LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A BLOK 15 ST ELEVASI MIOKARD INFARK DINDING INFERIOR
DISUSUN OLEH : KELOMPOK 1 Tutor : dr. Phe L!"#"
Wulan Purnama Sari Amalia Dienanti Fadhillah Alia Zaharani Utami Fidella Ayu Aldra !enni"er Finnalia #u$in %urie A&alia Suhardi %a"ia *ianti +, %i"-i Ul&an #amidin .udi$tira Wardana A/alia alitha Zahra i aila Sara$&ati Anni$a !e$$ia !alyn %a %atnara5ah Pa*itra Suramaniam Shi*ara5 al
(04011381419160) (04011381419161) (04011381419162) (04011381419163) (04011381419164) (0401118141916') (04011381419166) (04011381419183) (04011381419192) (04011381419193) (0401138141919') (04011381419196) (04011381419224) (0401138141922') (04011381419226)
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRI$I%A&A '(1)
KATA PENGANTAR
Pu5i $yuur ehadirat Allah Allah SW, arena ata$ rahmat dan arunia7y arunia7yaa laran tua$ tutrial ini daat ter$ele$aian ter$ele$a ian $e$uai denan yan diharaan, aran ini ertu5uan untu memenuhi tua$ tutrial yan meruaan aian dari $i$tem emela5aran :;: era$i$ P; di Faulta$ :edteran Uni*er$ita$ Sri&i5aya, a lua enyu$un menuaan terima a$ih eada dr, Phey iana $elau tutr $erta $emua iha yan telah memantu dalam enyu$unan laran tua$ tutrial ini, Penyu$un mhn maa" aaila dalam enyu$unan laran tua$ tutrial ini terdaat e$alahan< ai dalam $a ata atauun i$i dari e$eluruhan tua$ tutrial ini, Penyu$un menyadari laran ini ma$ih elum $emurna, =leh arena itu< $aran dan riti yan memanun dari emaa aan $anat diharaan una eraian di ma$a yan aan datan,
Paleman< !anuari 2016
Penyu$un
LEMBAR %UDUL ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 KATA KATA PENGANTAR PENG ANTAR ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2 DAFTAR ISI ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3 2
A. SKE SKENAR NARIO IO ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 ,,,,,,,,,,,,,,,4 B. KLARIFIKASI ISTILAH ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,4 ,,,,,,,,,,,,,,,,4 *. IDENTIFIKASI MASALAH ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,' D. ANALISIS MASALAH ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 ,,,,,,,,,,,,,,,,19 E. HIPOTESIS ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, F. LEARNING ISSUES ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 Anatmi dan Fi$ili !antun dan Pemuluh Darah ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,19 Sindrma :rner Aut Aut (+iard >n"ar) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 24 Ather$ler$i$ (#ierten$i< Di$liidemia< +er) ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,32 : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,33 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,33 ;imarer !antun ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,3' ,,,,,,3' G. KERANGKA KONSEP ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,38 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,38 ,,,,,,,,38 H. KESIMPULAN,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, DAFTAR PUSTAKA ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,39 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,39
A. SK SKEN ENAR ARIO IO
+r, .< 66 year$ ld< a artiular< me$ t +# #$ital eau$e he ha$ een ha*in eia$tri ain $ine $i? hur$ a &hile he &a$ &rin in hi$ arden, he ain radiated t hi$ l&er 5a&< and it "elt lie urnin, #e &a$ unn$iu$ "r three minute$, #e al$ mlained $hrtne$$ " reath< $&eatin< and nau$eu$, #e ha$ hi$try " hyerten$in, #e i$ a hea*y $mer, Ph+!,"- E"/: Dy$nea< heiht@ 1' m< dy &eiht@ 68 < ;P@ 1'0B100 mm#< #%@ '8 m reular, P%@ '8 m< reular< e-ual, %%@ 24?Bmin, Pallr< diahre$i$< !CP ('72) m# 2=< mu""le hart $und$< minimal a$al rale$ () n th $ide< li*er@ nt alale< anle edema (7), L"0or"tor Re+u-t+: #emlin@ 14 Bdl< W;E@ 9,800Bmm 3< Di"" unt@ 0B2B'B6'B22B6< S% 20B mm 3< Platelet@ 214,000Bmm3,
3
tal hle$terl 328 m< trilyeride 28' m< D 194 m< #D 2' m E: AE 43 UB< E: +; 2 UB< S= 26 mBdl< SP 30 mBdl< ureum 2,' m< reatinin 0,9 m< $dium 138 m< ta$$ium 3 mBdl, Add!t!o#"- E"/: Ehe$t G7ray@ r@ E% H '0< t7$haed, un$@ rnh*a$ular marin inrea$ed, E@ $inu$ rhytm< nrmal a?i$< #%@ '8 m< reular< P% inter*al 0,24 $e< athli I &a*eBS ele*atin at lead >>< >>>< aCF< and S dere$$in at lead C1< C2< C3, B. KLARIFIKASI ISTILAH 1, E!2"+tr!, "!# @ Pera$aan nyeri atau $ait di daerah erut aian ata$ dan tenah 2, D+#e" @ Perna"a$an yan $uar atau $e$a 3, P"--or @ Puat< $eerti ada ulitJ yan di$eaan leh enyait $y em$inal atau $tre$$ atau anemiaJ dan ini adalah ha$il dari enurunan 5umlah dari ha$il $ihemlin yan terlihat di ulit atau mu$a memran 4, D!"hore+!+ @ ;ererinat< terutama erinat yan anya ', Mu33-e he"rt +ou#d+ @ ;unyi 5antun yan terdenar arena adanya airan 6, M!#!/"- 0"+"- r"-e+ @ ;i$in aru yan terdenar le&at au$ulta$i di$eaan arena adanya airan atau in"e$i ada leura , *K NA* @ Creatin Kinase N-Acetyl Sistein< yaitu en/im yan menatali$ r$e$ "$"rila$i reatin leh AP untu menha$il "$"reatin 8, *K MB @ Creatin Kinase Label M dan B< i$en/im yan hu$u$ ada 5antun yan meruaan en/im yan ha$ untu identi"ia$i A+> 9, SGOT @ n/im yan ia$anya terdaat dalam 5arinan tuuh terutama dalam 5antun dan hati< n$entra$inya dalam $erum daat meninat ada enyait $eerti in"ar miard atau eru$aan aut ada $el hati 10, SGPT @ n/im yan nrmalnya di5umai dalam $erum dan 5arinan tuuh terutama dalam hati, 11, A#4-e ede/" @ Penumulan airan anrmal ada mata ai 12, *TR @ Cardio Thoracic Ratio< yaitu $uatu ara enuuran e$arnya 5antun denan menuur erandina antara uuran 5antun denan learnya rna dada ada ht thra? rye$i PA 13, S!#u+ rhth/ @ Suatu irama aru$ li$tri 5antun yan ditemuan ada ran nrmal yan era$al dari SA nde yan di$aluran e *entriel melalui AC nde dan $eraut Purin5e *. IDENTIFIKASI MASALAH 1, :alimat 1 dan 2 (CCC) +r, .< 66 year$ ld< a artiular< me$ t +# #$ital eau$e he ha$ een ha*in eia$tri ain $ine $i? hur$ a &hile he &a$ &rin in hi$ arden and the ain radiated t hi$ l&er 5a&< and it "elt lie urnin, 2, :alimat 3 dan 4 (CC) #e &a$ unn$iu$ "r three minute$, #e al$ mlained $hrtne$$ " reath< $&eatin< and nau$eu$, 3, :alimat ' dan 6 (C) #e ha$ hi$try " hyerten$in, #e i$ a hea*y $mer, 4, Phy$ial ?am (C)
4
', aratry %e$ult (C) 6, Additnal ?am (C) D. ANALISIS MASALAH 1, :alimat 1 dan 2 (CCC) Mr. & )) e"r+ o-d " "rt!,u-"r ,o/e+ to MH Ho+!t"- 0e,"u+e he h"+ 0ee# h"6!#2 e!2"+tr!, "!# +!#,e +! hour+ "2o 7h!-e he 7"+ 7or4!#2 !# h!+ 2"rde# "#d the "!# r"d!"ted to h!+ -o7er 8"7 "#d !t 3e-t -!4e 0ur#!#2. a) Bagaimana etiologi dan mekanisme terjadinya eigastric ain! "igastric ain dia&alai denan dy$liidemia, Di$liidemia menyeaan de$it le$trl meninat< $ehina D 5ua meninat, alu< denan terentunya era lema dan ter5adinya di$"un$i endtel< terentulah la ada endtel, Pla yan menalami ruture aan mementu emlu$ (ada a$u$ ini< diiu 5ua leh eia$aan mer), mlu$ emudian menyeaan enyumatan emuluh darah, Pemuluh darah yan ter$umat (5ia ter5adi di arteri rner K arter$ler$i$) aan menyeaan hi$ia atau i$emia tt miardium< yan emudian aan mema$a $el untu melauan metali$me anaer arena euranan $ien< $ehina menha$ilan a$am latat dan 5ua meran$an eneluaran /at7/at iritati" lainnya< $eerti hi$tamine< inin< atau en/im rteliti $eluler, Peninatan a$am latat menyeaan enurunan # darah dan meran$an $eraut $ara" nyeri melalui symhatetic a##erent ada area rte$ $en$ri$ rimer (area 3< 2< 1 ;radmann), %an$anan inilah yan emudian menimulan ra$a nyeri ada aian eia$tri, b) Bagaimana mekanisme terjadinya nyeri alih! yeri alih meruaan nyeri yan era$al dari $alah $atu daerah di tuuh tai dira$aan terleta di daerah lain, yeri *i$era $erin dialihan e dermatm (daerah ulit) yan dier$ara"i leh $emen medulla $inali$ yan $ama denan *i$u$ nyeri ter$eut, Aaila dialihan e ermuaan tuuh< maa nyeri *i$era umumnya terata$ di $emen dermatm temat ran *i$era ter$eut era$al ada ma$a mudiah< tida haru$ di temat ran ter$eut ada ma$a de&a$a, Pada a$u$ ini< ran$anan nyeri diteru$an e anlin $imati$< lalu e radi$ $terir< $amai e medulla $inali$ h17h4, Selan5utnya< di$triu$i nyeri $e$uai denan dermatm dimana ran ter$eut era$al $aat emri< yani E37', Sehina nyeri dari 5antun (dada) aan dialihan e ermuaan tuuh aian yan dier$ara"inya (dada< unun< lenan< rahan a&ah< eia$trium), c) Aakah h$b$ngan eigastric ain dengan akti%itas Mr& '! Pada a$u$ +r,. $edan eer5a di eunnya< yan mana eer5aannya terln erat untu u$ia 66 th, Saat ereun< eutuhan $ien di tuuh mauun 5antun meninat, +r,. adalah $eran er erat< dimana r menandun riuan $enya&a imia yan er$i"at t$in< ar$ineni< dan terteni, Senya&a7 $enya&a imia yan terandun di r antara lain nitin< tar< a""eine< dietil eter< li"enl< na"talena< dan $enya&a erahaya lainnya, Senya&a7$enya&a imia dalam r menurunan #D dalam tuuh $ehina menimulan la, :ndi$i ini 5ua dierarah leh ri&ayat hierten$inya, :arena adanya la< lumen menyemit $ehina aliran darah terhamat< $ulai $ien dan nutri$i e miard
5
eruran< adahal diutuhan a$an = 2 yan leih anya, :emudian< ada miard ter5adi metali$me anaer $ehina terentu a$am latat dimana ter5adi enurunan # yan $elan5utnya aan meran$an $eraut $ara" nyeri melalui $ymhateti a""erent ada area rte$ $en$ri$ rimer (area 3< 2< 1 ;radmann) $ehina timul ra$a nyeri di aian eia$tri, Aiat dari erurannya a$an $ien 5ua menyeaan +r,. tida $adar< $e$a na"a$< dan mual, d) Aa saja jenis-jenis nyeri! yeri dada ada yan memunyai iri7iri i$emi miardium yan lena< $ehina ta merauan lai untu dian$i$< di$eut $eaai nyeri dada (anina) tiialJ $edanan nyeri yan merauan tida memunyai iri lena dan erlu dilauan endeatan yan hati7hati< di$eut anina atii, yeri dada lainnya yan $udah 5ela$ era$al dari luar 5antun di$eut nyeri nn ardia, e) Mengaa nyeri yang dirasakan Mr& ' terasa seerti terbakar! yeri yan dira$aan leh n, . era$al dari ran *i$eral, %a$a nyeri dari ran *i$eral erua ra$a nyeri $eerti ra$a teraar, yeri ra$a teraar meruaan iri ha$ dari enderita miard in"ar, #) Aakah h$b$ngan $sia dan jenis kelamin dengan kel$han Mr& '! +enurut The American (eart Association e5adiannya Sindrm :rner Aut (S:A) leih $erin ada ria denan umur antara 4' $amai 6' tahun, Sedanan &anita relati" leih $ulit menida enyait 5antun rner $amai ma$a menau$e< dan emudian men5adi $ama rentan $eerti ria, #al ini didua leh arena adanya e"e erlindunan e$tren yan meneah ter5dinya ather$ler$i$ dan 5ua diiu leh eer5aan +r,. yan uu era$ $ehina eutuhan $iennya leih tini, amun< eutuhan $ien yan tini ini tida $e5alan denan $ulai $ien e 5antun< diarenaan adanya la ada endtel yan diiu dari eia$aan mer +r,., Aiat euranan $ien inilah< e5ala Sindrm :rner Aut (S:A) munul, 2, :alimat 3 dan 4 (CC) He 7"+ u#,o#+,!ou+ 3or three /!#ute+. He "-+o ,o/-"!#ed +hort#e++ o3 0re"th +7e"t!#2 "#d #"u+eou+. a) Aa saja etiologi en$r$nan kesadaran! >n"ar miardium menyeaan erurannya daya ntra$i 5antun< anuan eraan 5antun< dan eruahan daya eman dindin *entriel $ehina menurani urah 5antun denan erurannya *lume $eunu yan eraiat enurunan er"u$i eri"er dan erurannya eter$ediaan $ien untu ta, b) Aa saja etiologi dari dysnea! Peruahan yan ter5adi ada eraai "un$i tuuh aiat adanya $e$a na"a$ (at"i$ili)< yaitu @ *) =$iena$i 5arinan eruran< yan di$eaan arena eeatan eniriman $ien e 5arinan eruran< $eerti ada a$u$ erdarahan, +) :eutuhan $ien meninat< yan ter5adi $eara tia7tia aan memerluan $ien yan leih anya untu r$e$ metali$me, ,) :er5a erna"a$an meninat< diarenaan adanya enyemitan $aluran erna"a$an,
6
) %an$anan ada $i$tem $yara"< aiat enyait7enyait yan menyeran SSP .) Penyait neurmu$uler< yani yan menyeran dia"rama Seara umum< daat di$imulan ada >+A ter5adi enurunan urah 5antun ($ulai darah menurun) $ehina ter5adi hi$ia di 5arinan, Seaai meani$me men$a$inya< aan ter5adi eninatan u$aha ernaa$ dan denyut 5antun diereat leh re$n adreneri, Selain itu< erda$aran dian$i$ andinnya< etili dari dy$nea daat diedaan men5adi tia< antara lain@ 1) Dy$nea arena anuan $i$tem erna"a$an ;eraai anuan ada u$at erna"a$aan yan menyeaan $e$a daat ter5adi aiat eninatan ati*ita$ u$at erna"a$an (rn$a$me aut< edema inter$tinal< emli$me aru< a$ma< leta era"i$ tini< adar re$terne tini< dan at7atan $eerti a$irin)< anuan ma *entila$i (a$ma< em"i$ema< rnhiti$ rni< dan rneata$i$) dan anuan ada ertuaran a$ (neumni$< edema aru< dan a$ira$i), Selain itu eraai ndi$i yan memuat dindin dada men5adi au (mia$tenia ra*i$ atau $indrm uillain7;arre) $erta eadaan $eerti e"u$i leura yan lua$ 5ua dat meninatan er5a erna"a$an mauun men$timula$i re$etr di aru 5ia telah ter5adi ateleta$i$, >n"rma$i tentan n$et ter5adi $e$a $anat entin untu menetahui enyea $e$a leh $i$tem erna"a$an, Pa$ien yan menalami $e$a aut yan aru $a5a ter5adi (dalam 5am $amai hari) munin menalami enyait aut yan memenaruhi 5alan na"a$ ($eranan a$ma aut)< arenim aru (edema aru aut atau r$e$ in"e$i aut $eerti neumnia ateri)< rna leura (neumthra$)< atau emuluh darah aru (emli aru), Se$a yan ter5adi $eara $uaut (dalam hari atau minu) daat menun5uan adanya e$a$era$i enyait erna"a$an yan telah ada $eelumnya (a$ma atau rnhiti$ rni)< in"e$i arenim yan indlen (neumnia Peneumy$ti$ Earinii ada a$ien A>DS< neumnia miaterial atau 5amur)< r$e$ in"lama$i nnin"e$i yan ter5adi $eara erlahan < enyait leura< atau enyait 5antun rni, Se$a yan ter5adi $eara rni $erinali menun5uan adanya enyait aru $truti" rni< enyait aru inter$titial rni< atau enyait 5antun rni , enyait7enyait rni ada 5alan na"a$ ditandai denan adanya eride e$a$era$i dan remi$i, Pa$ien $erinali menalami eride $e$a yan $anatn erat< namun 5ua di$elinin leh eride dimana e5ala hanya minimal atau tida ada $ama $eali, Sealinya< anya dari enyait7enyait arenim aru ditandai leh r$e$ yan lamat namun tida daat dieraii, 2) Dy$nea arena anuan $i$tem ardi*a$uler 7 :eadaan urah 5antun tini@ anemia< $hunt intraardia< dan hiertiridi$me 7 :eadaan urah 5antun nrmal@ e$ita$< di$"un$i dia$tli aian hierten$i< $ten$i$ arta< atau ardimiati hiertr"i
7
7
c)
d)
e)
#)
g)
:eadaan urah 5antun rendah@ enyait ada miardium yan era$al dari enyait arteri rner dan ardimiati nni$emi $erta enyait eriardial< mi$alnya eriarditi$ n$triti*a 3) Dy$nea arena anuan enyait lainnya< $eerti aiat aid$i$ metali atau anuan $iiatri, Aa saja etiologi dari diahoresis! Diahre$i$ di$eaan leh ati*a$i $i$tem $ara" $imati dari enurunan urah 5antun dan meani$me men$a$i neurhrmnal (arre$etr< %aa$< dll), :euatan dan dia"re$i$ meruaan re$enta$i umum dalam eanyaan $y< $e&atu in"ar miard< dan teanan darah rendah, Si$tem $ara" $imati diati*a$i untu menimani teanan darah yan rendah, >ni menalihan darah dari $i$tem $ara" eriheral< $ehina ter5adilah euatan, Ati*a$i $i$tem $ara" $imati ini 5ua menyeaan ati*a$i elen5ar erinat, =leh arena itu< daat di$imulan ah&a euatan dan diahre$i$ adalah arena men$a$i untu teanan darah rendah, Bagaimana ato#isiologi dari en$r$nan kesadaran! uuh mere$nnya denan menanti$ia$i urannya $ulai $ien e ta< $ehina ter5adilah enurunan e$adaran $eaai u$aha terahir tuuh dalam memertahanan /at7/at entin yan 5umlahnya $ediit untu di$ulai e ta, Sin yan ter5adinya umumnya er$i"at tia7tia dan $ementara, Bagaimana ato#isiologi dari dysnea! eanan dia$tli ahir ada *entriel iri dire"le$ emali e atrium iri, eanan atrium iri itu emudian dire"le$ emali e *ena ulmner dan ailernya, eanan yan tini ada area ini< ia$anya di ata$ 21 mm#< daat menyeaan ulmnary edema, Cardiogenic $lmonary edema ada a$u$ ini adalah ha$il dari eninatan teanan tran$mural (hidr$tati atau nti), Peninatan teanan tran$mural daat menyeaan eninatan teanan *ena ulmner (menyeaan eninatan teanan hidr$tati ailer) dan eninatan teanan ermuaan al*elar ($ehina menurunan teanan hidr$tati inter$ti$ial), :etia la5u ultra"iltra$i meninat meleihi aa$ita$ emuanan dari limati" eriailer< airan inter$ti$ial aan eraumula$i< dan daat menyeaan $e$a na"a$, Bagaimana ato#isiologi dari diahoresis! Diahre$i$ di$eaan leh ati*a$i $i$tem $ara" $imati dari enurunan urah 5antun dan meani$me men$a$i neurhrmnal (arre$etr< %aa$< dll), :euatan dan dia"re$i$ meruaan re$enta$i umum dalam eanyaan e$ $y dan $e&atu in"ar miard< teanan darah adalah rendah, Si$tem $ara" $imati diati*a$i untu menimani teanan darah yan rendah, >ni menalihan darah dari $i$tem $ara" eriheral< maa ter5adilah euatan, Ati*a$i $i$tem $ara" $imati ini 5ua menyeaan ati*a$i elen5ar erinat< =leh itu< daat di$imulan ah&a euatan dan diahre$i$ adalah arena men$a$i untu teanan darah rendah, Bagaimana ato#isiologi dari na$sea! #i$ia yan ter5adi ada 5arinan tt 5antun mema$a $el untu melauan metali$me anaer $ehina menha$ilan a$am latat dan 5ua meran$an
8
eneluaran /at7/at iritati" lainnya $eerti hi$tamine< inin< atau en/im rteliti $eluler, Zat7/at ini meran$an u5un7u5un $yara" re$etr nyeri di tt 5antun< $ehina imul$ nyeri dihantaran melalui $erat $ara" a"eren $imati$, Peran$anan $ara" $imati$ yan erleihan aan menyeaan eneanan er5a $ara" ara$imati$< $ehina eraan eri$talti menurun< ter5adi aumulai airan di $aluran enernaan< ra$a enuh di lamun< $ehina meran$an ra$a mual dan muntah, 3, :alimat ' dan 6 (C) He h"+ h!+tor o3 herte#+!o# "#d " he"6 +/o4er. a) Aa saja kand$ngan dalam rokok dan engar$hnya terhada t$b$h kh$s$snya dalam kas$s! ;ahan m$i$i r yan er$i"at ent$i antara lain@ 1) itin (37L(2S)717methylyrrlidin72ylMyridine) 7 +eninatan teanan darah dan denyut 5antun 7 +eran$an ertumuhan anrmal dari $el endtel emuluh darah 7 +enyeaan eru$aan ada mir*a$uler 2) imal (P) :andunan timal dalam adar tertentu daat meninatan "reuen$i ementuan mirnuleu$ ada $el a$al, imal 5ua daat meru$a DA melalui terentunya Reacti%e /0ygen Secies (%=S) $eerti hidren er$ida (#202)< atau entu yan leih erahaya $eerti radial hidr$il (=#), imal 5ua menhamat en/im yan er"un$i untu metali$m radial ea$ $eerti en/im lutatin $ehina daat menyeaan eru$aan ada DA leh radial ea$, 3) a$ arn mn$ida (E=) :arn mn$ida 5ua erea$i terhada mylin< $itrm< dan metalen/im $eerti $itrm P4'0, :ar$ihemlin (E=#) aan menurunan aa$ita$ $ien dalam menanut $el darah merah $ehina daat menyeaan euranan $ien ada 5arinan, 4) ar ar adalah $eutan untu re$idu dari emaaran temaau yaner$i"at raun dan meru$a aru7aru melalui eraai r$e$ iimia&i, ar memunu$ $ilia ada eitel aru $ehina artiel7artiel eraun tida daat lai ditana leh $ilia ter$eut dan menyeaan ru$anya mu$a rna mulut< meruah &arna ii< u$i< $erta menurani eeaan enea di mulut, b) Bagaimana engar$h ri1ayat hiertensi dan erokok terhada nyeri alih! :eia$aan mer yan dilauan +r,. dan ri&ayat hierten$i memuat ter5adinya di$"un$i dan 5e5a$ endtel $ehina nantinya timul ather$ler$i$, Adanya "atr re$iita$i memuat rutur ather$ler$i$ ter$eut dan menyumat arteri rner, Penyumatan ini menyeaan e5ala7e5a la yan dialami +r,, c) Aa saja etiologi hiertensi! tili Samai $aat ini enyea hierten$i e$en$ial tida dietahui denan a$ti, #ierten$i rimer tida di$eaan leh "atr tunal dan hu$u$, #ierten$i ini di$eaan eraai "atr yan $alin eraitan, #ierten$i $eunder di$eaan
9
leh "atr rimer yan dietahui yaitu $eerti eru$aan in5al< anuan at tertentu< $tre$ aut< eru$aan *a$uler dan lain7lain, Adaun enyea alin umum ada enderita hierten$i malina adalah hierten$i yan tida terati, d) Aa saja #aktor resiko hiertensi! Adaun "atr re$i dari hierten$i< antara lain@ 1) eneti Diandin ran ulit utih< ran ulit hitam di neara arat leih anya menderita hierten$i< leih tini hierten$inya< dan leih e$ar tinat mridita$nya mauun mrtilita$nya< $ehina dieriraan ada aitan hierten$i denan eredaan eneti, ;eeraa eneliti menataan terdaat elainan ada en aniten$inen tetai meani$menya munin er$i"at lieni, 2) U$ia :eanyaan ran eru$ia di ata$ 60 tahun $erin menalami hierten$i< ai merea yan menalami hierten$i< ri$i $tre dan enyait ardi*a$ular yan lain aan meninat ila tida ditanani $eara enar, 3) !eni$ elamin #ierten$i leih 5aran ditemuan ada eremuan ra7menau$e diandin ria< yan menun5uan adanya enaruh hrmne, 4) era"i dan linunan erdaat eredaan teanan darah yan nyata antara ula$i elm daerah uran mamur denan daerah ma5u< $eerti an$a >ndian Ameria Selatan yan teanan darahnya rendah dan tida anya meninat $e$uai denan ertamahan u$ia di$andin ma$yaraat arat, ') Pla hidu inah lau $e$eran memunyai eranan yan entin terhada timulnya hierten$i, =ran yan eleihan erat adan di ata$ 30< menn$um$i anya aram daur< dan tida melauan latihan mudah terena hierten$i, 6) aram daur Sdium adalah mineral yan e$en$ial ai e$ehatan, Sdium ini menatur e$eimanan air didalam $i$tem emuluh darah, Seaian $dium dalam diet terandun dalam maanan dalam entu aram daur atau $dium hlrid (aEl), Pema$uan $dium memenaruhi tinat hierten$i, Penn$um$ian aram menyeaan hau$ dan mendrn ita minum, #al ini daat meninatan *lume darah didalam tuuh< yan erarti 5antun haru$ memma leih iat $ehina teanan darah nai, :enaian ini memererat er5a in5al yan haru$ menyarin leih anya aram daur dan air, :arena ma$uan (inut) haru$ $ama denan eneluaran (utut) dalam $y$tem emuluh darah< 5antun haru$ memma leih uat denan teanan darah tini, ) +er +er meruaan $alah $atu "atr yan daat diuah, Adaun huunan mer denan hierten$i adalah nitin aan menyeaan eninatan teanan darah arena nitin aan di$era emuluh darah eil dalam aru7
10
aru dan diedaran leh emuluh darah hina e ta< ta aan erea$i terhada nitin denan memeri $inyal ada elen5ar adrenal untu melea$ e"ine"rin (adrenalin), #rmn yan uat ini aan menyemitan emuluh darah dan mema$a 5antun untu eer5a leih erat arena teanan yan leih tini, Selain itu< arn mn$ida dalam a$a r menantian $ien dalam darah, e) Bagaimana ato#isiologi hiertensi!
#) Bagaimana encegahan hiertensi! +en5alani la hidu $ehat telah anya teruti daat menurunan teanan darah< dan $eara umum $anat menuntunan dalam menurunan ri$i erma$alahan ardi*a$ular, Pada a$ien yan menderita hierten$i dera5at 1< tana "atr ri$i ardi*a$ular lain< maa $tratei la hidu $ehat meruaan tatala$ana taha a&al< yan haru$ di5alani $etidanya $elama 4 N 6 ulan, ;ila $etelah 5ana &atu ter$eut< tida didaatan enurunan teanan darah yan diharaan atau didaatan "atr ri$i ardi*a$ular yan lain< maa $anat dian5uran untu memulai terai "armali, ;eeraa la hidu $ehat yan dian5uran leh anya uideline$ adalah@ 1) Penurunan erat adan, +enanti maanan tida $ehat denan memeranya a$uan $ayuran dan uah7uahan daat memerian man"aat yan leih $elain enurunan teanan darah< $eerti menhindari diaete$ dan di$liidemia, 2) +enurani a$uan aram, Di neara ita< maanan tini aram dan lema meruaan maanan tradi$inal ada eanyaan daerah, ida 5aran ula a$ien tida menyadari andunan aram ada maanan eat $a5i< maanan alen< dain lahan dan $eaainya, ida 5aran< diet rendah aram ini 5ua erman"aat untu menurani d$i$ at antihierten$i ada a$ien hierten$i dera5at O 2, Dian5uran untu a$uan aram tida meleihi 2 rB hari, 3) =lah raa, =lah raa yan dilauan $eara teratur $eanya 30 N 60 menitB hari< minimal 3 hariB minu< daat menln enurunan teanan darah, erhada a$ien yan tida memilii &atu untu erlahraa $eara hu$u$< $eainya haru$ teta dian5uran untu er5alan ai< menendarai $eeda atau menaii tana dalam ati"ita$ rutin merea di temat er5anya,
11
4) +enurani n$um$i alhl, Walauun n$um$i alhl elum men5adi la hidu yan umum di neara ita< namun n$um$i alhl $emain hari $emain meninat $eirin denan eremanan eraulan dan aya hidu< terutama di ta e$ar, :n$um$i alhl leih dari 2 ela$ er hari ada ria atau 1 ela$ er hari ada &anita< daat meninatan teanan darah, Denan demiian memata$i atau menhentian n$um$i alhl $anat memantu dalam enurunan teanan darah, ') ;erhenti mer, Walauun hal ini $amai $aat ini elum teruti ere"e lan$un daat menurunan teanan darah< tetai mer meruaan $alah $atu "atr ri$i utama enyait ardi*a$ular< dan a$ien $eainya dian5uran untu erhenti mer, 4, Phy$ial ?am a) Bagaimana interretasi dari hasil emeriksaan #isik! ael 1, >nterreta$i #a$il Pemeri$aan Fi$i Pe/er!4+""# H"+!- Pe/er!4+""# N!-"! Nor/"I#terret"+! Perna"a$an D$ynea 7 anuan 5antun dan aruBe$ita$ ;+> #t@ 1' m< ;W@ 68 18<'722<9 rmal ;+> 22<2 Bm 2 ;P 1'0B100 120B80 #ierten$i >> #% '8 m reular 607100 m ;radiardia P% '8 m< reuler< 607100 m< e-ual reuler %% 24?Bmenit 12720 ?Bmenit ini Warna ulit Pallr ida uat ida rmal !CP '72H '72H rmal ;a$al %ale$ () (7) ida rmal i*er (7) (7) rmal alale Anle edema (7) (7) rmal Diahre$i$ () (7) ida nrmal +u""le heart () (7) erdaat darah $und diruan eriardium
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil emeriksaan #isik! *) Dy$nea aal 5antun
E= ↓
er"u$i =2 ↓ di eri"er
5arinan euranan =2
emre$etr =2 di adan arti$ $eraut a"eren melalui ner*u$ l$"arineu$ u$at enaturan erna"a$an di medulla meani$me men$a$i $e$a na"a$, +) ;ld Pre$$ure Adanya ather$ler$i$ $ehina ter5adi enyemitan lumen menyeaan teanan darah meninat, 3) #eart %ate
12
AC dierdarahi leh arteri rner anan 90< dan leh artei rner iri 10, Pada a$u$ ini< ter5adi enyumatan arteri rner anan< dan menyeaan ter5adinya i$emia, >$emia ada ndu$ AC $erinali memerlamat atau meml ndu$i dari atrium e *entriel< $ehina aan ter5adi eman5anan inter*al P7% (radiardi),Selain itu diarenaan ardia utut yan eil< maa heart rate 5ua aan meneil, E= K #% ? SC E=@ Eardia =utut #%@ #eart %ate SC@ Stre Clume ) Pallr >$emi 5antun yan lua$ eaalan men$a$i er"u$i 5arinan
eri"er
*a$n$tri$i emuluh darah eri"er
# teredu$i ↑
allr
') Diahre$i$ #% rendah eraatan aliran darah terentu ndu$i ana$ leh darah meran$an area reti (diaian anteri hitalamu$) e medulla $inali$ melalui 5arinan $ara" tnm e ulit $eluruh tuuh melalui 5ara$ $imati$ *a$n$tri$i ulit meran$an elen5ar erinat ererinat (diahre$i$) 6) %e$iratry %ate :eutuhan =2 ↑ men$a$i tuuh denan ↑ re$ira$i, ) +u""le #eart Sund$ >n"ar tran$mural dindin nerti yan tii$ eah erdarahan ma$i" e dalam antn eriardium yan relati" tida ela$ti$ dan tida ereman antn eriardium teri$i darah menean 5antun $aat au$ulta$i terdenar mu""le heart $und$ ;unyi 5antun eil arena ma 5antun tida uat lai< atu 5antun 5ua menutu lemah< aliran darah ali 5ua lemah< menyeaan $uara yan terdenar $eerti $ayu< 5auh,
', aratry %e$ult a) Bagaimana interretasi dari hasil emeriksaan laboratori$m! ael 2, >nterreta$i #a$il Pemeri$aan aratrium Pe/er!4+""# N!-"! Nor/"I#terret"+! #emlin
13 r N 18 r () 11<' r N 16<' r (Pr)
rmal (14 Bd)
rm$it
1'0,000 N 400,000Bmm 3
rmal (214,000Bmm3)
eu$it
',000 N 10,000Bmm 3
rmal (9,800Bmm3)
Di"", Eunt
0<471B173B07'B'076'B2'73'B476
rmal (0B2B'B6'B22B6)
13
DBS% :le$terl ttal
0 N 10 mmB5am () 0 N 20 mmB5am (Pr) 1'0 N 200 mBd
ini (20Bmm3) ini (328 m)
#D
4' N 6' (P) 3' N '' () mBd
%endah (2' m)
D
100 mBd
ini (194 m)
rili$erid E: AE E: +;
120 N 190 mBd :@ 30 N 180 >UB 24 UB
ini (28' m) ini (43 UB) ini (2 UB)
) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil emeriksaan laboratori$m! 1) S% D yan tini menun5uan adanya radan, amun D tida menun5uan aaah itu radan 5ana lama< mi$alnya artriti$< atau di$eaan leh tuuh yan ter$eran in"e$i, D tini 5ua daat ter5adi ada anemia< aner $eerti lymhma atau m$ltile myeloma< ehamilan< enyait thyrid< diaete$< dan enyait 5antun, 2) tal Ehle$terl< rilieride< D dan #D Peninatan tal le$terl< trili$erid< D dan enurunan #D meruaan "atr re$i yan memermudah ter5adinya arter$ler$i$, Pla arter$ler$i$ terdiri dari inti yan menandun anya lema dan elindun 5arinan "irti ( #ibrotic ca), Pla yan tida $tail terdiri dari inti yan anya menandun llema dan adanya in"iltra$i $el mar"a, ;ia$anya rutur ter5adi ada tei la yan erdeatan denan intima yan nrmal atau ada ahu dari timunan lema, :adan7adan leretaan timul ada dindin yan alin lemah arena adanya en/im rtea$e yan diha$ilan mar"a dan $eara en/imati melemahan dindin la ( #ibro$s ca), er5adinya rutur menyeaan ati*a$i< adhe$i dan area$i latelet dan menyeaan ati*a$i terentunya trmu$, 3) E: AE (E: tal) E: AE meninat arena tt rana atau 5antun menalami 5e5a$, :reatin ina$e terdaat dalam ati*ita$ tini di tt 5antun< tt rana< dan ta< $erta tida terdaat didalam hear dan eritr$it, erdiri dari 2 dimer $uunit ; dan + dan tia i$ en/im ;;< +;< dan ++< E:7+; hamir $eluruhnya terdaat didalam mirdium dan ;; didalam ta, ilai ru5uan E:7+; adalah 72' UB ,E:7+; terlea$ dalam $irula$i $etelah >+A alin eat terdete$i 374 5am $etelah n$et e5ala dan teta meninat ira7ira 6' 5am a$a in"ar, 4) E: +; Pada ner$i$ tt 5antun< rtein intra$eluler yan $alah $atunya adalah E: +; aan ma$u dalam ruan inter$titial dan ma$u e $irula$i $i$temi melalui mir*a$uler lal dan aliran lim"ati, E:7+; terlea$ dalam $irula$i $etelah >+AJ alin eat terdete$i 374 5am $etelah n$et e5ala,
14
6, Additinal ?am a) Bagaimana interretasi dari hasil emeriksaan tambahan! ael 3, >nterreta$i #a$il Pemeri$aan amahan H"+!Ke"d""# #or/"I#terret"+! E% H '0
E% '0
;t $haed
ida memerlihatan $eerti t rate@ 60 N 100 m
#eart '8m P% inter*al 0<24 $end Pathli I &a*e le*a$i S >>< >>>< aC" S dere$i C1< C2< C3
ida nrmal +enun5uan adanya ere$aran 5antun amaran ida nrmal ida nrmal
0<12 N 0<20 $end
ida nrmal
rmal I &a*e
ida nrmal
ida ter5adi ele*a$i
ida nrmal
ida ter5adi dere$i S
ida nrmal
b) Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil emeriksaan tambahan!2shi%a) 1) E% H '0 E% atau ardi thrai rati menamaran erandinan antara 5antun denan rna thra?< dalam eadaan nrmal E% ernilai '0, E% H '0 menamaran adanya ere$aran 5antun atau hiertri, #iertri meruaan uaya men$a$i 5antun dalam menhadai ean teanan, ilai E% di daat denan memandinan ra$i antara nilai ma$imum dari trans%erse diameter dari 5antun (+D) denan nilai ma$imum dari trans%erse diameter dari rna dada (>D) E% K +D B >D amar 1, %ati +D dan >D ilai E%
Atau $eara radili$< ara mudah untu menentuan aaah r meme$ar atau tida adalah denan memandinan lear r dan lear ca%$m thoraces ada "t tra$ rye$i $terir7anterir yan di$eut Cardiothoracic Ratio
15
(E%) dierlihatan ari$7ari$ untu menuur lear r (a ) dan lear tra$ (1 2), E% K a 1 2 amar 2, %ati ear Er dan ear ra$ ilai E%
:eteranan@ a K 5ara antara ari$ median denan ata$ terluar r de$tra K 5ara antara ari$ median denan ata$ terluar $ $ini$tra 1 K 5ara antara ari$ median denan ata$ terluar ulm de$tra 2 K 5ara antara ari$ median denan ata$ terluar ulm $ini$tra 2) ;t $haed ;t $haed menamaran adanya ere$aran 5antun yan leih a$ti, >n"ar miard di$eaan arena eutuhan tt 5antun terhada $ien tida daat terenuhi arena adanya lu$i, Aiatnya miardium tida daat erntra$i denan nrmal< $elain itu metali$me yan ter5adi meruaan metali$me anaer yan menha$ilan a$am latat< aiatnya ter5adi enumuan # men5adi a$am, aunan dari hi$ia< a$id$i$< dan erurannya eneri menaiatan "un$i *entriel iri $emain teranu, ;erurannya "un$i *entriel iri menyeaan eruahan hemdinami, Peruahan yan ter5adi $eerti urah 5antun eruran< arena erurannya *lume $eunu< erurannya en$nan *entriel $aat $i$tl aan memere$ar *lume *entriel, Aiatnya teanan di 5antun iri aan meninat< teanan ahir dia$tli *entriel iri 5ua aan meninat< hal ini daat menimulan ter5adinya hiertri< terutama *entriel iri, 3) ;rnh*a$ular marin inrea$ed Broncho%asc$lar attern adalah amaran emuluh darah di$eitar rnu$, Dalam eadaan nrmal< broncho%asc$lar attern tida meleihi $etenah dari ari$ *ertial $alah $atu aian aru7aru (hemithra?), Pada eadaan atli$< rnh*a$ular attern meninat meleihi $etenah ari$ *ertial $alah $atu aian aru (aru anan atau aru iri), 4) #eart rate ilai heart rate menamaran ah&a ter5adi radiardi, #al ini i$a diarenaan arena +r,. menalami lu$i ada arteri rnaria anan yan
16
5ua memerdarahi SA nde< aiat dari lu$i ter$eut ter5adi anuan $i$tem ndu$i SA, SA $eaai $i$tem ndu$i utama tida eer5a< aiatnya $i$tem ndu$i 5antun di amil alih leh AC nde yan memilii euatan hantaran leih rendah yaitu 40760< leh arena itu +r,. menalami radiardi, ') Peran5anan inter*al P% Dalam eadaan nrmal an5an inter*al P% 0<12 N 0<2, !ia ter5adi eran5anan inter*al P%< i$a 5adi di$eaan arena adanya l 5antun< arena inter*al ini terentu etia aliran li$tri mele&ati era$ #>S, 6) 3athologic I &a*eB S ele*atin at lead >>< >>>< aCF and S dere$$in at lead C1< C2< C3 Pada eadaan nrmal< elman I learnya uran dari 0<04 $ dan tininya 0<1$< $ementara ada eadaan atli$ an5an elman I yan terentu H 1B3 %< terdaat IS attern< tetai tida di$ertai elman % tida ada, Adanya elman I atli$ ini menun5uan adanya /ld Miocard 4n#arct (=+>), ;ila elman ini elum ada (tetai $udah ada S dere$i)< erarti i$emi elum lama ter5adi ( 12 5am)< dan ma$ih daat di$elamatan, !ia terdaat elman I yan menun5uan eadaan yan arah< $udah ter5adi ematian tt 5antun< lu$i yan ter5adi $udah ttal, !ia tt 5antun aru menalami i$emia< maa aan terentu ele*a$i $emen S, Adaun la$i in"ar miard erda$aran eruahan amaran :< antara lain@ ael 4, a$i >n"ar +iard ;erda$aran amaran : a$i Anterir
Peruahan amaran : le*a$i $emen S d anBatau elman I di C17 C4BC' Anter$etal le*a$i $emen S danBatau elman I di C17C3 Anterlateral le*a$i $emen S danBatau elman I di C17C6 dan > dan aC ateral le*a$i $emen S danBatau elman I di C'7C6 dan in*er$i elman Bele*a$i SBelman I di > dan aC >n"erlateral le*a$i $emen S danBatau elman I di >>< >>>< aCF< dan C'7C6 (adan7adan > dan aC), >n"erir le*a$i $emen S danBatau elman I di >>< >>>< dan aCF >n"er$etal le*a$i $emen S danBatau elman I di >>< >>>< aCF< C17C3 Tr$e osterior elman % tini di C17C2 denan $emen S dere$i di C17C3, elman tea di C17C2 le*a$i $emen S di recordial lead (C3%7C4%), R5 4n#arction ;ia$anya ditemuan n5un$i ada in"ar in"erir, :eadaan ini hanya tama dalam eeraa 5am ertama in"ar,
17
Pada inj$ry miard< area yan terliat tida erdelari$a$i $eara $emurna, Area ter$eut leih $iti" diandinan daerah yan nrmal ada ahir r$e$ delari$a$i, !ia eletrda diletaan di daerah ini< maa ten$ial yan $iti" aan teream dalam entu ele*a$i $emen S, !ia eletrda diletaan di daerah $ehat yan er$eeranan denan area inj$ry< maa teream ten$ial yan neati" dan ditun5uan dalam entu S dere$i, S dere$i 5ua ter5adi ada inj$ry $uendard< dimana eletrda dii$ahan dari daerah inj$ry leh daerah nrmal, Cetr S erera men5auhi eletrda< yan menyeaan amaran S dere$i, >$emi miard memerlamat r$e$ relari$a$i, Area i$emi men5adi leih neati" diandinan area yan $ehat ada ma$a relari$a$i, Cetr erera men5auhi daerah i$emi, letrda yan terleta di daerah i$emi meream eraan ini $eaai elman neati", >$emia $uendard tida menuah arah amaran elman < meninat r$e$ relari$a$i $eara nrmal erera dari eiard e arah endard, :arena ten$ial eletri diha$ilan relari$a$i $uendardium terhamat< maa elman teream $anat tini, Pada a$u$ ini< +r, . menalami +>A >n"erir yan ditun5uan leh adanya S ele*a$i $adaan >>< >>>< dan aCF, Sedanan S dere$i ada amaran : ini daat di$eut $eaai eruahan re$iral, Peruahan re$iral adalah dere$i S $emen ada $adaan yan terleta 5auh dari aian yan menalami aut in"ar, Dere$i S $ement meruaan indiatr untu aut in"ar miard, Peruahan re$iral terlihat ada 0 dari in"erir dan 30 dari in"ar anterir, Dere$i S $emen ada a$u$ ini ter5adi ada $adaan C>< C>>< dan C>>> yan menun5uan daerah tr$e $terir, E. HIPOTESIS +r, .< 66 tahun< didua menderita MIA dilihat dari e5ala7e5ala $eerti dy$nea< nau$ea< diahre$i$< ha$il emeri$aan E: AE dan E: +; (), 1) Dian$i$ ;andin 2) Dian$i$ :er5a
18
3) tili dan Fatr %e$i 4) idemili ') Patene$i$ danBatau Pat"i$ili 6) +ani"e$ta$i :lini$ ) Pemeri$aan Penun5an amahan 8) Penatala$anaan n Farmali dan Farmali 9) :mlia$i 10) Prognosis 11) Pencegahan 12) :meten$i Dter Umum (S:D>) F. LEARNING ISSUES A#"to/! d"# F!+!o-o2! %"#tu#2 d"# Pe/0u-uh D"r"h Si$tem ardi*a$uler meruaan ran $irula$i darah yan terdiri dari 5antun< mnen darah dan emuluh darah yan er"un$i memerian dan menaliran $ulai $ien dan nutri$i e$eluruh 5arinan tuuh yan di erluan dalam r$e$ metali$me tuuh, Si$tem ardi*a$uler memerluan anya meani$me yan er*aria$i aar "un$i reula$inya daat mere$n$ ati*ita$ tuuh< $alah $atunya adalah meninatan ati*ita$ $ulai darah aar ati*ita$ 5arinan daat terenuhi, Pada eadaan erat< aliran darah ter$eut< leih anya di arahan ada ran7ran *ital $eerti 5antun dan ta yan er"un$i memlihara dan memertahanan $i$tem $irula$i itu $endiri, 1. A#"to/! %"#tu#2 !antun erentu $eerti irBeruut $eerti iramida terali denan ae$ (anterir7 in"erir >ES7C) erada di a&ah dan a$i$ ($uerir7$terir@ E7>>) erada di ata$, Pada a$i$ 5antun terdaat arta< atan nadi aru< emuluh ali ata$ dan a&ah dan emuluh ali, !antun $eaai u$at $i$tem ardi*a$uler terleta di $eelah rna dada (ca%$m thoraks) $eelah iri yan terlindun leh $tae teatnya ada media$tinum, Untu menetahui denyutan 5antun< ita daat memeri$a dia&ah ailla mammae 2 5ari $etelahnya, ;erat ada ran de&a$a $eitar 2'073'0 ram, #uunan 5antun denan alat $eitarnya yaitu@ 1) Dindin dean erhuunan denan $ternum dan artila $tali$ $etini $ta >>>7> 2) Samin erhuunan denan aru dan "a$ie$ media$tilai$ 3) Ata$ $etini traal >C dan $er*ial >> erhuunan denan arta ulmnali$< rnu$ de$tra dan rnu$ $ini$tra 4) ;elaan alat7alat media$tinum $terir< e$hau$< arta de$ende$< *ena a/i$< dan lumna *eterata traali$ ') ;aian a&ah erhuunan denan dia"rama, !antun di"i$a$i ada tematnya aar tida mudah erindah temat, Penyn 5antun utama adalah aru yan menean 5antun dari $amin< dia"rama menyn dari a&ah< emuluh darah yan eluar ma$u dari 5antun $ehina 5antun tida mudah erindah, amar 3, Anatmi !antun
19
'. L"!+"# Pe/0u#24u+ %"#tu#2 !antun di unu$ leh $euah lai$an yan di$eut lai$an eriardium< di mana lai$an eriardium ini di ai men5adi 3 lai$an< yaitu@ 1) ai$an "ir$a< yaitu lai$an alin luar emunu$ 5antun yan melinduni 5antun etia 5antun menalami *erdi$tentin, aian dalam dari '9 ai$an arietal< yaitu dindin lai$an "ir$a 9 ai$an Ci$eral< lai$an eriardium yan er$entuhan denan lai$an luar dari tt 5antun atau eiardium, Diantara lai$an eriardium arietal dan lai$an eriardium *i$eral< terdaat ruan atau $ ace yan eri$i eluma$ atau airan $er$a atau yan di$eut denan airan eriardium, Eairan eriardium er"un$i untu melinduni dari e$ean7e$ean yan erleihan $aat 5antun erdenyut atau erntra$i, ;anyanya airan eriardium ini antara 1'7'0 ml< dan tida leh uran atau leih arena aan memenaruhi "un$i er5a 5antun, amar 4, ai$an Pemunu$ !antun
20
. L"!+"# Otot %"#tu#2
amar ', ai$an =tt !antun
=tt 5antun terdiri ata$ 3 lai$an< yaitu@ 1) Periardium ;er"un$i $eaai elindun 5antun atau meruaan antn emunu$ 5antun yan terleta di media$tinum minu$ dan di elaan ru$ $terni dan ra&an ia >>7 >C yan terdiri dari 2 lai$an "ir$a dan $er$a yaitu lai$an arietal dan *i$eral, Diantara dua lai$an 5antun ini terdaat lender $eaai elian untu men5aa aar e$ean eriardium tida menanu 5antun, '9 +iardium ai$an tt 5antun yan menerima darah dari arteri rnaria, Su$unan miardium< yaitu@ 7 =tt atria@ $anat tii$ dan uran teratur< di$u$un leh dua lai$an, ai$an dalam menau $eraut7$eraut erentu linaran dan lai$an luar menau edua atria ; =tt *entriuler@ mementu ili 5antun dimulai dari inin antri*entiuler $amai e ae$ 5antun ; =tt atri*entriuler@ dindin emi$ah antara $erami dan ili( atrium dan *entriel) 9 ndardium Dindin dalam atrium yan diliuti leh memran yan menilat yan terdiri dari 5arinan endtel atau $elaut lendir endardium< euali auriula dan aian dean $inu$ *ena a*a, <. K"tu %"#tu#2 :atu er"un$i meneah aliran darah ali e ruan 5antun $eelum< $e$aat< dan $etelah ntra$i atau $i$tli dan $e$aat $aat rela$a$i atau dia$tli, ia aian daun
21
atu 5antun diiat leh chordae tendinea< $ehina ada $aat ntra$i daun atu tida terdrn ma$u eruan $eelumnya yan erteanan rendah & Chordae tendinea $endiri eriatan denan tt yan di$eut mu$ulu$ ailari$, amar 6, :atu !antun
:atu 5atun terai men5adi 2 aian< yaitu atu yan menhuunan antara atrium denan *entriel dinamaan atu atri*entriuler< $edanan atu yan menhuunan $irula$i $i$temi dan $irula$i ulmnal dinamaan atu $emilunar, 1) :atu atri*entriuler terdiri dari atu triu$id yaitu atu yan menhuunan antara atrium anan denan *entriel anan< dan atu mitral atau iu$id yaitu atu yan menhuunan antara atrium iri denan *entriel iri, 7 :atu triu$id :atu triu$id erada diantara atrium anan dan *entriel anan, ;ila atu ini terua< maa darah aan menalir dari atrium anan menu5u *entriel anan, :atu triu$id er"un$i meneah emalinya aliran darah menu5u atrium anan denan ara menutu ada $aat ntra$i *entriel, Se$uai denan namanya< atu triu$id terdiri dari 3 daun atu, 7 :atu mitral :atu iu$id atau mitral menatur aliran darah dari atrium iri menu5u *entriel iri, Seerti atu triu$id< atu iu$id menutu ada $aat ntra$i *entriel, :atu iu$id terdiri dari dua daun atu, '9 :atu $emilunar terdiri dari atu ulmnal yaitu atu yan menhuunan antara *entriel anan denan ulmnal trun< dan atu arta yaitu atu yan menhuunan antara *entriel iri denan a$endene arta, 7 :atu ulmnal Setelah atu triu$id tertutu< darah aan menalir dari dalam *entriel anan melalui trunu$ ulmnali$, runu$ ulmnali$ eraan men5adi arteri ulmnali$ anan dan iri yan aan erhuunan denan 5arinan aru anan dan iri, Pada anal trunu$ ulmnali$ terdaat atu ulmnali$ yan terdiri dari 3 daun atu yan terua ila *entriel anan erntra$i dan menutu ila *entriel anan rela$a$i< $ehina memuninan darah menalir dari *entriel anan menu5u arteri ulmnali$, ; :atu arta
22
:atu arta terdiri dari 3 daun atu yan terdaat ada anal arta, :atu ini aan memua ada $aat *entriel iri erntra$i $ehina darah aan menalir e$eluruh tuuh, Sealinya atu aan menutu ada $aat *entriel iri rela$a$i< $ehina meneah darah ma$u emali e dalam *entriel iri, 5. Ru"#2 d"# D!#d!#2 %"#tu#2 1) Atrium :arena atrium hanya memmaan darah denan 5ara yan ende< yaitu e *entriel< tt atrium leih tii$ diandinan denan tt *entriel, %uan atrium diai men5adi 2< yaitu atrium anan dan atrium iri, :edua atrium memilii aian luar ran ma$in7ma$in yaitu aurile, :edua atrium dihuunan denan $atu aurile yan er"un$i menamun darah aaila edua atrium memilii eleihan *lume, :edua atrium aian dalam diata$i leh $etal atrium, Ada aian $etal atrium yan dinamaan "$$a *ali$< yaitu aian $etal atrium yan menalami dere$i di$eaan arena enutuan "ramen *ale $aat ita lahir, 2) Centriel Demiian halnya denan ruan *entriel< diai lai men5adi 2 yaitu *entriel anan dan *entriel iri, ;aian tt 5antun di aian dalam *entriel yan erua tn5lan7tn5lan yan tida eraturan dinamaan traeula, :edua tt atrium dan *entriel dihuunan denan 5arinan enhuun yan 5ua mementu atu 5atun dinamaan $ulu$ rnary< dan 2 $ulu$ yan lain adalah anterir dan $terir inter*entriuler yan eduanya menhuunan dan memi$ahan antara iri dan anan edua *entriel, Perlu dietahui ah&a teanan 5antun $eelah iri leih e$ar diandinan denan teanan 5antun $eelah anan< arena 5antun iri menhadai aliran darah $i$temi atau $irula$i $i$temi yan terdiri dari eeraa ran tuuh $ehina diutuhan teanan yan e$ar diandinan denan 5antun anan yan hanya ertanun 5a&a ada aru7aru $a5a< $ehina tt 5antun $eelah iri hu$u$nya tt *entriel $eelah iri leih teal diandinan tt *entriel anan, ). Pe/0u-uh D"r"h %"#tu#2 Ada eeraa emuluh e$ar yan erlu dietahui< yaitu@ 1) Cena Ea*a Suerir< yaitu *ena e$ar yan mema&a darah tr dari aian ata$ dia"rama menu5u atrium anan '9 Cena Ea*a >n"erir< yaitu *ena e$ar yan mema&a darah tr dari aian a&ah dia"rama e atrium anan 9 Sinu$ Ernary< yaitu *ena e$ar di 5antun yan mema&a darah tr dari 5antun $endiri <9 Pulmnary run< yaitu emuluh darah e$ar yan mema&a darah tr dari *entriel anan e arteri ulmnali 59 Arteri Pulmnali$< diai men5adi 2 yaitu anan dan iri yan mema&a darah tr dari ulmnary trun e edua aru7aru )9 Cena Pulmnali$< diai men5adi 2 yaitu anan dan iri yan mema&a darah er$ih dari edua aru7aru e atrium iri
23
=9 A$$endin Arta< yaitu emuluh darah e$ar yan mema&a darah er$ih dari *entriel iri e aru$ arta e aannya yan ertanun 5a&a denan ran tuuh aian ata$ >9 De$endin Arta< yaitu aian arta yan mema&a darah er$ih dan ertanun 5a&a denan ran tuuh aian a&ah amar , Pemuluh Darah !antun
S!#dro/" Koro#er A4ut ?I#3"r4 M!o4"rd9 1. D!"2#o+!+ B"#d!#2 ;eraai dian$a andin $indrm rner aut antara lain@ 19 +enanam 5i&a dan erlu enananan $eera@ di$e$i arta< er"ra$i ulu$ etium atau $aluran erna< emli aru< dan ten$in neumthra?, '9 n i$emi@ miarditi$< eriarditi$< ardimyati hiertri< $indrm ;ruada< $indrm &l"7Parin$n7White, 9 n ardia@ nyeri ilier< ulu$ etium< ulu$ duadenum< leuriti$< %D< nyeri tt dindin dada< $eranan ani dan anuan $ieni, '. D!"2#o+!+ Ker8" Dian$i$ >+A diteaan ila didaatan dua atau leih dari 3 riteria< yaitu@ 1) Adanya nyeri dada yeri dada tiial (anina) erua nyeri dada $u$ternal< retr$ternal< dan rerdial, yeri $eerti ditean< ditindih enda erat< ra$a teraar< $eerti ditu$u< ra$a diera$ dan dielintir, yeri men5alar e leher< lenan iri< mandiula< ii< ununBinter$aula< dan daat 5ua e lenan anan, :adan7 adan nyeri daat dira$aan di daerah eia$trium dan ter5adi $alah dian$i$ denan di$e$ia, yeri memai atau hilan denan i$tirahat atau at nitrat< atau tida menhilan, yeri dietu$an leh latihan "i$i< $tre$ em$i< udara dinin< dan $e$udah maan, Daat di$ertai e5ala mual< muntah< $ulit ernaa$< erinat dinin< u$in $eerti melayan< $in dan lema$, '9 Peruahan eletrardira"i er$i$ miard dilihat dari 12 lead :, Selama "a$e a&al miard in"ar aut< : a$ien yan menalami lu$i ttal arteri rner menun5uan ele*a$i $emen S, :emudian amaran : erua ele*a$i $emen S aan ereman men5adi elman I, Seaian eil ereman men5adi elman nn7I, :etia trmu$ tida menyeaan lu$i ttal< maa tida ter5adi ele*a$i $emen S, Pa$ien denan
24
amaran : tana ele*a$i $emen S dilnan e dalam un$tale anina atau n S+>, 9 Peninatan marer iimia Pada ner$i$ miard< rtein intra$eluler aan ma$u dalam ruan inter$titial dan ma$u e $irula$i $i$temi melalui mir*a$uler lal dan aliran lim"ati, =leh $ea itu< ner$i$ miard daat didete$i dari emeri$aan rtein dalam darah yan di$eaan eru$aan $el, Prtein7rtein ter$eut antara lain a$artate amintran$"era$e (AS)< latate dehydrena$e< reatine ina$e i$en/yme +; (E:7 +;)< milin< arni anhydra$e >>> (EA >>>)< my$in liht hain (+E) dan ardia trnin > dan (n> dan n), Peninatan adar $erum rtein7rtein ini menn"irma$i adanya in"ar miard, n/im meninat minimal 2? ata$ ata$ nilai nrmal, . Et!o-o2! d"# F"4tor Re+!4o >n"ar miard ter5adi leh enyea yan heteren< antara lain@ 1) >n"ar miard tie 1 >n"ar miard $eara $ntan ter5adi arena rutur la< "i$ura< atau di$e$i la ater$ler$i$, Selain itu< eninatan eutuhan dan eter$ediaan $ien dan nutrien yan inadeuat memiu munulnya in"ar miard, #al7hal ter$eut meruaan aiat dari anemia< aritmia dan hier atau hiten$i, '9 >n"ar miard tie 2 >n"ar miard 5eni$ ini di$eaan leh *a$n$tri$i dan $a$me arteri menurunan aliran darah miard, 3) >n"ar miard tie 3 Pada eadaan ini< eninatan ertanda iimia&i tida ditemuan, #al ini di$eaan $amel darah enderita tida didaatan atau enderita meninal $eelum adar ertanda iimia&i $emat meninat, ) 4n#ark miokard tie a Peninatan adar ertanda iimia&i in"ar miard (nthnya trnin) 3 ali leih e$ar dari nilai nrmal aiat ema$anan erc$taneo$s coronary inter%ention (PE>) yan memiu ter5adinya in"ar miard, 4n#ark miokard tie b >n"ar miard yan munul aiat ema$anan stent trm$i$, ') >n"ar miard tie ' Peninatan adar trnin ' ali leih e$ar dari nilai nrmal, :e5adian in"ar miard 5eni$ ini erhuunan denan era$i byass rner, Fatr ri$i ili$ in"ar miard yan tida daat diuah yaitu u$ia< 5eni$ elamin< ra$< dan ri&ayat eluara< $edanan "atr ri$i yan ma$ih daat diuah< $ehina erten$i daat memerlamat r$e$ atereni< antara lain adar $erum liid< hierten$i< mer< anuan tleran$i lu$a< dan diet yan tini lema 5enuh< le$terl< $erta alri, <. E!de/!o-o2! The American (eart Association memeriraan ah&a leih dari 6 5uta endudu Ameria< menderita enyait 5antun rner (P!:) dan leih dari 1 5uta ran yan dieriraan menalami $eranan in"ar miardium $etia tahun, :e5adiannya leih $erin ada ria denan umur antara 4' $amai 6' tahun< dan tida ada eredaan
25
denan &anita $etelah umur 6' tahun,4N6 Penyait 5antun rner 5ua meruaan enyea ematian utama (20) endudu Ameria, Di >ndne$ia< data lena P!: elum ada, Pada $ur*ei e$ehatan rumah tana (S:%) tahun 1992< ematian aiat enyait ardi*a$uler menemati urutan ertama (16) untu umur di ata$ 40 tahun, S:% ada tahun 199' di Pulau !a&a dan Pulau ;ali didaatan ematian aiat enyait ardi*a$uler teta menemati urutan ertama dan er$enta$enya $emain meninat (2') diandinan denan S:% tahun 1992, Di +aa$$ar< dida$ari data yan diumulan leh Alatiri diemat rumah $ait (%S) $elama ' tahun (198' $amai 1989)< ternyata enyait ardi*a$uler menemati urutan e ' $amai 6 denan er$enta$e eri$ar antara <' $amai 8<6, P!: teru$7meneru$ menemati urutan ertama di antara 5eni$ enyait 5antun lainnya, dan ana e$aitannya eri$ar antara 30 $amai 36<1, 5. P"to2e#e+!+ d"#@"t"u P"to3!+!o-o2! amar 8, Pat"i$ili Ater$ler$i$
ai$an endtel emuluh darah yan nrmal aan menalami eru$aan leh adanya "atr ri$i antara lain< "atr hemdinami $eerti hierten$i< /at7/at *a$n$tritr< mediatr ($itin) dari $el darah< a$a r< eninatan ula darah dan $ida$i leh Lo1 6ensity Liorotein-C (D7E), :eru$aan ini aan menyeaan $el endtel menha$ilan cell molec$le adhesion $eerti $itin (interleuin71)< tumr ner$i$ "atr (F7Q)< emin 2monocyte chemoatractant #actor-4)< dan latelet deri%ed gro1th #actor , Sel in"lama$i $eerti mn$it dan 7lim"$it ma$u e ermuaan endtel dan ermira$i dari endtelium e $u endtel, +n$it emudian errli"era$i men5adi mar"a dan menamil D ter$ida$i yan er$i"at leih atereni, +ar"a ini teru$ mementu $el u$a, D yan ter$ida$i menyeaan ematian $el endtel dan menha$ilan re$n in"lama$i, Seaai tamahan ter5adi re$n dari aniten$in >> yan menyeaan anuan *a$dilata$i dan menati"an e"e rtrmin denan meliatan latelet dan "atr aula$i, Aiat eru$aan endtel ter5adi re$n rteti" yan diiu leh in"lama$i dan terentu le$i #ibro#atty dan #ibro$s& Pla yan $tail i$a men5adi tida $tail 2%$lnerable) dan menalami ruture, Selan5utnya ada la$i rutur la< eraai ani$ $eerti laen< adenosin dihoshate (ADP)< eine"rin dan $ertnin memiu ati*a$i trm$it< yan $elan5utnya aan memrdu$i dan melea$an trm$an7A2 (*a$n$tritr lal yan ten), Selain itu ati*a$i trm$it memiu re$etr lirtein >>B>>>a yan memunyai a"inita$ tini terhada $euen a$am amin ada rtein adhe$i yan larut 2integrin)
26
$eerti "atr *n Willerand (*WF) dan "irinen, Dimana eduanya adalah mleul multi*alent yan daat meniat latelet yan ereda $eara $imultan< menha$ilan iatan $ilan latelet dan area$i, :a$ade aula$i diati*a$i leh a5anan tiss$e #actor ada $el endtel yan ru$a, Fatr C>> dan G di ati*a$i< menaiatan n*er$i rtrmin men5adi trmin yan emudian menn*er$i "irinen men5adi "irin, Arteri rner yan terliat emudian aan menalami lu$i leh trmu$ yan terdiri dari areat trmu$ dan "irin, amar 9, Pat"i$ili Sindrma :rner Aut
>+A S umumnya ter5adi 5ia aliran darah rner menurun $eara mendada $etelah lu$i trmu$ ada la ater$ler$i$ yan $udah ada $eelumnya, Sten$i$ arteri rner erat yan ereman $eara lamat ia$anya tida memiu >+A S arena timulnya anya lateral $ean5an &atu, Pada $eaian e$ar a$u$< in"ar ter5adi 5ia la ater$lerti menalami "i$ur< rutur atau ul$era$i dan 5ia ndi$i rutur lal aan menyeaan lu$i arteri rner, Penelitian hi$tli menun5uan la rner enderun menalami rutur 5ia memunyai #ibro$s ca yan tii$ dan inti aya liid, Pada >+A S amaran la$i terdiri dari #ibrin rich red tromb$s yan dieraya men5adi da$ar $ehina >+A S memerian re$n terhada terai trmliti, Sedanan leta eredaan antara anina ta $tail< in"ar n7ele*a$i S dan denan ele*a$i S adalah dari 5eni$ trmu$ yan menyertainya, Anina ta $tail denan trmu$ mural< n7ele*a$i S denan thrmu$ inmletBnnlu$i"< $edanan ada ele*a$i S adalah trmu$ mletBlu$i", Aaila emuluh darah ter$umat 100 maa ter5adi in"ar miard denan ele*a$i S $emen, amun ila $umatan tida ttal< tida ter5adi in"ar< hanya $nstable angina atau in"ar 5antun aut tana ele*a$i $emen S, ). M"#!3e+t"+! K-!#!+ amaran lini$ in"ar miard umumnya erua nyeri dada $u$ternum yan tera$a erat< menean< $eerti direma$7rema$ dan teradan di5alaran e leher< rahan< eia$trium< ahu< atau lenan iri< atau hanya ra$a tida ena di dada, >+A $erin
27
didahului leh $eranan anina etri$ ada $eitar '0 a$ien, amun< nyeri ada >+A ia$anya erlan$un eeraa 5am $amai hari< 5aran ada huunannya denan ati*ita$ "i$i dan ia$anya tida anya eruran denan emerian nitrli$erin< nadi ia$anya eat dan lemah< a$ien 5ua $erin menalami dia"re$i$, Pada $eaian eil a$ien (20 $amai 30) >+A tida menimulan nyeri dada, Silent AM4 ini terutama ter5adi ada a$ien denan diaete$ mellitu$ dan hierten$i $erta ada a$ien eru$ia lan5ut, amaran lini$ a&al $anat rediti" untu rn$i$ a&al, imulnya e5ala $aat i$tirahat menandaan rn$i$ leih uru diandin e5ala yan hanya timul ada $aat ati*ita$ "i$i, Pada a$ien denan e5ala intermiten< eninatan 5umlah ei$de yan mendahului e5adian auan 5ua memunyai dama terhada ha$il ahir lini$, Adanya taiardia< hiten$i atau aal 5antun ada $aat ma$u rumah $ait 5ua menindia$ian rn$i$ uru dan memerluan dian$i$ $erta tatala$ana $eera (P%:><2012),Fatr ri$i yan tini terma$u anina yan memerat< nyeri dada yan erelan5utan (H 20 menit)< edema aru (:illi la$ O2 )< hiten$i dan aritmia, ael ', :la$i"ia$i :illi
=. Pe/er!4+""# Pe#u#8"#2 T"/0"h"# 1) letrardiram Pemeri$aan : 12 $adaan haru$ dilauan ada $emua a$ien denan nyeri dada atau eluhan yan diuriai S+>, Pemeri$aan ini haru$ dilauan $eera dalam 10 menit $e5a edatanan >D, !ia emeri$aan : a&al tida dian$ti untu S+> tetai a$ien teta $imtmati dan terdaat euriaan uat S+>< : $erial denan inter*al '710 menit atau emantauan : 12 $andaan $eara ntinyu haru$ dilauan untu mendete$i ten$i eremanan ele*a$i $emen S, ada a$ien denan S+> in"erir, : $i$i anan haru$ diamil untu mendete$i emuninan in"ar ada *entriel anan, Seaian e$ar a$ien denan re$enta$i a&al ele*a$i $emen S menalami e*lu$i men5adi elman I ada : yan ahirnya didian$i$ in"ar miard
28
elman I, $eaian eil meneta men5adi in"ar miard elman nn I, !ia $tru$i thrmu$ tida ttal< $tru$i er$i"at $ementara atau ditemuan anya lateral< ia$anya tida ditemuan ele*a$i $emen S, Pa$ien ter$eut ia$anya menalami anina etri$ ta $tail atau n S+>, Pada $eaian a$ien tana ele*a$i S ereman tana menun5uan elman I di$eut in"ar nn I, $elumnya i$tilah in"ar miard tran$mural diunaan 5ia : menun5uan elman I atau hilannya elman % dan in"ar miard nn tran$mural 5ia : hanya menun5uan eruahan $ementara $emen S dan elman < namun ternyata tida $elalu ada rela$i amaran atli$i : denan la$i in"ar (muralB tran$mural) $ehina terminly >+A elman I dan nn I menantian >+A muralB nntran$mural, ael 6, amaran Peruahan : ;erda$aran a$i >n"ar D"er"h !#3"r4 Anterior
Peru0"h"# EKG le*a$i $emen S ada lead C3 7C4< eruahan re$iral (dere$i S) ada lead >>< >>>< aCF, Inferior le*a$i $emen ada lead >>< >>>< aCF< eruahan re$iral (dere$i S) C1 N C6< >< aC, Lateral le*a$i $emen S ada >< aC< C' N C6, Posterior Peruahan re$iral (dere$i S) ada >>< >>>< aCF< terutama elman % ada C1 N C2, Ventrikel kanan Peruahan amaran dindin in"erir elman % yan tini dan dere$i S di C 1 N C2 $eai mirrr imae dari eruahan $edaan C N C9, AD K Le#t Anterior 6escending artery P K 3osterio r6escending Artery, EG K Le#t Circ$m#le0 %EA K Right Coronary Artery 2) aratrium Pemeri$aan yan dian5uran adalah reatinine ina$e (E:)+; dan ardia $ei"i trnin (n) atau n > dan dilauan $eara $erial, n haru$ diunaan $eaai etanda timal untu a$ien S+> yan di$ertai eru$aan tt $eletal< arena ada eadaan ini 5ua aan diiut eninatan E:+;< ada a$en denan ele*a$i S dan e5ala >+A< terai reer"u$i dierian $eera meunin dan tida terantun ada emeri$aan imarer, Peninatn nilai en/im di ata$ 2 ali nilai ata$ ata$ nrmal menun5uan ada ner$i$ 5antun (in"ar miard), 7 E:+;@ meninat $etelah 3 5am ila ada in"ar miard dan menaai una dalam 107 24 5am dan emali nrmal dalam 27 4 hari, =era$i 5antun< miarditi$ dan ardi*er$i eletri daat meninatan E:+;, 7 n@ ada 2 5eni$ n dan n>, en/im ini meninat $etelah 25am ila ada in"ar miard dan menaai una dalam 107 24 5am dan n ma$ih daat didete$i $etelah '7 14 hari< $edanan n> $etelah '7 10 hari, Pemeri$aan en/im 5antun yan lain yaitu@ 7 +ilin@ daat didete$i $atu 5am $etelah in"ar dan menaai una dalam 47 8 5am,
29
7
Ereatinine :ina$e (E:)@ meninat $etelah 378 5am ila ada in"ar miard dan menaai una dalam 107 36 5am dan emali nrmal dalam 37 4 hari, 7 ati Dehydrena$e (D#)@ meninat $etelah 247 48 5am ila ada in"ar miard< menaai una 376 hari dan emali nrmal dalam 87 14 hari, 3) ardiram ardiram dilauan untu menentuan dimen$i $erami< eraan atu atau dindin *entriuler dan n"iura$i atau "un$i atu, Daat ula diunaan untu melihat lua$nya i$emia ila dilauan &atu dada $edan erlan$un, 4) Anira"i :rner Anira"i rne merupakan emeri$aan hu$u$ denan $inar ? ada 5antun dan emuluh darah, Serin dilauan $elama $eranan untu menemuan leta $umatan ada arteri rner, >. Pe#"t"-"4+"#""# No# F"r/"4o-o2! d"# F"r/"4o-o2! :eerha$ilan terai S:A erantun ada enenalan dini e5ala dan tran$"er a$ien $eera e unitBin$tala$i a&at darurat, erai a&al untu $emua S:A< yan dierian leh tenaa medi atauun ada unitBin$tala$i a&at darurat $eenarnya $ama, +ani"e$ta$i un$tale anina dan +> aut $erinali ereda, Umumnya< e5ala +> aut er$i"at arah dan mendada< $edanan in"ar miard nn ‐S ele*a$i (S+>) atau $nstable angina ereman dalam 24‐2 5am atau leih, Pada edua a$u$ ter$eut tu5uan a&al terai adalah untu men$tailan ndi$i< menurani ra$a nyeri dan eema$an a$ien, Staili$a$i aan teraai denan eraai tindaan, =$ien dierian untu men5aa adar $atura$i dan memeraii $ien yan $amai e miard, 19 ;ai ran a&am menenali e5ala $eranan 5antun dan $eera menantar a$ien menari ertlnan e %umah $ait atau meneln %S terdeat meminta diiriman amulan e$erta etua$ e$ehatan terlatih, '9 Petua$ e$ehatan atau dter umum di lini@ 7 :atu ulmnal 7 +enenali e5ala S:A dan emeri$aan : ila ada 7 irah arin dan emerian $ien 274 Bmenit 7 ;erian a$irin 160732' m talet unyah ila tida ada ri&ayat aleri a$irin 7 ;erian rearat nitrat $ulinual mi$alnya i$$rid dinitrat ' m daat diulan $etia '71' menit $amai 3 ali 7 ;ila memuninan a$an in"u$ 7 Seera irim e %S terdeat denan "a$ilita$ >EEU yan memadai denan ema$anan $elan $ien dan didamini dterBaramedi yan terlatih . Ko/-!4"+! 19 Di$"un$i Centriular Centriel iri menalami eruahan $erial dalam entu uuran< dan etealan ada $emen yan menalami in"ar dan nn in"ar, Pr$e$ ini di$eut remodelling %entric$lar yan $erin mendahului eremannya aal 5antun $eara lini$ dalam hitunan ulan atau tahun a$a in"ar, Peme$aran ruan 5antun $eara e$eluruhan yan ter5adi diaitan denan uuran dan la$i in"ar< denan dilata$i tere$ar a$a in"ar ada ae$ *entriel iri yan menaiatan enurunan hemdinami yan nyata< leih $erin ter5adi aal 5antun dan rn$i$ leih uru,
30
'9 anuan #emdinami aal emmaan ( $m #ail$re) meruaan enyea utama ematian di rumah $ait ada S+>, Perlua$an ner$i$ i$emia memunyai rela$i denan tinat aal ma dan mrtalita$< ai ada a&al (10 hari in"ar) dan $e$udahnya, 9 Sy ardieni Sy ardieni ditemuan ada $aat ma$u (10)< $edanan 90 ter5adi $elama era&atan, ;ia$anya a$ien yan ereman men5adi $y ardieni memunyai enyait arteri rner multi*e$el, <9 >n"ar *entriel anan >n"ar *entriel anan menyeaan tanda aal *entriel anan yan erat (di$ten$i *ena 5uulari$< tanda :u$$maul< heatmeali) denan atau tana hiten$i, 59 Aritmia a$a S+> +eani$me aritmia terait in"ar menau etida$eimanan $i$tem $ara" autnm< anuan eletrlit< i$emi< dan erlamatan ndu$i di /na i$emi miard )9 $tra$i$tl *entriel Delari$a$i rematur *entriel $radi$ ter5adi ada hamir $emua a$ien S+> dan tida memerluan terai, =at enyeat eta e"eti" dalam meneah ati*ita$ eti *entriel ada a$ien S+>, =9 aiardia dan "irila$i *entriel aiardi dan "irila$i *entriel daat ter5adi tana ahaya aritmia $eelumnya dalam 24 5am ertama, 1(. Pro2#o+!+ +iard >n"ar aut erhuunan denan 30 tinat ematianJ $etenahnya ter5adi etia dia&a e rumah $ait, '710 a$ien ertahan meninal ada tahun ertama $etelah miard in"ar, amun< $eara umum< rn$i$ terantun ada e$ar< lama< dan earahan e5adian in"ar, Prn$i$ aan $emain ai 5ia diiuti "atr@ 1) %e"er"u$i dini (tu5uan S+>@ a$ien dieri in"u$ "irinli$i$ $elama 30 menit) '9 Fun$i *entriel iri ma$ih memadai 3) erai 5ana ende dan 5ana an5an denan et ler< a$irin< dan AE inhiitr Prn$i$ aan $emain uru 5ia diiuti "atr@ 1) ;ertamahnya u$ia 2) Diaete$ 3) Penyait *a$ular $eelumnya (mi$alnya enyait $erer*a$ular 4) %eer"u$i yan terlamat ') Fun$i *entriel iri yan tida lai memadai 11. Ko/ete#+! Do4ter U/u/ ?SKDI9 >n"ar +iard terma$u dalam S:D> tinat emamuan 3; yan erarti a&at darurat< dimana lulu$an dter mamu memuat dian$i$ lini dan memerian terai endahuluan ada eadaan a&at darurat demi menyelamatan nya&a atau meneah earahan danBatau eeeatan ada a$ien, ulu$an dter mamu menentuan ru5uan yan alin teat ai enananan a$ien $elan5utnya, ulu$an dter 5ua mamu menindalan5uti $e$udah emali dari ru5uan, Athero+4-ero+!+ ?H!erte#+! D!+-!!de/!" Mero4o49 1. De3!#!+!
31
Ater$ler$i$ emuluh rner meruaan enyea enyait arteri rnaria yan alin $erin ditemuan, Ater$ler$i$ menyeaan enimunan liid dan 5arinan "ir$a dalam arteri rnaria< $ehina $eara rre$i" memer$emit lumen emuluh darah, ;ila lumen menyemit maa re$i$ten$i terhada aliran darah aan meninat dan memahayaan aliran darah miardium, ;ila enyait ini $emain lan5ut< maa enyemitan lumen aan diiuti eruahan emuluh darah yan menurani emamuan emuluh untu melear, Denan demiian e$eimanan antara enyediaan dan eutuhan $ien men5adi tida $tail $ehina memahayaan miardium, '. Et!o-o2! amar 10, tili Ater$ler$i$
e$i ia$anya dila$i"ia$ian $eaai endaan lema< la "ir$a< dan le$i mliata< $eaai eriut@ 1) ndaan lema< yan terentu $eaai tanda a&al ater$ler$i$< diirian denan enimunan mar"a dan $el7$el tt l$ teri$i lema (terutama le$terl leat) ada daerah "al tunia intima (lai$an terdalam arteri), +ar"a ter$eut aan mem"a$it lema dan eruah men5adi "am $el, Seaian endaan lema eruran< tetai yan lain ereman men5adi la "ir$a, 2) Pla "ir$a (atau la atermat$a)< meruaan daerah enealan tunia intima yan menini dan daat diraa yan menerminan le$i alin ha$ ater$ler$i$, ;ia$anya< la "ir$a erentu uah denan ermuaan a dan menilat yan menyemul e arah lumen $ehina menyeaan $tru$i, Pla "ir$a terdiri ata$ inti u$at liid dan deri$ $el nerti yan ditutui leh 5arinan "irmu$ular menandun anya $el7$el tt l$ dan laen, Se5alan denan $emain matannya le$i< ter5adi emata$an aliran darah rner dari e$an$i aluminal< remdelin *a$ular< dan $ten$i$ luminal, Setelah itu ter5adi eraian la dan di$ru$i erulan yan menyeaan rentan timulnya "enmena yan di$eut Rrutur laR dan ahirnya trm$i$ *ena, 3) e$i lan5ut atau mliata< ter5adi ila $uatu la "ir$a rentan menalami anuan aiat al$i"ia$i< ner$i$ $el< erdarahan< trm$i$< atau ul$era$i dan daat menyeaan in"ar miardium, . P"to2e#e+!+ Patene$i$ ater$ler$i$ meruaan $uatu r$e$ intera$i yan mle$< dan hina $aat ini ma$ih elum dimenerti $eenuhnya, >ntera$i dan re$n$ mnen dindin emuluh darah denan enaruh uni eraai $tre$r ($eaian dietahui $eaai "atr ri$i) yan terutama diertimanan, Dindin emuluh darah tera5an 32
eraai iritan yan terdaat dalam hidu e$eharian, Diantaranya adalah "atr7"atr hemdinami< hierten$i< hierliidemia< $erta deri*at mer dan t$in (mi$al< hm$i$tein atau D7E ter$ida$i), Dari e$emua aen ini< e"e $ineri$ anuan hemdinami yan menyertai "un$i $irula$i nrmal yan diaunan denan e"e meruian hierle$terlemia diana meruaan "atr terentin dalam athene$i$ ater$ler$i$, ;eriut ini amaran ter5adinya r$e$ ater$ler$i$ yan ereran entin dalam at"i$ili in"ar miard $eara umum, amar 11, Patene$i$ Ater$ler$i$
EKG 1. EKG Nor/":mle$ I%S nrmal menun5uan re$ultan aya eletri miard etia *entriel erdelari$a$i, ;aian ner$i$ tida ere$n $eara eletri, Cetr aya erera men5auhi aian ner$i$ dan teream leh eletrda ada daerah in"ar $eaai de"le$i neati" anrmal, >n"ar yan menun5uan anrmalita$ elman I di$eut in"ar elman I, Pada $eaian a$u$ in"ar miard< ha$il reaman : tida menun5uan elman I anrmal, #al ini daat ter5adi ada in"ar miard denan daerah nerti eil atau ter$ear, elman I diataan anrmal 5ia dura$inya O 0<04 deti, amun hal ini tida erlau untu elman I di lead >>>< aC%< dan C1< arena nrmalnya elman I di lead ini lear dan dalam, amar 12, amaran : rmal
33
'.
EKG "d" M!o4"rd I#3"r4 ael , Peruahan amaran : ;erda$aran a$i >n"ar (2)
Pada inj$ry miard< area yan terliat tida erdelari$a$i $eara $emurna, Area ter$eut leih $iti" diandinan daerah yan nrmal ada ahir r$e$ delari$a$i, !ia eletrda diletaan di daerah ini< maa ten$ial yan $iti" aan teream dalam entu ele*a$i $emen S, !ia eletrda diletaan di daerah $ehat yan er$eeranan denan area inj$ry< maa teream ten$ial yan neati" dan ditun5uan dalam entu S dere$i, S dere$i 5ua ter5adi ada inj$ry $uendard< dimana eletrda dii$ahan dari daerah inj$ry leh daerah nrmal, Cetr S erera men5auhi eletrda< yan menyeaan amaran S dere$i, >$emi miard memerlamat r$e$ relari$a$i, Area i$emi men5adi leih neati" diandinan area yan $ehat ada ma$a relari$a$i, Cetr erera men5auhi daerah i$emi, letrda yan terleta di daerah i$emi meream eraan ini $eaai elman neati", >$emia $uendard tida menuah arah amaran elman < meninat r$e$ relari$a$i $eara nrmal erera dari eiard e arah endard, :arena ten$ial eletri diha$ilan relari$a$i $uendardium terhamat< maa elman teream $anat tini, +enurut %amraha (2006)< ada in"ar miard denan ele*a$i $emen S< la$i in"ar daat ditentuan dari eruahan :, Dian$i$ S+> diteaan 5ia ditemuan anina aut di$ertai ele*a$i $emen S, ilai ele*a$i $emen S er*aria$i< terantun eada u$ia< 5eni$ elamin< dan la$i
34
miard yan terena, ;ai ria u$iaO40 tahun< S+> diteaan 5ia dierleh ele*a$i $emen S di C17C3 O 2 mm dan O 2<' mm ai a$ien eru$ia 40 tahun (ed5a$umana< 2010), S ele*a$i ter5adi dalam eeraa menit dan daat erlan$un hina leih dari 2 minu (Antman< 200'), Pada miardial in"ar< terai men5adi dua yaitu yan menalami ele*a$i S dan tida menalami ele*a$i S, amar 13, amaran le*a$i dan Dere$i Semen S
B!o/"r4er %"#tu#2 ;imarer adalah arameter yan daat diunaan untu menuur eremanan enyait atau e"e enatan, Peran cardiac marker ada dian$i$< enentu ri$i< $erta enatan ada a$ien denan $ait dada dan diuriai menida Aute Ernary Syndrme (AES) teru$ ereman, ael 8, Eardia +arer ada +iard >n"ar 1.
M"r4er
$"4tu A7"Pe#!#24"t"# ?8"/9 4N8 4N8 2N4 10 N 12 4N6 4N6
$"4tu Pu#,"4 Pe#!#24"t"# ?8"/9 12 N 24 12 N 24 4N9 48 N 2 12 N 24 12 N 48
$"4tu Ke/0"-! Nor/"2 N 96 5am 48 N 2 5am 24 5am N 10 hari 3 N 10 hari N 10 hari
* " r d! " ,
E: E:7+; +ilin D# rnin > rnin Troo#!# rnin adalah rtein enatur yan ditemuan di tt rana dan 5antun, ia $uunit yan telah diidenti"ia$i terma$u trnin > (n>)< trnin (n)< dan trnin E (nE), en yan mende i$"rm nE ada tt rana dan 5antun adalah identi< arena itulah tida ada eredaan $trutural diantara eduanya, Walauun demiian< $u"rm n> dan n ada tt rana dan tt 5antun ereda denan 5ela$< dan imm$noassay telah dide$ain untu memedaan eduanya, #al ini men5ela$an ardi$e$i"ita$ yan uni dari cardiac troonin,
35
rnin uanlah marer a&al untu myardial ner$i$, U5i trnin menun5uan ha$il $iti" ada 478 5am $etelah e5ala ter5adi< miri denan &atu eneluaran E:7 +;, +e$i demiian< aan teta tini $elama uran leih 710 hari a$a +>, Eardia trnin terln $en$iti"< ardi$e$i"i< dan menyediaan in"rma$i rn$ti untu a$ien denan AES, erdaat huunan antara le*el n> atau n denan tinat mrtalita$ dan ad%erse cardiac e%ent ada AES, '. *re"t!#e K!#"+e;MB !+oe#/e Seelum cardiac troonin dienal< marer iimia yan diilih untu dian$i$ A+> adalah i$en/im E:7+;, :riteria yan eanyaan diunaan untu dian$i$ A+> adalah 2 $erial ele*a$i di ata$ le*el c$to## dian$ti atau ha$il tunal leih dari dua ali liat ata$ ata$ nrmal, Walauun E:7+; leih tern$entra$i di miardium (uran leih 1' dari ttal E:)< en/im ini 5ua terdaat ada tt rana, :ardi$e$i"ita$ E:7 +; tidalah 100, le*a$i #alse ositi%e munul ada eeraa eadaan lini$ $eerti trauma atau miati, E:7+; ertama munul ada 476 5am $etelah e5ala< unanya adalah ada 24 5am< dan emali nrmal dalam 4872 5am, E:7+; &alauun $en$iti" dan $e$i"i untu dian$i$ A+>< tida rediti" untu ad%erse cardiac e%ent dan tida memunyai nilai rn$ti, . Re-"t!6e I#de *K;MB d"# *K tot">nde$ relati" dihitun erda$aran ra$i LE:7+; (mass) B ttal E: ? 100M daat memantu lini$i untu memedaan ele*a$i #alse ositi%e eninatan E:7+; tt rana, %a$i 3 n$i$ten denan $umer dari tt rana< $edanan ra$i H' menindia$ian $umer tt 5antun, %a$i diantara 37' menun5uan gray area, >nde$ relati" E:7+;BE: dierenalan untu meninatan $e$i"ita$ ele*a$i E:7+; untu +>, Pemaaian inde$ relati" E:7+;BE: erha$il 5ia a$ien hanya memilii +> atau eru$aan tt rana< tai tida eduanya, =leh $ea itu< ada eadaan dimana terdaat mina$i A+> dan eru$aan tt rana< $en$iti"ita$ aan 5atuh $eara $ini"ian, Dian$i$ A+> tida leh dida$aran hanya ada ele*a$i inde$ relati" $a5a, le*a$i inde$ relati" daat ter5adi ada eadaan lini$ dimana ttal E: atau E:7+; ada ata$ nrmal, >nde$ relati" hanya er"un$i $eara lini$ ila le*el E: dan E:7+; dua7 duanya menalami eninatan, <. M!o2-o0!# +ilin telah menari erhatian $eaai marer a&al ada +>, +ilin adalah rtein heme yan ditemuan ada tt rana dan 5antun, ;erat mleulnya yan rendah menyeaan elea$annya yan eat, +ilin ia$anya meninat ada 274 5am $etelah ter5adinya in"ar< unanya adalah ada 6712 5am< dan emali e nrmal $etelah 24736 5am, U5i eat milin telah ter$edia< tetai euranannya adalah uran ardi$e$i"i, U5i $erial $etia 172 5am daat meninatan $en$iti*ita$ dan $e$i"ita$, Peninatan atau eredaan 2'740 $etelah 172 5am adalah enanda uat dari A+>, Pada eanyaan enelitian< milin hanya menaai 90 $en$iti"ita$ untu A+>, ilai rediti" neati" milin tida uu tini untu menelu$i dian$i$ A+>, Penelitian riinal yan mene*alua$i milin menunaan de"ini$i riininal W#= tentan A+> yan
36
di$tandaran ada E:7+;, Denan ad$i dari $tandar trnin untu de"ini$i A+> dari SEBAEE< $en$iti"ita$ milin untu A+> menurun, 5. *re"t!# K!#"+e;MB !+o3or/+ >$en/im E:7+; terdaat dalam 2 i$"rm< yaitu E:7+;1 dan E:7+;2, E:7+;2 adalah entu 5arinan dan a&alnya dilea$an leh miardium $etelah +>, :emudian eruah di $erum men5adi i$"rm E:7+;1, #al ini ter5adi $eera $etelah e5ala ter5adi, >$"rm E:7+; daat dianali$i$ menunaan eletr"re$i$ teanan tini, %a$i E:7+;2BE:7+;1 5ua daat dihitun, rmalnya< i$"rm 5arinan E:7+;1 leih dminan $ehina ra$inya uran dari 1, #a$il emeri$aan diataan $iti" 5ia E:7 +;2 meninat, Pelea$an i$"rm E:7+; terma$u eat, E:7+;2 daat didete$i di $erum ada 274 5am $etelah n$et dan unanya adalah 679 5am, >ni adalah marer a&al dari A+>, Dua enelitian e$ar menyeutan ah&a $en$iti*ita$nya adalah 92 ada 6 5am $etelah n$et e5ala diandinan denan 66 untu E:+; dan 9 untu milin, ). *;re",t!6e Prote!# E%P< marer in"lama$i nn$e$i"i< dierhitunan terliat $eara lan$un ada coronary la7$e atherogenesis, Penelitian yan dimulai ada a&al 1990an menun5uan ah&a le*el E%P yan meninat menun5uan a d%erse cardiac e%ents< ai ada re*en$i rimer mauun $eunder, e*el E%P eruna untu mene*alua$i r"il ri$i 5antun a$ien, Data aru menindia$ian ah&a E%P eruna $eaai indiatr rn$ti ada a$ien denan AES, Peninatan le*el E%P memredi$i ematian 5antun dan A+>, =. Re3ere#+! N!-"! #a$il nrmal er*aria$i erda$aran laratrium dan metde yan diunaan, >n"rma$i di a&ah ini adalah dari AEE dan the American (eart Association (A#A), 1) tal E: K 38N14 unit$B untu lai7laiJ 96N140 unit$B untu eremuan 2) E:+; K 10713 unit$B 3) rnin K 0<1 nBm 4) rnin > K 1<' nBm ') >$"rm E:+; K ra$i 1<' atau leih 6) +ilin K 110 nBm
amar 14, Pelea$an +ilin< E:7+;< rnin > dan rinin ;erda$aran Watu
37
G.
KERANGKA
KONSEP H. KESIMPULAN +r, .< 66 tahun< menderita S le*a$i >n"ar +iard (S+>) >n"erir diarenaan ri&ayat hierten$i< er erat< $erta di$liidemia,
DAFTAR PUSTAKA #arri$n, 201', Prin$i Prin$i >lmu Penyait dalam Cl 3 di$i 13, Penerit ;uu :edteran EJ !aarta, Sudy< Aru W,< d, 2009, B$k$ Ajar 4lm$ 3enyakit 6alam 8ilid 44 "disi 5 , !aarta @ ;uu :edteran E,
38
