LAPORAN PENDAHULUAN ULKUS GANGREN
I.
Konsep Penyakit Ul Ulkus Gangren
1.1 Definisi/deskripsi penyakit Ulkus gangrene Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya kuman kuman sapr saprof ofit it ters terseb ebut ut menye menyebab babka kan n ulku ulkuss berb berbau au,, ulku ulkuss gang gangre rene ne juga juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Andyagreni, !1!".
#angren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau atau nekr nekros osis is,, namun namun se$a se$ara ra mikr mikrobi obiol ologi ogiss adal adalah ah pros proses es nekro nekrosi siss yang yang disebabkan oleh infeksi (Askandar, !!!".
Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (%aspadji, !!&". #angren diabetik adalah luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan yang yang terj terjad adii pembul pembuluh uh darah darah seda sedang ng atau atau besa besarr di tung tungkai kai.'u .'uka ka gangr gangren en merupakan salah satu kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap penderita DM (jokropra)iro, !!*".
+adi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus yang terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang ditandai dengan adanya luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat terjadinya sumbatan pada pembuluh darah di tungkai.
Men$u$i luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan ,memperbaiki dan memper memper$e $epat pat pros proses es penye penyemb mbuha uhan n luka luka sert sertaa mengh menghin indar darii kemu kemung ngki kina nan n terjaadinya infeksi.roses pen$u$ian luka bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis,$ai nekrosis,$airan ran luka yang berlebihan, berlebihan, sisa balutan yang digunakan digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka.-airan yang terbaik dan teraman untuk men$u$i luka adalah yang yang non toksik pada proses penyembuhan luka (misalnya a-l!,0". enggunaan hidrogenperoida, hypo$loritesolution dan beberapa $airan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringannekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. -airan antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada
keadaan penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan pembilasan kembali dengan saline.
2. 3tiologi ulkus gangrene #angren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan 4akterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen". 5elama pertumbuhannya, klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren. #as gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami $edera atau pada luka operasi. 5ekitar 6!0 kasus terjadi se$ara spontan. 4akteri klostridium menghasilkan berbagai ra$un, 7
diantaranya
(alfa, beta,
epsilon, iota"
menyebabkan gejala8gejala yang bisa berakibat fatal. 5elain itu, terjadi kematian jaringan
(nekrosis", penghan$uran sel
darah
(hemolisis", vasokonstriksi dan
kebo$oran pembuluh darah. 9a$un tersebut menyebabkan penghan$uran jaringan lokal dan gejala8gejala sistemik.#angren disebabkan karena kematian jaringan yang dihasilkan dari penghentian suplai darah ke organ terpengaruh. 2.6 anda gejala ulkus gangrene 4iasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba8tiba yang terjadi 1 sampai 7 hari setelah $edera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan $edera.Di sekeliling luka tampak normal ber)arna terang dan tegang tapi kemudian menjadi gelap, bau busuk $airan keluar dari luka.#as dan $airan yang tertahan meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dan drainase 2.6.1 2.6.1.1 a. b. $. d. e. f.
otot yang trlihat menjadi dan nekrotik. 4erdasarkan jenis #angrennya gejala8gejala ini dibedakan : ada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan 5akit pada daerah yang bersangkutan Daerah menjadi pu$at, kebiruan dan berbe$ak ungu 'ama8kelamaan daerah tersebut ber)arna hitam idak teraba denyut nadi (tidak selalu" 4ila diraba terasa kering dan dingin inggirnya berbatas tegas
berupa :
2.6.1. ada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut: a. 4engkak pada daerah lesi b. ejadi perubahan )arna dari merah tua menjadi hijau yang $. d. e. f.
akhirnya kehitaman Dingin 4asah 'unak Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa bau sama sekali.
2.7 atofisiologi ulkus gangrene erjadinya masalah kaki dia)ali adanya hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.
europati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. ;aktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes 2.< emeriksaan enunjang Ulkus #angren Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan $ara : 2.<.1 Anamnesis / gejala klinik 2.<. emeriksaan fisik =hysis diagnosti$> 2.<.6 emeriksaan laboratorium. emeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah : 2.<.6.1 emeriksaan darah emeriksaan darah meliputi : #D5 ? !! mg/dl, gula darah puasa ?1! mg/dl dan dua jam post prandial ? !! mg/dl. 2.<.6. Urine emeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. emeriksaan dilakukan dengan $ara 4enedi$t ( reduksi ". @asil dapat dilihat melalui perubahan )arna pada urine : hijau ( ", kuning ( ", merah ( ", dan merah bata ( ". 2.<.6.6 Bultur pus Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.
2.& Bomplikasiulkus gangrene 2.&.1
Dry gangrene Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam aliran darah ke bagian tubuh seperti jari8jari kaki dan jari8jari.1 Dan tipe diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah tinggi dan kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang memba)a darah ke jari tangan dan kaki. Arteriosklerosis mengarah ke dinding8dinding arteri yang menebal atau pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter pembuluh ke$il yang mengarah ke gangrene.Demikian pula, penyakit arteri perifer mengarah ke lemak dalam arteri dan berhenti darah dari mengalir ke jari tangan dan kaki yang mengarah ke gangrene. Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada adalah sebuah ka)asan di kulit yang sehat hanya di luar daerah yang terkena dampak.%ilayah yang terlibat berubah dingin, kering, dan hitam dan
2.&.
akhirnya jatuh.2ni disebut mumifikasi daerah. 4asah gangrene 4asah gangren terlihat setelah $edera serius atau gigitan embun beku atau bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil akar ke dalam jaringan. 2nfeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai darah ke daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi dan gangren progresif.4asah gangren dapat menyebar lebih $epat menuju komplikasi
2.&.6
yang mengan$am ji)a seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera. #as gangrene #angren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut -lostridium.2ni disebut gas gangren.2ni adalah infeksi umum yang dilihat selama perang. e$rotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke dalam
2.&.7
kulit dan menyerang lebih dalam jaringan. #angren internal #angren dapat juga mempengaruhi organ8organ internal ketika aliran darah ke mereka terhalang.2ni disebut gangren internal dan dapat mempengaruhi kandung empedu atau usus yang terperangkap dalam 2.&.<
hernia. ;ournierCs gangrene Betika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut ;ournierCs gangren.
2.* enatalaksanaan ulkus gangrene 2.*.1 enatalaksanaan medis 2.*.1.1 Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang memadai 2.*.1. emberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik dan anti hipertensi 2.*.1.6 4ila di$urigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum luas, meskipun untuk menghan$urkan klostridia hanya diperlukan penisilin. 2.*.1.7 Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Badang8kadang jika sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus diamputasi untuk men$egah penyebaran infeksi. 2.*.1.< erapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik " bisa juga digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas. enderita ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia. 2.*.1.& 4ersihkan luka di kulit dengan seksama. 2.*.1.* %aspada akan tanda8tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri, keluarnya $airan, pembengkakan".
2.*.
enalataksanaan Bepera)atan Usaha pera)atan dan pengobatan yang antara
lain
ditujukan terhadap ulkus
dengan antibiotika atau kemoterapi. era)atan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antisepti$ ringan.Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1
kadarglukosa
darah
dengan
meningkatkan
pengambilanglukosaolehototdanmemperbaikipemakaian
kadar
insulin. 2.*..6 emantauan Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah mandiridiharapkan
padapenderita
terapinya se$ara optimal. 2.*..7 erapi (jika diperlukan" enyuntikan insulin sering
diabetes
dilakukan
dua
dapat
kali
se$ara
mengatur
per
hari
untukmengendalikan kenaikan kadarglukosa darah sesudah makan dan pada malam hari. erapi
Antibiotika
biasanya
diberikan
peroral
yang
bersifatmenghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak dijumpai perbaikan padaluka tersebut, maka terapi antibiotika dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan kuman. ;aktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang berperandalam penyembuhan luka. enderita dengan ganren diabetik biasanya diberikan diet 41dengan nilai gii : yaitu &!0 kalori karbohidrat, !0 kalori lemak, !0 kalori protein. 2.*..< endidikan
ujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari keterampilan dalammelakukan penatalaksanaan diabetes yang mandiri dan mampu menghindari komplikasi daridiabetes itu sendiri. 2.*..& Bontrol nutrisi dan metabolik ;aktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan berpengaruh
dalam
proses
penyembuhan.
erlu memonitor
@b diatas 1 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 6,< gram/dl. Diet pada penderita DM dengan
selulitis
diperlukan
dengan komposisi protein
protein
tinggi
yaitu
atau
gangren
!0, lemak !0 dan karbohidrat &!0. 2nfeksi atau inflamasi dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar. embedahan
dan
pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah.5ebaliknya penderita dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan mela)an infeksi turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan sebagai pera)atan pasien se$ara total. 2.*..* 5tres Mekanik erlu meminimalkan beban berat
()eight
bearing"
pada
ulkus.Modifikasi )eight bearingmeliputi bedrest, memakai $rut$h, kursi roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus.5emua pasien yang istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi sertakedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. @al ini diperlukan karena kaki pasien sudah tidakpeka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga
akan
terjadi
trauma
berulang
ditempat
yang
samamenyebabkan bakteri masuk pada tempat luka. 1.*..Eindakan 4edah 4erdasarkan berat ringannya penyakit menurut %agner maka tindakan pengobatan ataupembedahan dapat ditentukan sebagai berikut: a. Derajat ! : pera)atan lokal se$ara khusus tidak ada. b. Derajat 2 8 F : pengelolaan medik dan bedah minor. 2.*..E era)atan luka era)atan dengan $airan glukosa (D7!0" akan menjaga kelembaban luka (moist " , mengurangi peradangan sehingga menurunkan nyeri, merangsang sel darah putih dan menstimulasi regenerasi sel baru. Menurut @aris (!!". embersihan luka se$ara klasik menggunakan antiseptik seperti hydrogen peroxide, povidone
iodine,
acetic
acid
dan
chlorohexadine
dapat
mengganggu proses penyembuhan dari tubuh karena kandungan
antisepti$ tersebut tidak hanya membunuh kuman, tapi juga membunuh leukosit yang dapat membunuh bakteri pathogen dan jaringan fibroblast yang membentuk jaringan kulit baru. -ara yang terbaik untuk membersihkan luka adalah dengan menggunakan $airan saline dan untuk luka yang sangat kotor dapat digunakan water-presure. -airan a-l !.0 juga merupakan $airan fisiologis yang efektif untuk
pera)atan luka karena sesuai dengan
kandungan garam tubuh (homas, !!*". enelitian terbaru menunjukkan
bah)a
$airan
glukosa
menyembuhkan luka bila dibandingkan
lebih
efektif
dalam
dengan $airan garam
seperti a-l !.0 (5aldi, !1". enyembuhan luka dapat terjadi se$ara $epat jika berada dalam kondisi yang normal. Besembuhan luka akan mengalami hambatan karena berbagai ma$am gangguan dan komplikasi seperti infeksi dan insufisiensi vaskular (5aldi, !1". enyembuhan se$ara ideal berusaha memulihkan seperti jaringan asalnya, hal ini dilakukan dengan
$ara
pera)atan
luka.
era)atanluka
kronis harus
mempertimbangkan penggunaan bahan yang tepat. eknik terbaru dalampera)atan luka adalah dengan $araG 1" debridemen pada jaringan yang mati " pen$u$ian lukadan pemberian antibiotik Men$u$i luka merupakan hal meningkatkan,
memperbaiki
penyembuhan
luka
serta
terjaadinya infeksi. roses untuk
membuang
pokok
untuk
dan memper$epat proses menghindari
kemungkinan
pen$u$ian luka
jaringan
nekrosis,
bertujuan
$airan
luka
yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka. -airan yang terbaik dan teraman untuk men$u$i luka adalah yang non toksik pada proses penyembuhan
luka
(misalnya a-l !,0". enggunaan hidrogenperoida, hypo$lorite solution dan beberapa $airan debridement lainnya,
sebaliknya
hanya
digunakan
pada
jaringan
nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi.
-airan
antiseptik
seperti
provine
iodine
sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh pada 6"
keadaan
penurunan
imunitas,
yang
kemudian
dilakukan pembilasan kembali dengan saline. menjaga keseimbangan kelembaban dengan tampon
7" menjaga tepi luka agar tetap bersih dan lembab. Upaya ini efektif dengan menggunakan bahandari glukosa seperti madu atau $airan D7!0. Metode ini dikenalkan oleh Dr. ;alanga (!!7"yang mengembangkan teori manajemen luka
kronik
seperti
menggunakanmetode inflamation
ulkus
2M3
and infection
(tissue
control,
epithelial advancement) (2, !1!" 2.E ath)ay #angren
diabetes,
yaitu
management,
moisture balance
AI. Rencana asuan klien !engan gangguan ulkus gangren
.1
engkajian .1.1
9i)ayat kepera)atan
.1.1.1 Beluhan utama 4iasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri pada daerah luka gangren, sering 4AB, selalu lapar dan haus. .1.1. 9i)ayat kesehatan sekarang Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari ganas/tidaknya. 9asa sakit akan bertambah bila klien banyak aktifitas, bila klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang .1.1.6 9i)ayat kesehatan dahulu Merupakan faktor pen$etus menuju predisposisi dari penyakit klien yang sekarang sedang diderita oleh klien .1.1.7 9i)ayat kesehatan keluarga Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama. .1.
emeriksaan fisik: data fo$us .1..1 engkajian 'uka a.
'okasi dan letak luka engkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indikator terhadap
kemungkinanpenyebab
terjadinya
luka
dan
memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian luka dapat diminimalkan khususnya luka gangrene diabetik. b. 5tadium luka: 1" 4erdasarkan anatomi kulit (ressure ul$ers panel, 1!" a" artial thi$kness yaitu hilangnya lapisan epidermis hingga lapisan dermis paling atas. b" ;ull thi$kness yaitu hilangnya lapisan dermis hingga lapisan sub$utan. 5tadium 2 : kulit ber)arna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilanh 5tadium 22 : @ilangnya lapisan epidermis/le$et samapai batas dermis paling atas. 5tadium 222 : 9usaknya lapisan dermis bagian ba)ah hingga lapisan sub$utan. 5tadium 2F : 9usaknya lapisan sub$utan hingga otot dan tulang. " 4erdasarkan )arna dasar luka a" 9ed : Merupakan
jaringan
sehat,
granulasi/epitilisasai, vaskuler baik mungkin luka
akan ber)ana pink, merah, merah tua. b" Hello) : 'uka ber)arna kuning mud, kuning kehijauan, kuning tua ataupun kuning ke$oklatan, merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik, dan avaskulerisasi. $" 4la$k : +aringan nekrotik dan avaskularisasi. 6" 5tadium )agner a" 5uperfi$ial ul$ers: 8 5tadium !: tidak terdapat lesi, kulit dalam keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki 8
yang menonjol/$har$ot arthropathies. 5tadium 2: hilangnya lapisan kulit hingga dermis
dan kadang tampak tulang menonjol b" Deep ul$ers : 8 5tadium 22 : 'esi terbuka dengan penetrasi ke 8
tulang atau tendo disertai goa 5tadium 222 : enetrasi dalam, osteomyelitis,
plantar abses atau infeksi hingga tendon $" #angren 8 5tadium 2F : seluruh kaki dalam kondisi nekrotik (ganggren". $. 4entuk dan ukuran luka : engkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan pengukuran 6 dimensi atau dengan photographer untuk mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. @al yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi noso$omial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali. 1" engukuran luka dengan tiga dimensi engukuran ini mempergunakan arah jarum jam.Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan kedalaman luka, hal ini )ajib dilaksanakan oleh pera)at
untuk
menilai
ada/tidaknya
goa
yang
merupakan $iri khas luka gangrene diabetik.Ukur kedalaman
luka
dengan
mempergunakan
kapas/pinset steril dengan hati8hati
lidi
dengan arah
pengukuran searah jarum jam. d. 5tatus vaskuler 1" alpasi 5tatus perkusi dinilai dengan melakukan palpasi pada daerah
tibia
dan
dorsalis
pedis
untuk
menilai
ada/tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis pedis". asien dengan lanjut usia terkadang sulit diraba, jalan keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra
soni$ dopler. " -apillary 9efill Merupakan )aktu pengisian kaviler dan di evaluasi dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung kuku
kaki
(ekstremitas
ba)ah,
setelah
tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada ujung kuku. ada beberapa kondisi menurunnya atau bahkan hilangnya denyut nadi, pu$at, kulit dingin merupakan indikasi iskemia dengan $apillary refill lebih dari 7! detik. 6" 3dema Merupakan penilaian
ada/tidaknya
edema
dengan
melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang yang
menonjol
malleolus.Bulit/jaringan
umumnya yang
pada
tibia
mengalami
edema
tampak lebih $oklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema menunukkan gangguan aliran darah balik vena. 7" emperature kulit emperatur pada kulit memberi informasi tentang kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta merupakan variable penting dalam menilai adanya peningkatan atau penurnan perfusi jaringan terhadap tekanan.-ara
penilaian
dengan
melakukan
palapasi/menempelkan punggung tangan pada kulit sekitar luka dan membandingkan dengan kulit bagian lain yang sehat. e. 5tatus neurologi engkajian status neurologi penting pada pasien diabetes mellitus untuk menilai fungsi motorik, sensorik dan saraf otonom.ada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki seperti jari8jari telapak kaki yang menonjol, adanya kalkus karena penekanan se$ara terus menerus yang dapat menjadi luka. enilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan dilakukan dengan $ara melakukan palpasi / sentuhan pada jari8jari satu persatu, telapak kaki dan anjurkan pasien untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai sensitivitas pada ekstremitas ba)ah, slenjutnya penilaian f.
otonom dilakukan dengan $ara inspeksi. 2nfeksi seudomonas atau stapilo$o$$us aureus
merupakan
mikroorganisme pathogen yang paling sering mun$ul pada
luka gangrene dan merupakan jenis luka kronis yang terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan luka tersebut telah terinfeksi. 'uka yang telah terinfeksi menunjukkan adanya infeksi se$ara : 1" 2nfeksi sistemik : pada pemeriksaan laboratorium, adanya peningkatan jumlah leukosit lebih dari batas normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh. " 'okasi infeksi ampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak sedap,
penurunan
vaskularisasi,
adanya
jaringan
nekrotik, eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka, teraba hangat dan nyeri tekan setempat. .1.6
emeriksaan penunjang emeriksaan 'aboratorium
.
Diagnosa Bepera)atan yang mungkin mun$ul Diagnosa 1: #angguan rasa nyaman (!!!17"
..1
Definisi Merasa kurang nyaman, lega, dan semourna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial (anda, !1<8!1*".
..
4atasan karakteristik ...1 Ansietas ... 4erkeluh kesah ...6 #angguan pola tidur ...7 #atal ...< #ejala distress ...& #elisah ...* 2ritabilitas ...E Betidakmampuan untuk relaks ... Burang puas dengan keadaan ...1! Menangis ...11 Menangis ...1 Merasa dingin ...16 Merasa tidak nyaman ...17 Merintih
..6
;aktor yang berhubungan ..6.1 #ejala terkait penyakit ..6. Burang kontrol situasi ..6.6 Burang pengendalian
..6.7 Burang privasi ..6.< rogram pengobatan ..6.& 5timulasi lingkungan yang mengganggu ..6.* 5umber daya tidak adekuat
Diagnosa : Berusakan integritas kulit (!!!7&" ..7
Definisi Berusakan pada epidermis dan/atau dermis (anda, !1<8!1*"
..<
4atasan karakteristik ..<.1 4enda asing menusuk permukaan kulit ..<. Berusakan integritas kulit
..&
;aktor yang berhubungan ..&.1 3ksternal a.
Agens farmeseutikal
b.
-edera kimia)i kulit
$.
;aktor mekanik
d.
@ipertermia
e.
@ipotermia
f.
Belembapan
g.
erapi radiasi
h.
Usia ekstrim
..&. 2nternal a.
#angguan metabolism
b.
#angguan pigmentasi
$.
#angguan sensasi
d.
#angguan sirkulasi
e.
#angguan turgor kulit
Diagnosa 6: Betidakefektifan perfusi jaringan perifer (!!!7" ..*
Definisi enurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan (anda, !1<8!1*".
..E
4atasan karakteristik ..E.1 3dema ..E. Belambatan penyembuhan luka perifer ..E.6 yeri ekstremitas ..E.7 enurunan nadi perifer ..E.< erubahan karakteristik kulit
..E.& %aktu pengisian kapiler ?6detik ..
;aktor yang berhubungan ...1 Diabetes Mellitus ... #aya hidup kurang gerak ...6 Burang pengetahuan tentang faktor pemberat ...7 Burang pengetahuan tentang proses penyakit ...< Merokok
.6 eren$anaan Diagnosa 1: #angguan rasa nyaman No.
1.
Diagnosa Kepera"atan
#angguan rasa nyaman
Rencana kepera"atan Inter#ensi
Rasional
$u%uan !an Kriteria Hasil NO& : NI& : Pain 'anage(ent ain level a. Baji tanda8tanda vital 5etelah dilakukan tindakan pasien kepera)atan selamaI.. klien b. Jbservasi keluhan nyeri, akan menunjukan nyeri $atat lokasi dan intensitas berkurang/hilang, dengan (skala !81!". -atat faktor8 kriteria : faktor yang memper$epat dan tanda8tanda rasa sakit • erlihat tenang dan rilek nonverbal. • idak ada keluhan nyeri $. #unakan kata8kata yang • Menunjukan perilaku konsisten dengan usia dan penanganan nyeri tingkat perkembangan pasien dalam mengkaji nyeri pasien d. 4antu pasien untuk mengidentifikasi tindakan memenuhi kebutuhan rasa nyaman yang telah berhasil dilakukan seperti, distraksi, relaksasi atau kompres hangat/ dingin e. 4erikan posisi yang nyaman untuk pasien f. 4antu pasien untuk lebih berfokus pada aktivitas daripada nyeri/ketidaknyamanan dengan melakukan pengalihan melaui televisi, radio atau kunjungan g. Bendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (misal, suhu ruangan, $ahaya dan kegaduhan" h. Ajarkan teknik manajemen relaksasi dan nafas dalam.
a. b.
$.
d.
e.
f.
g.
h.
Untuk mengetahui keadaan umum pasien Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan program. untuk memudahkan pasien memahami perkataan pera)at dan memudahkan pera)at menggali data dari pasien . keberhasilan mengatasi nyeri yang sudah dilakukan dapat di aplikasikan kembali untuk mengurangi rasa nyeri yang diderita pasien posisi yang nyaman dapat membuat pasien melupakan rasa nyerinya memberikan kegiatan pada pasien akan membantu pasien melupakan rasa nyerinya. lingkungan yang tenang akan membantu pasien untuk berelaksasi Meningkatkan relaksasi, mengurangi tegangan otot.
.6.1
ujuan dan Briteria hasil (outcomes criteria": berdasarkan J-
.6.
2ntervensi kepera)atan dan rasional: berdasarkan 2- (lihat daftar
Diagnosa : Berusakan 2ntegritas kulit (!!!7&" .6.6
ujuan dan Briteria hasil (outcomes criteria": berdasarkan J-
.6.7
2ntrevensi kepera)atan dan rasional: berdasarkan 2No.
.
Diagnosa Kepera"atan
Berusakan integritas kulit
Rencana kepera"atan Inter#ensi
Rasional
$u%uan !an Kriteria Hasil NO& : issue 2ntegrity : 5kin and Mu$ous Membranes %ound @ealing : primer dan sekunder 5etelah dilakukan tindakan kepera)atan selamaI.. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan kriteria hasil: • 2ntegritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi" • idak ada luka/lesi pada kulit • erfusi jaringan baik • Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan men$egah terjadinya sedera berulang • Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan pera)atan alami Menunjukkan • terjadinya proses penyembuhan luka
NI& : Pressure 'anage(ent a. a. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian b. yang longgar b. @indari kerutan pada $. tempat tidur $. +aga kebersihan kulit d. agar tetap bersih dan e. kering f. d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien" setiap g. dua jam sekali h. e. Monitor kulit akan i. adanya kemerahan f. Jleskan lotion atau minyak/baby oil pada j. derah yang tertekan g. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien k. h. Monitor status nutrisi pasien l. i. Memandikan pasien m. dengan sabun dan air n. hangat o. j. Jbservasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,)arna $airan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda8tanda infeksi lokal, formasi traktus k. Ajarkan pada keluarga tentang luka dan pera)atan luka l. Bolaburasi ahli gii pemberian diae B, vitamin m. -egah kontaminasi feses dan urin n. 'akukan tehnik pera)atan luka dengan steril o. 4erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Diagnosa6: Betidakefektifan perfusi jaringan perifer (!!!7" .6.<
ujuan dan Briteria hasil (outcomes criteria": berdasarkan J-
.6.&
2ntrevensi kepera)atan dan rasional: berdasarkan 2-
Agar membuat pasien merasanyaman Agar membuat pasien merasa nyaman Menjaga kelembapan kulit pasien Menghindari de$ubitus Men$egah terjadinya infeksi Menjaga kelembapan kulit asien Memantau aktivitas pasien Agar status pasien terpenuhi Menjaga kebersihan dan membuat pasien merasa nyaman Mengobservasi tanda8tanda luka dan men$egah dari tanda tanda infeksi Agar keluarga pasien mengert tentang pera)atan luka Membantu kesembuhan pasie Men$egah terjadinya infeksi Men$egah terjadinya infeksi Men$iptkan rasa aman dan nyaman pada pasien
No.
6.
III.
Diagnosa Kepera"atan
Betidakefektifan perfusi jaringan perifer
Rencana kepera"atan Inter#ensi
Rasional
$u%uan !an Kriteria Hasil NO& :
NI& : a. 'akukan pengkajian a. • 5tatus sirkulasi komprehensif terhadap b. • Beparahan kelebihan sirkulasi perifer $. beban $airanG b. antau tingkat • ;ungsi sensori d. ketidaknyamanan atau kutaneusG e. nyeri saat melakukan • 2ntegritas jaringan: latihan fisik f. • erfusi jaringan: perifer g. c. antau status $airan 5etelah dilakukan tindakan h. termasuk asupan dan kepera)atan selamaI.. haluaran ketidakefektifan perfusi jaringan d. antau perbedaan i. perifer dapat terpenuhi dengan j. ketajaman atau kriteria hasil: ketumpulan, panas atau • Menunjukkan dingin keseimbangan $airan, e. antau parestesia, kebas, integritas jaringan: kulit dan kesemutan, hiperestesia membrane mukosa dan dan hipoestesia perfusi jaringan perifer yang f. antau tromboflebitis dan dibuktikan oleh indi$ator thrombosis vena profunda sebagai berikut: g. antau kesesuaian alat 1) gangguan eksterm penyangga, prosthesis, 2) berat sepatu dan pakaian 3) sedang h. Anjurkan pasien atau 4) ringan keluarga untuk memantau 5) tidak ada gangguan posisi bagian tubuh saat • pasien akan pasien mandi, duduk, mendeskripsikan ren$ana berbaring atau mengubah pera)atan dirumah posisi ekstremitas bebas dari lesi i. Ajarkan pasien atau keluarga untuk memeriksa kulit setiap hari untuk mengetahui perubahan integritas kulit j. Dorong latihan rentang pergrakan sendi aktif dan pasif, terutama pada ekstremitas ba)ah, saat tirah baring
Mengetahui sirkulasi perifer pasien Menjaga kenyamanan pasien Agar kebutuhan $airan pasien terpenuhi Mengetahui keadaan pasien Mengetahui keadaan pasien Mengetahui keadaan pasien Mengetahui keadaan pasien Men$iprakan rasa nyaman pasien Men$egah terjadinya infeksi Melatih 9JM pasien dan men$egah terjadinya komplikasi penyakit
Da)tar Pustaka https://do$s.google.$om/do$ument/d/1KdFLJyA9vBubEK6tFv6%5#-uHJ8 Eo%odh&d;-4jv7/edit
http://do$uments.tips/do$uments/gangren8diabetik8<&!baaa*
https://))).a$ademia.edu/1!7!6E6/'AJ9AL3DA@U'UALDML#angreneLDi susunLuntukLMemenuhiLugasLendidikanLrofesiLdiL9uangLL955ALMa http://))).askepkepera)atan.$om/!1
4anjarmasin,
reseptor akademik,
reseptor klinik,
(.................................................................
(......................................................"
"
+anuari !1*
