KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan puji syukur kepada Allah SWT, karena atas berkat dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Laporan Laporan kasus kasus ini disusu disusun n dalam dalam rangka rangka mengik mengikuti uti Kepani Kepanitera teraan an Klinik Klinik adya di !agian"S# !edah $umah Sakit %mum Pro&insi Nusa Tenggara Tenggara !arat. Pada kesempatan ini, penulis ingin mengu'apkan terima kasih yang sebesar besarnya kepada pembimbing dr. ()! !udiharta, Sp.! yang telah banyak memberikan bimbingan kepada penulis. Penulis menyadari bah*a dalam penulisan laporan kasus ini masih banyak kekura kekuranga ngan. n. +leh +leh karena karena itu, itu, kritik kritik dan saran saran yang yang bersia bersiatt memban membangun gun sangat sangat penulis harapkan demi kesempurnaan laporan kasus ini. Semo Semoga ga lapo lapora ran n kasu kasuss ini ini dapa dapatt memb member erik ikan an mana anaat at dan dan tamb tambah ahan an pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pemba'a dalam menjalankan praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima Terima kasih. ataram, ei /0
Penulis
Pendahuluan
)angren adalah proses nekrosis atau kematian jaringan yang disebabkan oleh adanya adanya obstru obstruksi ksi terhad terhadap ap sirkula sirkulasi si dan diikut diikutii oleh oleh dekomp dekomposi osisi si dan putre putreaksi aksi..
)angren se'ara primer disebabkan oleh berkurang"hilang nya suplai darah ke jaringan sehingga sehingga menyebabka menyebabkan n kematian kematian sel./ !erkur !erkurang angny nyaa aliran aliran suplai suplai darah darah ini dapat dapat disebabkan oleh trauma, ineksi, dan penyakit kronik pembuluh darah 1 peripheral 1 peripheral artery disease2. disease2. #aktor resiko lainnya adalah pemakaian rokok dalam *aktu yang lama, serta pemakaian obat-obatan tradisional yang menurut penelitian memberikan pengaruh pada angka kejadian gangren jari kaki multipel. multipel. Se'ara umum, gangren di bagi menjadi dua berdasarkan tipe, yakni gangren basah dan kering. )as gangren terkadang masuk ke dalam penggolongan ke tiga, namun dalam beberapa sumber masuk ke dalam kategori gangren basah. Tipe dari gangre gangren n basah basah men'aku men'akup p gangre gangren n diabet diabetiku ikum m dengan dengan ineks ineksii sekund sekunder er,, as'iit as'iitis is nekrotikans, dan gangren ournier. Sedangkan gangren yang disebabkan oleh pen yakit kronik pembuluh darah seperti PA3 1 peripheral artery disease2 disease2 dan Buerger’ dan Buerger’ss disease masuk dalam tipe gangren kering.
Tinjauan Pustaka
)angren et 'ausa peripheral arterial disease 1PA32
Definisi
Peripheral Arterial Disease 1PA32 adalah penyumbatan pada arteri perier yang diakibatkan oleh proses atherosklerosis yang dapat menyebabkan penyempitan lumen arteri 1stenosis2, atau pembentukan trombus. 4al ini akan menyebabkan berkurangnya perusi jaringan oleh arteri dan dapat berlanjut ke gejala klinis dan pada akhirnya terjadi nekrosis./,,5 Tempat tersering terjadinya PA3 adalah daerah tungkai ba*ah. Sirkulasi pada tungkai ba*ah berasal dari arteri emoralis yang merupakan lanjutan dari arteri eksternal iliaka. Pe'abangan utama dari arteri emoralis adalah arteri emoralis distal 1yang biasanya dimaksudkan sebagai emoralis superisial2 yang berlanjut ke bagian ba*ah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. 3ua arteri utama pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah kebagian ba*ah tungkai dan kaki. /,,5 Epidemiologi
(nsiden PA3 jarang pada usia muda dan meningkat seiring
dengan
bertambahnya usia. Studi populasi telah menemukan bah*a sekitar 6 dari orang berusia di atas 0 tahun memiliki gejala PA3. Sekitar /6 sampai 6 dari orang dengan Intermitten Claudicatio 1(72 akhirnya menjalani amputasi, dan risikonya lebih tinggi 1sekitar 862 pada orang dengan diabetes. 5 Pengaruh jenis kelamin masih belum terlalu jelas pada PA3. enurut studi dari ramingham, angka kejadian PA3 berdasarkan gejala (7 adalah 9,/ per / pada pria dibandingkan 5,0 per /. pada *anita, sedangkan pada studi $otterdam, ,6 pada pria dibandingkan /,6 pada *anita. Pada studi berbasis populasi dari (talia selatan ditemukan pre&alensi PA3 berdasarkan pada nilai A!( :,;, menunjukkan perbandingan rasio pria dengan *anita sebesar ,<;-,;;. /,5,= 3iperkirakan bah*a sekitar -86 dari mereka yang menderita PA3 ekstremitas ba*ah yang asimptomatis. 4al ini menunjukkan deisit perusi di ekstremitas meskipun tidak ada gejala spesiik pada akti&itas sehari-hari pasien. Karena tidak adanya gejala banyak pasien tidak men'ari penanganan medis, sehingga kebanyakan PA3 terdiagnosis pada ase yang lebih lanjut. = Faktor Resiko
Terdapat beberapa aktor resiko yang penting pada PA3, antara lain > /,=,8
• • • • • • •
erokok 3iabetes ellitus 4ipertensi 3islipidemia +besitas #aktor %sia )enetik
Patofisiologi
PA3 umumnya dia*ali oleh suatu proses aterosklerosis.
8
Patoisiologi PA3 dipengaruhi oleh dua aktor utama yaitu keseimbangan suplai nutrisi pada otot skeletal dan kebutuhan nutrisi dari otot skeletal tersebut. Pada pasien dengan gejala (7, kebutuhan oksigen otot skeletal melebihi pasokan oksigen darah dan disebabkan oleh akti&asi dari reseptor sensorik lokal dengan akumulasi laktat atau metabolit lain. Pada pasien dengan iskemi ekstremitas yang berat, terdapat beberapa lesi oklusi yang sering mempengaruhi arteri di bagian proksimal dan distal ekstremitas. Akibatnya, meskipun dalam keadaan istirahat, pasokan darah tetap berkurang dan tidak dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan oleh jaringan. $asa nyeri yang mun'ul saat istirahat dapat terjadi jika diameter stenosis men'apai ?86 diameter lumen. )angguan aliran darah akan sangat terganggu dan energi kinetik akan menghilang. Sedangkan pada stenosis yang lebih ringan, keluhan hanya akan mun'ul saat berakti&itas, saat aliran darah meningkat karena 'ardia' output yang lebih tinggi dan resistensi &askular yang menurun. 3engan demikian, aliran darah yang melalui stenosis meningkat, tekanan perusi distal anjlok. Akibat kebutuhan yang tidak sebanding dengan suplai, @at metabolit lokal 1termasuk adenosine, oksida nitrat, kalium, dan ion hidrogen2 menumpuk, dan resistensi pembuluh perier menurun. Selain itu, peningkatan tekanan intramuskular selama akti&itas dapat melebihi tekanan arteri distal sehingga aliran darah akan berhenti.8
)ambar /. )ambaran pembuluh darah normal dan pembuluh darah pada PA3 8
Pada
pasien
PA3,
“endothelium-dependent”.
terjadi
kegagalan
pada
mekanisme
&asodilatasi
Kegagalan proses &asodilatasi ini dapat men'egah
peningkatan suplai nutrisi pada saat akti&itas.8
Tempat tersering terjadinya PA3 adalah daerah tungkai ba*ah. Sirkulasi pada tungkai ba*ah berasal dari arteri emoralis yang merupakan lanjutan dari arteri eksternal iliaka. Per'abangan utama dari arteri emoralis adalah arteri emoralis distal 1yang biasanya dimaksudkan sebagai arteri emoralis superisial2 yang berlanjut ke bagian ba*ah tungkai dan menjadi arteri popliteal tepat diatas lutut. 3ua arteri utama pada akhir popliteal arteri adalah arteri posterior dan anterior tibial yang menyuplai darah kebagian ba*ah tungkai dan kaki. 5,=,8,0 Diagnosis A. Anamnesis5!" Tanda gejala utama adalah nyeri pada area yang mengalami penyempitan
pembuluh darah. A*alnya terjadi Claudicatio Intermitten dan sensasi lelah pada otot yang terpengaruh. Karena pada umumnya penyakit ini terjadi pada kaki maka sensasi terasa saat berjalan. )ejala mungkin menghilang saat beristirahat. Saat penyakit bertambah buruk 1ase kritis2 gejala mungkin terjadi saat akti&itas isik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat. Pada tahap yang parah kaki dan tungkai akan menjadi dingin dan kebas. Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat terkena luka ke'il dapat terjadi ul'er karena tanpa suplai darah yang baik maka proses penyembuhan luka tidak akan berjalan dengan baik. Pada ase kritis saat pembuluh darah tersumbat akan dapat terbentuk gangren pada area yang kekurangan suplai darah. Pada beberapa kasus penyakit &askular
perier terjadi se'ara mendadak hal ini terjadi saat ada emboli yang menyumbat pembuluh darah. Pasien akan mengalami nyeri yang tajam diikuti hilangnya sensasi di area yang kekurangan suplai darah. Tungkai akan menjadi dingin dan kebas serta terjadi perubahan *arna menjadi kebiruan. Pola perkembangan gejala pada kasus PA3 adalah kronik progresi. Ta#el $. Klasifikasi Fontaine 5 Derajat (
Gejala Asimtomatik
((a
Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan ? m
((b
Tak ada nyeri, klaudikasio jika jalan : m
(((
Nyeri (stirahat dan malam hari
(
Nekrosis dan )angren
Ta#el %. Kriteria Klinis &skemia Tungkai Kronis 5
)rade
(
((
Kategori
3eskripsi Klinis Asimtomatik
/
Klaudikasi ringan
Klaudikasi sedang
5
Klaudikasi berat
=
Nyeri iskemik saat istirahat
8
Kehilangan jaringan ringan, ulserasi yang tidk sembuh, gangren okal dengan ul'er dius
(((
0
Kerusakan
jaringan
berat,
lebih
dari
transmetatarsal Pemeriksaan fisik 5!
Pemeriksaan anggota tubuh 1dibandingkan dengan sebelahnya 2 antara lain > !ulu rontok • Pertumbuhan kuku terganggu • Kulit kering, li'in, atroi • $ubor • Kaki menjadi pu'at setelah diangkat ele&asi setinggi 0 derajat selama / • menit, 1*arna kembali normal dalam / B /8 detik . Cika kembali normal dalam *aktu lebih dari = detik, menandakan iskemik berat 2
•
%lkus pada jaringan iskemik. 1 terkelupas, nyeri, perdarahan sedikit 2,
•
gangren. Pulsasi a. #emoralis
atau a. dorsalis pedis
tidak ada atau melemah
1terutama setelah jalan-jalan 2 !ruit arterial • '. Pemeriksaan Penunjang $. Ankle Branchial Index (A'&) Selain anamnesis dan pemeriksaan isik, untuk mendiagnosis PA3 diperlukan pemeriksaan objekti. Pemeriksaan ultrasonograi doppler dengan menghitung ankle brachial inde 1A!(2 sangat berguna untuk mengetahui adanya penyakit arteri perier. Sering kali PAP tidak ada keluhan klasik klaudikasio. 4al tersebut bisa terjadi karena penyempitan terbentuk perlahan-lahan dan sudah terbentuk kolateral dan untuk mengetahuinya diperlukan pemeriksaan sistem &askular perier, pengukuran tekanan darah segmental 1pada setiap ekstremitas2, diperiksa ultrasonograi doppler &askular dan diperiksa A!( pada setiap pasien yang berisiko PAP.
Selain itu juga dapat
diperiksa rekaman &olume nadi se'ara digital, oDimetri transkutan, stress tes dengan mengguankan treadmill, dan tes hiperemia reakti. Cika pada pemeriksaan tersebut ditemukan tanda PA3, aliran atau &olume darah akan berkurang ke kaki, sehingga gambaran &elo'ity doppler menjadi mendatar, dari dupleD ultrasonograi dapat ditemukan lesi penyempitan pada arteri atau grat bypass.
8,0,9
Tekanan arteri dapat direkam di sepanjang tungkai dengan memakai manset spygmomanometrik dan menggunakan alat doppler untuk auskultasi atau merekam aliran darah. Normal tekanan sistolik di semua ekstremitas sama. Tekanan pada pergelangan kaki sedikit lebih tinggi dibandingkan tangan. Cika terjadi stenosis yang signiikan, tekanan darah sistolik di kaki akan menurun. Cika dibandingkan rasio tekanan arteri pergelangan kaki dan tangan, yang populer dengan nama Ankle Brachial Inde 1A!(2, pada keadaan normal A!( ? ,; , dengan kelainan PA3 A!( : ,;, dan dengan iskemi berat A!( : ,=. 8,0,9 Tabel 5. Kriteria A!( berdasarkan A77"A4A // dan Arain"7ooper =
)ambar . Pemeriksaan A!(
%. Tes Treadmill
Tes treadmill dapat menilai kemampuan ungsional se'ara objekti. Penurunan rasio ankle-bra'hial segera setelah latihan mendukung untuk diagnosis untuk PA3, tentunya disertai dengan keluhan klinis yang sebanding. enurut A77"A4A //, seseorang dikatakan menderita PA3 apabila dalam pemeriksaan didapatkan nilai A!( :,;/ dan dikatakan berat apabila nilai A!( :,=/. Pemeriksaan A!( setelah akti&itas
sangat mungkin dilakukan. Pasien akan dilakukan tes treadmill dengan ke'epatan 5,km"jam sampai mun'ul onset 'laudi'atio atau setelah 8 menit pemeriksaan. /,,8 *. Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (P+R) Pulse !olume recording 1P$2 yang juga disebut plethysmography merupakan
suatu tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas ba*ah dimana pulsasi yang me*akili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk gelombang. P$ juga dapat digunakan pada pasien PA3 yang mengalami kalsiikasi pada arteri bagian medial 1A!( ? /,52 yang biasa ditemukan pada pasien usia tua, pasien yang menderita diabetes 'ukup lama atau pasien yang menderita penyakit ginjal kronik. Pada pasien dengan PA3 berat, P$ juga dapat memprediksi apakah kaki yang terkena PA3 ini memiliki 'ukup aliran darah atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut. (nterpretasi dari tes ini dapat menyediakan inormasi mengenai derajat obstruksi PA3 se'ara spesiik. Pada arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi dengan pun'ak yang tajam yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lan'ar. Namun jika arteri tersebut mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek dan memiliki pun'ak yang ke'il dan datar. Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan diagnosis PA3 berkisar antara ;-;86. ,. -ltrasonografi dupleks %ltrasonograi dupleks memiliki beberapa keuntungan dalam menilai sistem arteri perier. Pemeriksaan yang nonin&asi ini tidak memerlukan bahan kontras yang nerotoksik sehingga alat skrining ini digunakan untuk mengurangi kebutuhan akan penggunaan angiograi dengan kontras. odalitas diagnostik ini juga dapat digunakan sebagai alat pen'itraan tunggal sebelum dilakukan inter&ensi pada sekitar ;6 pasien dengan PA3 dimana sensiti&itas dan spesiisitas untuk mendeteksi dan menentukan derajat stenosis pada PA3 berkisar antara 96 dan ;6. 3upleks ultrasonograi juga dapat menggambarkan karakteristik dinding arteri sehingga dapat menentukan apakah pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak. Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh darah pada saat dilakukan inter&ensi endo&as'ular. 5. Computed Tomographic Angiography (TA) Penggunaan 7TA untuk menge&aluasi sistem arteri perier telah berkembang seiring perkembangan multidetector scanner 1/0- atau 0=- slice2. Sensiti&itas dan spesiisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis
86 atau oklusi adalah sekitar
;8-;;6. Seperti halnya ultrasonograi dupleks, 7TA juga menyediakan gambaran dinding arteri dan jaringan sekitarnya termasuk mendeteksi adanya aneurisma arteri perier, karakteristik plak, kalsiikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak, hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan raktur stent. 7TA tetap memiliki keterbatasan dalam hal penggunaannya pada pasien dengan insuisiensi renal sedang berat yang belum menjalani dialysis. !. Magnetic Resonance Angiography (/RA) $A merupakan pemeriksaan nonin&asi yang memiliki resiko rendah terhadap kejadian gagal ginjal. Pemeriksaan yang memiliki rekomendasi dari A77"A4A 1Class I "e!el o# $!idence A% ini dapat memberikan gambaran pembuluh darah yang hampir sama dengan gambaran pembuluh darah pada pemeriksaan angiograi 14irs'h et al, 02. odalitas pemeriksaan ini tidak menggunakan radiasi dan media kontras yang digunakan 1gadolinium-based 'ontrast2 tidak terlalu nerotoksik dibandingkan dengan kontras yang digunakan pada 7TA maupun angiograi kontras. Sensiti&itas dan spesiisitas alat ini untuk mendeteksi stenosis arteri dibandingkan dengan angiograi kontras adalah sekitar <-;6.
Tatalaksana $. Peru#ahan pola hidup - !erhenti merokok - 3iet dan pengaturan berat badan - +lahraga teratur %. Farmakologi
-
Anti 4ipertensi Terapi antihipertensi harus diberikan pada pasien hipertensi dengan target tekanan darah :/= mm 4g sistolik lebih dari ; mm4g diastolik 1non diabetes2 atau kurang dari /5 mm 4g sistolik lebih dari < mm 4g diastolik 1penderita diabetes dan indi&idu dengan penyakit ginjal kronis2 untuk mengurangi risiko (, stroke, gagal jantung kongesti. Pemilihan obat antihipertensi harus indi&idual. 3iuretik thia@ide, beta blo'ker, angiotensin'on&erting en@yme inhibitor 1A7E(s2, angiotensin re'eptor blo'ker 1A$!2, dan 'al'ium 'hannel blo'kers semua eekti. Penggunaan beta blo'kers aman dan eektiF mengurangi kejadian koroner baru sebesar 856 pada mereka
-
dengan ( sebelumnya dan gejala PA3 yang bersamaan. /,,8 Anti Platelet
pemberian antiplatelet telah terbukti manaatnya dalam menurunkan resiko terjadinya (, stroke dan kematian &as'ular pada pasien PA3. A77"A4A guidelines telah merekomendasikan penggunaan antiplatelet 1aspirin GASAH, 98 to 58 mg daily, or 'lopidogrel, 98 mg daily2 pada pasien PA3 dengan aterosklerosis pada ekstrimitas ba*ah. 7ilosta@ol 1Pletal2, adalah re&ersible phosphodiesterase inhibitor yang menghambat agregasi platelet, pembentukan thrombin dan prolierasi otot polos pembuluh darah, memi'u &asodilatasi dan meningkatkan 43L dan menurunkan kadar T). Pedoman A77 " A4A telah memberikan
'ilosta@ol sebagai rekomendasi grade (A kelas untuk pasien
dengan klaudikasio intermiten dengan dosis / mg dua kali sehari 1diminum pada saat perut kosong setidaknya I jam sebelum atau jam setelah sarapan dan makan malam2. Eek samping yang umum dari 'ilosta@ol termasuk sakit kepala 156 pasien2, diare dan gangguan lambung 1/862, dan palpitasi 1;62. Eek samping hanya berjangka pendek dan jarang dilakukan penghentian obat. Kontraindikasi obat ini adalah pasien dengan gagal jantung. /,,8 - Anti 'holesterol Terapi penurun lipid mengurangi risiko baru atau memburuknya gejala klaudikasio intermiten. Statin menjadi terapi penurun lipid lini pertama. 4)-7o A redu'tase inhibitor 1Sim&astatin2 se'ara signiikan mengurangi tingkat kejadian kardio&askular iskemik sebesar 56. !eberapa laporan telah menunjukkan bah*a statin juga meningkatkan jarak berjalan bebas rasa sakit dan akti&itas ra*at jalan. /,,8 Algoritma tatalaksana PAD*
Prognosis
Prognosis pasien dengan PA3 adalah terkait dengan adanya 7A3 yang mendasari. Pada pasien dengan PA3 menjalani operasi &askuler besar, komplikasi jantung merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas perioperati dan menunjukkan risiko buruk yang tinggi untuk hasil jangka panjang. %ntuk meningkatkan harapan hidup pasien PA3, assasment dan
terapi agresi pada
penderita dengan aktor risiko aterosklerosis dan penggunaan obat 'ardio prote'ti&e sangat dianjurkan.<
)angren et 'ausa 3iabetes ellitus
Definisi
%lkus diabetika merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya komplikasi makroangiopati sehingga terjadi &askuler insusiiensi dan neuropati, yang lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat berkembang menjadi ineksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob ;.
Epidemiologi
)angren diabetik terjadi pada -/6 diantara seluruh pasien dengan diabetes mellitus. Angka kejadian amputasi pada pasien diabetes dengan gangren terjadi pada ./ sampai /5,9" / pasien. 3ari perkiraan tersebut dapat disimpulkan bah*a /86 pasien diabetes mellitus akan mengalami gangren selama hidupnya. Seseorang dengan permasalahan pada kaki disertai 3 memiliki resiko /8D lebih besar untuk mengalami gangren dibandingkan dengan non-3 ;.
Klasifikasi
Klasiikasi gangren diabetes dibagi menjadi dua yakni tipe neuroiskemik dan tipe neuropatik /. Tipe neuroiskemi memiliki 'iri> -
Akral dingin, tidak berdenyut dengan perusi inadekuat Kulit ber*arna merah, yang disebabkan oleh adanya &asodilatasi untuk
-
meningkatkan perusi perier. )ambaran tersering adalah adanya ulserasi pada tepi kaki, ujung tumit, dan
-
tempat lain yang disebabkan oleh penggunaan sepatu yang tidak tepat. Tidak adanya klaudikasio atau nyeri saat istirahat karena disebabkan oleh adanya neuropati.
Sedangkan tipe neuropatik memiliki 'iri sebagai berikut> -
Akral hangat, perusi kaki baik disebabkan oleh adanya pintas arterio&ena dan
-
pelebaran &ena dorsalis pedis Kulit kering dan membentuk isura Cari kaki membentuk cla& dan terdapat peningkatan sudut kaki %lserasi terbentuk pada telapak kaki eskipun &askularisasi bagus, namun nekrosis dapat terjadi karena ineksi
-
sekunder. Terdapat masalah pada kaki dan sendi 1Charcot #oot%.
Patofisiologi$0
Terdapat tiga aktor penting dalam patogenesis terjadinya gangren diabetikum, diantaranya ialah> - #aktor metabolik 4iperglikemia merupakan aktor tersering dalam membentuk gangren diabetikum. 4al ini disebabkan karena adanya poliol path&ay. Kondisi hiperglikemia meningkatkan kadar sorbitol di dalam sel yang beraksi sebagai osmolit, inhibitor kompetiti dalam penyerapan myoinositol. Perubahan glukosa yang terjadi dalam metabolisme
sorbitol
menyebabkan
penurunan
pembentukan
piru&at
oleh
mitokondria, hal ini menyebabkan penurunan pembentukan energi yang pada akhirnya menyebabkan pseudohipoksia jaringan. - Perubahan &askular 4iperglikemia menyebabkan penebalan membran basal kapiler yang pada akhirnya akan menyebabkan oklusi arteri. 4al ini disebabkan oleh adanya induksi en@im gaktosil transerase yang menyebabkan penumpukan hasil metabolisme pada dinding basalis. Lesi &askuler berupa penebalan pada membran basal pembuluh darah
kapiler diakibatkan oleh adanya disposisi yang berlebihan mukoprotein dan kolagen. Pembuluh darah arteri yang paling sering terkena adalah arteri tibialis dan poplitea. Adanya trombus, emboli maupun tromboemboli menyebabkan penyempitan lumen pembuluh darah. Selanjutnya oklusi dapat menjadi total dan jika perusi darah dari aliran kolateral tidak men'ukupi kebutuhan maka terjadi iskemia. (skemia yang ringan menimbulkan gejala claudicatio intermitten dan yang paling berat dapat mengakibatkan gangren/. Kelainan &askuler yang berukuran ke'il seperti arteriol dan kapiler, menyebabkan ketidak'ukupan oksigen dan nutrisi yang terbatas pada jari atau sebagian ke'il kulit. Kemudian, bagian yang iskemi tersebut mengalami ulserasi, ineksi ataupun gangren. Sebaliknya, jika pembuluh nadi atau arteri yang mengalami gangguan berukuran lebih besar maka gangguan oksigenasi jaringan akan lebih luas. Adanya trombus yang menyumbat lumen arteri akan menimbulkan gangren yang luas bila mengenai pembuluh darah yang sedang atau besar. #aktor lingkungan, terutama adalah trauma akut maupun kronis 1akibat tekanan sepatu, benda tajam dan gangguan &askuler perier baik akibat makro&askuler 1aterosklerosis2 maupun karena gangguan yang bersiat mikro&askuler menyebabkan terjadinya iskemia kaki dan sebagainya2 merupakan aktor yang memulai terjadinya ulkus /. -
#aktor 4ematologis
Abnormalitas dalam hematologis pada penderita 3 adalah adanya peningkatan &iskositas darah dan deek aktor pro koagulasi. 4al ini menyebabkan penyembuhan luka pada pasien 3 yang lama. #aktor yang mengalami penurunan adalah penurunan &olume trombosit/.
ekanisme terjadinya ulkus kaki diabetik
!erdasarkan dalamnya luka, derajat ineksi dan derajat gangren, maka dibuat klasiikasi derajat lesi pada kaki diabetik menurut Wagner //.
Tingkat
Karakteristik kaki
3erajat
Tidak ada ulserasi, tetapi beresiko tinggi *alaupun tidak ada ulserasi, untuk menjadi kaki diabetik. Penderita dalam kelompok ini perlu mendapat perhatian khusus. Pengamatan berkala, pera*atan kaki yang baik dan penyuluhan penting untuk men'egah ulserasi.
3erajat (
%lkus superisial, tanpa ineksi disebut juga ulkus neuropatik, oleh karena itu lebih sering ditemukan pada daerah kaki yang banyak mengalami tekanan berat badan yaitu di daerah ibu jari kaki dan plantar. Sering terlihat adanya kallus.
3erajat ((
%lkus dalam, disertai selulitis, tanpa abses atau kelainan tulang Adanya ulkus dalam, sering disertai ineksi tetapi tanpa adanya kelainan tulang.
3erajat (((
%lkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang dalam.
3erajat (
)angren
terbatas
yaitu hanya pada ibu jari
kaki, tumit Penyebab
utama
adalah
iskemi,
oleh karena itu disebut juga ulkus iskemi yang terbatas pada daerah tertentu.
3erajat
)angren seluruh kaki. !iasanya oleh karena sumbatan arteri besar, tetapi juga ada kelainan neuropati dan ineksi.
Tabel /. Klasiikasi Wagner untuk kaki diabetes
Diagnosis$% A. Anamnesis 1 Gejala Klinik Anamnesa yang dilakukan merupakan tahap a*al dari pengumpulan
data yang diperlukan dalam menge&aluai dan mengidentiikasi sebuah penyakit. Pada anamnesa yang sangat penting adalah mengetahui apakah pasien mempunyai ri*ayat 3 sejak lama. )ejala-gejala neuropatik diabetik yang sering ditemukan adalah sering kesemutan, rasa panas di telapak kaki, keram, badan sakit
semua terutama
malam
hari.
)ejala
neuropati
menyebabakan hilang atau berkurangnya rasa nyeri dikaki, sehingga apabila penderita mendapat trauma akan sedikit atau tidak merasakan nyeri sehingga mendapatkan luka pada kaki.
Selain itu perlu di ketahui apakah terdapat gangguan pembuluh darah dengan menanyakan nyeri tungkai sesudah berjalan pada jarak tertentu akibat aliran darah ketungkai yang berkurang 1 klaudikasio intermiten2, ujung jari terasa dingin, nyeri di*aktu malam, denyut arteri hilang, kaki menjadi pu'at bila dinaikkan serta jika luka yang sukar sembuh. '. Pemeriksaan Fisik $0$% $) (nspeksi
pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pe'ah-pe'ah akibat berkurangnya produksi keringat. 4al ini disebabkan karena dener&asi struktur kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput metatarsal. Adanya deormitas berupa 'la* toe sering pada ibu jari. Pada daerah yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. !entuk ulkus perlu digambarkan sepertiF tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema, kalus, kedalaman ulkus
)ambar 5. Pemeriksaan pada inspeksi dan palpasi %) Palpasi
Kulit yang kering serta pe'ah-pe'ah mudah dibedakan dengan kulit yang sehat. +klusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang tebal dan keras. 3eskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan
untuk melihat luasnya ka&itas serta jaringan ba*ah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat//. *) Pemeriksaan Sensorik Pada penderita 3 biasanya telah terjadi kerusakan neuropati sebelum tebentuknya ulkus. Sehingga apabila pada inspeksi belum tampak adanya ulkus namun sudah ada neuropati sensorik maka proses pembentukan ulkus dapat di'egah. 7aranya
adalah dengan pemakaian nilon
monoilamen / gauge. %ji monoilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan 'ukup sensiti untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perier. 4asil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monoilamen. !agian yang dilakukan pemeriksaan monoilamen adalah di sisi plantar 1area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit2 dan sisi dorsal/. ,) Pemeriksaan askuler 3isamping gejala serta tanda adanya kelainan &askuler, perlu diperiksa dengan test &askuler nonin&asi&e yang meliputi pungukuran oksigen transkutaneus, ankle-bra'hial indeD 1A!(2, dan absolute toe systoli' pressure. A!( didapat dengan 'ara membagi tekanan sistolik betis denga tekanan sistolik lengan. Apabila didapat angka yang abnormal perlu di'urigai adanya iskemia. Arteriograi perlu dilakukan untuk memastikan terjadinya oklusi arteri/.
)ambar =. Pemeriksaan sensorik 5) Pemeriksaan $adiologis Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis /. !) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka lekosit yang meningkat bila sudah terjadi ineksi. )ula darah puasa dan jam PP harus diperiksa untuk mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status nutrisi pasien;. Diagnosis 'anding
(neksi skeletal dan jaringan lunak kaki tidak terbatas hanya disebabkan oleh diabetes mellitus. +leh sebab itu, perlu dipertimbangkan beberapa kondisi yang dapat menjadi diagnosis banding, sehubungan dengan ineksi dan struktur yang mengenainya. a. !uerger 3isease 1Thromboangiitis +bliterans2 b. Trombophlebitis superi'ial
selulitis
)angren Pedis et 'ausa !uergerJs 3isease
Definisi
Penyakit !uerger atau Tromboangitis +bliterans 1TA+2 adalah penyakit pembuluh darah nonaterosklerotik yang ditandai oleh enomena oklusi pembuluh darah arteri dan &ena berukuran ke'il dan sedang yang dapat melibatkan ekstremitas atas maupun ekstremitas ba*ah. Penderita penyakit !uerger biasanya datang dengan keluhan yang sangat mirip dengan penyakit trombosis dan radang pembuluh darah yang mengakibatkan gangren atau kerusakan jaringan sehingga perlu diamputasi, oleh karena itu sangat diperlukan diagnosis dini dan akurat /.
Epidemiologi
Pre&alensi penyakit !uerger paling banyak di negara Timur tengah, Asia Selatan, Asia Tenggara, Asia Timur, dan Eropa Timur. 3i Amerika %tara ditemukan
pada < B /,0 per /. orang tiap tahun. Lebih banyak pada laki-laki, dan sering dihubungkan dengan kebiasaan merokok //.
)ambar 8. Buerger Disease Etiologi
Penyebab penyakit !uerger belum diketahui dengan pasti. erokok merupakan aktor utama onset dan progresiitas penyakit ini. 4ipersensiti&itas seluler penderita penyakit !uerger meningkat setelah pemberian injeksi ekstrak tembakau. Selain itu dibandingkan dengan aterosklerosis terjadi peninggian titer antibodi terhadap kolagen tipe ( dan tipe (((, antibodi terhadap elastin pembuluh darah /,//. Selain itu pada penyakit ini terjadi akti&asi jalur endothelin-/ yang bersiat &asokontriktor poten, peningkatan kadar molekul adhesi, dan sitokin yang berperan terhadap proses inlamasi/. #aktor genetik merupakan aktor yang berpengaruh terhadap mun'ulnya penyakit ini. !eberapa peneliti telah mendokumentasikan peningkatan antigen 4LA-A; dan 4LA-!*8 atau 4LA-!<, !58, dan != pada penderita Eropa dan Asia Timur /5. Patogenesis
ekanisme penyebaran penyakit !uerger sebenarnya belum jelas, tetapi beberapa penelitian telah mengindikasikan suatu implikasi enomena imunologi yang menga*ali tidak berungsinya pembuluh darah dan *ilayah sekitar thrombus. Pasien dengan penyakit ini memperlihatkan hipersensiti&itas pada injeksi intradermal ekstrak tembakau, mengalami peningkatan sel yang sangat sensiti&e pada kolagen tipe ( dan (((, meningkatkan serum titer anti endothelial antibody sel, dan merusak endothel terikat &asorelaksasi pembuluh darah perier. eningkatkan pre&alensi dari 4LA-A;, 4LA-A8=, dan 4LA-!8 yang dipantau pada pasien ini, yang diduga se'ara genetik memiliki penyakit ini. Akibat iskemia pembuluh darah 1terutama ekstremitas inerior2, akan terjadi perubahan patologis > 1a2 otot menjadi atroi atau mengalami ibrosis, 1b2 tulang mengalami osteoporosis dan bila timbul gangren maka terjadi destruksi tulang yang
berkembang menjadi osteomielitis, 1'2 terjadi kontraktur dan atroi, 1d2 kulit menjadi atroi, 1e2 ibrosis perineural dan peri&askular, 12 ulserasi dan gangren yang dimulai dari ujung jari. Penyakit ini menyerang arteri ukuran sedang sampai ke'il dan sering yang di ekstremitas ba*ah *alaupun mengenai juga pembuluh ekstremitas atas. Pembuluh mesenterial, serebral dan koroner agak jarang terkena. Kelainan di ekstremitas ba*ah biasanya mulai dari triurkasio a.poplitea terus ke a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, a.ibularis dan a.digitalis. Pada ekstremitas atas, kelainan ini terjadi pada a.radialis dan a.ulnaris, berlanjut ke arteri jari-jari. !iasanya kelainan patologik bersiat segmental, artinya terdapat daerah normal di antara lesi yang dapat berukuran beberapa millimeter sampai sentimeter. Namun pada ase lanjut, seluruh pembuluh akan terkena. Pada ase a*al tampak sebukan sel-sel radang polimoronuklir di semua lapisan dinding pembuluh. !ersamaan dengan itu terjadi pembentukan trombus. Perubahan sekunder adalah terbentuknya kolateral yang akan menjamin pasokan darah untuk bagian distal. Pada ase lanjut, sumbatan akan demikian hebat sehingga kolateral tidak akan memadai lagi/=.
Diagnosis
a. Kriteria Shionoya ang termasuk kriteria ini yaitu ri*ayat merokok, usia belum 8 tahun, memiliki penyakit oklusi arteri inrapopliteal, leblitis migrans pada salah satu ekstremitas atas dan tidak ada aktor resiko aterosklerosis lain selain merokok. Seluruh kriteria ini harus terpenuhi untuk menegakkan diagnosis /=. b. Kriteria +llin/= ang termasuk kriteria ini sebagai berikut> - !erumur antara -= tahun - erokok atau memiliki ri*ayat merokok - 3itemukan iskemi ekstremitas distal yang ditandai oleh klaudikasio, nyeri saat istirahat, ulkus iskemik atau gangren dan di dokumentasikan oleh tes pembuluh darah non-in&asi. - Telah menyingkirkan penyakit autoimun lain, kondisi hiperkoagulasi, dan -
diabetes mellitus dengan pemeriksaan laboratorium. Telah menyingkirkan emboli berasal dari bagian proksimal yang diketahui dari ekokardiograi atau arteriograi.
-
Penemuan arteriograi yang konsisten dengan kondisi klinik pada ekstremitas
yang terlibat dan yang tidak terlibat. '. Kriteria ills dan Poter /= Kriteria eksklusi /. Sumber emboli proksimal . Trauma dan lesi lokal 5. Penyakit autoimun =. Aterosklerosis> diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi - Kriteria ayor /. +nset gejala iskemi ekstremitas distal sebelum usia =8 tahun . Pe'andu rokok 5. Tidak ada penyakit arteri proksimal pada poplitea atau tingkat distal brakial =. 3okumentasi objekti penyakit oklusi distal seperti> doppler arteri -
segmental dan plestimograi = tungkai, arteriograi, histopatologi Kriteria inor
/. Phlebitis superisial migran berupa episode berulang trombosis lokal &ena superisial pada ekstremitas dan badan. . Sindrom raynaud '. Kriteria skoring Papa dkk /= Nilai positi - %mur - Klaudikasio kaki - Ekstremitas atas - Phlebitis berpindah - Sindrom $aynaud - AngiograiF biopsi Nilai negati - %mur - Cenis -
kelamin"perokok Lokasi Keberadaan denyut Atherosklerosis,
5"5 - = tahun Sekarang"dahulu Simptomatis"asimptoma tis Sekarang"dahulu Sekarang"dahulu Ada"tidak =8-8"?8 tahun Wanita" tidak merokok Kaki tunggal" tidak !rakial"emoral Penemuan setelah diagnosis dalam 8-/
hipertensi tahun terakhir 3iagnosis Nilai - !ukan penyakit -/ -
!uerger ungkin Sangat mungkin 3einit
-5 =-8 ?0
"/ "/ "/ "/ "/ "/
-/"- -/"- -/"- -/"- -/"-
)ambar 0. aniestasi Klinis Buerger’s Disease
/anifestasi Klinis 'uerger Disease
Perubahan kulit seperti pada penyakit sumbatan arteri kronik lainnya kurang nyata. Pada mulanya kulit hanya tampak memu'at ringan terutama di ujung jari. Pada ase lebih lanjut tampak &asokonstriksi yang ditandai dengan 'ampuran pu'atsianosis-kemerahan bila mendapat rangsangan dingin. !erbeda dengan penyakit $aynaud, serangan iskemia disini biasanya unilateral. Pada perabaan, kulit sering terasa dingin. Selain itu, pulsasi arteri yang rendah atau hilang merupakan tanda isik yang penting/. Trombolebitis migran superisialis dapat terjadi beberapa bulan atau tahun sebelum tampaknya gejala sumbatan penyakit !uerger. #ase akut menunjukkan kulit kemerahan, sedikit nyeri, dan &ena teraba sebagai saluran yang mengeras sepanjang beberapa milimeter sampai sentimeter di ba*ah kulit. Kelainan ini sering mun'ul di beberapa tempat pada ekstremitas tersebut dan berlangsung selama beberapa minggu. Setelah itu tampak bekas yang berbenjol-benjol. Tanda ini tidak terjadi pada penyakit arteri oklusi, maka ini hampir patognomonik untuk tromboangitis obliterans /5. )ejala klinis Tromboangitis +bliterans sebenarnya 'ukup beragam. %lkus dan gangren terjadi pada ase yang lebih lanjut dan sering didahului dengan udem dan di'etuskan oleh trauma. 3aerah iskemia ini sering berbatas tegas yaitu pada ujung jari kaki sebatas kuku. !atas ini akan mengabur bila ada ineksi sekunder mulai dari kemerahan sampai ke tanda selulitis/5.
Pemeriksaan Penunjang
%S) 3oppler, e'hokardiogram, Computed 'omograghy 17T2 scan dan (agnetic resonance imaging 1$(2 dilakukan untuk menyingkirkan sumber emboli proksimal. %S) 3oppler dan pletismograi diperlukan untuk mengetahui adanya oklusi distal. Pada pemeriksaan angiogram dapat ditemukan gambaran lesi oklusi segmental pembuluh darah ke'il dan sedang 1medium2 diselingi gambaran segmen normal,
tanda
artorell
atau gambaran kolateral
pembuluh darah
seperti
“corkscre&)” “spider legs)” or “tree roots” meskipun gambaran ini dapat juga dijumpai pada skleroderma, sindrom 7$EST 1Calcinosis) *aynaud’s phenomenon) esophageal dysmotility) sclerodactyly and telangiectasia2, di arteri proksimal tidak dijumpai aterosklerosis, aneurisma dan sumber emboli lain /,/5. Angiogram pada ekstremitas atas dan ba*ah dapat membantu dalam mendiagnosis penyakit !uerger. Pada angiograi tersebut ditemukan gambaran Mcorkscre& dari arteri yang terjadi akibat dari kerusakan &askular, bagian ke'il arteri tersebut pada bagian pergelangan tangan dan kaki. Angiograi juga dapat menunjukkan oklusi 1hambatan2 atau stenosis 1kekakuan2 pada berbagai daerah dari tangan dan kaki /=.
Penatalaksanaan
Terapi medis penderita penyakit !uerger harus dimulai dengan usaha intensi untuk meyakinkan pasien untuk berhenti merokok. Cika pasien berhasil berhenti merokok, maka penyakit ini akan berhenti pada bagian yang terkena se*aktu terapi diberikan. Sayangnya, kebanyakan pasien tidak mampu berhenti merokok dan selalu ada progresi&itas penyakit. %ntuk pembuluh darahnya dapat dilakukan dilatasi 1pelebaran2 dengan obat &asodilator, misalnya $onitol yang diberikan seumur hidup. Pera*atan luka lokal, meliputi mengompres jari yang terkena dan menggunakan en@im proteolitik bisa bermanaat. Antibioti' diindikasikan untuk ineksi sekunder /8. Terapi bedah untuk penderita buerger meliputi debridement konser&ati jaringan nekrotik atau gangrenosa , amputasi konser&ati dengan perlindungan panjang maksimum bagi jari atau ekstremitas, dan kadang-kadang simpatektomi lumbalis bagi telapak tangan atau simpatetomi jari *alaupun kadang jarang bermanat. $e&askularisasi arteri pada pasien ini juga tidak mungkin dilakukan sampai terjadi penyembuhan pada bagian yang sakit. Keuntungan dari bedah langsung
1bypass2 pada arteri distal juga msih menjadi hal yang kontro&ersial karena angka kegagalan pen'angkokan tinggi. !agaimanapun juga, jika pasien memiliki beberapa iskemik pada pembuluh darah distal, bedah bypass dengan pengunaan &ena autolog sebaiknya dipertimbangkan/0. Terapi bedah terakhir untuk pasien penyakit !uerger 1yaitu pada pasien yang terus mengkonsumsi tembakau2 adalah amputasi tungkai tanpa penyembuhan ul'ers, gangrene yang progresi, atau nyeri yang terus-menerus serta simpatektomi dan penanganan lainnya gagal/9.
Perbandingan Diabetic Foot Dan Buerger’s Disease
Diabetic Foot
Buerger’s Disease
Usia
geriatri
<45 tahun
Faktor Risiko
= faktor risiko DM
Perokok
Jenis Kea!in
Pere!"uan=aki#aki
$aki# aki ebih ban%ak
&tioogi
Diabetes Meitus
Perokok
Keuhan Uta!a
$uka sukar se!buh
'%eri teruta!a !aa! hari
Pato(sioogi
Poineuro"ati )ngio"ati
)ngio"ati
Predieksi
Pada daerah %ang sering terkena tekanan *bagian dorsa ibu +ari dan bagian "roksi!a dan dorsa "antar !etatarsa,
-eruta!a !engenai "e!buuh darah "erifer ekstre!itas inferior dan su"erior
-era"i
.esuai dera+at /agner
Konser0atif 1 berhenti !erokok 2"erasi 1 a!"utasi
Daftar Pustaka
/. A77# dan A4A.
A77"A4A
8
Pra'ti'e
)uidelines
or
the
anagement o Patients With Peripheral Arterial 3isease 1Lo*er EDtremity, $enal, esenteri', and Abdominal Aorti'2, 8. 3iunduh dari . A77# dan A4A. A77"A4A 8 Pra'ti'e )uidelines or the anagement o Patients With Peripheral Arterial
3isease
1Lo*er EDtremity, $enal,
esenteri', and Abdominal Aorti'2, //. 3iunduh dari 5. Sales AT, $ibeiro 73, 3ias #L. Lo*er eDtremity peripheral artery disease> impli'ations or physiotherapy. Cournal o $espiratory and 7ardioas'ular Physi'al Therapy, /F/1/2> 5-55. =. 7riOui 4, Aboyans . Epidemiology o Peripheral Arterial 3issease. 7ir' $es, /8F//9>e/. 8. Eli@abeth, Nabel, !raun*ald E. A Tale o 7oronary Artery 3isease and yo'ardial (nar'tion. The Ne* England Cournal o edi'ine. /F500>8=05. 0. Northern England Strategi' 7lini'al Net*orks. )uideline or The 3iagnosis and anagement o Patients With Peripheral Arterial 3isease 1PA32, /=. 9. National institute or health and 'lini'al eD'ellen'e. Lo*er limb peripheral arterial disease > diagnosis and management. /
<. an Kuijk CP, #lu WC, Welten )C, 4oeks SE, 7hon'hol , et al. Long term Prognosis o patients *ith Peripheral Arterial 3isease *ith or *ithout poly&as'ular atheros'leroti' disease.European 4eart Cournal, /F5/>;;-;. ;. $odrigues C, itta N. 3iabeti' #oot and )angrene. 3epartemen o Surgery )oa edi'al 7ollege (ndia. Cournal o (nte'hopen, /, /=> 8/-/. /.
Pr e&ent i&e #oot 7ar e in Pe opl e * ith 3iabe tes in Ame ri' an 3iabetes Asso'iation. 7lini'al Pra'ti'e $e'ommendation . 3iabetes 7are, olume 8, Suplemen /, Canuary 5F page 9< - 9;.
//. Po*ers A 7, 3iabetes ellitus in 4orrisonJs Prin'iples o (nternal edi'ine B /8 th Edition Gmonographin 73 $oomH , ' )ra*4ill F /. /. S'ope anagement o type diabetes > pre&ention and management o #oot problems. 3iabetes 7are, olume 8, Cune FS /<8 - /;=. A&ailable at http+,,& & & .nice.org.uk,nice medi a,pd#,#ootcares cope.pd# /5. La@arides K, )eorgiadis )S, Papas TT, Nikolopoulos ES. 3iagnosti' 7riteria and Treatment o !uergerJs 3isease> A $e&ie*. (nt C Lo* EDtrem Wounds 0F812><;-;8. /=. +lin CW. Thromboangiitis obliterans 1!uergerJs disease2. N Engl C ed F5=51/2><0=-;. /8. S@uba A, 7ooke C$. Thromboangiitis obliterans an update on !uergerJs disease. West C ed /;;88-0. /0. 3e 4aro C, A'in #, !leda S, arela 7, Espar@a L.Treatment o thromboangiitis obliterans 1!uergerJs disease2 *ith bosentan. !7 7ardio&as' 3isord /F/=1/2>/-9. /9. ijayakumar A, Ti*ari $, Prabhus*amy K. Thromboangiitis obliterans 1!uergerJs disease2-'urrent pra'ti'es. (nt C (n am /5F/5>/-;.
