BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Gangren Radiks 2.1.1. Definisi
Gangren radiks adalah tertinggalnya sebagian akar gigi. Jaringan akar gigi yang tertinggal merupakan jaringan mati yang merupakan tempat subur bagi perkembangbiakan bakteri.1
2.1.2. Etiologi
Gangren radiks dapat disebabkan oleh karies, trauma, atau ekstraksi yang tidak sempurna.1
2.1.. !anifestasi Klinis
Gejala yang didapat dari gangrene bisa terjadi tanpa keluhan sakit, dalam keadaan demikian terjadi perubahan warna gigi, dimana gigi terlihat berwarna kecoklatan atau keabukeabu-abu abuan. an. Pada Pada inspek inspeksi si sudah sudah tidak tidak terliha terlihatt lagi lagi bagian bagian dari dari mahkot mahkotaa gigi,. gigi,. Pada Pada gang gangre ren n radi radiks ks,, tida tidak k dila dilaku kuka kan n peme pemeri riks ksaan aan sond sondasi asi dan dan CE, CE, pada pada perk perkus usii tidak tidak menimbulkan nyeri. 1 2.1.". Patogenesis Patogenesis
!aries dapat terjadi akibat pertumbuhan bakteri di dalam mulut yang mengubah karbohidrat yang menempel pada gigi menjadi suatu "at bersi#at asam yang mengakibatkan demineralisasi email. $mumnya, proses remineralisasi dapat dilakukan oleh air liur, namun jika terjadi ketidakseimbangan antara demineralisasi dan remineralisasi, maka akan terbentuk karies %lubang& pada gigi. !aries kemudian dapat meluas dan menembus lapisan dentin. Pada tahap ini, jika tidak ada perawatan, dapat mengenai daerah pulpa gigi yang banyak berisi pembuluh darah, lim#e dan syara#. Pada akhirnya, akan terjadi nekrosis pulpa, meninggalkan jaringan mati dan gigi akan keropos perlahan hingga tertinggal sisa akar gigi. ',( )ahkota gigi dapat patah akibat trauma pada gigi, seperti terbentur benda keras saat saat terja terjatu tuh, h, berk berkel elahi ahi,, atau atau seba sebab b lainn lainnya ya.. *eri *ering ngkal kalii mahk mahkot otaa gigi gigi yang yang patah patah menyisakan akar gigi yang masih tertanam dalam gusi, dengan pulpa gigi yang telah mati.
8
Pencabutan tidak sempurna juga sering menyebabkan gangren radiks. +al ini disebabkan oleh beberapa hal, antara lain struktur gigi yang rapuh, akar gigi yang bengkok, akar gigi yang menyebar, kalsi#ikasi gigi, aplikasi forceps yang kurang tepat dan tekanan yang berlebihan pada waktu tindakan pencabutan. *isa akar gigi atau gangren radiks yang hanya dibiarkan saja dapat muncul keluar gusi setelah beberapa waktu, hilang sendiri karena teresorbsi oleh tubuh, atau dapat berkembang menjadi abses, kista dan neoplasma. *etiap sisa akar gigi juga berpotensi untuk mencetuskan in#eksi pada akar gigi dan jaringan penyangga gigi. n#eksi ini menimbulkan rasa sakit dari ringan sampai hebat, terjadi pernanahan, pembengkak pada gusi atau wajah hingga sukar membuka mulut %trismus&. Pasien terkadang menjadi lemas karena susah makan. Pembengkakan yang terjadi di bawah rahang dapat mengin#eksi kulit, menyebabkan selulitis atau #legmon, dengan kulit memerah, teraba keras bagaikan kayu, lidah terangkat ke atas dan rasa sakit yang menghebat. Perluasan in#eksi ini sangat berbahaya, bahkan penanganan yang terlambat dapat merenggut jiwa, seperti pada angina udwig. n#eksi pada akar gigi maupun jaringan penyangga gigi dapat mengakibatkan migrasinya bakteri ke organ yang lain melalui pembuluh darah. eori ini dikenal dengan #okal in#eksi. !eluhan seperti nyeri, bengkak dan pembentukan pus %nanah& adalah reaksi tubuh terhadap in#eksi gigi. /akteri yang berasal dari in#eksi gigi dapat meluas ke jaringan sekitar rongga mulut, kulit, mata, sara#, atau organ berjauhan seperti otot jantung, ginjal, lambung, persendian, dan lain sebagainya. Gigi atau sisa akar seperti ini sebaiknya segera dicabut %ekstraksi&, namun antibiotik umumnya diberikan beberapa hari sebelumnya untuk menekan in#eksi yang telah terjadi. Pencabutan tidak dapat dilakukan dalam keadaan gigi yang sedang sakit, karena pembiusan lokal %anestesi lokal& seringkali tidak maksimal. *isa akar gigi yang tertinggal ukurannya ber0ariasi mulai dari kurang dari 1( akar gigi sampai sebatas permukaan gusi. Gigi yang tinggal sisa akar tidak dapat digunakan untuk proses pengunyahan yang sempurna. Gangguan pengunyahan menjadi alasan masyarakat untuk membuat gigi tiruan. )asalahnya, sampai sekarang banyak yang masih membuat gigi tiruan di atas sisa akar gigi. !eadaan ini bisa memicu in#eksi lebih berat.
2.1.#. Tatalaksana 1,(
Penatalaksanaan sisa akar gigi ini tergantung dari pemeriksaan klinis akar gigi dan jaringan penyangganya. 2kar gigi yang masih utuh dengan jaringan penyangga yang masih 9
baik, masih bisa dirawat. Jaringan pulpanya dihilangkan, diganti dengan pulpa tiruan, kemudian dibuatkan mahkota gigi. 2kar gigi yang sudah goyah dan jaringan penyangga gigi yang tidak mungkin dirawat perlu dicabut. *isa akar gigi dengan ukuran kecil %kurang dari 1( akar gigi& yang terjadi akibat pencabutan gigi tidak sempurna dapat dibiarkan saja. $ntuk sisa akar gigi ukuran lebih dari 1( akar gigi akibat pencabutan gigi sebaiknya tetap diambil. $ntuk memastikan ukuran sisa akar gigi, perlu dilakukan pemeriksaan radiologi gigi. Pencabutan sisa akar gigi umumnya mudah. Gigi sudah mengalami kerusakan yang parah sehingga jaringan penyangga giginya sudah tidak kuat lagi. $ntuk kasus yng sulit dibutuhkan tindakan bedah ringan.
Ekstraksi Gigi
Ekstraksi gigi merupakan suatu prosedur bedah yang dapat dilakukan dengan tang, ele0ator, atau pendekatan transal0eolar, bersi#at ire0ersibel dan terkadang menimbulkan komplikasi. Ekstraksi gigi yang ideal adalah pencabutan sebuah gigi atau akar yang utuh tanpa menimbulkan rasa sakit, dengan trauma yang seminimal mungkin pada jaringan penyangganya sehingga luka bekas pencabutan akan sembuh secara normal dan tidak menimbulkan masalah prostetik pasca-bedah. Ekstraksi gigi sering dikategorikan menjadi dua macam yakni ekstraksi simpel dan ekstraksi bedah surgical . Ekstrasi simpel adalah ekstraksi yang dilakukan pada gigi yang terlihat dalam rongga mulut, menggunakan anestesi lokal dan menggunakan alat-alat untuk ele0asi bagian gigi yang terlihat. Ekstrasi bedah adalah ekstraksi yang dilakukan pada gigi yang tidak dapat dijangkau dengan mudah karena berada di bawah garis gingi0a atau karena belum erupsi secara keseluruhan. 3alam ekstraksi bedah, dilakukan sayatan pada gusi untuk menjangkau gigi. 3alam beberapa kasus, gigi tersebut harus dipecah menjadi beberapa bagian sebelum dicabut.
Ekstraksi gigi harus sesuai dengan indikasi. ndikasi ekstrasi pada gigi permanen tidak sama dengan gigi decidui %gigi susu&. /erikut ini adalah indikasi ekstraksi gigi permanen4 1. Gigi yang tidak bisa lagi dipertahankan atau diperbaiki %karies berat yang menyebabkan gangrene radiks&
10
'. Gigi yang goyang %mobile& dengan penyakit periodontal, necrosis pulpa, atau abses periapikal, dimana membutuhkan perawatan saluran akar %P*2& dibutuhkan namun pasien tidak dapat memenuhinya %atau dimana terapi endodontik gagal& (. Overcrowding dari gigi pada dental arch, yang menyebabkan de#ormitas ortodontik 5. Gigi impaksi erdapat beberapa kontraindikasi untuk ekstraksi gigi, dan banyak diantaranya dapat dimodi#ikasi dengan konsultasi dan terapi. !ontraindikasi eksodontik akan berlaku sampai dokter memberi i"in atau menanti keadaan umum penderita sampai dapat menerima suatu tindakan bedah tanpa menyebabkan komplikasi yang membahayakan bagi jiwa penderita. !ontraindikasi pencabutan gigi didasarkan beberapa #aktor, antara lain4 1. 6aktor okal a. !ontraindikasi ekstraksi gigi yang bersi#at setempat umumnya menyangkut suatu in#eksi akut jaringan di sekitar gigi. )isalnya gigi dengan kondisi abses yang menyulitkan anestesi. b. *inusitis maksilaris akut. *inusitis %in#eksi sinus& terjadi jika membran mukosa saluran pernapasan atas %hidung,kerongkongan, sinus& mengalami pembengkakan. Pembengkakan tersebut menyumbat saluran sinus yang bermuara ke rongga hidung. 2kibatnya cairan mukus tidak dapat keluar secara normal.)enumpuknya mukus di dalam sinus menjadi #actor yang mendorong terjadinya in#eksi sinus. Pecabutan gigi terutama gigi premolar dan molar sebaiknya ditunda sampai sinusitisnya teratasi c. 7adioterapi kepala dan leher. 2lasan melarang ekstraksi dengan keadaan seperti tersebut diatas adalah bahwa in#eksi akut yang berada di sekitar gigi, akan menyebar melalui aliran darah keseluruh tubuh dan terjadi keadaan septikemia. !omplikasi lainnya adalah osteoradionekrosis d. 2danya suspek keganasan, yang apabila dilakukan ekstraksi gigi akan menyebabkan kanker cepat menyebar dan makin ganas. '. 6aktor sistemik pasien dengan kontra indikasi yang bersi#at sistemik memerlukan pertimbangan khusus untuk dilakukan ekstraksi gigi. /ukan kontraindikasi mutlak. 6aktor#aktor ini meliputi pasien-pasien yang memiliki riwayat penyakit khusus. 3engan kondisi riwayat penyakit tersebut, ekstraksi bisa dilakukan dengan persyaratan bahwa pasien sudah berada dalam pengawasan dokter ahli dan penyakit yang menyertainya bisa dikontrol dengan baik. +al tersebut penting untuk menghindari terjadinya komplikasi sebelum pencabutan, saat pencabutan, maupun setelah pencabutan gigi. a. 3iabetes mellitus. 3iabetes yang terkontrol dengan baik tidak memerlukan terapi antibiotik pro#ilaktik untuk pembedahan rongga mulut. Pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol akan mengalami penyembuhan lebih lambat dan cenderung 11
mengalami in#eksi, sehingga memerlukan pemberian antibiotik pro#ilaksis. 7esponnya terhadap in#eksi tersebut diduga keras akibat de#isiensi leukosit polimor#onuklear dan menurunnya atau terganggunya #agositosis, diapedisis, dan khemotaksis karena hiperglikemi. b. !ehamilan bukan kontraindikasi terhadap pembersihan kalkulus ataupun ekstraksi gigi, karena tidak ada hubungan antara kehamilan dengan pembekuan darah. Perdarahan pada gusi mungkin merupakan mani#estasi dari gingi0itis kehamilan epulis yang disebabkan pergolakan hormon selama kehamilan. 8amun perlu diwaspadai terjadinya kondisi hipertensi dan diabetes mellitus gestasional yang umumnya temporer selama kehamilan. $mumnya kendala bagi ibu hamil adalah ekstraksi gigi dapat meningkatkan stress, baik oleh karena nyeri maupun peradangan dari proses pencabutan gigi yang akan meningkatkan prostaglandin yang berperan dalam kontraksi uterus, namun hal itu dapat diatasi dengan pemberian analgetik maupun anti in#lamasi yang aman bagi ibu hamil. /ila keadaan umum ibu hamil kurang jelas, sebaiknya dikonsulkan kebagian obsgyn. c. Penyakit kardio0askuler. Pasien dengan penyakit jantung termasuk kontraindikasi ekstraksi gigi. !ontraindikasi di sini bukan berarti kita tidak boleh melakukan tindakan ekstraksi gigi pada pasien ini, namun dalam penanganannya perlu konsultasi pada para ahli, dalam hal ini dokter spesialis jantung. 3engan berkonsultasi, untuk mendapatkan rekomendasi atau i"in dari dokter spesialis mengenai waktu yang tepat bagi pasien untuk menerima tindakan ekstraksi gigi tanpa terjadi komplikasi yang membahayakan bagi jiwa pasien serta tindakan pendamping yang diperlukan sebelum atau sesudah dilakukan ekstraksi gigi, misalnya saja penderita jantung rematik harus diberi Penicillin G /en"atin sebelum dan sesudah ekstraksi dilakukan. d. !elainan darah Blood Dyscrasia. Pasien-pasien dengan penyakit trombositopeni purpura, leukemia, anemia, hemo#ilia, maupun kelainan darah lainnya sangat penting untuk diketahui riwayat penyakitnya sebelum dilakukan tindakan ekstraksi gigi. $ntuk itu agar tidak terjadi komplikasi pasca ekstraksi perlu ditanyakan adakah kelainan perdarahan seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan darah yang tidak normal pada penderita. e. +ipertensi bila anestesi lokal yang kita gunakan mengandung 0asokonstriktor, pembuluh darah akan menyempit menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga terjadi perdarahan. 2pabila kita
12
menggunakan anestesi lokal yang tidak mengandung 0asokonstriktor, darah dapat tetap mengalir sehingga terjadi perdarahan pasca ekstraksi. #. Jaundice+epatitis. Pasien dengan penyakit hati dapat mengalami gangguan pembekuan darah oleh karena
de#isiensi
dibentuk oleh hati. 9leh karenanya
#aktor-#aktor pembekuan yang
pasien dengan penyakit hati dapat
menyebabkan prolonged hemorrahage yaitu perdarahan yang terjadi berlangsung lama sehingga bila penderita akan menerima pencabutan gigi sebaiknya dikirimkan dulu kepada dokter ahli yang merawatnya atau sebelum pencabutan dilakukan premediksi dahulu dengan 0it !.
2.2. Acute Myeloblastic Leukemia $A!%& 1
Definisi
eukemia myeloid akut atau Acute Myeloblastic Leukemia %2)& sering juga dikenal dengan istilah 2cute )yelogenous eukemia atau 2cute Granulocytic eukemia merupakan penyakit keganasan yang ditandai dengan di#erensiasi dan proli#erasi abnormal sel induk hematopoetik yang bersi#at sistemik dan secara malignan melakukan trans#ormasi sehingga menyebabkan penekanan dan penggantian komponen sumsum tulang belakang yang normal. Pada kebanyakan kasus 2), tubuh memproduksi terlalu banyak sel darah putih yang disebut myeloblas yang masih bersi#at imatur. *el-sel darah yang imatur ini tidak sebaik sel darah putih yang telah matur dalam melawan adanya in#eksi. Pada 2), mielosit %yang dalam keadaan normal berkembang menjadi granulosit & berubah menjadi ganas dan dengan segera akan menggantikan sel-sel normal di sumsum tulang. 1 2
Klasifikasi
2) terbagi atas berbagai macam subtipe. +al ini berdasarkan mor#ologi, di#erensiasi dan maturasi sel leukemia yang dominan dalam sumsum tulang, serta penelitian sitokimia. )engetahui subtipe 2) sangat penting, karena dapat membantu dalam memberikan terapi yang terbaik. '
13
!lasi#ikasi 2) yang sering digunakan adalah klasi#ikasi yang dibuat oleh French American British %62/& yang mengklasi#ikasikan leukemia mieloid akut menjadi : subtipe yaitu sebagai berikut ' abel 1. !lasi#ikasi 2) menurut 62/ S'(ti)e !en'r't *AB $*ren+, A-eri+an Britis,&
)9 )1
Na-a %ai$ / Kas's& eukimia )ieloblastik 2kut dengan di#erensiasi )inimal %(;& eukimia )ieloblastik 2kut tanpa maturasi %1<-';&
eukimia )ieloblastik 2kut dengan maturasi granulositik %'<-(;& eukimia Promielositik 2kut %<-1;&
)' )(
eukimia )ielomonositik 2kut %';&
)5
eukimia )ielomonositik 2kut dengan eosino#il abnormal %<-1;& eukimia )onositik 2kut %'-=;&
)5Eo )<
Eritroleukimia %(-<;&
)>
eukimia )egakariositik 2kut
):
'
%(-1';&
E)ide-iologi
!ejadian 2) berbeda dari satu negara dengan negara lainnya, hal ini berkaitan dengan cara diagnosis dan pelaporannya. 2) mengenai semua kelompok usia, tetapi kejadiannya meningkat dengan bertambahnya usia. 2) merupakan '; kasus leukemia pada anak. *ekitar 1. anak menderita 2) setiap tahunnya di seluruh dunia. 2) pada anak berjumlah kira-kira 1<; dari leukimia, dengan insidensi yang tetap dari lahir sampai umur 1 tahun, meningkat sedikit pada masa remaja. 3i 2merika setiap tahunnya sekitar ',5 per 1. penduduk atau sekitar < sampai > orang berusia kurang dari '1 tahun menderita leukemia mielositik akut dan insiden ini meningkat sejalan dengan umur, puncaknya 1',> per 1. penduduk dewasa yang berumur >< tahun atau lebih. ?ayasan 9nkologi 2nak ndonesia menyatakan, setiap tahun ditemukan >< kasus leukemia di seluruh ndonesia, 1< kasus di antaranya terdapat di Jakarta dan sekitar (@; menderita jenis 2).( *ekitar @; anak di bawah usia ' tahun dengan 2) biasanya menderita 2) subtipe )5 atau )<. *ubtipe ): umumnya diderita anak berusia di bawah ( tahun, 14
terutama dengan *indrom 3own. Penelitian sitogenetik mengidenti#ikasi adanya keabnormalan kromosom pada sel darah di sumsum tulang terdapat lebih dari :; anak yang baru didiagnosis )2. !eabnormalan itu terletak pada t %@A'1&, t %1
, translokasi pita 11B'(, dan trisomi @. ' "
Etiologi
Penyebab leukemia masih belum diketahui secara pasti hingga kini. 15-1@ )enurut hasil penelitian, orang dengan #aktor risiko tertentu lebih meningkatkan risiko timbulnya penyakit leukemia. 6aktor risiko tersebut adalah5 •
Radiasi dosis tinggi 4 7adiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti waktu bom atom di
Jepang pada masa perang dunia ke-' menyebabkan peningkatan insiden penyakit ini. erapi medis yang menggunakan radiasi juga merupakan sumber radiasi dosis tinggi. *edangkan radiasi untuk diagnostik %misalnya rontgen&, dosisnya jauh lebih rendah dan •
•
tidak berhubungan dengan peningkatan kejadian leukemia. Pa0anan ter,ada) at ki-ia tertent' 4 ben"ene, #ormaldehida, pestisida (at o(atan 4 golongan alkilasi %sitostatika&, kloram#enikol, #enilbuta"on, heksaklorosiklokeksan Ke-otera)i 4 Pasien kanker jenis lain yang mendapat kemoterapi tertentu dapat menderita leukemia di kemudian hari. )isalnya kemoterapi jenis alkylating agents. 8amun pemberian kemoterapi jenis tersebut tetap boleh diberikan dengan pertimbangan
•
rasio man#aat-risikonya. *aktor kel'arga 3 genetik 4 pada kembar identik bila salah satu menderita 2) maka kembarannya berisiko menderita leukemia pula dalam < tahun, dan insiden leukemia
•
pada saudara kandung meningkat 5 kali bila salah satu saudaranya menderita 2). Sindro- Do4n 4 *indrom 3own dan berbagai kelainan genetik lainnya yang
•
disebabkan oleh kelainan kromosom dapat meningkatkan risiko kanker. Kondisi )erinatal 4 penyakit ginjal pada ibu, penggunaan suplementasi oksigen, as#iksia post partum, berat badan lahir 5< gram, dan hipertensi saat hamil dan ibu
•
hamil yang mengkonsumsi alkohol. Human T-Cell Leukemia Virus-1 %+D-1&. Dirus tersebut menyebabkan leukemia T cell yang jarang ditemukan. Jenis 0irus lainnya yang dapat menimbulkan leukemia
•
adalah retro0irus dan 0irus leukemia #eline. Sindro-a -ielodis)lastik 4 sindroma mielodisplastik
adalah suatu
kelainan
pembentukkan sel darah yang ditandai berkurangnya kepadatan sel %hiposelularitas&
15
pada sumsum tulang. Penyakit ini sering dide#inisikan sebagai pre-leukemia. 9rang dengan kelainan ini berisiko tinggi untuk berkembang menjadi leukemia.
#
Patofisiologi
2) merupakan penyakit dengan trans#ormasi maligna dan perluasan klon-klon sel-sel hematopoetik yang terhambat pada tingkat di#erensiasi dan tidak bisa berkembang menjadi bentuk yang lebih matang. *el darah berasal dari sel induk hematopoesis pluripoten yang kemudian berdi#erensiasi menjadi induk lim#oid dan induk mieloid %non lim#oid& multipoten. *el induk lim#oid akan membentuk sel dan sel /, sel induk mieloid akan berdi#erensiasi menjadi sel eritrosit, granulosit-monosit dan megakariosit. Pada setiap stadium di#erensiasi dapat terjadi perubahan menjadi suatu klon leukemik yang belum diketahui penyebabnya. /ila hal ini terjadi maturasi dapat terganggu, sehingga jumlah sel muda akan meningkat dan menekan pembentukan sel darah normal dalam sumsum tulang. *el leukemik tersebut dapat masuk kedalam sirkulasi darah yang kemudian mengin#iltrasi organ tubuh sehingga menyebabkan gangguan metabolisme sel dan #ungsi organ. ' 2) merupakan neoplasma uniklonal yang menyerang rangkaian mieloid dan berasal dari trans#ormasi sel progenitor hematopoetik. *i#at alami neoplastik sel yang mengalami trans#ormasi yang sebenarnya telah digambarkan melalui studi molekular tetapi de#ek kritis bersi#at intrinsik dan dapat diturunkan melalui progeni sel. < 3e#ek kualitati# dan kuantitati# pada semua garis sel mieloid, yang berproli#erasi pada gaya tak terkontrol dan menggantikan sel normal. < *el-sel leukemik tertimbun di dalam sumsum tulang, menghancurkan dan menggantikan
sel-sel
yang
menghasilkan
sel
darah
yang
normal.
*el kanker ini kemudian dilepaskan ke dalam aliran darah dan berpindah ke organ lainnya, dimana mereka melanjutkan pertumbuhannya dan membelah diri. )ereka bisa membentuk tumor kecil %kloroma& di dalam atau tepat dibawah kulit dan bisa menyebabkan meningitis, anemia, gagal hati, gagal ginjal dan kerusakan organ lainnya. 5 !ematian pada penderita leukemia akut pada umumnya diakibatkan penekanan sumsum tulang yang cepat dan hebat, akan tetapi dapat pula disebabkan oleh in#iltrasi sel leukemik tersebut ke organ tubuh penderita. (
5
Ge0ala Klinis 16
Gejala pertama biasanya terjadi karena sumsum tulang gagal menghasilkan sel darah yang normal dalam jumlah yang memadai. Gejala pasien leukemia be0ariasi tergantung dari jumlah sel abnormal dan tempat berkumpulnya sel abnormal tersebut. 2dapun gejala-gejala umum yang dapat ditemukan pada pasien 2) antara lain
1
a. !elemahan /adan dan )alaise )erupakan keluhan yang sangat sering diketemukan oleh pasien, rata-rata mengeluhkan keadaan ini sudah berlangsung dalam beberapa bulan.
*ekitar = ;
mengeluhkan kelemahan badan dan malaise waktu pertama kali ke dokter. 7ata-rata didapati keluhan ini timbul beberapa bulan sebelum simptom lain atau diagnosis 2) dapat ditegakkan. Gejala ini disebabkan anemia, sehingga beratnya gejala kelemahan badan ini sebanding dengan anemia. b. 6ebris 6ebris merupakan keluhan pertama bagi 1<-' ; penderita. *eterusnya #ebris juga didapatkan pada :< ; penderita yang pasti mengidap 2). $mumnya demam ini timbul karena in#eksi bakteri akibat granulositopenia atau netropenia. Pada waktu #ebris juga didapatkan gejala keringat malam, pusing, mual dan tanda-tanda in#eksi lain. c. Perdarahan *imptom lain yang sering disebabkan adalah #enomena perdarahan, dimana penderita mengeluh sering mudah gusi berdarah, lebam, petechiae, epitaksis, purpura dan lain-lain. /eratnya keluhan perdarahan berhubungan erat dengan beratnya trombositopenia. 1
d. Penurunan berat badan Penurunan berat badan didapatkan pada < ; penderita tetapi penurunan berat badan ini tidak begitu hebat dan jarang merupakan keluhan utama. Penurunan berat badan juga sering bersama-sama gejala anoreksia akibat malaise atau kelemahan badan. e. 8yeri tulang
17
8yeri tulang dan sendi didapatkan pada ' ; penderita 2). 7asa nyeri ini disebabkan oleh in#iltrasi sel-sel leukemik dalam jaringan tulang atau sendi yang mengakibatkan terjadi in#ark tulang. *edangkan tanda-tanda yang didapatkan pada pemeriksaan #isik pasien 2) 1 a. !epucatan, takikardi, murmur Pada pemeriksaan #isik, simptom yang jelas dilihat pada penderita adalah pucat karena adanya anemia. Pada keadaan anemia yang berat, bisa didapatkan simptom kaardiorespirasi seperti sesak na#as, takikardia, palpitasi, murmur, sinkope dan angina. b. Pembesaran organ-organ alaupun jarang didapatkan dibandingkan 2, pembesaran massa abnomen atau lim#onodi bisa terjadi akibat in#iltrasi sel-sel leukemik pada penderita 2). *plenomegali lebih sering didapatkan daripada hepatomegali. +epatomegali jarang memberikan gejala begitu juga splenomegali kecuali jika terjadi in#ark. c. !elainan kulit dan hipertro#i gusi 3eposit sel leukemik pada kulit sering terjadi pada subtipe 2) tertentu, misalnya leukemia monoblastik %62/ )<& dan leukemia mielomonosit %62/ ) 5&. !elainan kulit yang didapatkan berbentuk lesi kulit, warna ros atau populer ungu, multiple dan general, dan biasanya dalam jumlah sedikit. +ipertro#i gusi akibat in#iltrasi sel-sel leukemia dan bisa dilihat pada 1< ; penderita 0arian )
Diagnosis
3iagnosis 2) dapat ditegakkan melalui pemeriksaan darah rutin, sediaan darah tepi dan dibuktikan aspirasi sumsum tulang belakang, pemeriksaan immnunophenotype! karyotype! atau dengan "olymerase #hain $eaction %PC7&.
:,'=,(
2spirasi sumsum tulang
belakang %Bone Marrow Aspiration& merupakan syarat mutlak untuk menegakkan diagnosa de#initi# dan menentukan jenis leukemia akut. >
18
Pemeriksaan immunophenotypic sangat penting untuk mendiagnosis acute megakaryoblastic leukemia %2)!&, leukemia myeloid dengan di#erensiasi minimal dan leukemia myeloidlimpoid %mi'ed! biphenotype&. !eabnormalan genetik pada pasien 2) terlihat dalam tabel berikut 4> abel . !eabnormalan Genetik pada /erbagai *ubtipe 2)
7
Tera)i
Penatalaksanaan pasien 2) adalah berupa terapi suporti#, simptomatis dan kausati#. erapi suporti# dilakukan untuk menjaga balance cairan melalui in#us dan menaikkan kadar +b pasien melalu tran#usi. Pada 2), terapi suporti# tidak menunjukkan hasil yang memuaskan. *edangkan terapi simptomatis diberikan untuk meringankan gejala klnis yang muncul seperti pemberian penurun panas. ?ang paling penting adalah terapi kausati#, dimana tujuannya adalah menghancurkan sel-sel leukemik dalam tubuh pasien 2). erapi kausati# yang dilakukan yaitu kemoterapi.
5
Penatalaksanaan terapi 2) pada anak telah digunakan sejak tahun 1=:an. 2ngka Five years survival meningkat dari kurang dari <; pada tahun 1=: menjadi 5(;
19
sekarang ini. +al ini merupakan man#aat dari pengobatan intensi#, gabungan dari transplantasi stem sel sebagai terapi primer dan adanya perawatan suporti#.1 2nak yang menderita 2) memerlukan terapi intensi# dengan menekan produksi sumsum tulang dan perawatan di rumah sakit. erapi yang pertama kali dilakukan adalah menangani keadaan seperti demam, in#eksi, perdarahan, leukositosis dan sindrom tumor lisis. !emajuan terapi juga ditentukan oleh penggunaan antibiotik spektrum luas segera dan trans#usi trombosit sebagai pro#ilaksis juga memegang peranan penting dalam upaya sur0i0al. 1 /erdasarkan terapi yang sesuai protokol, penderita 2) pada anak dapat mengalami angka remisi total sebesar :<-=;. Pada beberapa pasien yang tidak berhasil mengalami remisi, setengah populasinya akan mengalami leukemia resistan dan separuhnya lagi akan meninggal akibat komplikasi penyakit tersebut atau akibat e#ek samping pengobatan itu sendiri. erapi 2) merupakan kombinasi antara cytarabine dan daunorubicin. /iasanya regimen terapi untuk anak digunakan cytarabine dan anthracyclin yang dikombinasikan dengan agen lain seperti etoposide dan atau thioguanine. 2nthracycline yang paling banyak digunakan untuk terapi 2) pada anak adalah daunorubicin. 1 /erbagai penelitian mengungkapkan bahwa 7egimen Cytosine arabinase, 3aunorubicin, F Etoposide %23E& lebih memberikan hasil yang memuaskan daripada regimen 3aunorubisin, Cytosine arabinase F hioguanine %32&. 5 antangan paling besar dalam terapi 2) pada anak adalah untuk memperpanjang durasi remisi inisial dengan kemoterapi atau transplantasi sumsum tulang.
Pada
prakteknya, kebanyakan pasien yang diterapi dengan kemoterapi intensi# setelah remisi dicapai karena hanya sebagian subset yang cocok dengan donor keluarga. 5 *etelah tercapai remisi, diberikan kemoterapi tambahan % kemoterapi konsolidasi& beberapa minggu atau beberapa bulan setelah kemoterapi induksi. !emoterapi konsolidasi jangka pendek telah membuktikan bahwa terapi dosis tinggi dan A(#T %Autologous (tem #ell Transplantation& cukup e#ekti#.(> Pencangkokan tulang bisa dilakukan pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap pengobatan dan pada penderita usia muda yang pada awalnya memberikan respon terhadap pengobatan.(: Pada 2) terapi rumatan tidak menunjukkan hasil yang memuaskan.
20
Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan, yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi e#ek samping yang tidak diinginkan % untolerable side effect&. *ebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut <4 1 )enggunakan kriteria )astern #ooperative Oncology *roup %)#O*& yaitu status ' ( 5 < > : @
penampilan ' Jumlah lekosit H (ml Jumlah trombosit H1'.ul Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal +b 1 Creatinin Clearence diatas > mlmenit %dalam '5 jam& /ilirubin I ' mgdl ,*G9 dan *GP dalam batas normal Elektrolit dalam batas normal. )engingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada usia diatas : tahun. !emoterapi pada 2) sering menimbulkan e#ek samping yang ber0ariasi tiap
indi0idu antara lain rambut rontok, mulut kering, luka pada mulut %stomatitis&, susah atau sakit menelan %esophagitis&, mual, muntah, diare, konstipasi, kelelahan, pendarahan, lebih mudah terkena in#eksi, in#ertilitas, hilangnya na#su makan, dan kerusakan hati. (@ Pasien 2) hanya memberikan respon terhadap obat tertentu dan pengobatan seringkali membuat penderita lebih sakit sebelum mereka membaik. Penderita menjadi lebih sakit karena pengobatan menekan akti0itias sumsum tulang, sehingga jumlah sel darah putih semakin sedikit %terutama granulosit& dan hal ini menyebabkan penderita mudah mengalami in#eksi.(=
8
Prognosis
owenberg et al mengelompokkan prognosis pasien 2) menjadi ( kelompok berdasarkan
temuan
klinis
dan
laboratoris
yaitu
baik
% favorable&,
menengah
%intermediate& dan buruk %unfavorable&. !elompok dengan prognosis baik meliputi pasien usia I > tahun atau ' tahun, kelainan kromosomal minimal, in#iltrasi sel blas multiorgan minimal, kadar leukosit I '.mm (, respon yang baik terhadap kemoterapi induksi,
tidak resisten terhadap multidrug therapy,
tidak
ditemukan leukemia
ekstramedullar dan leukemia sekunder. 2ngka harapan hidup ' tahun kedepan % + years survival rate& bagi kelompok ini adalah <-@<; <
21
abel 5. Prognosis 2) <
*edangkan kelompok dengan prognosis buruk meliputi pasien usia > tahun atau I ' tahun, ditemukan dua atau lebih kelainan kromosomal, in#iltrasi sel blas pada banyak organ, kadar leukosit '.mm (, respon yang buruk terhadap kemoterapi induksi, resisten terhadap multidrug therapy, serta ditemukannya leukemia ekstramedullar dan leukemia sekunder.11,'= 2ngka harapan hidup ' tahun kedepan %+ years survival rate& bagi kelompok ini adalah 1-';. > *edangkan kelompok dengan prognosis menengah adalah peralihan dari baik dan buruk dan mencakup #aktor-#aktor lain yang tidak termasuk dalam 22
kelompok prognosis baik maupun buruk dengan angka harapan hidup dua tahun kedepan %two years survival rate& sekitar 5-<; . >
BAB III ANA%ISIS KASUS
/erdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada hari *elasa, @ 3esember '1<, seorang pasien laki-laki, n + usia >> tahun dengan Polisitemia Dera dan hipertensi datang berobat ke bagian +ematologi Penyakit 3alam 7*)+, lalu pasien dikonsultasikan ke bagian Poliklinik Gigi dan )ulut untuk dilakukan pemeriksaan pada gigi pasien. *ebelumnya, pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan ke dokter gigi. *ejak K > bulan yang lalu, pasien mengeluh gusi bagian kanan atas sering bengkak, terjadi tiba-tiba, hilang timbul, bengkak dirasakan '-( kali, tidak terasa nyeri saat mengunyah maupun saat mengkonsumsi makananminuman yang panas atau dingin. /au mulut ada dan tercium busuk, terutama saat bangun tidur. Pasien mengaku gusi pernah berdarah saat pasien menekan terlalu kuat bagian gusi yang bengkak, gusi berdarah saat menyikat gigi tidak ada, pasien hanya membebat daerah gusi yang berdarah dengan kain atau tissue. !emudian pasien mengaku membeli obat paracetamol dan amoksisilin (L1 atas keluhan gusi bengkak yang dialaminya. Pasien juga pernah mengeluh sariawan dan diobati sendiri dengan obat kumur albothyl M. !eluhan gusi bengkak dan sariawan berkurang. *aat pemeriksaan, keadaan umum pasien kompos mentis, nadi >@Lmenit, pernapasan 'Lmenit, tekanan darah 15= mm+g, dan suhu (>,< o. Pada pemeriksaan ekstra oral tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan intra oral ditemukan missing teeth! juga plak dan kalkulus pada hampir seluru elemen gigi. Pada status lokalis ditemukan adanya gangren radiks pada gigi 1.1, 1.<, (.:, 5.', 5.>, dan pulpitis re0ersibel pada gigi '.(. /erdasarkan hasil pemeriksaan gigi pasien dengan gangren radiks yang diduga sebagai #okal in#eksi baiknya dilakukan penanganan pada sumber in#eksi. +al ini dilakukan agar bakteri yang terdapat pada gigi tidak memperparah kondisi yang dialami pasien dan menyebar ke organ yang lain. 7encana terapi yang diberikan pada pasien ini adalah pro scaling untuk elemen gigi dengan kalkulus, pro ekstraksi berkala untuk gangren radiks pada gigi 11, 1<, (:, 5', 5>, pro konser0asi untuk pulpitis re0ersibel pada gigi '(, dan dental health education. Edukasi 23
juga penting untuk diberikan pada pasien untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan menyikat gigi dua hingga tiga kali sehari yaitu setelah sarapan dan sebelum tidur selama ( menit. Pasien juga diajarkan cara menyikat gigi yang benar. Pasien diharapkan melakukan kunjungan ke dokter gigi untuk mengatasi permasalahan pada giginya serta melakukan kunjungan teratur ke dokter gigi setiap > bulan. 3alam kaitannya dengan tindakan ekstraksi pada gangren radiks yang dialami pasien, perlu diperhatikan #aal haemostasis pasien, terutama penyakit sistemik pasien seperti Polisitemia Dera dan hipertensi. Pada PD terjadi peningkatan produksi semua jenis sel, termasuk eritrosit, leikosit dan platelet. Dolume dan 0iskositas darah meningkat. Penderita cenderung mengalami trombosis, pendarahan dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet. $ntuk itu, pasien-pasien dengan kelainan darah dan dalam keadaan scur0y lanjut maka perdarahan ke dan dari dalam gusi merupakan keadaan yang biasa terjadi. +al ini disebabkan oleh #ragilitas kapiler %daya tahan kapiler abnormal terhadap rupture& pada pasien tersebut dalam keadaan kurang, sehingga menuju kearah mudah terjadi pendarahan, ptechiae maupun ecchimosis. Perlu ditanyakan kepada pasien tentang riwayat perdarahan pasca eksodonsia atau pengalaman pendarahan lain. *elanjutnya diteruskan pada pemerikasaan darah, yaitu bleeding time! clotting time! juga konsentrasi protrombin untuk menghindari kemungkinan komplikasi perdarahan dan in#eksi pasca ekstraksi gigi. Penggunaan anestesi lokal
yang
mengandung 0asokonstriktor
juga akan
menimbulkan 0asokontriksi endotel dan menyebabkan tekanan darah meningkat, pembuluh darah kecil akan pecah, sehingga rentan terjadi perdarahan. 9leh karena itu, perlu dipertimbangkan untuk mengontrol keadaan umum, darah lengkap, dan #aal hemostasis pasien sebelum tindakan ekstraksi gigi.
24
DA*TAR PUSTAKA
1. iL, !ollt0eit, ronstad , 9lsen . *ystemic diseases caused by oral in#ection. Clinical )icrobiology 7e0iews ' 9ctA <5:-<@. '. Peterson J. 9dontogenic in#ections.
3iunduh
dari
4
http4#amona.erbak.com99+8*CummingsNcumm>=.pd#, '= Juni '=&. (. *onis *, 6a"io 7C, 6ang . Principles and practice o# oral medicine. ' nd ed. Philadelphia4 / *aunders CompanyA 1==<. p.(==-51<. 5. Ghom, 2G. n#ections o# 9ral Ca0ity. eLtbook o# 9ral )edicine, 'nd ed. 8ew 3elhi4 Jaypee /rothers )edical Publishers. '1. +al.5@5-5@>. <. Priantoro 3, +2 *jakti. eukemia 2kut. 3alam4 anto C, 6 iwanag, * +ani#ati, E2 Pradipta, penyunting. !apita *elekta !edokteran4 essentials of medicine edisi D. Jakarta4 )edia 2esculapicus. '154 hal. <<-<:. >. *upandiman , *umahtri 7.Polisitemia Dera. Pedoman diagnosis dan terapi +ematologi 9nkologi )edik.'( 4 @(-= . :. Prenggono, ).3. Polisitemia Dera. n 4 /uku 2jar lmu Penyakit 3alam ed 5 Jilid . Jakarta 4 Pusat Penerbitan lmu Penyakit 3alam 6akultas !edokteran $ni0ersitas ndonesia. >='->=<. @. e##eri 2. Polycythemia Dera 4 2 Comprehensi0e 7e0iew
and
Clinical
7ecommendations. )ayoClin Proc.'( 4:@ 41:5O1=5. =. James C.he J2!'D>1:6 )utationin #or hree 3iseasesN..+ematology.'@A 11'O 1('. 1. Campbell PJ, Green 27. )anagement o# Polycythemia Dera and Essential hrombocythemia. 2merican *ociety o# +ematology. '< 4 '1O'@. 11. PaBuette 7.+iller E. he )yieloproli#erati0e *yndromes. )odern +ematology.': 4 '41(:O1<. 1'. 6ina""i G, /arbui . +ow treat patients with polycythemia Dera. /lood. ': 4 <15-<111. 1(. *pi0ak J, /arosi G. Chronic )yeloproli#erati0e 3isorders. +ematology '( 4 14'O''. 15. Price, *il0ia 2, orraine ). ilson, %1==5&, Pato#isiologi !onsep !linis ProsesProses Penyakit, /uku 1, edisi 5, EGC, Jakarta.
23
