma-Aminobutyric Acid) dan peptida neuroaktif, regulasi neurendokrin dan neuroanatomis.
Gambar 1. Mekanisme terjadinya depresi dengan etiologi neurotransmitter
Faktor Kepribadian Premorbid Personalitas siklotimik menjadi sasaran gangguan afek ringan selama hidupnya,
keadaan ini tidak
berhubungan dengan penyebab
eksterna.
Kepribadian depresi ditunjukkan dengan perilaku murung, pesimis dan kurang bersemangat. Personalitas hipomania berperilaku lebih riang, energetik dan lebih ramah dari rata-rata.
5
Mereka dengan rasa percaya diri rendah, senantiasa melihat dirinya dan dunia luar dengan penilaian pesimistik. Jika mereka mengalami stres besar, mereka cenderung akan mengalami depresi. Para psikolog menyatakan bahwa mereka yang mengalami gangguan depresif mempunyai riwayat pembelajaran depresi dalam pertumbuhan perkembangan dirinya. Mereka belajar seperti model yang mereka tiru dalam keluarga, ketika menghadapi masalah psikologik maka respon mereka meniru perasaan, pikiran dan perilaku gangguan depresif. Orang belajar dengan proses adaptif dan maladaptif ketika menghadapi stres kehidupan dalam kehidupannya di keluarga, sekolah, sosial dan lingkungan kerjanya. Faktor lingkungan mempengaruhi perkembangan psikologik dan usaha seseorang mengatasi masalah. Faktor pembelajaran sosial juga menerangkan kepada kita mengapa masalah psikologik kejadiannya lebih sering muncul pada anggota keluarga dari generasi ke generasi. Jika anak dibesarkan dalam suasana pesimistik, dimana dorongan untuk keberhasilan jarang atau tidak biasa, maka anak itu akan tumbuh dan berkembang dengan kerentanan tinggi terhadap gangguan depresif.
Faktor Lingkungan Kehilangan obyek cinta, seperti orang yang dicintai, pekerjaan tempatnya berdedikasi, hubungan relasi, harta, sakit terminal, sakit kronis dan krisis dalam keluarga merupakan pemicu episode gangguan depresif. Seringkali kombinasi faktor biologik, psikologik dan lingkungan merupakan campuran yang membuat gangguan depresif muncul. Satu pengamatan klinis yang telah lama direplikasi adalah bahwa peristiwa kehidupan yang menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan mood daripada episode selanjutnya. Satu teori yang diajukan untuk menjelaskan pengamatan tersebut adalah bahwa stress yang menyertai episode pertama menyebabkan perubahan biologi otak yang bertahan lama. Perubahan yang bertahan lama tersebut dapat meyebabkan perubahan keadaan fungsional berbagai neurotransmitter dan sistem pemberi sinyal intraneuronal. Hasil akhir dari perubahan tersebut akan menyebabkan seseorang berada pada resiko yang lebih tinggi untuk menderita episode gangguan mood selanjutnya, bahkan tanpa adanya stresor external.
6
Klasifikasi3 Berdasarkan PPDGJ-III, gangguan depresi dibedakan menjadi:
F32. Episode Depresif Pada semua tiga variasi dari episode depresif khas yang tercantum di bawah ini: ringan, sedang dan berat, individu biasanya menderita suasana perasaan (mood) yang depresif, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energy yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan berkurangnya aktivitas. Biasanya ada rasa lelah yang nyata sesudah kerja sedikit saja. Gejala lazim lainnya adalah: a. Konsentrasi dan perhatian berkurang b. Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c. Gagasan tentang perasaan bersalah dan tidak berguna (bahkan pada episode tipe ringan sekalipun) d. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e. Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri f.
Tidur terganggu
g. Nafsu makan berkurang
Suasana perasaan (mood) yang menurun itu berubah sedikit dari hari ke hari, dan sering kali tak terpengaruh oleh keadaan sekitarnya, namun dapat memperlihatkan
variasi
diurnal
yang
khas
seiring
berlalunya
waktu.
Sebagaimana pada episode manik, gambaran klinisnya juga menunjukkan variasi individual yang mencolok, dan gambaran tak khas adalah lumrah, terutama di masa remaja. Pada beberapa kasus, anxietas, kegelisahan dan agitasi motorik mungkin pada waktu-waktu tertentu lebih menonjol daripada depresinya, dan perubahan suasana perasaan (mood) mungkin juga terselubung oleh cirri tambahan seperti iritabilitas, minum alkohol berlebih, perilaku histrionik, dan eksaserbasi gejala fobik atau obsesif yang sudah ada sebelumnya, atau oleh preokupasi hipokondrik. Untuk episode depresif dari ketiga-tiganya tingkat keparahan, biasanya diperlukan masa sekurang-kurangnya 2 minggu untuk penegakkan diagnosis, akan tetapi periode lebih pendek dapat dibenarkan jika gejala luar biasa beratnya dan berlangsung cepat.
7
Beberapa di antara gejala tersebut di atas mungkin mencolok dan memperkembangkan cirri khas yang dipandang secara luas mempunyai makna klinis khusus. Contoh paling khas dari gejala somatik ialah kehilangan minat atau kesenangan pada kegiatan yang biasanya dapat dinikmati, tiadanya reaksi emosional terhadap lingkungan atau peristiwa yang biasanya menyenangkan, bangun pagi lebih awal 2 jam atau lebih daripada biasanya, depresi yang lebih parah pada pagi hari, bukti objektif dari retardasi atau agitasi psikomotor yang nyata (disebutkan atau dilaporkan oleh orang lain), kehilangan nafsu makan secara mencolok, penurunan berat badan (sering ditentukan sebagai 5% atau lebih dari berat badan bulan terakhir), kehilangan libido secara mencolok. Biasanya, sindrom somatik ini hanya dianggap ada apabila sekitar empat dari gejala itu pasti dijumpai.
F32.0 Episode depresif ringan Suasana perasaan mood yang depresif, kehilangan minat dan kesenangan, dan mudah menjadi lelah biasanya dipandang sebagai gejala depresi yang paling khas; sekurang-kurangnya dua dari ini, ditambah sekurang-kurangnya dua gejala lazim di atas harus ada untuk menegakkan diagnosis pasti. Tidak boleh ada gejala yang berat di antaranya. Lamanya seluruh episode berlansung ialah sekurangkurangnya sekitar 2 minggu. Individu yang mengalami episode depresif ringan biasanya resah tentang gejalanya dan agak sukar baginya untuk meneruskan pekerjaan biasa dan kegiatan social, namun mungkin ia tidak akan berhenti berfungsi sama sekali.
F32.1 Episode depresif sedang Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala yang paling khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan, ditambah sekurangkurangnya tiga (dan sebaiknya empat) gejala lainnya. Beberapa gejala mungkin tampil amat menyolok, namun ini tidak esensial apabila secara keseluruhan ada cukup banyak variasi gejalanya. Lamanya seluruh episode berlangsung minimal sekitar 2 minggu.
8
Individu
dengan
episode
depresif
taraf;
sedang
biasanya
menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan dan urusan rumah tangga.
F32.2 Episode depresif berat tanpa gejala psikotik Pada episode depresif berat, penderita biasanya menunjukkan ketegangan atau kegelisahan yang amat nyata, kecuali apabila retardasi merupakan ciri terkemuka. Kehilangan harga diri dan perasaan dirinya tak berguna mungkin mencolok, dan bunuh diri merupakan bahaya nyata terutama pada beberapa kasus berat. Anggapan di sini ialah bahwa sindrom somatik hampir selalu ada pada episode dpresif berat. Semua tiga gejala khas yang ditentukan untuk episode depresif ringan dan sedang harus ada, ditambah sekurang-kurangnya empat gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. Namun, apabila gejala penting (misalnya agitasi atau retardasi) menyolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu utnuk melaporkan banyak gejalanya secara terinci. Dalam hal demikian, penentuan menyeluruh dalam subkategori episode berat masih dapat dibenarkan. Episode depresif biasanya seharusnya berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka mungkin dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam waktu kurang dari 2 minggu. Selama episode depresif berat, sangat tidak mungkin penderita akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. Kategori ini hendaknya digunakan hanya untuk episode depresif berat tunggal tanpa gejala psikotik; untuk episode selanjutnya, harus digunakan subkategori dari gangguan depresif berulang.
F32.3 Episode depresif berat dengan gejala psikotik Episode depresif berat yang memenuhi kriteria menurut F32.2 terssebut di atas, disertai waham, halusinasi atau stupor depresif. Wahamnya biasanya melibatkan ide tentang dosa, kemiskinan atau malapetaka yang mengancam, dan pasien dapat merasa bertanggung
9
jawab atas hal itu. Halusinasi auditorik atau olfaktorik biasanya berupa suara yang menghina atau menuduh atau bau kotoran atau daging membusuk. Retardasi psikomotor yang berat dapat menuju pada stupor. Jika diperlukan, waham atau halusinasi dapat ditentukan sebagai serasi atau tidak serasi dengan suasana perasaan (mood). Diagnosis
banding.
Stupor
depresif
perlu
dibedakan
dari
skizofrenia katatonik, stupor disosiatif, dan bentuk stupor organik lainnya. Kategori ini hendaknya hanya digunakan untuk episode depresif berat tunggal dengan gejala psikotik; untuk episode selanjutnya harus digunakan subkategori gangguan depresif berulang.
F32.8 Episode depresif lainnya Episode yang termasuk di sini adalah yang tidak sesuai dengan gambaran yang diberikan untuk episode deprresif pada F32.0-F32.3, meskipun kesan diagnostik menyeluruh menunjukkan sifatnya sebagai depresi. Contohnya termasuk campuran gejala depresif (khususnya jenis somatik) yang berfluktuasi dengan gejala non diagnostik seperti ketegangan, keresahan dan penderitaan; dan campuran gejala depresif somatik dengan nyeri atau keletihan menetap yang bukan akibat penyebab organik (seperti yang kadang-kadang terlihat pada pelayanan rumah sakit umum).
F32.9 Episode depresif YTT
F33. Gangguan Depresif Berulang Gangguan ini tersifat dengan episode berulang dari depresi sebagaimana dijabarkan dalam episode depresif ringan, sedang, atau berat, tanpa riwayat adanya episode tersendiri dari peninggian suasana perasaan dan hiperaktivitas yang memenuhi kriteria mania dan hiperaktivitas ringan yang memenuhi kriteria hipomania segera sesudah suatu episode depresif (kadang-kadang tampaknya dicetuskan oleh tindakan pengobatan depresi). Usia dari onset, keparahan, lamanya berlangsung, dan frekuensi episode dari depresi, semuany sangat bervariasi. Umumnya episode pertama terjadi pada usia lebih tua dibanding dengangangguan bipolar, dengan usia onset rata-rata lima puluhan. Episode
10
masing-masing juga lamanya antara 3 dan 12 bulan (rata-rata lamanya sekitar 6 bulan) akan tetapi frekuensinya lebih jarang. Pemulihan keadaaan biasanya sempurna di antara episode, namun sebagian kecil pasien mungkin mendapat depresi yang akhirnya menetap, terutama pada usia lanjut (untuk keadaan ini, kategori ini harus tetap digunakan). Episode masing-masing dalam berbagai tingkat keparahan, seringkali dicetuskan oleh peristiwa kehidupan yang penuh sters; dalam berbagai budaya, baik episode tersendiri maupun depresi menetap dua kali lebih banyak pada wanita daripada pria. Bagaimanapun seringnya seseorang pasien gangguan depresif berulang mengalami episode depresif sebagai penderitaan, tidak mustahil baginya akan mengalami episode manik. Jika ternyata terjadi episode manik, maka diagnosisnya harus diubahmenjadi gangguan afektif bipolar. Manifestasi Klinis1,3 Pasien dalam keadaan mood terdepresi memperlihatkan kehilangan energi dan minat, merasa bersalah, sulit berkonsentrasi, hilangnya nafsu makan, berpikir mati atau bunuh diri. Tanda dan gejala lain termasuk perubahan dalam tingkat aktivitas, kemampuan kognitif, bicara dan fungsi vegetative (termasuk tidur, aktivitas seksual dan ritme biologik yang lain). Gangguan ini hampir selalu menghasilkan hendaya interpersonal, sosial dan fungsi pekerjaan. Pikiran untuk melakukan bunuh diri dapat timbul pada sekitar dua pertiga pasien depresi, dan 10-15% melakukan bunuh diri. Mereka yang dirawat dirumah sakit dengan percobaan bunuh diri dan ide bunuh diri mempunyai umur hidup lebih panjang disbanding yang tidak dirawat. Beberapa pasien depresi terkadang tidak menyadari ia mengalami depresi dan tidak mengeluh tentang gangguan mood meskipun mereka menarik diri dari keluarga, teman dan aktifitas yang sebelumnya menarik bagi dirinya. Hampir semua pasien depresi (97%) mengeluh tentang penurunan energi dimana mereka mengalami kesulitan menyelesikan tugas, mengalami kendala disekolah dan pekerjaan, dan menurunnya motivasi untuk terlibat dalam kegiatan baru. Sekitar 80% pasien mengeluh masalah tidur, khusunya terjaga dini hari (terminal insomnia) dan sering terbangun dimalam hari karena memikirkan masalh yang dihadapi. Kebanyakan pasien menunjukkan peningkatan atau penurunan nafsu makan, demikian pula dengan bertambah dan menurunnya berat badan serta mengalami tidur lebih lama dari yang biasa.
11
Diagnosis1,3 Konsep gangguan jiwa yang terdapat dalam PPDGJ III ini merujuk kepada DSM-IV dan konsep disability berasal dari The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders. Menurut PPDGJ, gangguan afektif berupa depresi dapat terbagi menjadi episode depresif dan episode depresif berulang, dimana episode depresif sendiri terbagi menjadi episode depresif ringan, sedang, dan berat. Sedangkan untuk episode berulang terbagi menjadi episode berulang episode kini ringan, episode kini sedang, episode kini berat tanpa gejala psikotik, episode kini berat dengan gejala psikotik dan episode kini dalam remisi. DSM-IV
mendefinisikan
sejumlah
gangguan
psikiatrik
yang
dapat
diidentifikasi (meskipun ada kemungkinan tumpang tindih) dan berisi kriteria diagnostik yang spesifik untuk setiap diagnosis. Diagnosis dibuat berdasarkan kenyataan dari riwayat pasien yang khas dan tampilan klinis yang cocok dan memenuhi sejumlah kriteria diagnostik yang ditentukan (suatu diagnostik politetik, tidak perlu seluruh kriteria dipenuhi untuk membuat diagnosa). DSM-IV telah memperbaiki reabilitas diagnosis (kemungkinan orang yang berbeda akan membuat diagnosis yang sama pada pasien yang sama), tetapi hanya mempunyai dampak yang sederhana terhadap validitas. Hal ini boleh jadi karena DSM-IV telah memecah kondisi psikiatrik menjadi terlalu banyak bagian-bagian dan setiap bagian tidak mewakili suatu kondisi yang sah. Walaupun DSM-IV dapat dipergunakan lintas kultural, penggunaannya pada situasi tertentu memerlukan kehati-hatian dalam menginterpretasikan gejalagejala. Di samping kriteria yang ditentukan secara operasional, DSM-IV juga menggunakan sistem klasifikasi multiaksial untuk menangkap informasi penting lainnya, yaitu: 1.
Aksis I
: Gangguan-gangguan klinis yang digambarkan di atas.
2.
Aksis II
: Gangguan-gangguan kepribadian atau retardasi mental
3.
Aksis III : Gangguan-gangguan fisik yang berhubungan dengan gangguan mental
4.
Aksis IV : Daftar masalah psikososial dan lingkungan, biasanya
12
selama setahun sebelumnya, tetapi tidak selalu demikian, seperti tidak punya pekerjaan, perceraian, problem keuangan, korban penelantaran anak dan lain-lain.
DSM-IV telah menyusun gangguan mood tambahan baik di dalam badan teks dan didalam appendiks. Gangguan-gangguan tersebut adalah sindrom yang berhubungan dengan depresi, berupa gangguan depresif ringan (minor depressive diorder), gangguan depresif singkat rekuren, dan gangguan disforik pramenstruasi. Pada gangguan depresif ringan keparahan gejala tidak mencapai keparahan yang diperlukan untuk diagnosis gangguan depresif
berat. Pada
gangguan depresif singkat rekuren gejala episode depresif memang mencapai keparahan gejala yang diperlukan untuk diagnosis gangguan depresif berat tetapi hanya untuk waktu singkat, dengan lama waktu yang tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat. DSM-IV menuliskan kriteria diagnostik untuk gangguan depresif berat secara terpisah dari kriteria diagnostik untuk diagnosis berhubungan dengan depresi, dan juga menuliskan deskriptor keparahan untuk episode depresif berat.
a. Depresif Berat dengan Ciri Psikotik Adanya ciri psikotik pada gangguan depresif berat mencerminkan penyakit yang parah dan merupakan indikator prognostik yang buruk.
b. Depresif Berat dengan Ciri Melankolik Kepentingan yang potensial untuk mengenali ciri melankolik dari gangguan depresif berat adalah untuk mengidentifikasi suatu kelompok pasien yang dinyatakan oleh beberapa data adalah lebih responsive terhadap terapi farmakologi daripada pasien nonmelankolik.
c. Depresif Berat dengan Ciri Atipikal Diperkenalkannya
tipe
depresi
dengan
ciri
atipikal
yang
didefinisikan secara resmi adaah sebagai respons terhadap penelitian dan data klinis yang menyatakan bahwa pasien atipikal memiliki karakteristik yang spesifik dan dapat diramalkan. Ciri atipikal klasik adalah makan berlebihan dan tidur berlebihan.
13
Pemeriksaan Selain dari klasifikasi yang telah dipaparkan di atas, ada beberapa instrumen-instrumen pengukur tingkat depresi dapat digunakan untuk membantu memberikan penilaian yang objektif terhadap kondisi depresi yang dialami oleh pasien. Berikut ini adalah beberapa instrumen yang sering digunakan, yaitu: a.
Beck’s Depression Inventory
b.
Hamilton Depression Scale
c.
The Zung Self-Rating Depression Scale
Beck Depression Inventory (BDI) adalah tes depresi untuk mengukur keparahan dan kedalaman dari gejala – gejala depresi seperti yang tertera dalam the American Psychiatric Association's Diagnostik and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV) pada pasien dengan depresi klinis. BDI dapat digunakan untuk dewasa ataupun remaja yang berumur 13 tahun ke atascan be used for both adults and adolescents 13 years of age and older, dan merupakan sebuah ukuran standar dari depresi yang terutama digunakan dalam penelitian dan untuk mengevaluasi dari efekttivitas pengobatan dan terapi. BDI tidak dapat digunakan sebagai instrumen untuk mendiagnosis, tetapi lebih kepada identifikasi dari adanya depresi dan tingkat keparahannya
sesuai
dengan
criteria
dari
DSM-IV.
Pertanyaan-
pertanyaan yang tertera pada BDI II menilai gejala-gejala khas dari depresi
seperti
gangguan
mood,
pesimisme,
perasaan
gagal,
ketidakpuasan diri, perasaan bersalah, merasa dihukum, ketidaksukaan terhadap diri sendiri, pendakwaan terhadap diri, pikiran untuk bunuh diri, menangis, irittabilitas, penarikan diri dari kehidupan sosial, gambaran tubuh, kesulitan bekerja, insomnia, kelelahan, nafsu makan, kehilangan berat badan dan kehilangan libido.
14
Diferensial Diagnosis1,2 Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang tidak cermat dan teliti pada penderita
depresi,
dapat
menyebabkan
kesalahan
diagnostik
sehingga
menyebabkan terapi yang inadekuat untuk pasien. Berdasarkan kepustakaan, ada beberapa kondisi yang harus benar-benar diperhatikan sebagai diagnosa banding dari depresi, diantaranya adalah:
Penyakit sistem saraf pusat (misal: Parkinson disease, dementia, multiple sclerosis, neoplasma)
Kelainan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme)
Kondisi yang berkaitan dengan obat-obatan (cocaine abuse, efek samping obat antidepressan)
Penyakit infeksi (mononucleosis, pneumonia)
Penyakit tidur
Terapi1,2 Pengobatan pasien dengan gangguan mood harus diamanahkan pada sejumlah
tujuan.
Pertama,
keamanan
pasien
harus
terjamin.
Kedua,
pemeriksaan diagnostik yang lengkap pada pasien harus dilakukan. Ketiga, suatu rencana pengobatan harus dimulai yang menjawab bukan hanya gejala sementara tetapi juga kesehatan pasien selanjutnya. Dokter
harus
mengintegrasikan
farmakoterapi
dengan
intervensi
psikoterapeutik. Jika dokter memandang gangguan mood pada dasarnya berkembang dari masalah psikodinamika, ambivalensi mengenai kegunaan obat dapat menyebabkan respons yang buruk, ketidakpatuhan, dan kemungkinan dosis yang tidak adekuat untuk jangka waktu yang singkat. Sebaliknya, jika dokter mengabaikan kebutuhan psikososial pasien, hasil dari farmakoterapi mungkin terganggu.
Terapi Farmakologis Antidepresan yang tersedia sekarang cukup bervariasi di dalam efek farmakologisnya. Variasi tersebut merupakan dasar untuk pengamatan bahwa pasien individual mungkin berespons terhadap antidepresan lainnya. Variasi tersebut juga merupakan dasar untuk membedakan efek samping yang terlihat pada antidepresan.
15
Pembedaan yang paling dasar diantara antidepresan adalah pada proses farmakologis yang terjadi, dimana ada antidepresan yang memiliki efek farmakodinamika jangka pendek utamanya pada tempat ambilan kembali (reuptake sites) atau pada tingkat inhibisi enzim monoamine oksidasi. bekerja untuk menormalkan neurotransmitter yang abnormal di otak khususnya epinefrin dan norepinefrin. Antidepresan lain bekerja pada dopamin. Hal ini sesuai dengan etiologi dari depresi yang kemungkinan diakibatkan dari abnormalitas dari sistem neurotransmitter di otak (NIMH, 2002). Obat antidepresan yang akan dibahas adalah antidepresi generasi pertama (Trisiklik dan MAOIs), antidepresi golongan kedua (SSRIs) dan antidepresi golongan ketiga (SRNIs).
a. Trisiklik Trisiklik
merupakan
antidepresan
yang
paling
umum
digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk gangguan depresif berat (Kaplan, 2010). Golongan trisiklik ini dapat dibagi menjadi beberapa golongan, yaitu trisiklik primer, tetrasiklik amin sekunder
(nortriptyline,
desipramine)
dan
tetrasiklik
tersier
(imipramine, amitriptlyne). Dari ketiga golongan obat tersebut, yang paling sering digunakan adalah tetrasiklik amin sekunder karena mempunyai efek samping yang lebih minimal. Obat golongan tetrasiklik sering dipilih karena tingkat kepuasan klinisi dikarenakan harganya yang murah karena sebagian besar golongan dari obat ini tersedia dalam formulasi generik. Golongan obat trisiklik bekerja dengan menghambat reuptake neurotransmitter di otak. Secara biokimia, obat amin sekunder diduga
bekerja
sebagai
penghambat
reuptake
norepinefrin,
sedangkan amin tersier menghambat reuptake serotonin pada sinaps neuron.hal ini mempunyai implikasi bahwa depresi akibat kekurangan norepinefrin lebih responsive terhadap amin sekunder, sedangkan depresi akibat kekurangan serotonin akan lebih responsive terhadap amin tersier.
16
b. MAOIs (Monoamine Oxidase Inhibitors) MAOIs telah digunakan sebagai antidepresan sejak 15 tahun
yang
lalu.
Golongan
ini
bekerja
dalam
proses
penghambatan deaminasi oksidatif katekolamin di mitokondria, akibatnya kadar epinefrin, noreprinefrin dan 5-HT dalam otak naik. Obat ini sekarang jarang digunakan sebagai lini pertama dalam pengobatan depresi karena bersifat sangat toksik bagi tubuh. Selain karena dapat menyebabkan krisis hipertensif akibat interaksi dengan
tiramin yang berasal dari makanan-makanan
tertentu seperti keju, anggur dan acar, MAOIs juga dapat menghambat enzim-enzim di hati terutama sitokrom P450 yang akhirnya akan mengganggu metabolisme obat di hati. Contoh obat golongan ini adalah moclobemide.
c. SSRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors) SSRIs adalah jenis pengobatan yang juga menjadi pilihan lini pertama pada gangguan depresif berat selain golongan trisiklik. Obat golongan ini mencakup fluoxetine, citalopram dan setraline. SSRIs sering dipilih oleh klinisi yang pengalamannya mendukung data penelitian bahwa SSRIs sama manjurnya dengan trisiklik dan jauh lebih baik ditoleransi oleh tubuh karena mempunyai efek samping yang cukup minimal karena kurang memperlihatkan pengaruh terhadap sistem kolinergik, adrenergik dan histaminergik.
Interaksi farmakodinamik yang berbahaya
akan terjadi bila SSRIs dikombinasikan dengan MAOIs, karena akan terjadi peningkatan efek serotonin secara berlebihan yang disebut sindrom serotonin dengan gejala hipertermia, kejang, kolaps kardiovaskular dan gangguan tanda vital.
d. SNRIs (Serotonin and Norepinephrine Inhibitors ) Golongan antidepresan SNRIs bekerja dengan mekanisme yang hampir sama dengan golongan SSRIs, hanya saja pada SNRIs juga menghambat dari reuptake norepinefrin. Contoh obat dari golongan ini adalah desvenlafaxine dan duloxetine.
17
Selain dari golongan obat yang telah dibahas sebelumnya, masih ada beberapa alternatif yang digunakan untuk terapi medikamentosa pada pasien depresi dengan keadaan tertentu. Hal tersebut dapat terlihat lebih jelas pada gambar di bawah ini.
Gambar 2. Pilihan obat-obatan antidepresan pada lini pertama
Terapi Non Farmakologis Tiga jenis psikoterapi jangka pendek yang digunakan dalam pengobatan depresif berat adalah terapi kognitif, terapi interpersonal dan terapi perilaku. Saat ini telah ditemukan predictor respons terhadap berbagai pengobatan sebagai berikut ini : (1) disfungsi sosial yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal, (2) disfungsi kognitif yang rendah menyatakan respons yang baik terhadap terapi kognitif-perilaku dan farmakoterapi, (3) disfungsi kerja yang tinggi mengarahkan respons yang baik terhadap farmakoterapi, (4) keparahan depresi yang tinggi menyatakan respons yang baik terhadap terapi interpersonal dan farmakoterapi.
18
Pada awalnya, terapi ini dikembangkan oleh Aaron Beck yang memusatkan pada distorsi kognitif yang didalilkan ada pada gangguan depresi berat. Tujuan terapi ini untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negatif. Terapi interpersonal dikembangkan oleh Gerald Klerman, memusatkan pada satu atau dua masalah interpersonal pasien yang sedang dialami sekarang, dengan menggunakan dua anggapan: pertama, masalah interpersonal sekarang kemungkinan memiliki akar pada hubungan awal yang disfungsional. Kedua, masalah interpersonal sekarang kemungkinan terlibat di dalam mencetuskan atau memperberat gejala depresif sekarang. Prognosis1,2 Gangguan mood cenderung memiliki perjalanan penyakit yang panjang dan pasien cenderung mengalami kekambuhan. Episode depresif yang tidak diobati berlangsung 6 sampai 13 bulan, sementara sebagian besar episode yang diobati berlangsung kira-kira 3 bulan. Menghentikan antidepresan sebelum 3 bulan hampir selalu menyebabkan kembalinya gejala. Pasien yang dirawat di rumah sakit untuk episode pertama gangguan depresif berat memiliki kemungkinan 50% untuk pulih dalam tahun pertama. Banyak penelitian telah berusaha untuk mengidentifikasi indikator prognostik yang baik dan buruk di dalam perjalanan gangguan depresif berat. Episode ringan, tidak adanya gejala psikotik, fungsi keluarga yangstabil, tidak adanya gangguan kepribadian, tinggal dalam waktu singkat di rumah sakit dalam waktu yang singkat, dan tidak lebih dari satu kali perawatan di rumah sakit adalah indikator prognostik yang baik. Prognosis buruk dapat meningkat oleh adanya penyerta gangguan distimik, penyalahgunaan alkohol dan zat lain, gejala gangguan kecemasan, dan riwayat lebih dari satu episode sebelumnya.
19
