MAKALAH
GANGREN DIABETIK Paper ini disusun untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSUD dr. dr. Djasamen Saragih Pematangsiantar 201
Disusun Oleh :
FERA LISYA (7111080099)
Dokter Pembimbing :
dr. RAJIN S. SARAGIH, Sp.B
R!D Dr" Dr" D#AAMEN D#AA MEN ARAGIH AR AGIH PEMATANG PEMATANG IANTAR I ANTAR
$AK!LTA KEDOKTERAN !NI%ERITA ILAM !MATERA !TARA
&'()
KATA PENGANTAR
Pertama-tama, marilah kita mengucapkan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang mana telah memberikan berkah, rahmat dan hidayah sehingga saya dapat menyelesaikan tulisan ini. Dalam Dalam kesemp kesempatan atan ini penuli penuliss juga juga ingin ingin menyamp menyampaika aikan n terima terima kasih kasih kepada dr. Rajin Saragih, Sp. sebagai pembimbing dalam kepaniteraan di bagian edah, yang telah banyak memberikan bimbingannya selama kepaniteraan !linik di P"liklinik edah. #dapun #dapun pembua pembuatan tan tulisan tulisan ini adalah adalah untuk untuk menamb menambah ah $a$asan $a$asan para para pembaca pada umumnya, dan penyusun pada khususnya, mudah-mudahan berman%aat bagi kita semua. #khir kata saya mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang memban membantu tu dalam dalam pr"ses pr"ses penyu penyusun sunan an paper paper ini. ini. Penyu Penyusun sun sadar sadar bah$a bah$a dalam dalam makalah ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan, untuk itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersi%at membangun agar dalam masa berikutnya dapat lebih baik lagi.
Pematangsiantar, Maret &'() *"rmat Saya,
FERA LISYA
1
DAFTAR ISI
!#T# PE+#+T#R ......................................................................................
i
D#T#R S ....................................................................................................
ii
# PE+D#*/0/#+ ................................................................................
(
# PEM#*#S#+ .................................................................................
&
&.( De%inisi ..........................................................................................
&
&.& Epidemi"l"gi ..................................................................................
&
&.1 akt"r Risik" Terjadinya angren Diabetik ..................................
1
&.2 Pat"genesis angren diabetik ........................................................
3
&.2.( angren diabetik akibat angi"pati 4 iskemia ..................
)
&.2.& angren diabetik akibat neur"pati ..................................
5
&.2.1 angren diabetik akibat in%eksi ......................................
6
&.3 !lasi%ikasi angren diabetik .........................................................
((
&.) Diagn"sis .......................................................................................
(&
&.5 ambaran !linis angren diabetik ...............................................
(3
&.7 Penatalaksanaan .............................................................................
()
&.6 Pr"gn"sis ........................................................................................
&(
# !ESMP/0#+ .................................................................................
&&
D#T#R P/ST#!# .......................................................................................
&1
2
BAB I PENDAHULUAN
Diantara penyakit degenerati% atau penyakit tidak menular yang akan meningkat jumlahnya di masa mendatang adalah diabetes mellitus. Menurut catatan 8rganisasi !esehatan Dunia 9:*8;, pada tahun (66) di dunia terdapat (&' juta penderita diabetes mellitus yang diperkirakan naik dua kali lipat pada tahun &'&3. !enaikan ini disebabkan "leh pertambahan umur, kelebihan berat badan 9"besitas;, dan gaya hidup. Salah satu k"mplikasi menahun dari DM adalah kelainan pada kaki yang disebut sebagai gangren diabetik.Menurut dr Sapt" #dji * Sp8T dari bagian bedah "rt"pedi Rumah Sakit nternasi"nal intar" 9RS;, k"mplikasi yang paling sering dialami pengidap diabetes adalah k"mplikasi pada kaki 9(3 persen; yang kini disebut gangren diabetikum. Di negara berkembang pre
2) kali lebih tinggi pada penderita diabetik dibandingkan dengan "rang yang tidak menderita diabetes mellitus. 0agi pula k"mplikasi kaki adalah alasan tersering ra$at inap pasien dengan diabetes, berjumlah &3= dari seluruh rujukan diabetes di #merika Serikat dan nggris.
1
BAB II PEBAHASAN
!.1 D"#$%$&$
angren diabetikum adalah kematian jaringan yang disebabkan "leh penyumbatan pembuluh darah yang memberi makan 9nekr"sis iskemik;, yang disebabkan "leh mikr"emb"li ater"tr"mb"sis akibat adanya penyakit
maupun pembuluh darah sedang dan besar atau
makr"angi"pati #da juga yang mengatakan bah$a gangren diabetikum adalah luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya k"mplikasi makr"angi"pati sehingga terjadi
anaerob
.
2 Gambar 1. Gangren Diabetikum
!.! Ep$d"'$*$
Di negara maju gangren diabetik memang masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang besar, tetapi dengan kemajuan cara pengel"laan, dan adanya klinik kaki diabetes yang akti% mengel"la sejak pencegahan primer, nasib penyandang kaki diabetes menjadi lebih cerah. #ngka kematian dan angka amputasi dapat ditekan sampai sangat rendah, menurun sebanyak 26-73= dari sebelumnya. Di RS/P+ dr ?ipt" Mangunkusum", masalah gangren diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar pera$atan penyandang DM selalu menyangkut gangren diabetik. #ngka kematian dan angka amputasi masih tinggi, masing-masing sebesar ()= dan &3= 9data RS/P+?M tahun &''1;. +asib para penyandang DM pasca amputasi pun masih sangat buruk. Sebanyak (2,1= akan meninggal dalam setahun pasca amputasi, dan sebanyak 15= akan meninggal 1 tahun pasca amputasi.
!.+ F-r R$&$- T"r/d$% G%*r"% D$"$-
#da 1 alasan mengapa "rang diabetes lebih tinggi risik"nya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat 9neur"pati; membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. 0uka timbul sp"ntan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu4sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam $aktu yang tidak begitu lama. 0uka akan menjadi b"r"k dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. @ika tidak dilakukan pera$atan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan in%eksi tulang 9"ste"mylitis;. /paya yang dilakukan untuk mencegah perluasan in%eksi terpaksa harus dilakukan amputasi 9pem"t"ngan tulang;. !edua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan end"tel pembuluh darah. Mani%estasi angi"pati pada pembuluh darah penderita DM antara
3
lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah peri%er 9yang utama;. Sering terjadi pada tungkai ba$ah 9terutama kaki;. #kibatnya, per%usi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekr"si4gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. angguan mikr"sirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran "ksigen pada serabut sara% yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut sara%. !eadaan ini akan mengakibatkan neur"pati. Di samping itu, dari kasus ulkus4gangren diabetes, kaki DM 3'= akan mengalami in%eksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri pat"gen. !arena kekurangan suplai "ksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaer"b. *al ini karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terk"ntr"l baik mempunyai kekentalan 9
4
0aki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas > mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psik"l"gis - Etnik eberapa kel"mp"k etnik secara signi%ikan berisik" lebih besar terhadap k"mplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari %akt"r perilaku, psik"l"gis, atau berhubungan dengan status s"sial ek"n"mi, atau transp"rtasi -
menuju klinik terdekat. Situasi s"sial *idup sendiri dua kali lebih tinggi
akt"r risik" perilaku C !etrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya k"mplikasi gangren diabetik. ni berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. akt"r risik" lain C -
/lserasi terdahulu 9inilah %akt"r risik" paling utama dari ulkus; erat badan Mer"k"k
!.2 P*"%"&$& G%*r"% d$"$-
Diabetes
seringkali
menyebabkan
penyakit
menghambat sirkulasi darah. Dalam k"ndisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signi%ikan di bagian ba$ah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya gangren diabetik dengan menurunkan jumlah "ksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. !"ndisi gangren diabetik berasal dari suatu k"mbinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neur"pati. erbagai kelainan seperti neur"pati, angi"pati yang merupakan %akt"r end"gen dan trauma serta in%eksi yang merupakan %akt"r eks"gen yang berperan terhadap terjadinya gangren diabetik. #ngi"pati diabetes disebabkan "leh beberapa %akt"r yaitu genetik, metab"lik dan %akt"r risik" yang lain. !adar gluk"sa yang tinggi 9hiperglikemia; ternyata mempunyai dampak negati% yang luas bukan hanya terhadap metab"lisme karb"hidrat, tetapi juga terhadap metab"lisme pr"tein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah 9ater"skler"sis;,
5
akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil, yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan "ksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. +eur"pati diabetik dapat menyebabkan insensiti
ambar (. Salah satu bentuk de%"rmitas pada gangren diabetik. Yang sangat penting bagi diabetik adalah memberi perhatian penuh untuk mencegah kedua kaki agar tidak terkena cedera. !arena adanya k"nsekuensi neur"pati, "bser
6
menjadi & g"l"ngan Cgangren diabetik akibat angi"pati4 iskemia dan gangren diabetik akibat neur"pati, dan ditambah gangren diabetik akibat in%eksi.
!.2.1 G%*r"% d$"$- -$ %*$p$ 3 $&-"'$
Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan pat"l"gi pada pembuluh darah. ni dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, "klusi 9penyumbatan; arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abn"rmalitas tr"mb"rsit, sehingga menghantarkan pelekatan 9adhesi; dan pembekuan 9agregasi;. Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lek"sit DM tidak n"rmal sehingga %ungsi khem"t"ksis di l"kasi radang terganggu. Demikian pula %ungsi %ag"sit"sis
dan
bakterisid
intrasel
menurun
sehingga bila
ada
in%eksi
mikr""rganisme 9bakteri;, sukar untuk dimusnahkan "leh sistem plag"sit"sis bakterisid intraseluler. *al tersebut akan diper"leh lagi "leh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat "leh rhe"l"gi darah yang tidak n"rmal. Menurut kepustakaan, adanya
peningakatan kadar
%ripr"n"gen dan
bertambahnya
reakti
7
!.2.! G%*r"% d$"$- -$ %"4rp$
Pasien diabetes mellitus sering mengalami neur"pati peri%er, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terk"ntr"l. Di samping itu, dari kasus ulkus4gangren diabetes, kaki DM 3'= akan mengalami in%eksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri pat"gen. !arena kekurangan suplai "ksigen, bakteri bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaer"b. +eur"pati diabetik dapat menyebabkan insensiti
ambar &. Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada gangren diabetik adalah bagian d"rsal ibu jari dan bagian pr"ksimal F d"rsal plantar metatarsal.
8
akt"r-%akt"r yang berperan terhadap timbulnya neur"pati ditentukan "leh C -
Resp"n mekanisme pr"teksi sens"ris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kaki
+eur"pati peri%er pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan sara% baik sara% sens"ris maupun "t"n"m. !erusakan sens"ris akan menyebabkan penurunan sens"ris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensiti% ini. angguan sara% "t"n"m disini terutama diakibatkan "leh kerusakan serabut sara% simpatis. angguan sara% "t"n"m ini akan mengakibatkan peningkatan aliran darah, pr"duksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya t"nus
ambar 1. angren jari kaki. Distribusi tempat terjadinya gangren diabetik secara anat"mik C1 -
3'= ulkus pada ibu jari 1'= pada ujung plantar metatarsal (' > (3= pada d"rsum kaki
9
-
3 > ('= pada pergelangan kaki 0ebih dari ('= adalah ulkus multipel
!.2.+ G%*r"% d$"$- -$ $%#"-&$
Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap in%eksi daripada "rang sehat. !eadaan in%eksi sering ditemukan sudah dalam k"ndisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita. akt"r-%akt"r yang merupakan risik" timbulnya in%eksi yaituC a.
%akt"r imun"l"gi -
b. c. d.
pr"duksi antib"di menurun peningkatan pr"duksi ster"id dari kelenjar adrenal daya %ag"sit"sis granul"sit menurun %akt"r metab"lik hiperglikemia benda ket"n mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya glik"gen hepar dan kulit menurun %akt"r angi"pati diabetika %akt"r neur"pati eberapa bentuk in%eksi gangren diabetik antara lainC in%eksi pada ulkus
telapak kaki, selulitis atau %legm"n n"n supurati% d"rsum pedis dan abses dalam r"ngga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangren"sa ditemukan in%eksi kuman ram p"siti%, negati% dan anaer"b. Pada gangren diabetik yang disertai in%eksi, berdasarkan letak serta penyebabnya dibagi menjadi 1 kel"mp"k yaituC 9"ldberg dan +eu, (675; (. #bses pada deep plantar space &. Selulitis n"n supurati% d"rsum pedis 1. /lkus per%"rasi pada telapak kaki
10
ambar 2. Path"genesis terjadinya ulkus DM
!.5 K&$#$-&$ G%*r"% d$"$-
Menurut berat ringannya lesi, kelainan gangren diabetik dibagi dalam enam derajat menurut :agner, yaituG Tabel (.sistem klasi%ikasi gangren diabetik, :agner. Derajat Derajat '
0esi Tidak ada lesi terbuka, kulit utuh dan mungkin disertai
Derajat
kelainan bentuk kaki/lkus super%icial dan terbatas di kulit
Derajat
/lkus dalam mengenai tend" sampai kulit dan tulang
Derajat
#bses yang dalam dengan atau tanpa "stem"ielitis
Dearjat H
angren jari kaki atau kaki bagian distal dengan atau tanpa selulitis
Derajat H
angren seluruh kaki dan sebagian tungkai ba$ah
11
ambar ). angren diabetik derajat H Tabel &. Sistem klasi%ikasi kaki diabetic, m"di%ikasi r"dsky !edalaman 0uka '
De%inisi !aki berisik" tanpa ulserasi
(
/lserasi super%isial, tanpa ulserasi
&
/lserasi yang dalam sampai mengenai tend"n
1 0uas Daerah skemik #
/lserasi yang luas4abses
skemik tanpa gangrene
?
Partial gangrene
D
?"mplete %""t gangrene
De%inisi Tanpa iskemik
!.6 D$*%&$&
Diagn"sis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angi"pati dan neur"pati berupa kelainan mikr"angi"pati atau makr"angi"pati, si%at "bstruksi, dan status
12
geringgingan;, stadium G terjadi klaudikasi" intermiten, stadium G timbul nyeri saat istirahat dan stadium HG berupa mani%estasi kerusakan jaringan karena an"ksia 9ulkus;. .
P"'"r$-&% F$&$-
Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan %isik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya in%eksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus 9neur"pati, "bstruksi
neur"pati sebagai penyebab
terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan re%leks sendi kaki, pemeriksaan sens"ris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji m"n"%ilamen. /ji m"n"%ilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana dan cukup sensiti% untuk mendiagn"sis pasien yang memiliki risik" terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neur"pati sens"ris peri%er. *asil tesdikatakan tidak n"rmal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nil"n m"n"%ilamen. agian yang dilakukan pemeriksaan m"n"%ilamen adalahdi sisi plantar 9area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit; dan sisi d"rsal.
13
angguan sara% "t"n"m menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat %isura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami in%eksi. Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan ',6' terjadi iskemia ringan, # ',2(>',5' telah terjadi "bstruksi ',2' telah terjadi "bstruksi
14
Pasien dengan # kurang dari ',3 dianjurkan "perasi 9misalnya amputasi; karena pr"gn"sis buruk. @ika # I',) dapat diharapkan adanya man%aat dari terapi "bat dan latihan.
.
P"'"r$-&% P"%4%/%*
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagn"sis secara pasti adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan ?? 9Complete BloodCount ;, pemeriksaan gula darah, %ungsi ginjal, %ungsi hepar, elektr"lit. /ntuk
menentukan
patensi
dapat
digunakan
beberapa
pemeriksaan n"n in
!.7 G'r% K$%$& G%*r"% d$"$-
ambaran klinis dibedakanC neur"patik dan iskemik
5
(. ambaran neur"patik - gangguan sens"rik - perubahan tr"%ik kulit - ulkus plantar - atr"pati degenerati% 9sendi ?harc"t; - pulsasi sering teraba - sepsis 9bakteri4jamur; &. ambaran iskemia
15
-
nyeri saat istirahat ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan ri$ayat klaudikasi" intermiten pulsasi tidak teraba sepsis 9 bakteri4jamur; Tabel 1. Perbedaan klinis iskemia dan neur"pati pada gangren diabetik
ejala
nspeksi
skemia !laudikasi"
+eur"pati iasanya tidak nyeri
+yeri saat istirahat
!adang nyeri neur"pati
Tergantung rub"r
0enngkung tinggi
Perubahan Tr"pik
!uku-kuku jari kaki Tak ada perubahan tr"pic
Palpasi
/lserasi
Dingin
*angat
Tak teraba nadi
+adi teraba
+yeri
Tak nyeri
Tumit dan jari kaki
Plantar
Tabel 2. Stadium dari "ntaine Stadium
ejala dan Tanda !linis ejala tidak spesi%ik seperti kesemutan , rasa berat
?laudicati" intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat
a
ila keluhan sakit pada jarak jalan I&'' m
b
ila keluhan sakit pada jarak jalan J&'' m
Rest pain C sakit meskipun $aktu istirahat 9malam hari;
H
/lkus 4 gangrene
!.8 P"%-&%%
Peng"batan kelainan gangren diabetik terdiri dari peng"batan umum yaitu pengendalian diabetes dan peng"batan khusus yaitu
penanganan terhadap
kelainan kaki. (. /mum a. stirahat stirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes. Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan %ibr"blasG sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu
16
setiap tekanan pada luka menciptakan k"ndisi iskemia pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit. b. Pengendalian Diabetes 9dengan insulin; 0angkah a$al penanganan pasien dengan gangren diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan gangren diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kr"nik, dan in%eksi kr"nis. Diabetes mellitus jika tidak dikel"la dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai k"mplikasi kr"nik diabetes, salah satunya adalah terjadinya gangren diabetik. @ika kadar gluk"sa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua k"mplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat. Dalam mengel"la diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengel"laan n"n %armak"l"gis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani.aru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan "bat atau pengel"laan %armak"l"gis. Perencanaan makanan pada penderita diabetes mellitus masih tetap merupakan peng"batan utama pada penatalaksanaan diabetes mellitus, meskipun sudah sedemikian majunya riset dibidang peng"batan diabetes dengan ditemukannya berbagai jenis insulin dan "bat "ral yang mutakhir. Perencanaan makanan yang memenuhi standar untuk diabetes umumnya berdasarkan dua hal, yaituG a;.Tinggi karb"hidrat, rendah lemak, tinggi serat, atau b;.Tinggi karb"hidrat, tinggi asam lemak tidak jenuh berikatan tunggal. Sarana pengendalian secara %armak"l"gis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa G Pemberian 8bat *ip"glikemik 8ral 98*8; - "l"ngan Sul%"nylurea - "l"ngan iguanid - "l"ngan nhibit"r #l%a luk"sidase - "l"ngan nsulin SensitiKing c. #ntibi"tik Setiap luka pada kaki membutuhkan antibi"tik, $alaupun demikian tidaklah
berarti
pemberian
antibi"tik
b"leh
dilakukan
secara
17
serampangan.iakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibi"tik
yang
sesuai.Dari
pengalaman,
hampir
setiap
in%eksi
menghasilkan biakan kuman ganda. Dari salah satu penelitian di +e$ England Deac"ness *"spital selalu ditemukan 1 kel"mp"k kuman, yaituC gram p"siti% coccus, gram negati% coccus dan kel"mp"k anaer"b. Tampaknya semakin buruk keadaan in%eksi, semakin banyak pula jenis kuman gram negati%.ila in%eksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negati% Proteus, $nterococcus, dan Pseudomonas, pr"gn"sis umumnya buruk.as gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya in%eksi "leh kuman anaer"b.8leh karena in%eksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk, peng"batan antibi"tik sebaiknya segera dimulai.Pada in%eksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan antibi"tik 9sambil menunggu hasil biakan; ialah pemberian intra
&. !husus 9pengendalian kaki; #.
Strategi pencegahan "kus utama penanganan gangren diabetik adalah pencegahan terhadap
terjadinya luka.Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, pera$atan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risik" rendah diperb"lehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak.Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risik" terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih ka"s kaki yang putih karena diharapkan ka"s kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. Pera$atan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus dip"t"ng secara trans
18
Edukasi tentang pentingnya pera$atan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk k"ntr"l.
ambar 5.@enis alas kaki yang direk"mendasikan
Pencegahan gangren diabetik, yaitu C a. Setiap in%eksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh. b. !aki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi. c. !aki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan d. e. %. g. h. i. j. k. .
menggunakan cermin. !aki harus dilindungi dari kedinginan. !aki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. Sepatu harus cukup lebar dan pas. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. !aus kaki harus c"c"k dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan. #las kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari. !uku dip"t"ng secara lurus. erhenti mer"k"k. Penanganan /lkus /lkus pada kaki neur"pati biasanya terjadi pada kalus yang tidak tera$at
dengan baik.!alus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau
19
penekanan "leh ujung tulang. +ekr"sis terjadi diba$ah kalus yang kemudian membentuk r"ngga berisi cairan ser"us dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti "leh in%eksi sekunder.
20
Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaituG a. Tingkat ' C Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan.Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. ila pada kaki terdapat tulang yang men"nj"l atau adanya de%"rmitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pem"t"ngan tulang yang men"nj"l 9exostectom; atau dengan pembenahan de%"rmitas. b. Tingkat C Memerlukan debridemen jaringan nekr"tik atau jaringan yang in%eksius, pera$atan l"kal luka dan pengurangan beban. c. Tingkat C Memerlukan debridemen, antibi"tik yang sesuai dengan hasil kultur, pera$atan l"kal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. d. Tingkat C Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, im"bilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibi"tik parenteral yang sesuai dengan kultur. e. Tingkat H C Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki. Debridemen Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekr"tik.Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik.Setelah dibersihkan, luka dapat dik"mpres dengan larutan etadine 9pengenceran 2 kali; atau larutan +e"misin (=.!edua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah.Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah kebutuhan metab"lisme jaringan sehingga memperburuk iskemia.
21
#mputasi Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, "leh karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi.Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan.Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di ba$ah lutut dan di atas lutut.*al yang perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana sirkulasi masih baik dan bebas in%eksi agar luka dapat sembuh.
?.
denti%ikasi %akt"r Risik" denti%ikasi risik" adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan
secara e%ekti% pada kaki pasien diabetes. #dapun risik" untuk terjadinya ulcus meliputi penderita dengan diabetes I (' tahun, laki > laki, k"ntr"l gula darah yang buruk, adanya k"mplikasi kardi"
Menurut penelitian pada penderita gangren diabetik yang telah dilakukan amputasi transtibial, dalam kurun $aktu & tahun terdapat 1)= penderita meninggal. Pr"gn"sis penderita gangren diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya in%eksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedis.
22
BAB III KESIPULAN
(. angren diabetik adalah kelainan pada tungkai ba$ah yang merupakan k"mplikasi kr"nik diabetes mellitus. Dengan mani%estasi berupa derm"pati, selulitis, ulkus, "ste"mielitis dan gangren. &. akt"r utama yang memegang peranan dalam pat"genesis gangren diabetik adalah adanya angi"pati4iskemi dan neur"pati. 1. Menurut :agner gangren diabetik diklasi%ikasikan menjadi 3 derajat. 2. Pencegahan kaki diabetes tidak terlepas dari pengendalian 9peng"ntr"lan; penyakit secara umum mencakup pengendalian kadar gula darah, status giKi, tekanan darah, kadar k"lester"l, p"la hidup sehat. 3. Prinsip terapi bedah pada gangren diabetik adalah mengeluarkan semua jaringan nekr"tik untuk maskud eliminasi in%eksi sehingga luka dapat sembuh. Terdiri dari tindakan bedah kecil seperti insisi dan penaliran abses, debridemen dan nekr"t"mi. Tindakan bedah dilakukan berdasarkan indikasi yang tepat.
23
DAFTAR PUSTAKA
(. angren diabetik. *ttpC44yumiK"ne-$"rdpress.c"m4&''74(&4'(4kakidiabetik. &. /lkus diabetik. *ttpC44medic"m.bl"gdetik.c"m4&''64'14((4ulkusdiabetik-&. 1. Diabetic %""t. httpC44yasirbl"gsp"t.c"m4&''64'&4 diabetic > %""t - kakidiabetik.html. 2. :aspadji Sar$"n". !aki diabetes dalam C Sud"y" #ru : dkk uku #jar lmu Penyakit Dalam, @ilid , Edisi H. @akarta C Departemen lmu Penyakit Dalam akultas !ed"kteran / C &'') G (6(( 3. angren diabetik. *ttpC44$$$4scribd.c"m4d"c4&7'55)((4ulkus-kaki-diabetik. ). :aspadai k"mplikasi gangren diabetik. *ttpC44$$$.naturalind"nesia.c"m4diabetes-millitus4artikel4tentangdiabetes423'.html. 5. Yuda *andayana. /lkus angren diabetik. *ttpC44$$$.d"kteryudabedah.c"m4ulkus-kaki-diabetes.
24
