BAB III TINJAUAN KASUS
I. Pengkajian 1. Biodata a. Biodata Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Suku Bangsa No. CM Tanggal masuk Tanggal pengkajian
: Ny.P : 25 tahun : perempuan : Islam : SMU : Ibu rumah tangga : Tarogong kidul – kidul – Garut Garut : sunda : 835274 : 19-12-2004 : 10-01-2005
b. Biodata Penanggung Jawab Nama : Tn. I Umur : 29 tahun Jenis kelamin : laki-laki Agama : Islam Pendidikan : SMU Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : tarogong kidul – kidul – Garut Garut Suku Bangsa : Sunda Hubungan dg Klien : Suami 2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri pada telapak kai kanan dan terdapat nanh pada lukanya b. Riwayat Kesehatan Sekarang ± 5 hari sebelum masuk RS kaki klien tertusuk paku ketika klien memindahkan bambu di kebunya. Pada awalnya luka klien hanya di tepuk-tepuk menggunakan baju dan hanya dibersihkan oleh air hangat saja dan didiamkan selama 1 malam pada keesokan harinya luka pada kaki klien bertambah besar dan membusuk, klien hanya diperiksa ke k e mantri terdekat. Klien pergi ke mantri selama 3 hari tetapi luka klien brtambah parah dan klien dirujuk ke RSU untuk dirawat. Pada saat pengkajian luka pada kaki klien masih basah dan klien mengatakan nyeri tersebut sering dirasakan oleh klien apabila klien melakukan pergerakan/banyak bergerak dan nyeri berkurang apabila klien beristirahat. c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan bahwa dia belum pernah mengalami penyakit seperti yang dideritanya ini, tetapi klien telah lama mengalami penyakit diabetes mellitus sejak lama dan hanya sekarang klien mengalami luka akibat diabetes mellitus d. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut penuturan klien keluarganya dan klien ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit diabetes mellitus yaiut kak kandungnya sendiri. Kakanya sudah sejak lama mengalami penyakit diabetes mellitus tetapi dia sering kontrol ke poli penyakit dalam dan tidak pernah mengalami luka akibat diabetes mellitus. Di keluarganya juga tidak ada yang mengalami penyakit menular
1.
2. a.
b.
c.
d.
3.
II. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Penampilan : Lemah Tanda-Tanda Vital : T = 140/90 mmHg P = 84 x/menit R = 24 x/menit S = 36,8c Integumen Rambut dan Kulit Kepala Warna : Hitam Tekstur : halus Penyebaran : Merata Keadaan : tampak pendek dan lurus Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran Kulit Warna : Sawo matang Tekstur : Halus Kelembaban : Lembab Turgor : Dapat kembali dalam ± 2 detik setelah dicubit Kebersihan : Terdapat luka gangguan di telapak kaki, luka tampak kotor Kuku Warna : Transparan Bentuk : Cembung 160 Keadekuatan : Dapat kembali dalam ± detik setelah ditekan Teksttur : Halus Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran Kepala Bentuk : Bulat lonjong Posisi : Tegak lurus dengan bahu Keadaan : Tidak tampak adanya benjolan dan lesi Kebersihan : tidak nampak adanya kotoran Mata Kesimetrisan :Tampak simetris antara mata kiri dan kanan Sclera : Putih kemerahan Konjunctiva : Putih porslen
Ketajaman penglihatan : Dapat membaca papan nama perawat dari jarak ± 50 cm Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 4. Telinga Kesimetrisan : Simetris antara telinga kiri dan kanan Warna : Sama dengan kulit muka Fungsi Pendengaran : Dapat menjawab pertanyaan perawat dalam jarak ± 50 cm Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 5. Hidung Kesimetrisan : Simetris antara lubang hidung kiri dan kanan Tekstur : Halus Fungsi Penciuman : Dapat membedakan bau obat dengan the Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 6. Mulut a. Bibir Warna : Merah muda Tekstur : Halus Mukosa : Lembab Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran b. Gigi Warna : Putih kekuningan Caries : Tidak tampak adanya caries Jumlah : 32 buah Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran c. Lidah Warna : Merah muda Fungsi Penegecapan : Dapat membedakan asam (jeruk) manis (teh manis) dan pahit dengan obat Tekstur : Kasar Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 7. Leher Posisi : Tegak lurus dengan bahu KGB : Tidak tampak pembesaran JVP : Tidak tampak peninggian Thyroid : Tidak tampak pembesaran Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 8. Dada Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan Bunyi jantung : Vesikuler Bunyi Paru : Reguler Kebersihan : Tidak tampak adanya kotoran 9. Abdomen Tekstur : Halus Bentuk : Datar Bising Usus : 10 x/menit Kebersihan : tidak tampak adanya kotoran 10. Ekstremitas
Atas : tangan kanan terpasang infus dan tangan kiri dapat digerakan kesegala arah Bawah : Kaki kiri dapat digerakan kesegala arah dan kaki kanan tampak sulit digerakan karena adanya luka gangren di telapak kaki 11. Genetika Tidak terkaji.
III. Pola Aktifitas Sehari-Hari
NO A.
B.
Jenis Pengkajian Pola Nutrisi 1. Makan Frekuensi Jenis Porsi Cara Keluhan 2. Minum Frekuensi Jenis Cara Keluhan Pola eliminasi 1. BAB Frekuensi Konsistensi Warna Bau Cara Keluhan 2. BAK frekuensi warna bau cara keluhan
C.
D.
Pola Istirahat tidur 1.Malam 2. Siang Personal Hygiene Mandi Gosok Gigi Ganti pakaian Cara Keluhan
Di Rumah
Di Rumah Sakit
5 x/hari Nasi, lauk pauk, sayur 1 porsi habis mandiri -
3 x/hari BN DM 1 porsi mandiri sering terasa lapar
8-9 gelas/ hari air teh madiri -
7-8 gelas/hari air putih mandiri sering terasa haus
1 x/hari ½ padat kuning kecoklatan kahs faeces mandiri -
x/hari ½ padat kuning kecoklatan khas faeces dengan bantuan kesulitan BAB karena kaki klien sulit digerakan
± 5-6 x/hari kuning jernih khas amoniak mandiri -
4-5 x/hari kuning jernih khas amoniak dengan bantuan klien mengeluh sering kencing
± 7 jam/hari ± 2 jam/ hari
± 6-7 jam/hari ± 1jam/hari
2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari mandiri -
1 x/hari 1 x/hari 1 x/hari dengan bantuan -
IV. Data Psikologis, Sosial Dan Spiritual
1. Data Psikologis Ekspresi tampak cemas dengan keadaan penyakitnya dan klien sering bertanya-tanya tentang penyakitnya 2. Data Sosial Klien dapat berkomunikasi dengan pasien lain dengan orang yang menjenguknya, keluarga, perawat dan tim kesehatan lainnya terbukti klien dapat mengungkapkan keluhannya 3. Data Spiritual Klien beragama Islam sering sering terlihat sedang berdo’a/shalat walaupun sambil berbaring V. Data Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hb Leukosit LED Trombosit Hematokrit Kadar gula puasa Ureum Creatitin SGOT /Asat SGPT/Asat
Therapy Infus RL Ceropid Metropusin Pronalges Fladex Infus NaCl Sagestam
Hasil
Nilai Normal
11,0 gr/dl 20 410 /mm3 84/125 237,000 /mm3 22% 200 mg/dl 33 mg/dl 0,9 mg/dl 31 u/lt 30 u/lt
L : 14-18 P : 12-16 gr/dl 5000 – 10000 /mm3 L : <15 P : < 20 mm/jam 150,000-350,000 /mm3
L : 40-50 % P : 35-45 % 70-100 mg/dl 20-40 mg/dl 0,1-1,1 mg/dl L : 10-34 P : 10-31 u/lt L : 9-36 P : 9-46 u/lt
: 20 tts/menit : 2 x 1 gr : 3 x 500 gr : 3 x 1 amp : 3 x 500 : 1 x ganti balutan : 1 x ganti balutan
VI. ANALISA DATA
No 1
Symptom
Etiologi DS : Adanya kematian jaringan Klien mengeluh neyeri pada pembusukan pengeluaran telapak kaki kanan prastagalmdin merangsang
Problem Gangguan nyaman nyeri
DO : Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan
reseptor nyeri mengeluarkan serotin, bradi kinin yangmeangsang ujung saraf untuk membawa impuls nyeri thalamus kortek celebri persepsi
2
DS : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan DO : Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan
Menegndapnya glukosa dalama pembuluh darah suplai O2 dan nutrisi ke jaringan terhambat nekrotik jaringan gangren
3
DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan DO : Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena adanya luka gangren di telapak kaki ADL dibantu
Adanya luka nyeri keterbatasan gerak ekstremitas bawah pola aktifitas terganggu
Gangguan aktifitas seharihari
4
DS : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya DO : Ekspresi wajah tampak cemas Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
Kurangnya informasi tentang penyakitnya sehingga klien cemas
Gangguan rasa aman cemas
Gangguan integritas kulit
VII. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren yang ditandai dengan : DS : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan DO : - Tamapak adanya luka gangren - Klien tampak meringis kesakitan 2. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan adanya gangren yang ditandai dengan : DS : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki sebelah kanan DO : - Tampak adanya luka gangren - Klien tampak meringis kesakitan 3.
Do
Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan bergerak yang ditandai dengan : DS : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan : - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki - ADL dibantu
DS Do
4. Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya yang ditandai dengan ; : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya : - Ekspresi tampak cemas - Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
PROSES KEPERAWATAN Nama
: Ny. P
No. CM
: 835274 Umur
: 25 tahun : Diabetes Mellitus Jenis kelamin : Perempuan
Dx
Ruang
No. 1 1
DIAGNOSA
PERENCANAAN
KEPERAWATAN
TUJUAN
2
3
Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan adanya luka gangren yang ditandai dengan : S : Klien mengaluh nyeri pada daerah telapak kaki kanan O: - Tampak adanya luka gangren - Klien tampak meringis kesakitan
: Agate
Gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dalam ± 4 minggu perawatan dengan kriteria : Tidak tampak adanya luka Dalam waktu ± 3 munggu perawatan gangguan rasa nyaman nyeri teratasi dengan kriteria : Klien tidak mengeluh nyeri lagi Klien tidak meringis
INTERVENSI 4 Kaji tingkat nyeri klien dengan skala dengan 05 Memberikan therapy pronalges 3 x 1 ampul IM Atur posisi tidur klien senyaman mungkin
RASIONALISASI
IMPLEMENTASI
6 5 Dengan mengkaji tingkat nyeri Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. 00 klien, maka kita akan 08 WIB mengetahui sebarapa besar Mengkaji tingkat nyeri nyeri yang klien rasakan klien dengan skala sehingga dapat mempermudah nyeri : untuk melakukan tindakan 0 : tidak nyeri 1 : nyeri ringan selanjutnya Analgetik dapat menghambat 2 : nyeri sedang stimulus nyeri ehingga respon 3 : nyeri berat 4 : nyeri mngerikan nyeri dapat berkurang Dengan mengatur posisi yang 5 : nyeri seberatnyaman diharapkan nyeri akan beratnya sedikit berkurang 10 Pkl. 08 WIB Memberikan therapy pronalges 1 amp per IM
EVALUASI 7 Tgl. 10 Januari 2005 Pkl. 08 30 WIB Klien masih mengeluh nyeri Luka gangren masih ada klien tampak meringis
15
2
Gangguan integritas kulit sehubungan
Gangguan integritas kulit teratasi dalam
Bersihkan luka klien setiap hari dengan
Dengan dibersihkannya luka setiap hari menjaga agar luka
Pkl. 08 WIB Mengatur posisi tidur senyaman mungkin Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. 45 08 WIB
Tgl. 10 Januari 2005 Pkl. 09 05 WIB
No. 1
3
4
DIAGNOSA
PERENCANAAN
INTERVENSI 2 3 4 dengan adanya waktu 1 minggu NaCl + sagestam gangren yang perawatan dengan Berikan therapy ditandai dengan : kriteria : Ceropid : 2 x 1 gr S : Klien mengeluh Klien tidak Metroposin : 3 x 500 br ada luka ditelapak mengeluh nyeri dan kaki sebelah kanan tidak meringis lagi O: - Tampak adanya Tidak ada luka luka gangren - Klien tampak meringis kesakitan KEPERAWATAN
TUJUAN
RASIONALISASI
5 tidak terkontaminasi oleh kuman sehingga tidak terjadi infeksi Dengan memberikan therapy maka akan mempercepat penyembuhan luka
Gangguan aktifitas sehari-hari sehubungan dengan adanya kesulitan bergerak yang ditandai dengan : : Klien mengeluh kakinya sulit digerakan : - Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki - ADL dibantu
Gangguan aktifitas teratasi dalam waktu ± 3 minggu perawatan dengan kriteria : Kaki klien dapat digerakan dengan bebas ADL dapat mandiri, yaitu lien dapat mandi sendiri AK dan BAB dengan sendiri engganti pakaian sendiri
Ubah posisi badan klien Dengan mengubah posisi tidur 1 jam 1x, maka Latih klien dalam melakukan akan dapat mencegah terjadibya decubitus Diharapkan dengan melatih sedikit demi sedikit pergerakan sedikit demi sedikit maka klien dengan sendirinya dapat melakukan aktifitas
Gangguan rasa aman cemas sehubungan dengan kurangnya informasi tentang penyakitnya yang ditandai dengan ; : Klien mengeluh cemas dengan keadaannya : - Ekspresi tampak cemas - Klien selalu bertanya-tanya tentang penyakitnya
Gangguan aman cemas teratasi dalam waktu ± 2 jam perawatan dengan kriteria : Klien tak mengeluh cemas Ekspresi tampak tenang Klien tidak bertanya tentang penyakitnya
Jelaskan pada klien tentang keadaan penyakitnya Yakinkan pada klien kalau penyakitnya akan sembuh
Dengan diberikannya penjelasan maka klien akan menegerti dan rasa cemaspun akan hilang Dengan meyakinkan pada klien bahwa penyakitnya akan sembuh maka diharapkan klien akan semakin yakin kalau penyakitnya akan sembuh
IMPLEMENTASI
EVALUASI
6
7 Masih ada luka Klien mengeluh nyeri dengan lukanya
Membersihkan luka setiap hari dengan kompres NaCl +Sagestam Pkl. 0900 WIB Memberikan therapy Ceropid 1 gr per IV Metropusin 500 gr per IV Tgl. 10 Jan 2005, Pkl. 091 0WIB Mengubah posisi tidur klien Pkl.0915 WIB Melatih klien dalam melakukan pergerakan sedikit demi sedikit
Tgl. 10 jan 2005, pkl. 09 35 WIB
Menjelaskan pada klien tentang keadaan penyakitnya Pkl. 09 40 WIB Meyakinkan pada klien penyakitnya akan sembuh
kalau
Tgl. 10 Januari 2005 Pkl. 09 30 WIB Klien mengeluh kakinya masih sulit digerakan karena sakit ADL dibantu
Tgl. 10 Januari 2005 Pkl. 10 00 WIB Klien tidak mengeluh cemas lagi Klien tidak bertanya tentang keadaan penyakitnya Ekspresi klien tampak tenang
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Umur Jenis Kelamin No 1
: Ny. P : 25 tahun : Perempuan
Tanggal 11 Januari 2005
DP
1
2
No. CM : 835274 Ruang : Agate Dx : DM Catatan Perkembangan S: Klien mengeluh nyeri pada daerah telapak kaki O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan A : Gangguan rasa nyaman nyeri P: Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri Berikan therapi pronalges 3 x 1 amp/IM Atur posisi tidur klien senyaman mungkin I: Mengkaji tingkat nyeri klien sengan skala nyeri Memberikan therapy pronalges 1 amp/IM Mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin E.: Klien masih mengeluh nyeri Luka gangren masih ada Klien tampak meringis
S : Klien mengeluh ada luka ditelapak kaki kanan O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis
2
A : Gangguan integritas kulit P: Bersihkan luka dengan NaCl + sagestan Berikan therapy ceropid 2 x 1 gr dan metropusin 2 x 500 ml I: Membersihkan luka dengan kompres luka NaCl +sagestan Memberikan therpy Certopid 1 gr/IV dan metropusin 500 ml/IV E: Masih tampak adanya luka Klien mengeluh nyeri pada lukanya
Pelaksana Penulis
Penulis
3
3
4
4
1
Penulis
:
12 Januari 2005
1
Klien mengeluh kakinya sulit digerakan O: Kaki kanan klien tampak sulit digerakan karena ada luka ganggren ditelapk kaki ADL dibantu A : Gangguan aktifitas sehari-hari P: Ubah posisi tidur klien setiap 1jam sekali Latih klien falam melakukan pergerakan sedikit demi sedikit I: Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali Melatih klien dalam melakukan pwrgerakan sedikit demi sedikit E: Klien mengeluh kakinya sulit digerakan karena sakit ADL dibantu S: Klien mengeluh cemas dengan keadaannya O: Eksprei tampak cemas Klien selalu bertanya tentang penykitnya A: Ganguan rasa aman cemas P: Jelaskan pada klien tentang keadan penyakitnya Yakinkan pada klien kalau penyakitnya akan sembuh I: Menjelaskan pada klien tentang keadaan penyakitnya Meyakinkan pada klien bahwa penyakitnya akan sembuh E: Klien tidak mengeluh cemas lagi Klien tidak bertanya-tanya tentang penyakitnya Ekspresi klien tampak tenang S: Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki kanan O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan A: Gangguan rasa nyaman nyeri P: Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp
Penulis
Penulis
Atur posisi tidur klien senyaman mungkin I: Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri 0 : tidak nyeri 1 : nyeri sedang 2 : nyeri ringan 3 : nyeri berat 4 : mengerikan 5 : nyeri seberat-beratnya
memberikan therapy pronalges 1 amp/IM mengatur posisi tidur klien senyaman mungkin
E: Klien masih mengeluh nyeri Luka gangren masih ada Klien tampak meringis Penulis
2
2
S: Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan A: Gangguan integritas kulit P: Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml I: Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan metropusin 500 ml/IV E : masih tampak adanya luka Klien mengeluh nyeri pada lukanya
3
S: Klien mengeluh kakinya sulit digerakan O: Kaki kanan klien tampak sulit di gerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki ADL dibantu A: Gangguan aktifitas sehari-hari P: Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali Latih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit I: Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit E : Klien mengeluh masih sulit digerakan karena
3
Penulis
3
13 janauari 2005
1
2
3
sakit ADL dibantu S: Klien mengeluh nyeri pada derah telapak kaki kanan O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan A: Gangguan rasa nyaman nyeri P: Kaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri Berikan therapy pronalges 3 x 1 amp Atur posisi tidur klien senyaman mungkin I: Mengkaji tingkat nyeri klien dengan skala nyeri 0 : tidak nyeri 1 : nyeri sedang 2 : nyeri ringan 3 : nyeri berat
Penulis
S: Klien menegluh ada luka ditelapk kaki kanan O: Tampak adanya luka gangren Klien tampak meringis kesakitan A: Gangguan integritas kulit P: Bersihkan luka dengan NaCl +Sagestan Berikan therapy Ceropid 2 x1 gr Berikan Therapy metropusin 3 x 500 ml I: Membrsihkan luka dengan NaCl + Sagestan Memberikan therapy Ceropid 1 gr/IV dan metropusin 500 ml/IV E : masih tampak adanya luka Klien mengeluh nyeri pada lukanya
Penulis
S: Klien mengeluh kakinya sulit digerakan O: Kaki kanan klien tampak sulit di gerakan karena ada luka gangren ditelapak kaki ADL dibantu A: Gangguan aktifitas sehari-hari P: Ubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali Latih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit I: Mengubah posisi tidur klien setiap 1 jam sekali Melatih klien dalam pergerakan sedikit demi sedikit
Penulis
E : Klien mengeluh masih sulit digerakan karena sakit ADL dibantu
