LAPORAN KASUS Diabetes Gas Gangrene Regio 1/3 Distal Cruris et Pedis Dextra, Ulus Deubitus, Se!sis, Ane"ia Neuro!ati Peri#er dan Obesitas$
Pe"bi"bing % dr$ &a'(u &i)anaro, *$Si *ed, S!$+
Disusun ole' % i-i Anggelia .0131
K2PAN42RAAN K2PA N42RAAN KLNK L*U +2DA5 DAN AN2S42S P2ROD2 67 8UL9 6: AGUS4US 61;
D2N44AS
Nama
: Ny. I
Umur
: 55 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
: Mayong Kidul- Kudus
Pendidikan
: S
Agama
: Islam
Suku !angsa
: Ja"a
Peker#aan
: I!u $umah %angga
Status pernikahan
: Menikah
No $M
: &'( 5))
ira"at di
: *ougen+ille ,
M$S
: ' Agustus '5
Anamnesis
: 5 Agustus '5
ANA*N2SS =alloana"nesis tanggal ; Agustus 61.> Kelu'an Uta"a :
Penurunan kesadaran Ri?a(at Pen(ait Searang
Pasien ke I/ $SU Kota Kudus diantar oleh suaminya dengan penurunan kesadaran. Penurunan kesadaran se#ak ' hari SM$S. Keluarga pasien menyadari keadaan pasien karena pasien tidak dapat di!angunkan dan tidak dapat !erkomunikasi. $i"ayat #atuh0 muntah nyemprot0 dan !i1ara pelo se!elumnya disangkal. Keluhan ini disertai dengan luka pada telapak kaki kanan0 !engkak pada tungkai !a"ah0 dan tampak kulit kehitaman pada punggung kaki kanan dan telapak kaki kanan disertai dengan !au yang menyengat0 nyeri dan terdapat luka le1et pada !okong. 2uka pada telapak kaki kanan telah ada se#ak , !ulan SM$S0 luka tidak diketahui penye!a!nya dan luka mem!aik setelah di o!at oleh Mantri. ' !ulan SM$S daerah luka terse!ut tampak !engkak0 memerah sehingga pasien tidak dapat !er#alan dan
hanya ter!aring atau duduk di tempat tidur0 keluhan nyeri makin mem!erat #ika dipakai untuk akti+itas0nyeri !erkurang dengan istirahat. 2uka semakin meluas ke punggung kaki kanan dan sampai pergelangan kaki kanan. Kulit pada !agian kaki yang !engkak terlihat mengkilat dan terasa hangat. *agian kulit yang merah !er!atas tidak tegas. 2uka le1et pada tepi !okong kanan mun1ul 3 ' minggu SM$S0 a"alnya !erupa peru!ahan "arna kulit men#adi kehitaman dan kasar. luka a"alnya ke1il dan makin lama semakin mele!ar dan nyeri. Pasien terdiagnosis ken1ing manis se#ak 4 !ulan yang lalu0 dimana pasien merasa nasu makan !ertam!ah namun !erat !adan menurun0 sering minum0 dan sering ter!angun dimalam
hari untuk !uang air ke1il. Pasien tidak teratur minum o!at
ken1ing manis0 disertai pasien tidak men#aga pola makannya. Pandangan ka!ur0 nyeri dada kiri0 kelemahan ssalah satu sisi anggota tu!uh disangkal. *A* normal. Ri?a(at Pengobatan
Pasien menderita penyakit ken1ing manis sudah 4 !ulan0 Pasien tidak rutin mengkomsumsi o!at dia!etes. Ri?a(at Pen(ait Da'ulu •
Pasien !elum pernah mengalami keluhan serupa se!elumnya.
•
$i"ayat penyakit mata
: disangkal
•
$i"ayat stroke
: disangkal
•
$i"ayat darah tinggi
: disangkal
•
$i"ayat penyakit lam!ung
: disangkal
•
$i"ayat penyakit gin#al
: disangkal
•
$i"ayat penyakit kulit
: disangkal
•
$i"ayat alergi
: disangkal
•
$i"ayat asma
: disangkal
Ri?a(at Pen(ait Keluarga •
%idak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga pasien
•
$i"ayat dia!etes mellitus
: disangkal
•
$i"ayat darah tinggi
: disangkal
•
$i"ayat alergi dan asma
: disangkal
Ri?a(at Kebiasaan
Pasien memiliki ke!iasaan mengkomsumsi makanan yang tinggi akan kar!ohidrat dan gula0 dan #arang !erolah raga. Ri?a(at Sosial 2ono"i
Pasien !erasal dari keluarga yang 1ukup. Suami pasien masih !eker#a se!agai !uruh. *iaya pengo!atan ditanggung oleh *PJS non P*I. P2*2RKSAAN <SK
Keadaan Umum
: %ampak sakit !erat0
Kesadaran
: 6, 7( M( 8 /9S: '' ; stupor<
%anda +ital
: •
•
% : ''=> mm?g N : ) @= menit0 isi 1ukup0 reguler
•
S : ,&0 9
•
$$ : ,( @=menit0 reguler
**
: 4& kg
P*
: '(> 1m
IM%
: ,05) B Status giCi le!ih 8D+er"eight <
Kepala
: Normoseal
Mata
: Kon#ungti+a anemis E=E0 Sklera ikterik -=-0 $elek 1ahaya E=E0 Kekeruhan lensa -=-
%elinga
: *entuk normal0 sekret-=-0
?idung
: Simetris0 sekret -=-
Mulut
: Sianosis-0 mukosa tidak kering
2eher
: Pem!esaran K/* 8-<
4'orax Dada +agian +elaang
Inspeksi
: *entuk dada !agian !elakang normal. %idak ditemukan !ekas luka ataupun !en#olan
Palpasi
: Per!andingan gerakan naas simetris antara kanan dan kiri. Stem remitus paru kanan dan kiri
sama
kuat. Perkusi
: Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi
: %erdengar !unyi +esikuler0 $h-=-0 Fh-=-
Dada +agian De!an
Inspeksi
: %idak tampak de+iasi trakea Pernapasan terlihat reguler $etraksi sela iga 8-<0 sela iga mele!ar 8-<0 tak tampak pulsasi i1tus 1ordis
Palpasi
: Stem remitus paru kanan dan kiri sama kuat /erakan naas simetris
Perkusi
: Sonor pada paru kanan dan kiri
Auskultasi
: terdengar !unyi +esikuler0 $h -=-0 Fh -=-
Inspeksi
: pulsasi i1tus kordis tidak terlihat
Palpasi
: I1tus 1ordis tak tera!a
Perkusi
: *atas kiri pada I9S 7 #ari lateral garis mid kla+ikula sinistra
COR
*atas atas pada I9S III garis parasternal sinistra *atas kanan pada I9S 7 garis sternalis de@tra Auskultasi
: *unyi #antung I dan II terdengar reguler0 murmur -0 gallop -
Abdo"en
Inspeksi
:Perut tampak mendatar0 "arna kulit 1oklat0
Auskultasi
:*ising usus 8E< normal
Perkusi
:%impani pada seluruh kuadran a!domen0 shiting dullness 8-<
Palpasi
:Supel pada kuadran kanan dan kiri atas0 tera!a masa keras pada a!domen !agian !a"ah0 nyeri tekan 8-<0 deans
mus1ulair
8-<0 hepatomegali 8-<0 splenomegali 8-<
2stre"itas%
- atas
: Akral hangat0 edem -=-0 nyeri tekan -=-0 nyeri gerak -=-0 9$%; , detik
- !a"ah
: tungkai kanan akral dingin0 nyeri tekan -=-0 nyeri gerak -= 9$% pedis de@tra -0 9$% pedis sinistra ; , detik
Sara#%
- Gungsi ner+us 1ranialis dalam !atas normal - $elek isiologis: dalam !atas normal - $elek patologis : -- Gungsi motorik : - 6kstremitas atas: normotroi0 normotoni0 kekuatan menurun - 6kstremitas !a"ah: normotroi H0 normotoni H0 kekuatan -=Emenurun - Gungsi sensorik: - 6kstremitas atas: pin pri1k test dan 1otton "ool test normoestesi - 6kstremitas !a"ah: pin pri1k test dan 1otton "ool test hipoestesi regio 1ruris dan pedis sinistra0 anestesia regio 1ruris dan pedis de@tra. Kesan% ede"a ai anan @ neuro!ati !eri#er tungai ba?a'
Status Loalis 9 6kstremitas !a"ah de@tra : $egio: '=, 1ruris de@tra dan pedis de@tra
P
: Pulsasi a. dorsalis pedis de@tra Pulsasi a. ti!ialis posterior de@tra -
6
: ?ampir seluruh telapak kaki dan pergelangan kaki
: 051m0 otot merah ke1oklatan
I
: Pus E0 krepitasi E0 #aringan nekrotik E0 merah kehitaman di sekitarnya
S Kesan %
: 2e!ih dingin di!anding dengan pedis sinistra P3 2 D6 . S6
- A*I de@tra - A*I sinistra
(='' : .( '='' : 0) ; Normal
Kesan % grade 3
Critical Limb Ischemia
P2*2RKSAAN P2NUN8ANG Pe"erisaan
4anggal 1 agustus 61;
5e"ogloblin
50, g= d2
2ritrosit
0 #t=ul
5e"atorit
'40'
4ro"bosit
5 @ ', =ul
Leuosit
)0( ', =ul
Netro#il
>04
Li"#osit
)0,
*onosit
40'
2osino#il
0'
+aso#il
0'
Ureu"
,40> mg=d2
Creatinin
0) mg=d2
Kolesterol
'5 mg=d2
LDL
', mg=d2
5DL
''& mg=d2
4rigliserida
'' mg=d2
SGO4/ SGP4
4 U2 = 4, U=2
Natriu"
'0), mmol=2
Kalsiu"
(0' mmol=2
Kaliu"
''5 mmol=2
Klorida
&) mmol=2
*agnesiu"
0> mmol=2
5bA1
)05
GDS
1 agustus 2015
2 agustus 2015
128 mg/dL
410
mg/dL 359 mg/dL
09.00 421
mg/dL
10.00 213 mg/dL13.00
5asil Pe"erisaan Radiologis
DAGNOSS K2R8A
4 agustus 2015
•
ia!etes gas gangrene region '=, distal 1ruris et pedis de@tra
•
Ulkus deku!itus regio tu!erositas is1hial de@tra stage ,
•
Ulkus deku!itus regio sa1ral stage '
•
Sepsis
•
Anemia
•
•
Neuropati perier D!esitas
DAGNOSS +ANDNG •
•
Gas gangrene susp e.c neuroiskemik diabetes mellitus tipe 2, DD: o
DVT
o
Buerger disease
o
Synerhisti1 gangrene
Ulkus eku!itus : pyoderma gangrenosum
P2NA4ALAKSANAAN
A< Medikamentosa •
Anti!iotik spektrum luas : o
in#. Penisilin / ( million Unit di+ided doses0 e+ery ( hours
o
in#. 1lindami1yn ) mg= > hours
•
In#.MetrodinaCol 5 mg = 4 hours
•
In#.Ketorola1 @ , mg
•
In#. $anitidine @ 5mg
•
Untuk ulkus deku!itus regio tu!erositas is1hial de@tra stage ,
moist
saline
gauCe ,@= hari •
Ulkus deku!itus regio sa1rum stage ' skin sealant '-( @=hari
•
Konsul Sp.P terapi hiperglikemia
*< Dperati •
•
ia!eti1 gangrene area Amputation 8 primary dressing < ?ydrogel ?oney 8 se1ondary dressing< Polyurethane ilm dressing Ulkus deku!itus stage ,: e!ridement 8supurati+e e@udate< 8alginate=9M9=oam<
A!sor!ent dressing
•
Ulkus deki!itus de!ridement dengan po+idone iodine
9< 6dukasi : •
Kurangi makanan yang tinggi indeks glikemik
•
Mengikuti an#uran makaan pasien ia!etes Mellitus 8 Jad"al0 Jumlah0 Jenis<
•
Kontrol kadar gula darah dan minum o!at gula teratur
•
Men#aga ke!ersihan diri dan ra#in untuk mera"at luka
•
Menghindari akti+itas yang !anyak duduk atau tiduran
PROGNOSS
Luo ad +itam
: du!ia ad malam
Luo ad un1tionam
: ad malam
Luo ad sana1tionam
: du!ia ad malam
