Laporan Skenario 1 Blok Reproduksi

LAPORAN TUTORIAL BLOK REPRODUKSI SKENARIO 1 “

MENGAPA WAJAHKU PUCAT?”

Kelompok A3 Adhizti Naluriannisa E N

G0012003

Azalia Neysa Rosalind

G0012037

Denata Sienviolincia

G0012055

Kartika Yuliana Putri

G0012103

Okki Dhevi S

G0012157

Resti Nurfadillah

G0012177

Yassin Okki P

G0012233

Agung Setiawan

G0012007

Basofi Ashari Mappakaya G0012041 Galuh Rindra Kirana

G0012081

MF Habibullah

G0012131

Multazam Hanif

G0012141 Tutor :

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2014

BAB I PENDAHULUAN

A. Skenario Seorang perempuan 28 tahun dating ke PUSKESMAS PONED dengan keluhan mual muntah hebat terutama pagi hari sejak satu minggu yang lalu, dan mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit. Pasien  badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Pasien sudah memiliki 1 anak hidup berumur 12 bulan, dan tidak memberikan ASI. Pasien memakai KB metode pil sejak anak berusia 6 bulan, namun minum obat KB tidak disiplin. Sudah 3 tahun ini pasien mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah= 90/60 mmHg, denyut nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu tubuh 36,6C, conjungtiva pucat, mulut kering dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm diatas simfisis.Pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livid dan ostium uteri externum tertutup serta keluar darah segar. Pada vagina toucher: uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, sarung tangan lender darah (+). Pemeriksaan

laboratorium

didapatkan

Hb=6

mg/dl.

Dokter

tersebut

menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.

B. Tujuan Belajar Umum 1. Menjelaskan ilmu-ilmu dasar anatomi organ-organ reproduksi (wanita dan pria), termasuk neurovaskularisasi dan histologi organ reproduksi wanita. 2. Menjelaskan dan memahami embriologi dan proses pembuatan sperma dan ovum. 3. Menjelaskan dan memahami fungsi-fungsi organ system reproduksi meliputi

hormon,

fisiologi

neurohormonal, dan pubertas.

1

organ,

mekanisme

feedback

BAB I PENDAHULUAN

A. Skenario Seorang perempuan 28 tahun dating ke PUSKESMAS PONED dengan keluhan mual muntah hebat terutama pagi hari sejak satu minggu yang lalu, dan mengeluarkan darah pervaginam sedikit-sedikit. Pasien  badannya lemah sampai tidak dapat beraktivitas. Pasien sudah memiliki 1 anak hidup berumur 12 bulan, dan tidak memberikan ASI. Pasien memakai KB metode pil sejak anak berusia 6 bulan, namun minum obat KB tidak disiplin. Sudah 3 tahun ini pasien mengkonsumsi rokok dan alkohol. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah= 90/60 mmHg, denyut nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu tubuh 36,6C, conjungtiva pucat, mulut kering dan turgor kulit menurun, fundus uteri teraba 1 cm diatas simfisis.Pada pemeriksaan inspekulo tampak portio livid dan ostium uteri externum tertutup serta keluar darah segar. Pada vagina toucher: uterus sebesar telur angsa, tidak nyeri tekan, sarung tangan lender darah (+). Pemeriksaan

laboratorium

didapatkan

Hb=6

mg/dl.

Dokter

tersebut

menyarankan agar penderita dirawat inap untuk memperbaiki keadaan umum dan menjalani pemeriksaan ultrasonografi.

B. Tujuan Belajar Umum 1. Menjelaskan ilmu-ilmu dasar anatomi organ-organ reproduksi (wanita dan pria), termasuk neurovaskularisasi dan histologi organ reproduksi wanita. 2. Menjelaskan dan memahami embriologi dan proses pembuatan sperma dan ovum. 3. Menjelaskan dan memahami fungsi-fungsi organ system reproduksi meliputi

hormon,

fisiologi

neurohormonal, dan pubertas.

1

organ,

mekanisme

feedback

2

4. Menjelaskan keadaan normal dan patologis ginekologi : kelainan anatomi, perdarahan abnormal pada uterus. 5. Menjelaskan

etiologi,

patogenesis,

patologi,

dan

patofisiologi

terjadinya kelainan pada sel/organ pada penyakit-penyakit system reproduksi. 6. Menentukan dan memahami hasil interpretasi penunjang diagnose  penyakit sistem reproduksi seperti USG. 7. Menjelaskan manajemen dan penatalaksanaan penyakit pada system reproduksi secara komprehensif meliputi dasar-dasar terapi meliputi medikamentosa, konservatif, diet, operatif, dan rehabilitasi.

BAB II DISKUSI DAN TINJAUAN PUSTAKA

A. Seven Jump 1. Langkah 1 : Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario Dalam skenario ini kami mengklarifikasi istilah sebagai berikut: a.

Per vaginam : melalui vagina

 b.

Pemeriksaan inspekulo : suatu inspeksi dengan spekulum untuk melihat bagian dalam vagina, istilah umum dengan alat cocor bebek

c.

Portio livid : portio uteri (bagian uteri yang menonjol ke vagina) yang  berubah menjadi ungu; estrogen meningkat; tanda kehamilan

d.

Turgor kulit : gambaran elastisitas kulit; pengukuran dengan memantau waktu kulit lengan bawah setelah dicubit untuk kembali dalam waktu lebih kurang 3 detik

e.

Fundus uteri : bagian uterus yang paling atas, di atas muara tuberina

f.

Mual muntah : penurunan waktu motilitas usus halus sehingga waktu  pengosongan perut melambat; pada perempuan terjadi saat estrogen meningkat tiba tiba

g.

Vaginal toucher : salah satu pemeriksaan pelvis untuk mengetahui  potensi ibu melahirkan per vaginam atau tidak

h.

Ostium uteri externum : akhiran dari canalis cerviks uteri yang paling distal

i.

Ultrasonografi : visualisasi ke dalam tubuh dengan merekam pantulan denyutan gelombang ultrasonik yang diarahkan ke jaringan tersebut

 j.

Puskesmas PONED : Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Dasar; memiliki fasilitas untuk kasus kegawatdaruratan obstetri

k.

KB : suatu metode pencegahan kehamilan; metode sederhana, efektif, operatif

3

4

2. Langkah 2 : Menentukan/mendefinisikan permasalahan Permasalahan pada skenario ini yaitu sebagai berikut: a. Mengapa pasien mual muntah hebat pagi hari sejak 1 minggu lalu?  b. Mengapa pasien mengeluarkan darah per vaginam? c. Apa hubungan penggunaan pil KB dan ketidakteraturan  penggunaan dengan keluhan? d. Apa hubungan pasien memiliki anak dan tidak menyusui dengan keluhan? e. Apa hubungan usia dan kebiasaan pasien dengan keluhan? f. Bagaimana interpretasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan lab? g. Mengapa badan pasien lemah hingga tidak dapat beraktivitas? h. Mengapa dokter menyarankan pasien untuk rawat inap dan menjalankan pemeriksaan USG? i.

Apa artinya tampak portio livid dan ostium uteri externum tertutup serta keluar darah segar?

3. Langkah 3 : Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan (tersebut dalam langkah 2) Rumusan analisis masalah: a. Anatomi dan fisiologi organ –  organ yang terkait sistem reproduksi  b. Patofisiologi keluhan pasien 

Mual muntah



Pengeluaran darah per vaginam



Badan lemah

c. Anatomi, fisiologi dan histologi saat kehamilan d. Tanda kehamilan e. Abortus

5

4. Langkah IV : Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan  pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3 KB tidak disiplin Hasil pemeriksaan Mual muntah hebat Badan lemah Perdarahan pervaginam

Kehamilan

Patofisiologi

Hiperemesis gravidarum

Abortus Kehamilan ektopik Mola hidatidosa

Penegakan diagnosis

Tatalaksana

5. Langkah V : Merumuskan tujuan pembelajaran a. Anatomi dan fisiologi organ –  organ yang terkait sistem reproduksi  b. Patofisiologi keluhan pasien 

Mual muntah



Pengeluaran darah per vaginam



Badan lemah

c. Anatomi, fisiologi dan histologi saat kehamilan d. Tanda kehamilan e. Abortus f. Permasalahan pada skenario

6

6. Langkah VI :Mengumpulkan informasi tambahan di luar waktu diskusi kelompok secara individu. 7. Langkah VII : Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi  baru yang diperoleh

A. Anatomi, fisiologi, histologi organ reproduksi wanita  Anatomi 

GENITALIA EKSTERNAL 1. Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi  perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjarkelenjar pada dinding vagina. 2. Mons pubis / mons veneris Lapisan lemak di bagian anterior symphisis os pubis. Pada masa pubertas daerah ini mulai ditumbuhi rambut pubis. 3. Labia mayora Lapisan lemak lanjutan mons pubis ke arah bawah dan  belakang,

banyak

mengandung

pleksus vena.

Homolog

embriologik dengan skrotum pada pria. Ligamentum rotundum uteri berakhir pada batas atas labia mayora. Di bagian bawah  perineum, labia mayora menyatu (pada commisura posterior). 4. Labia minora Lipatan jaringan tipis di balik labia mayora, tidak mempunyai folikel rambut. Banyak terdapat pembuluh darah, otot  polos dan ujung serabut saraf. 5. Clitoris Terdiri dari caput/glans clitoridis yang terletak di bagian superior vulva, dan corpus clitoridis yang tertanam di dalam dinding anterior vagina. Homolog embriologik dengan penis pada

7

 pria. Terdapat juga reseptor androgen pada clitoris. Banyak  pembuluh darah dan ujung ujung serabut saraf, sangat sensitif. 6. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet,  batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. 7. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut  parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. 8. Perineum Daerah antara tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Batas otot-otot diafragma pelvis (m.levator ani, m.coccygeus) dan diafragma

urogenitalis

(m.perinealis

transversus

profunda,

m.constrictor urethra). Perineal body adalah raphe median m.levator ani, antara anus dan vagina. Perineum meregang pada  persalinan, kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar  jalan lahir dan mencegah ruptur.

8



GENITALIA INTERNAL 1. Ovarium Masing-masing ovarium berbentuk oval dan dilekatkan  pada bagian belakang ligamentum latum oleh oleh mesovarium. Bagian ligamentum latum yang terletak di antara perlekatan mesovarium dan dinding lateral pelvis disebut ligamentum suspensorium ovarii. Ligamentum ovarii proprium, yang merupakan sisa bagian atas gubernaculums, menghubungkan pinggir lateral uterus dengan ovarium. Ovarium biasanya terletak di depan dinding lateral pelvis dan lekukan yang disebut fossa ovarica. Fossa ini dibatasi diatas oleh arteria dan vena iliaca externa serta di belakang oleh arteria dan vena iliaca interna. Walaupun demikian, letak ovarium sangat  bervariasi dan sering ditemukan tergantung ke bawah ke dalam excavation recto uterine (cavum douglas). Selama kehamilan, uterus yang membesar menarik ovarium ke atas masuk ke dalam cavitas abdominalis. Setelah persalinan, waktu ligamentum latum relaksasi, ovarium mengambil posisi yang bervariasi di dalam  pelvis. Ovarium di kelilingi oleh capsula fibrosa tipis, disebut tunica albugenia. Bagian luar capsula ini dibungkus oleh lapisan  peritoneum

yang

mengalami

modifikasi

disebut

epithelium

germinativum. Istilah epithelium germinativum ini salah kaerna lapisan ini tidak mengasilkan ovum. Oogonia berkembang pada masa janin dari sel benih primordial. Sebelum pubertas permukaan ovarium licin, tetapi setelah  pubertas permukaan ovarium secara progresif berkerut-berkerut akibat degenarasi corpus luteum secara terus menerus. Setelah menopause ovarium menjadi lisut dan permukaannya berlubanglubang dan berparut.

9

Fungsi dari ovarium itu sendiri yaitu merupakan organ yang  bertanggung jawab terhadap produksi sel benih perempuan yang disebut ovum dan hormone sex perempuan, estrogen dan  progesterone, pada perempuan dewasa. 2.

Tuba Falopii Terdapat dua buah tuba uterine , setiap tuba uterine mempunyai panjang sekitar 4 inci dan terletak pada pinggir atas ligamentum lattum. Masing-masing tuba menghubungkan cavitas  peritonealis di region ovarium dengan cavitas uteri. Tuba uterina itu sendiri dibagi menjadi empat bagian yaitu :  Infundibulum tubae uterinae , uterinae  , yaitu adalah ujun lateral tuba uterine yang berbentuk corong dan menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari- jari yang melingkupi ovarium dan dikenal sebagai fimbriae tubae uterinae yang melingkupi ovarium.  Ampulla tubae uterinae , merupakan bagian tuba uterine yang paling luas.  Isthmus tubae uterinae, merupakan bagian tuba uterine yang paling sempit dan terletak tepat lateral terhadap uterus.  Pars uterine, uterine, merupakan segmen yang menembus dinding uterus.  Fungsi dari  Fungsi dari tuba uterine yaitu menerima ovum dari ovarium dan merupakan tempat terjadinya fertilisasi ( biasanya di ampulla tubae uterinae). Tuba uterine menyediakan makanan untuk ovum yang telah difertilisasi dan membawa ovum yang telah difertilisasi ke dalam cavitas uteri. Tuba uterine juga merupakan tempat saluran yang dilalui oleh spermatozoa untuk mencapai ovum.

3.

Uterus Berfungsi sebagai tempat pertumbuhan embrio. Tipe uterus  pada manusia adalah simpleks yaitu dengan satu ruangan yang hanya untuk satu janin. janin .

10

Uterus merupakan organ berongga yang berbentuk buag pir dan dinding tebal. Pada orang dewasa muda nullipara, panjang uterus 3 inci (8cm) lebae 2 inci (5cm) dan tebal I inci (2.5cm). Uterus terbagi menjadi fundus, corpus dan cervix uteri. Fundus uteri merupakan bagian uterus yang terletak di atas

muara tuba uterine Corpus Uteri merupakan bagian uterus yang terletak

dibawah muara tuba uterine. Bagian bawah corpus menyempit yang akan berlanjut sebagai cervix uteri. Cervix uteri berbentuk segitiga pada penampang koronal ,

tetapi pada penampang sagital hanya berbentuk celah. Rongga pada cervix uteri yang disebut canalis cervicis uteri berhubungan dengan rongga di dalam corpus uteri melalui ostium histologicum uteri internum dan dengan vagina melalui ostium uteri. Sebelum melahirkan anak pertama (nullipara), ostium uteri berbentuk circular. Pada multipara, potio vaginalis cervicis lebih besar dan ostium uteri berbentuk celah transversal sehinggga mempunyai labium anterius dan labium posterius. 4.

Vagina Vagina adalah saluran otot yang terbentang ke atas dan  belakang dari vulva sampai uterus. Vagina pada perempuan tidak hanya merupakan saluran genitalia, tetapi berfungsi sebagai saluran keluar untuk menstruasi dan sebagai bagian dari jalan lahir. Saluran otot ini terbentang ke atas vulva dan uterus. Panjang vagina kurang lebih 3 inci ( 8 cm ) dan mempunyai paries anterior dan paries  posterior yang dalam keadaan normal terletak berhadapan. Pada ujung atasnya , paries anterior ditembus oleh cervix yang menonjol ke bawah dan belakang vagina. Perlu diingat bahwa setengah  bagian atas vagina terletak di atas dasar pelvis dan setengah bagian  bawah terletak di dalam perineum. Daerah lumen vagina yang mengelilingi cervix dibagi atas empat daerah atau fornix vaginae;

11

 pars anterior, posterior, lateral dextra dan lateral sinistra. Ostium vaginae pada perempuan yang masih perawan mempunyai selapis tipis lipatan mucosa, yang disebut hymen, yang mempunyai lubang ditengahnya. Setelah melahirkan biasanya hymen hanya tinggal rumbai-rumbai.

 Fisiologi

SIKLUS MENSTRUASI

Siklus

menstruasi

dapat

ditinjau

dari

uterus

maupun

ovarium. Siklus uterus berupa pertumbuhan dan pengelupasan bagian dalam uterus -endometrium. Pada akhir fase menstruasi endometrium mulai tumbuh kembali dan memasuki fase proliferasi. Pasca ovulasi,  pertumbuhan endometrium berhenti sesaat dan kelenjar endometrium menjadi lebih aktif –  fase sekresi. Perubahan endometrium dikendalikan oleh siklus yang terjadi dalam ovarium. Lama siklus haid rata-rata adalah 28 hari dan terdiri dari : 

Fase folikuler



Ovulasi



Fase luteal (pasca ovulasi)

Bila siklus menjadi panjang, fase folikuler yang akan menjadi panjang dan fase luteal akan tetap konstan berlangsung selama 14 hari. Agar siklus haid berlangsung secara normal diperlukan : 1.

Poros hipotalamus-hipofisis-ovarium yang baik 

2.

Didalam ovarium terdapat folikel yang responsif 

3.

Fungsi uterus berlangsung secara normal

Pengendalian maturasi folikel dan proses ovulasi dilakukan oleh  poros hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hipotalamus mengendalikan siklus haid, namun organ ini sendiri dapat pula dipengaruhi oleh pusat otak yang lebih tinggi, sehingga faktor kecemasan ataupun gangguan kejiwaan lain dapat mengganggu pola haid yang normal.

12

Hipotalamus mempengaruhi hipofisis melalui pengeluaran GnRHGonadotropin Releasing Hormon. GnRH melalui sistem sirkulasi portal menuju

hipofisis

melakukan

anterior

sintesa

dan

dan

menyebabkan

gonadotrof

pelepasan FSH- foliclle

hipofisis

stimulating

hormonedan LH- Luteinizing hormone. FSH akan menyebabkan proses maturasi folikel selama fase folikuler dan LH berperan dalam proses ovulasi serta produksi progesteron oleh corpus luteum. Aktivitas siklis dalam ovarium berlangsung melalui mekanisme umpan balik diantara ovarium , hipotalamus dan hipofisis.

SIKLUS OVARIUM

Gambar 5. Siklus ovarium

1. Fase folikuler : hari ke 1  –  10

Pada awal siklus, kadar FSH dan LH relatif tinggi dan hormon ini akan merangsang pertumbuhan 10  –   20 folikel namun hanya 1 folikel yang „dominan‟ yang menjadi matang dan sisanya akan mengalami atresia. Kadar FSH dan LH yang relatif tinggi dipicu oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron pada akhir fase sebelumnya. Selama dan segera setelah haid, kadar estrogen relatif rendah namun dengan  pertumbuhan folikel kadarnya akan segera meningkat.

13

2. Hari ke 10  –  14

Dengan bertambahnya ukuran folikel, terjadi akumulasi cairan diantara sel granulosa dan menyebabkan terbentuknya anthrum, sehingga folikel primer berubah bentuk menjadi folikel d’graaf , disini oosit menempati posisi excenteric dan dikelilingi oleh 2  –  3 lapisan sel granulosa dan disebut sebagai cumulus oophorus. Dengan semakin matangnya folikel, kadar estrogen menjadi semakin bertambah (terutama dari jenis estradiol) dan mencapai  puncaknya 18 jam sebelum ovulasi. Dengan semakin meningkatnya kadar estrogen, produksi FSH dan LH menurun ( umpan balik negatif   ) untuk mencegah hiperstimulasi ovarium dan maturasi folikel

lainnya. 3. Ovulasi : Hari ke 14

Ovulasi terjadi dengan pembesaran folikel yang cepat dan diikuti  protrusi permukaan kortek ovarium dan pecahnya folikel menyebabkan keluarnya oosit dan cumulus oophorus yang melekat dengannya. Pada sejumlah wanita kadang-kadang proses ovulasi ini menimbulkan rasa sakit sekitar fossa iliaka yang dikenal dengan nama „mittelschmerz‟ . Peningkatan kadar estradiol pada akhir mid-cycle diperkirakan akibat LH surge dan penurunan kadar FSH akan menyebabkan  peristiwaumpan balik positif . Sesaat sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol secara tiba-tiba dan peningkatan produksi progesteron. 4. Fase Luteal : Hari 15 - 28

Sisa folikel yang telah ruptur berada didalam ovarium. Sel granulosa

mengalamiluteinisasi

dan

membentuk corpus

luteum. Corpus luteum merupakan sumber utama dari hormon steroid seksual, estrogen dan progesteron yang dikeluarkan oleh ovarium pada fase pasca ovulasi (fase luteal) Terbentuknya

corpus

luteum

akan

menyebabkan

sekresi

 progesteron terus meningkat dan terjadi pula kenaikan kadar estradiol  berikutnya.

14

Gambar 6. Hormon yang berperngaruh pada adik-adik

Selama fase luteal, kadar gonadotropin tetap rendah sampai terjadi regresi corpus luteum pada hari ke 26  –   28. Bila terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum tidak akanmengalami regresi oleh karena keberadaanya dipertahankan oleh gonadotropin yang diproduksi oleh trofoblas. Namun, bila tidak terjadi konsepsi dan implantasi, corpus luteum akan mengalami regresi dan siklus haid akan mulai  berlangsung kembali. Akibat penurunan kadar hormon steroid, terjadi  peningkatan kadar gonadotropin dan siklus haid akan berlangsung kembali.

SIKLUS ENDOMETRIUM

Endometrium memberikan respon secara khas terhadap progestin, androgen dan estrogen. Inilah sebabnya mengapa endometrium dapat mengalami proses haid dan memungkinkan terjadinya proses implantasi hasil

konsepsi

saat

terjadi

proses

endometrium dibagi menjadi 2 zona :

kehamilan.

Secara

fungsional,

15

1.

Bagian luar ( stratum fungsionalis ) yang mengalami perubahan

morfologik dan fungsional secara siklis 2.

Bagian dalam ( stratum basalis ) yang secara

relatif

tidak

mengalami perubahan dan berperan penting dalam proses penggantian sel endometrium yang terkelupas saat haid. Arteri basalis berada dalam stratum basalis dan arteri spiralis khususnya terbentuk dalam stratum fungsionalis. Perubahan siklis endometrium secara histofisiologi dibagia menjadi 3 stadium: fase

menstruasi,

fase

proliferasi (estrogenik)

dan fase

 sekresi (ogestasional)

LENDIR SERVIK

Pada wanita terdapat hubungan langsung antara traktus genitalis  bagian bawah dengan cavum peritoneal. Hubungan langsung ini memungkinkan spermatosoa mencapai ovum, meskipun ferttilisasi umumnya terjadi di dalam tuba falopii. Hubungan langsung ini pula yang memudahkan wanita mengalami infeksi genitalia interna. Namun keberadaan lendir servik dapat mencegah hal itu terjadi.



Pada fase folikuler dini, konsistensi lendir servik kental dan

impermeable ( seperti putih telur ) 

Pada fase folikuler lanjut, meningkatnya kadar estrogen

menyebabkan lendir yang menjadi lebih encer dan relatif semipermeabel

16

dan relatif mudah ditembus oleh spermatozoa. Perubahan lendiri servik yang menjadi lebih encer ini disebut sebagai ‘spinnbarkheit’  

Pasca ovulasi, progesteron yang dihasilkan corpus luteum

menetralisir efek estrogen sehingga lendir servik menjadi kental kembali dan impermeabel.

HCG (Human Chorionic Gonadotropin)

 Normalnya, menstruasi terjadi pada wanita yang tidak hamil dalam waktu kira-kira 14 hari setelah ovulasi, pada saat sebagian besar endometrium uterus terlepas dari dinding uterus dan dikeluarkan. Tetapi  bila terjadi pembuahan terhadap oosit sekunder yang dikeluarkan saat ovulasi maka fungsi korpus luteum setelah 14 hari tersebut akan digantikan oleh Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang disekresikan oleh jaringan embrionik yang beru terbentuk. Bersamaan dengan perkembangan sel-sel trofoblas, hormone HCG disekresikan ke dalam cairan ibu. Sekresi hormone ini bisa diukur pertama kali dalam darah 8-9 hari setelah ovulasi, segera setelah blastokista  berimplantasi di endometrium. Kemudian kecepatannya meningkat dengan cepat dan maksimum pada kira-kira 10-12 minggu selanjutnya kembali disekresikan pada jumlah yang rendah pada minggu 16-20. Sekresi terus  berlanjut dalam kadar ini selama sisa masa kehamilan. HCG ini memiliki fungsi yang sama dengan hormone lutein yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis. Fungsi terpenting dari HCG yaitu mencegah involusi korpus luteum pada akhir siklus seksual bulanan wanita. Selain itu juga menyebabkan korpus luteum menyekresikan hormone estrogen dan pregesteron lebih banyak lagi juga mencegah mestruasi serta menyebabkan endometrium terus tumbuh dan menyimpan nutrisi dalam jumlah besar. Korpus luteum akan digantikan fungsinya

oleh plasenta untuk

menghasilkan hormone estrogen dan progesterone sehingga dapat mempertahankan kehamilan selama sisa periode kehamilan. Korpus

17

luteum mengalami involusi secara perlahan setelah kehamilan berusia 1317 minggu.  Histologi

Ovarium

Fungsi dari ovarium adalah sebagai organ yang memproduksi selsel germinal dan biosintesis hormon steroid yang berhubungan dengan reproduksi wanita.Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masingmasing folikel berada dalam keadaan istirtahat dan mengandungoosit  primordial

(

primitif

j

yang dikelilingi

satu

lapis

sel

yaitusel

granulosa.Disekitar sel granulosa terdapat sekelompok sel yaitu sel teka. Sel teka memproduksiandrogenyang oleh sel granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium, hormon steroid  bekerja pada jaringan target. Pada neonatus, ovarium manusia mengandung sekitar 2 juta oosit .  pada saat pubertas tersisa sekitar 300.000 oosit. Jumlah oosit semakin  berkurang selama masa reproduksi akibat proses mitosis oogonium  primitif pada masa janin berhenti dan tidak berlanjut. Saat proses mitosis  berhenti, oosit yang baru terbentuk masuk ke tahap profase dari  pembelahan meiosis pertama. Oosit akan tetap berada pada tahap Profase meiosis sampai mereka di stimulasi dan menjadi matang untuk proses ovulasi atau mengalami degerasi menjadifolikel atresia. Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk terjadinya ovulasi pada saatfolikel sudah matang ( folikel d‟graaf j dimana terdapat area sekeliling oosit yang disebutzona pellucida.

18

Gambar 1. Histologi Ovarium

Tuba Falopii

Tuba Falopii terdiri dari 3 lapisan, yaitu tunika mukosa, tunika muskularis, dan tunika serosa. Terdapat juga lumen tuba falopii yang dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada permukaan selnya. Silia  bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada endometrium.

19

Gambar 2. Histologi Tuba Falopii

Uterus

Uterus terbagi menjadi 3 lapisan, yaitu endometrium, myometrium, dan perimetrium.Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan Myometrium. Uterus harusmampu untuk membesar selama kehamilan. Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miositj dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam  jaringan ikat miometrium. Rongga uterus dilapisi olehendometrium. Endometrium merupakan organ target dan kelenjar endokrin. Dibawah  pengaruh produksi siklis hormon ovarium endometrium mengalami  perubahan mikroskopik pada struktur dan fungsi kelenjar. Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium mengadakan proliferasi di bawah pengaruhestrogen.Kelenjar endometrium

mengalami

proliferasi

dan

masuk

kedalam

lapisan

subepitelial atau stroma. Arteri muskular kecil (arteria spiralisj tumbuh

20

kedalam lapisan basal endometrium. Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen menjadi dominanprogesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti. Endometrium pasca ovulasi disebut endometriumsekretorik. Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak  berbuih yang menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi eosinofilik dan disebut sebagaisel desidua.Desidualisasi endometrium diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi. Jika tidak terjadi kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 – 14 pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum memanjang dan memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi stroma berlanjut.

Gambar 3. Histologi Uterus

Servik dan Vagina

21

Servik terutama terdiri dari jaringan ikat. Struktur ini dilapisi satu lapis epitel kelenjar penghasil mukus dibagian dalam servik (canalis endoservicalisj dan epitel skuamosa berlapis pada ektoservik. Transisi epitel kelenjar dan skuamosa dikenal sebagaizona transformasiyang  penting oleh karena sering mengalami perubahan displastik yang dapat menjadi keganasan. Vagina dilapisi oleh epitel skuamosa.

22

Perkembangan folikel-folikel ovarium

Sel germinal primordial yang disebut sebagai oogonia, berkembang dalam yolk sac pada bulan pertama gestasi. Sel(sel ini mengalami mitosis dan selama 0 minggu setelah fertilisasi, melakukan migrasi membentuk korteks ovari yang sedang berkembang. Di dalam korteks mereka melanjutkan mitosis sampai akhir bulan kelima. Sampai saat ini tiap ovarium terdiri atas 5-7 juta oogonia. Sekitar 7 juta oogonia dikelilingi oleh sel(sel folikel dan hidup sampai dengan kelahiran, sedangkan sisanya mengalami atresia. Oogonia yang bertahan hidup dikenal sebagai oosit primer. Sel-sel ini mengalami tahap profase

pembelahan meiosis I yang kemudian

terhenti perkembangannya. Oosit primer ini masih berada dalam fase ini sampai menjelang ovulasi, karena pacuan surge luteinizing hormone. Mereka melanlutkan pembelahan meiosis I. Dari 7 juta folikel primordial yang bertahan, 600.000 mengalami atresia selama dekade pertama kehidupan dan pada saat menarche hanya terdapat 400.000 folikel. Selama fase reproduksi, setiap oosit akan dilepaskan setiap siklusnya, sehingga total dilepaskan +- 450 oosit. Sisa folikel akan mengalami degenerasi dan mati. Folikel ovarium mengalami 4 tahap perkembangan: 1. Folikel primordial Folikel primordial merupakan folikel ovarium yang paling primitif. Folikel ini terdiri atas oosit primer yang dikelilingi selapis sel-sel folikel oosit primer merupakan sel berbentuk sferis dengan diameter 25 µm dengan nukleus besar, pucat dan eksentrik serta memiliki organela seperti mitokondria, kompleks Golgi, dan RE kasar. Sel folikel merupakan sel-sel gepeng yang mengelilingi oosit dan saling  berhubungan satu dengan yang lain melalui desmosom. Sel-sel ini dipisahkan dari stroma jaringan ikat oleh sebuah lamina basalis.

23

2. Folikel primer Folikel primordial berkembang menjadi folikel primer. Oosit  primer tumbuh menjadi

berukuran diameter 100-150µm dengan

nukleus yang membesar, (kadang disebut sebagai vesikel germinalisj. Sel folikel berubah bentuk menjadi kuboid. Oosit yang dilapisi oleh selapis sel folikel, disebut sebagai folikel primer unilaminar. Sel-sel folikel akan mengadakan proliferasi membentuk beberapa lapisan yang mengelilingi oosit. Sel-sel folikel ini dikenal sebagai sel-sel granulosa. Folikel dengan banyak lapisan sel folikel ini disebut sebagai folikel  primer multilaminar. Selama fase ini, terdapat sebuah substansi amorf yang disebut sebagai zona pellucida yang memisahkan oosit dari sel-sel folikel yang mengelilinginya. Zona pellucida tersusun atas tiga macam glikoprotein yang diproduksi oleh oosit. Sel-sel stroma berorganisasi di sekeliling folikel primer multilaminer membentuk theca interna yang terdiri atas lapisan sel-sel yang kaya vaskularisasi dan theca eksterna yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa. Sel-sel pada theca interna mempunyai reseptor

LH

pada

plasmalemmanya.

Sel

theca

interna

juga

memproduksi hormon estradiol. 3. Folikel sekunder / Folikel antral Folikel primer multilaminer berkembang mencapai berukuran diameter 200µm. Sel-sel semakin berkembang mengelilingi oosit yang  berukuran konstan. Di antara sel-sel granulosa tersebut terbentuk ruangan interseluler dan diisi cairan yang disebut sebagai liquor follikuli. Folikel primer yang mempunyai likuor folikulli disebut sebagai folikel sekunder. Seiring dengan perkembangan folikel, cairancairan yang terbentuk semakin banyak dan berkumpul menjadi sebuah ruangan berisi cairan yang disebut antrum. Sel-sel granulosa mengalami reorganisasi sehingga oosit dikelilingi oleh sejumlah kecil sel granulosa yang berasal dari dinding ke arah antrum. Struktur ini disebut sebagai cumulus oophorus. lapisan tunggal sel granulosa

24

kuboid yang mengelilingi oosit primer ini disebut sebagai corona radiata.Beberapa folikel sekunder berkembang menjadi folikel dewasa, sedangkan sisanya mengalami atresia. 4. Folikel de Graaf  perkembangan lanjut sel granulosa dan pembentukan liquor folikulii lanjut menghasilkan folikel matur yang disebut sebagai folikel de Graaf. Diameter folikel ini bisa mencapai 2,5cm pada saat ovulasi. Folikel de Graaf dapat diamati sebagai tonjolan transparan pada  permukaan ovarium, besarnya hampir sama dengan besar ovarium sendiri. Sel folikel

pada dinding folikel menyusun membrana

granulosa.

B. Kehamilan  Perubahan fisiologis pada kehamilan

Hampir seluruh tubuh wanita hamil mengalami perubahan, terutama pada alat kandungan, dan juga organ lainnya. PERUBAHAN PADA SISTEM REPRODUKSI 1.

Uterus

a. Ukuran Untuk akomodasipertumbuhan janin, rahim membesar akibat hipertrofi dan hiperplasi otot polos rahim. Endometrium menjadi desidua. Ukuran pada kehamilan cukup bulan : 30x25x20 cm dengan kapasitas lebih dari 4000 cc.  b. Berat Berat uterus naik secara luar biasa, dari 30 gram menjadi 1000 gram pada akhir kehamilan (40 minggu). c. Bentuk dan konsistensi d. Pada bulan-bulan pertama kehamilan, bentuk rahim seperti buah alpukat, pada kehamilan 4 bulan berbentuk bulat, dan akhir kehamilan seperti bujur telur. Rahim yang tidak hamil kira-kira sebesar telur ayam, pada kehamilan 2 bulan sebesar telur bebek,

25

dan kehamilan 3 bulan sebesar telur angsa. Pada minggu pertama, istmus rahim mengadakan hipertrofi dan bertambah panjang, sehingga bila diraba terasa lebih lunak ( soft ), disebut tanda Hegar. Pada kehamilan 5 bulan, rahim terasa lebih lunak berisi

cairan ketuban, dinding rahim terasa tipis, karena itu bagian bagian janin dapat diraba melalui dinding perut dan dinding rahim. e. Posisi 

Pada permulaan kehamilan, dalam letak antefleksi atau retrofleksi.



Pada 4 bulan kehamilan, rahim tetap berada dalam rongga  pelvis.



Setelah itu, mulai memasuki rongga perut yang dalam  pembesarannya dapat mencapai batas hati.



Rahim yang hamil biasanya mobile, lebih mengisi rongga abdomen kanan atau kiri.

f. Vaskularisasi Aa. uterina dan aa. Ovarika bertambah dalam diameter, panjang, dan anak-anak cabangnya. Pembuluh balik (vena) mengembang dan bertambah. g. Serviks Uteri Serviks bertambah vaskularisasinya dan menjadi lunak ( soft ) disebut tanda Goodell. Kelenjar endoservikal membesar dan mengeluarkan banyak cairan mucus. Karena pertambahan dan  pelebaran pembuluh darah, warna menjadi livid, dan ini disebut tanda Chadwick .

2.

Indung Telur (Ovarium  )

a. Ovulasi terhenti.  b. Masih terdapat corpus luteum graviditas sampai terbentuknya uri yang mengambil alih pengeluaran estrogen dan progesterone.

26

3.

Vagina dan Vulva

Karena pengaruh estrogen, terjadi perubahan pada vagina dan vulva. Akibat hipervaskularisasi, vagina dan vulva terlihat lebih merah atau kebiruan. Warna livid pada vagina dan portio serviks disebut tanda Chadwick . 4.

Dinding Perut (Abdomin al wall )

Pembesaran rahim menimbulkan peregangan dan menyebabkan robeknya serabut elastic di bawah kulit, sehingga timbul striae  gravidarum. Bila terjadi peregangan yang hebat, misalnya pada hidramnion dan kehamilan ganda, dapat terjadi diastasis rekti bahkan hernia. Kulit perut pada linea alba bertambah pigmentasinya dan disebut linea nigra.

PERUBAHAN PADA ORGAN DAN SISTEM ORGAN LAINNYA 1.

Sistem Sirkulasi Darah

a. Volume darah Volume darah akan bertambah banyak, kira-kira 25%, dengan  puncaknya pada kehamilan 32 minggu, diikuti curah jantung (cardiac output ) yang meningkat sebanyak ±30%. Akibat hemodilusi yang mulai jelas kelihatan pada kehamilan 4 bulan, ibu yang menderita penyakit jantung dapat jatuh dalam keadaan dekompensasi kordis. Kenaikan plasma darah dapat mencapai 40% saat mendekati cukup bulan.  b. Protein darah Jumlah protein, albumin, dan gamaglobulin menurun dalam triwulan pertama dan meningkat secara bertahap pada akhir kehamilan. Beta-globulin dan fibrinogen terus meningkat. c. Hitung jenis dan hemoglobin Hematokrit cenderung menurun karena kenaikan relative volume  plasma darah. Jumlah eritrosit cenderung meningkat untuk memenuhi kebutuhan transport O 2 yang sangat diperlukan selama

27

kehamilan.

Konsentrasi

Hb

terlihat

menurun

walaupun

sebenarnya lebih besar dibandingkan Hb orang yang tidak hamil. Anemia fisiologis ini disebabkan oleh volume plasma yang meningkat. Dalam kehamilan, leukosit meningkat sampai 10.000/cc, begitu pula dengan produksi trombosit. d.  Nadi dan tekanan darah Tekanan darah arteri cenderung menurun terutama selama trimester ke dua, dan kemudian akan naik lagi seperti pada prahamil. Tekanan vena dalam batas normal pada ekstrimitas atas dan bawah, cenderung naik setelah akhir trimester pertama. Nadi  biasanya naik, nilai rata-ratanya 84 per menit. e. Jantung Pompa jantung mulai naik kira-kira 30% setelah kehamilan 3  bulan

dan

kehamilan.

menurun

lagi

pada

Elektrokardiogram

minggu-minggu

kadangkala

terakhir

memperlihatkan

diviasi aksis ke kiri.

2.

Sistem Pernafasan

Wanita hamil kadang mengeluh sesak dan pendek nafas. Hal ini disebabkan oleh usus yang tertekan kea rah diafragma akibat  pembesaran rahim. Kapasitas vital paru-paru meningkat sedikit selama hamil. Seorang wanita hamil selalu benafas lebih dalam. Yang lebih menonjol adalah pernafasan dada. 3.

Saluran Pencernaan ( Tr aktus Di gesti vus  )

Pada trimester pertama mengeluh mual, muntah. Tonus otot-otot saluran pencernaan melemah sehingga motilitas makanan akan lebih lama berada dalam saluran makanan. Reabsorbsi makanan baik, namun akan menimbulkan obstipasi. Gejala muntah ( emesis  gravidarum) sering terjadi, biasanya pada pagi hari, disebut morning  sickness.

28

4.

Tulang dan Gigi

Persendian panggul akan terasa longgar, karena ligament-ligamen melunak ( softening ). Juga terjadi sedikit pelebaran pada ruang  persendian. Apabila pemberian makanan tidak dapat memenuhi kebutuhan kalsium janin, kalsium maternal pada tulang-tulang  panjang akan berkurang untuk memenuhi kebutuhan ini. Bila konsumsi kalsium cukup, gigi tidak akan kekurangan kalsium. Apa yang disebut dengan gingivitis kehamilan adalah ganguan yang disebabkan oleh factor lain, misalnya hygiene yang buruk di sekitar mulut. 5.

Kulit

Pada daerah kulit tertentu terjadi hiperpigmentasi :

6.

7.

a.

Muka : disebut masker kehamilan (chloasma gravidarum)

 b.

Payudara : putting susu dan areola

c.

Perut : linea nigra

d.

Vulva

Kelenjar Endokrin

a.

Kelenjar tiroid : dapat membesar sedikit

 b.

Kelenjar hipofise : dapat membesar terutama lobus anterior

c.

Kelenjar adrenal : tidak begitu berpengaruh

Metabolisme

Umumnya kehamilan mempunyai efek pada metabolism, karena itu wanita hamil perlu mendapat makanan yang bergizi dan dalam kondisi sehat. a. Tingkat metabolic basal (basal metabolic rate : BMR) pada wanita hamil meninggi hingga 15-20% terutama pda trimester akhir.  b. Keseimbangan

asam

alkali

(asic-base

mengalami perubahan konsentrasi alkali :

balance)

sedikit

29

o

Wanita tidak hamil : 155mEq/liter

o

Wanita hamil : 145 mEq/liter

o

o

 Natrium serum : turun dari 142 menjadi 135 mEq/liter Bikarbonat plasma : turun dari 25 menjadi 22 mEq/liter

c. Dibutuhkan protein yang banyak untuk perkembangan fetus, alat kandungan, payudara, dan badan ibu, serta untuk persiapan laktasi. d. Hidrat arang : seorang wanita hamil sering merasa haus, nafsu makan kuat, sering kencing, dan kadang kala disertai glukosuria yang

mengingatkan

kita

pada

diabetes

mellitus.

Dalam

kehamilan, pengaruh kelenjar endokrin agak terasa, seperti somatomamotropin,

plasma

insulin,

dan

hormone-hormon

adrenal-17-ketosteroid. e. Metabolism lemak juga terjadi. Kadar kolesterol meningkat sampai

350

mg

atau

lebih

per

100

cc.

hormone

somatomamotropin mempunyai peranan dalam pembentukan lemak pada payudara. Deposit lemak lainnya terdapat di badan,  perut, paha, dan lengan. f. Metabolisme mineral : o

Kalsium : dibutuhkan rata-rata 1,5 gram sehari sedangkan untuk pembentukan tulang-tulang terutama dalam trimester terakhir dibutuhkan 30-40 gram.

o

Fosfor : dibutuhkan rata-rata 2g/ hari

o

Zat besi : dibutuhkan tambahan zat besi ±800mg, atau 3050 mg sehari

o

Air : wanita hamil cenderung mengalami retensi air

g. Berat badan wanita hamil akan naik sekitar 6,5-16,5 kg. kenaikan  berat badan yang terlalu banyak ditemukan pada keracunan kehamilan ( pre-eklampsia dan eklampsia). Kenaikan berat badan wanita hamil disebabkan oleh : o

Janin, uri, air ketuban, uterus

30

o

Payudara, kenaikan volume darah, lemak, protein, dan retensi air

h. Kebutuhan kalori meningkat selama kehamilan dan laktasi. Kalori yang dibutuhkan untuk ini terutama diperoleh dari  pembakaran zat arang khusunya nsesudah 5 bulan ke atas.  Namun bila dibutuhkan, dipakai lemak ibu untuk mendapatkan tambahan kalori. i.

Wanita hamil memerlukan makanan yang bergizi dan harus mengandung banyak protein. Di Indonesia masih banyak dijumpai penderita defisiensi zat besi dan vitamin B, oleh karena itu wanita hamil harus diberikan fed an roboransia yang berisi mineral dan vitamin.

8.

Payudara (Mamae  )

Selama kehamilan, payudara bertambah besar, tegang, dan berat. Dapat teraba noduli-noduli, akibat hipertrofi kelenjar alveoli,  bayangan vena-vena lebih membiru. Hiperpigmentasi pada putting susu dan areola payudara. Kalau diperas, keluar air susu jolong (kolostrum) berwarna kuning.

 Hiperemesis gravidarum

Mual dan muntah terjadi pada 1 dari 1000 kehamilan, 60-80%  primigravida dan 40-60 % multigravida. Apabila mual dan muntah sampai menyebabkan pekerjaan sehari-hari terganggu dan keadaan umum menjadi  buruk maka kondisi ini disebut sebagai hiperemesis gravidarum. Faktor  predisposisi dari hiperemesis gravidarum yaitu primigravida, mola hidatidosa (hormon HCG meningkat, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat hamil serta resistensi yang menurun dari ibu (faktor organik, alergi, dan faktor psikologik). Hiperemesis menyebabkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Dehidrasi menyebabkan kadar Na dan Cl darah menurun, Cl

31

urin juga menurun, hemokonsentrasi menyebabkan aliran darah ke  jaringan menurun sehingga kadar O2 dan makanan ke jaringan turun dan timbunan zat toksik di jaringan meningkat, selain itu juga dapan menyebabkan penurunan kalium sehingga frekuensi muntah meningkat. Hiperemesis gravidarum terbagi atas beberapa derajat sesuai dengan tanda dan gejala yang dialaminya, yaitu : 1. Derajat 1 Muntah terus menerus (muntah > 3-4 kali/hari, dan mencegah dari masuknya makanan atau minuman selama 24 jam yang menyebabkan ibu menjadi lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun (2-3 kg dalam 1-2 minggu, nyeri ulu hati, nadi meningkat sampai 100x  permenit, tekanan darah sistolik menurun, tekanan kulit menurun dan mata cekung. 2. Derajat 2 Penderita tampak lebih lemah dan tidak peduli pada sekitarnya, nadi kecil dan cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit kuning. Berat badan turun dan mata menjadi cekung, tekanan darah turun,  pengentalan darah, urin berkurang,dan konstipasi. Pada napas dapat tercium bau aseton. 3. Derajat 3 Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun sampai koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, dan tekanan darah turun. Pada jabang bayi dapat terjadi ensefalopati Wernicke dengan gejala: nistagmus, penglihatan ganda,dan perubahan mental. Keadaan ini akibat kekurangan zat makanan termasuk vitamin B kompleks. Jika sampai ditemukan kuning berarti sudah ada gangguan hati. Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut: 1. Komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang kehamilan muda yang disertai dengan emesis gravidarum;

32

2. Anjurkan ibu

hamil tidak

segera

bangun

dari

tempat tidur agar

terjadi adaptasi aliran darahmenuju susunan saraf pusat; 3.  Nasehatkan tentang diit ibu hamil:  makan porsi sedikit tapi sering, menghindari makananyang merangsang muntah; 4. Pemberian obat-obatan ringan seperti: sedatif, vitamin,  anti emetik, anti histamin; 5. Dukungan psikologis berupa: menghilangkan rasa takut, mengurangi  pekerjaan, menghilangkan masalah dan konflik; 6. Perawatan dirumah sakit meliputi:

isolasi

sampai mual muntah berkurang; penambahancairan (glukosa 5% 2-3 liter dalam 24 jam, pemberian kalium dan vitamin apabila diperlukan); terminasi kehamilan apabila kondisi memburuk. Pemeriksaan laboratorium kultur  urin; darah rutin;

berupa: fungsi

hati

analisis (SGOT,

urun,

SGPT, alkaline

 fostase); pemeriksaan tiroid (tiroksin dan TSH); Na, Cl, K, glukosa, kreatinin, asam urat; serta USG untuk menghindari kehamilan mola.

 Laktasi

Pada masa kehamilan karena adanya pengaruh dari hormone estrogen dan progesterone yang tinggi didalam plasma mengakibatkan perubahan secara anatomis dan fisiologis. Pada payudara sendiri pengaruh estrogen menyebabkan

perkembangan

dari

duktus

payudara,

sedangkan

 progesterone menyebabkan perkembangan system lobules  –   alveolus. Progesteron berperan dalam pembentukan jaringan kelenjar air susu sedangkan estrogen berperan dalam menambah massa jaringan disekitar  payudara. Laktasi diawali oleh kerja hormone prolaktin yang diproduksi oleh hipofisis anterior ibu yang kemudian merangsang kelenjar air susu untuk memproduksi ASI. Rangsangan

pada

payudara

selama

proses

menyusui

akan

meningkatkan kadar estrogen dan progesterone sehingga menghambat terjadinya ovulasi di ovarium. Pada periode ini kemungkinan terjadi

33

kehamilan lagi adalah rendah, terlebih bila memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan pascapersalinan. Metode ini dapat dijadikan sebagai metode KB yang sederhana, walaupun masih tetap berisiko terjadinya kehamilan. (Guyton,2007)

C. Perdarahan per vaginam  Perdarahan fisiologis saat kehamilan

Pada keadaan tidak hamil, fungsi reproduksi wanita dikontrol oleh sistem control umpan balik negatif yang siklis dan kompleks antara hipotalamus (GnRH), hipofisis anterior (FSH, LH), dan ovarium (estrogen,  progesterone, dan inhibin). Selama kehamilan, hormone-hormon plasenta menjadi factor pengontrol ynag utama. Ovarium melakukan fungsi ganda yang saling terkait, yaitu oogenesis

(pembentukan

ovum)

dan

mnghasilkan

estrogen

dan

 progesterone. Dua unit endokrin ovarium yang terkait secara sekuensial melakukan fungsi tersebut ialah folikel dan korpus luteum. Oogenesis dan sekresi estrogen berlangsung di dalam folikel ovarium selama separuh oertama siklus reproduksi. Pada kira-kira pertengahan siklus, folikel yang matang melepaskan sebuah ovum (ovulasi). Folikel yang kosong tersebut kemudian diubah mnejadi korpus luteum, yang menghasilkan estrogen serta progesterone selama separuh terakhir siklus. Unit endokrin ini mempersiapkan uterus sebagai tempat yang cocok untuk melakukan implantasi apabila ovum yang dilepaskan dibuahi. Apabila tidak terjadi  pembuahan dan implantasi,

korpus

luteum

berdegenerasi.

Akibat

 penarikan hormone yang mendukung lapisan endometrium untuk menjadi sangat berkembang menyebabkan disintegrasi dan terlepas, menghasilkan darah haid. Secara simultan fase folikel baru dimulai kembali. Haid  berhenti dan lapisan dalam endometrium memeprbaiki diri di bawah kadar estrogen yang meningkat yang berasal dari folikel yang baru matang. Jika terjadi, fertilisasi berlangsung di oviduktus ketika telur yang dilepaskan dan sperma yang diletakkan di vagina bertemu di tempat ini.

34

Ovum yang telah dibuahi mulai membelah diri secara mitosis. Dalam waktu seminggu ovum tumbuh dan berdiferensiasi menjadi sebuah  blastokista yang dapat melakukan implantasi. Sementara itu, endometrium telah mengalami peningkatan vaskularisasi dan dipenuhi oleh simpanan glikogen di bawah pengaruh progesterone fase luteal. Blastokista tebenam di dalam lapisan yang telah disiapkan tersebut melalui kerja enzim-enzim yang dikeluarkan oleh lapisan luar blastokista. Enzim ini mencernakan  jaringan endometrium kaya nutrient, melaksanakan dua fungsi, yaitu membuat lubang di endometrium untuk implantasi blastokista, sementara  pada saat yang sama membebaskan nutrient dari sel endometrium agar dapat digunakan oleh blastokist yang sedang berkembang.  Perdarahan patologis saat kehamilan

Perdarahan

yang

didahului

haid

yang

terlambat

biasanya

disebabkan oleh abortus, kehamilan mola, atau kehamilan ektopik. Walaupun demikian, kemungkinan perdarahan karena polypus servisis uteri, erosio porsionis uteri, dan karsinoma servisis uteri tidak dapat disingkirkan begitu saja tanpa pemeriksaan yang teliti. Penyebab perdarahan per vaginam abnormal a. Penyebab organic (Norwitz & Schorge, 2006). 1. Penyakit saluran reproduksi 

Kondisi terkait kehamilan merupakan penyebab paling umum pada wanita usia subur, misal aborsi, aborsi inkomplet, dan aborsi yang tidak

dikenali;

kehamilan

ektopik;

penyakit

trofoblastik

gestasional. Perdarahan implantasi, juga sering pada mestruasi  pertama yang tidak terjadi. 

Lesi uterus umumnya menyebabkan menoragia atau metroragia dengan

menambah

luas

daerah

permukaan

endometrium,

mengacaukan pembuluh darah endometrium, atau membuat  permukaan menjadi rapuh atau meradang. 

Lesi serviks biasanya mengakibatkan metroragia (khususnya  perdarahan pasca coitus) atau erosi atau trauma rangsang.

35



Penyebab iatrogenic, mencakup IUD, steroid oralatausuntik, dan obat penenang atau psikotropika lain.

2. Penyakit sistemik 

Diskrasia darah seperti penyakit von Willebrand dan defisiensi  protrombin serta kelainan lain yang mengakibatkan defisiensi trombosit.



Hipotiroidisme; tidak terkait kelainan menstruasi, tetapi mungkin menyebabkan oligomenorea atau amenorea.



Sirosis karena berkurangnya kapasitas hati untuk memetabolisme estrogen.

 b. Penyebab disfungsional (endokrinologi) Diagnosis PUD (Perdarahan Uterus Disfungsional) dapat ditegakkan setelah penyebab organic, sistemik, dan iatrogenic untuk perdarahan per vaginam telah disingkirkan (diagnosis per eksklusionam). 1. PUD anovulatoris 

Jenis dominan pada masa pascamenarke dan pramenopause karena  perubahan fungsi neuroendokrinologis.



Ditandai oleh produksi estradiol-17 beta terus menerus tanpa  pembentukan corpus luteum dan pelepasan progesterone.



Estrogen berlebih menyebabkan proliferasi endometrium terus menerus, kemudian menghasilkan suplai darah berlebih dan dikeluarkan dengan mengikuti pola irregular dan tidak dapat diprediksi.

2. PUD ovulatoris 

Insidensi: sampai dengan 10% dari wanita yang berovulasi.



Bercak darah pada pertengahan siklus setelah lonjakan LH  biasanya bersifat fisiologis. Polimenorea paling sering terjadi akibat pemendekan fase folikular dari menstruasi. Sebagai

36

alternative, fase luteal mungkin memanjang akibat korpus luteum yang menetap.

 ABORTUS

1. Definisi 

Persalinan kurang bulan sebelum usia yang memungkinkan janin untuk hidup (New Shorter Oxford Dictionary, 2002)



Janin atau mudigah yang dikeluarkan atau keluar dari uterus selama trimester pertama kehamilan (20 minggu atau kurang) atau bila usia kehamilan tidak diketahui, berat lahirnya <500 gr (Cunningham et. al., 2010)

2. Jenis a. ABORTUS SPONTAN (KEGUGURAN DINI)

Lebih dari 80% abortus spontan terjadi pada 12 minggu  pertama. 55% kasus disebabkan oleh anomaly kromosom. Setelah trimester pertama, angka abortus dan insidensi anomaly kromosom menurun. Abortus spontan biasanya disertai perdarahan ke dalam desidua  basalis dan disertai nekrosis jaringan sekitar. Dalam kasus ini ovarium terlepas, merangsang kontraksi uterus yang menyebabkan ekspulsi. Jika kantong gestasi dibuka, sering didapatkan cairan mengelilingi janin kecil yang telah mengalami maserasi atau mungkin juga tidak dijumpai janin (apa yang disebut sebagai  blighted ovum) Factor yang mempengaruhi : 

Factor janin Kelainan kromosom

1) Abortus aneuploidy

Diakibatkan kesalahan gametogenesis ibu (95%) dan kesalahan gametogenesis ayah (5%)

37

1) Trisomi autosom  Tersering ditemukan pada trimester pertama  Riwayat abortus meningkatkan risiko aneuploidi janin

(risiko dasar 1,39%)  Riwayat 2 kali abortus meningkatkan risiko menjadi

1,67%, 2 kali abortus 1,84%, 3 kali abortus 2,18%. 2) Monosomi X (45,X)  Kelainan kromosom spesifik tunggal tersering  Menyebabkan

sindrom

Turner,

yang

biasanya

menyebabkan abortus dan sangat jarang menghasilkan  bayi perempuan lahir hidup 3) Monosomi autosom Jarang terjadi dan tidak memungkinkan kehidupan 4) Triploidi  Sering berkaitan dengan degenerasi plasenta hidropik

(molar)  Mola

hidatiformis

inkomplet

(parsial)

mungkin

triploidi atau trisomik hanya untuk kromosom 16  Usia ibu dan ayah yang lanjut tidak meningkatkan

risiko triploidi 5) Tetraploidi Jarang lahir hidup, paling sering mengalami abortus pada awal gestasi 6) Kelainan struktur kromosom  Pernyebab abortus yang jarang  Sebagian bayi yang lahir hidup dengan translokasi

seimbang mungkin tampak normal 2) Abortus euploidi

Janin dengan kromosom normal cenderung mengalami abortus lebih belakangan daripada janin yang mengalami aneuploidi. Sebagai contoh, meskipun 75% abortus aneuploidi terjadi

38

sebelum 8 minggu, abortus euploidi memuncak pada sekitar 13 minggu. Insiden abortus euploidi meningkat drastic setelah usia ibu melewati 35 tahun. 

Factor ibu Penyebab abortus euploidi belum sepenuhnya dipahami, meskipun

diperkirakan

peran

penyakit

medis,

kondisi

lingkungan, dan kelainan perkembangan. Pengaruh usia ibu sudah banyak dikenal. 

Infeksi Infeksi jarang menjadi penyebab abortus spontan. Bukti bahwa Toxoplasma gondii menyebabkan abortus pada manusia masih  belum pasti.



Penyakit deabilitas kronik Meskipun jarang abortus spontan dapat disebabkan oleh  penyakit yang menyebabkan wasting, misalnya tuberculosis dan karsinomatosis. Celiac sprue dilaporkan menyebabkan infertilitas pria dan wanita serta abortus habitualis.



Kelainan endokrin Defisiensi iodium berat dapat berkaitan dengan keguguran. Wanita dengan abortus habitualis memiliki insiden antibody antitiroid yang lebih tinggi daripada control normal masih  belum terbukti.



Diabetes mellitus Angka abortus spontan dan malformasi congenital mayor meningkat pada wanita dengan diabetes mellitus tipe 1 (tergantung insulin). Risiko tampaknya berkaitan dengan derajat control metabolic pada awal kehamilan. Control glukosa yang baik pada 21 hari konsepsi menghasilkan angka keguguran yang setara dengan angka pada control nondiabetes. Kurangnya

control

glukosa

menyebabkan

peningkatan

39

mencolok angka abortus. Diabetes overt adalah penyebab abortus habitualis. 

 Nutrisi Defisiensi salah satu nutrient dalam makanan atau defisiensi moderat semua nutrient tampaknya bukan merupakan penyebab  penting abortus. Bahkan pada tingkat ekstrim, hiperemesis gravidarum disertai penurunan berat yang signifikan, jarang diikuti oleh abortus. Dalam sebuah penelitian, didapatkan  penurunan risiko abortus pada wanita yang mengkonsumsi  buah dan sayuran segar setiap hari.



Konsumsi obat dan lingkungan 1) Tembakau Merokok dilaporkan berkaitan dengan peningkatan risiko abortus euploidi. Dua studi (pada 1992 dan 1998) menunjukkan bahwa risiko abortus meningkat secara linier seiring dengan jumlah batang rokok yang dihisap setiap hari. Namun penelitian-penelitian selanjutnya (2003 dan 2007) gagal mendukung keterkaitan ini 2) Alcohol Baik abortus spontan maupun anomaly janin dapat ditimbulkan oleh seringnya mengkonsumsi alcohol dalam 8 minggu pertama kehamilan. Konsumsi alcohol derajat rendah selama kehamilan dilaporkan tidak berkaitan dengan  peningkatan signifikan risiko abortus. 3) Kafein Menurut Armstrong (1992) dan Cnattingius (2002), wanita yang minum sedikitnya 5 cangkir kopi per hari (500 mg kafein) mengalami sedikit peningkatan risiko abortus dan  bahwa di atas ambang ini risiko berkorelasi secara linier. Wanita hamil yang kadar metabolit kafeinnya (paraxantin) sangat tinggi mengalami peningkatan 2 kali lipat risiko

40

abortus. Konsumsi kafein moderat kecil kemungkinannya menjadi penyebab abortus spontan. 4) Radiasi Dalam dosis terapeutik yang diberikan untuk mengobati keganasan, radiaasi jelas merupakan suatu abortifasien. Meskipun dosis yang lebih rendah kurang toksik, dosis yang menyebabkan abortus pada manusia tidak diketahui  pasti. Menurut Brent (1999) pajanan ke dosis kurang dari 5 rads tidak meningkatkan risiko abortus. 5) Kontrasepsi Kontrasepsi oral atau bahan spermisidal yang digunakan dalam krim dan gel kontrasepsi tidak berkaitan dengan  peningkatan angka abortus. Namun jika alat kontrasepsi dalam rahim tidak dapat mencegah kehamilan, risiko abortus dan secara spesifik abortus septic, meningkat secara substansif. 6) Toksin lingkungan 

Arsen, timbal, formaldehida, benzene dan etilen oksida mungkin menyebabkan abortus



Monitor video dan pajanan ke medan elektromagnetik tidak meningkatkan risiko abortus



Tidak ditemukan adanya efek pajanan ultrasonografi di tempat kerja terhadap abortus



Dilaporkan terjadi peningkatan risiko abortus pada  perawat gigi yang terpajan nitrosa oksida 3 jam atau lebih per hari di kamar praktek yang tidak memiliki  peralatan penghisap gas



Wanita yang terpajan ke gas anestetik di pekerjaannya memperlihatkan peningkatan risiko abortus



Dalam

suatu

meta

analisis

lainnya,

sitemukan

 peningkatan kecil risiko abortus spontan pada staf

41

wanita yang bekerja dengan obat-obat kemoterapik sitotoksik 

Factor imunologis Sejumlah penyakit imun dilaporkan dengan kegagalan dini kehamilan.

Banyak

orang

cenderung

berulang,

dan

menghasilkan abortus berulang (abortus habiatualis) 

Trombofilia herediter Beberapa penyakit genetic koagulasi darah dapat meningkatkan risiko thrombosis arteri dan vena. Trombofilia, yang lebih  banyak diteliti disebabkan oleh mutasi di gen-gen untuk factor V Leiden, protrombin, antitrombin, protein C dan S, dan metilen

tetrahidrofolat

reduktase

(hipuerhomosisteinemia).

Penyakit-penyakit jenis ini kadang lebih sering berkaitan dengan abortus habitualis. 

Bedah ibu Bedah abdomen atau panggul tanpa penyulit yang dilakukan  pada awal kehamilan tampaknya tidak meningkatkan risiko abortus. Tumor ovarium umumnya diangkat tanpa mengganggu kehamilan. Satu pengecualian penting adalah pengangkatan dini pada korpus luteum atau ovarium tempat korpus luteum tersebut berada. Jika dilakukan sebelum gestasi 10 minggu,  pasien perlu diberi suplemen progesterone. Jika atara 8 dan 10 minggu, hanya diperlukan 1 kali injeksi 150 mg 17hidroksiprogesteron kaproat intramuskulus segera setelah  pembedahan. Jika korpus luteum dieksisi antara 6 dan 8 minggu, perlu diberikan 2 dosis tambahan 1 dan 2 minggu seteah pemberian pertama.



Trauma Trauma abdomen mayor dapat memicu abortus. Namun hal ini  jarang terjadi. Efek yang ditimbulkan oleh trauma minor sulit

42

diketahui

pasti.

Secara

umum

trauma

tidak

banyak

 berkontribusi dalam insiden abortus. 

Defek uterus 1) Defek uterus didapat  Leiomioma uterus yang besar dan multiple sering

terjadi, dan lesi ini dapat menyebabkan abortus. Pada kebanyakan kasus, lokasi tumor lebih penting daripada ukurannya.  Sinekie uterus (sindrom Asherman) biasanya terjadi

karena destruksi endometrium secara luas oleh kuretase  Histerosalpingogram

dapat

memperlihatkan

defek

 pengisian multiple yang khas, tetapi histeroskopi lebih akurat untuk menegakkan diagnosis  Pada kehamilan berikutnya jumlah endometrium yang

tersisa mungkin kurang memadai untuk mendukung kehamilan dan dapat terjadi abortus 2) Defek perkembangan uterus  Kelainan pembentukan duktus Mulleri atau defek fusi

dapat timbul secara spontan atau terjadi akibat terpajannya janin ke dietilstilbestrol (DES).  Meskipun dapat menyebabkan kegagalan kehamilan

 pada pertengahan kehamilan serta persalinan kurang  bulan

dan

penyulit

diperdebatkan

apakah

kehamilan defek

lainnya,

uterus

masih

menyebabkan

keguguran dini. 

Serviks inkompeten Adalah entitas obstetric tersendiri yang ditandai oleh dilatasi serviks tanpa nyeri pada trimester kedua. Hal ini dapat diikuti oleh prolaps dan menggembungnya membrane janin ke dalam vagina, dan akhirnya ekspulsi janin imatur. Kecuali diterapi

43

secara efektif, rangkaian kejadian ini dapat berulang pada kehamilan berikutnya. 

Factor ayah Tidak banyak diketahui. Yang jelas kelainan kromosom dan sperma dilaporkan berkaitan dengan abortus.

Klasifikasi klinis abortus spontan 1) Abortus

mengancam

(threatened

abortion,

abortus

iminens)

Diagnosis klinis abortus mengancam ditegakkan jika terjadi  perdarahan atau pengeluaran duh berdarah melalui os serviks yang tertutup selama paruh pertama kehamilan. Hal ini dapat terjadi pada 20-25% wanita yang mengalami gestasi dini dan dapat menetap selama beberapa hari sampai minggu. Sekitar separuh kehamilan ini akan gugur, meskipun risiko ini jauh lebih rendah jika aktivitas jantung janin terdeteksi. Pada abortus, perdarahan biasanya terjadi pertama kali diikuti kram abdomen beberapa jam atau hari kemudian. Nyeri mungkin bermanifestasi sebagai kram ritmik yang terasa di anterior, sebagai nyeri punggung bawah persisten, disertai  perasaan tertekan di panggul, atau sebagai rasa tidak nyaman tumpul di garis tengah suprapubis. Apapun bentuk nyerinya, kombinasi

nyeri

perdarahan

dan

nyeri

mengisyaratkan

 prognosis yang buruk bagi kelanjutan kehamilan Tidak ada terapi yang efektif untuk abortus mengancam. Tirah baring tidak mengubah prognosisnya. Analgesik dengan asetaminofen

dapat

diberikan

untuk

mengurangi

nyeri.

Biasanya dilakukan nalaisis terhadap sonografi transvagina,  pemeriksaan kadar serum hCG, dan kadar progesterone, yang digunakan tersendiri atau berkombinasi, untuk memastikan apakah janin hidup dan berada di dalam uterus.

44

2) Immunoglobulin anti-D 

Wanita negatif-D dapat diberi immunoglobulin anti-D setelah keguguran karena tanpa tindakan ini hingga 5% akan terisomunisasi.



Praktik ini diperdebatkan pada abortus mengancam karena tidak didukung bukti.

3) Abortus tak terelakkan

Rupture besar pada membrane yang ditandai oleh keluarnya cairan amniondisertai dilatasi serviks merupakan tanda bahwa abortus hampir pasti terjadi. Umumnya kontraksi uterus segera dimulai sehingga terjadi abortus, atau terjadi infeksi. Meskipun jarang, dapat terjadi pengeluaran cairan vagina dalam jumlah besar selama paruh pertama kehamilan tanpa konsekuensi serius. Jika tidak berasal dari kandung kemih, cairan ini mungkin telah lama terkumpul di antara amnion dan korion. Karena itu jika terjadi pengeluaran cairan mendadak pada kehamilan dini sebelum nyeri, demam atau perdarahan, pasien dapat dianjurkan untuk beristirahat dan diobservasi. Setelah 48  jam, jika tidak ada lagi cairan amnion yang keluar dan tidak terdapat perdarahan, demam atau nyeri pasien dapat kembali melakukan segala aktivitasnya kecuali segala bentuk penetrasi ke dalam vagina. Namun jika pengeluaran cairan tersebut diikuti oleh  perdarahan, nyeri atau demam, abortus harus dianggap tak terelakkan dan uterus dikosongkan. 4) Abortus inkomplet

Perdarahan terjadi jika plasenta secara keseluruhan atau sebagian terlepas dari uterus. Pada abortus inkomplet, ostium internum serviks membuka dan menjadi tempat lewatnya darah. Janin dan plasenta mungkin seluruhnya tetap berada in utero atau mungkin sebagian keluar melalui ostium yang terbuka.

45

Sebelum 10 minggu janin dan plasenta sering dikeluarkan  bersama-sama, tetapi kemudian mereka dilahirkan secara terpisah. Pada sebagian wanita diperlukan dilatasi serviks tambahan sebelum kuretase dapat dilakukan. Pada banyak kasus jaringan  plasenta yang tertahan menggantung bebas di kanalis servikalis, memungkinkan ekstraksi dengan mudah dari ostium eksternum yang terpajan dengan forceps cincin. Kuretase hisap secara efektif mengosongkan uterus. Pada wanita dengan abortus inkomplet yang secara klinis stabil,  penanganan dengan menunggu dapat menjadi pilihan Perdarahan akibat abortus inkomplet pada kehamilan tahap lebih lanjut kadang parah tetapi jarang mematikan. Karen itu pada wanita dengan kehamilan tahap lebih lanjut atau dengan  perdarahan hebat, evakuasi segera dilakukan. Jika terjadi demam maka diberikan antibiotic sebelum kuretase 5) Missed abortion (kegagalan kehamilan dini)

Istilah missed abortion digunakan untuk menjelaskan hasil konsepsi yang telah mati yang tertahan selama beberapa hari sampai beberapa bulan di dalam uterus dengan ostium serviks menutup. Pada kasus tipikal, pasien mengalami kehamilan muda yang tampaknya normal, dengan amenorea, mual dan muntah, perubahan  payudara dan pembesaran uterus. Setelah kematian janin mungkin terjadi perdarahan vagina atau gejala abortus mengancam lainnya. Jika kehamilan tidak segera diakhiri dan jika tida terjadi keguguran setelah beberapa hari atau minggu, maka ukuran uterus mula-mula tidak berubah dan kemudian secara bertahap mengecil. Perubahan payudara biasanya berkurang dan pasien mengalami  penurunan

berat

badan

ringan.

Banyak

wanita

tidak

memperlihatkan gejala selama periode ini kecuali amenoria menetap.

46

Jika missed abortion berakhir secara spontan maka proses ekspulsinya sama dengan yang terjadi pada semua abortus. 6) Abortus septic

Abortus elektif mengalami penyulit infeksi yang berat. Endometriosis adalah manifestasi tersering infeksi pasca-abortus, tetapi parametritis, peritonitis, septicemia dan bahkan endokarditis kadang terjadi. Terapi infeksi mencakup pemberian segera antibiotic spectrum luas intravena diikuti oleh evakuasi uterus. Pada sindrom sepsis yang parah dapat timbul sindrom respirasi akut atau koagulopati intravaskuler diseminata dan pasien memerlukan perawatan suportif

b. ABORTUS HABITUALIS

1) Factor yang mempengaruhi 

Kelainan kromosom ayah



Factor anatomis



Factor imunologis



Trombofilia herediter



Factor endokrinologis



Infeksi

c. ABORTUS YANG DIINDUKSI (ABORTUS ELEKTIF)

 KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

Kehamilan ektopik merupakan suatu kelainan letak implantasi sel telur yang dibuahi, dimana lokasi hasil konsepsi tumbuh dan berkembang tidak berada pada endometrium kavum uterus. Abnormalitas ini dapat menyebabkan banyak komplikasi dalam kehamilan salah satunya adalah Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) dimana terjadi abortus dan ruptur  pada lokasi implantasi. Lokasi tersering dari kehamilam ini terjadi pada

47

tuba, selain itu dapat terjadi juga pada ovarium, rongga perut, serviks, dan tanduk rudimenter rahim.

Gambar 9. Lokasi kehamilan ektopik Etiologi

Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium menjadi penyebab kehamilan ektopik. Faktorfaktro yang disebutkan adalah sebagai berikut : 

Faktor tuba Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang hipoplasia dan saluran tuba yang  berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak  berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pasca

operasi

rekanalisasi tuba. Adanya tumor di sekitar saluran tub, misal mioma uteri atau tomur ovarium juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik. 

Faktor abnormalitas dari zigot Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran  besar, maka zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran tuba.

48



Faktor ovarium Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba ang kontralateral.



Faktor hormonal akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesterone dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi  pembuahan dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.



Faktor lain Dapat terjadi pada pemakai IUD di mana terjadi proses  peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor  perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.

Gambaran klinik

 Nyeri

merupakan

keluan

utama

pada

kehamilan

ektopik

terganggu.Pada rupture tuba nyeri nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan  penderita pingsan dan masuk kedalam syok.Biasanya pada abortus tuba nyeri tidak seberapa hebat dan tidak terus menerus.Rasa nyeri mula mula terdapat pada satu sisi ,tetapi ,setelah darah masuk ke dalam rongga perut. Rasa nyeri menjalar kebagian tengah atau ke seluruh perut bawah.Darah dalam rongga perut dapat merangsang diafragma sehingga menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hermatokel retrouterina ,menyebabkan defekasi nyeri. Perdarahan pervaginam pada kehamilan ektopik menunjukkan kematian janin, dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan yang berasal dari uterus biasanya tidak banyak dan berwarna cokelat tua. Amenorea merupakan juga tanda yang penting dalam kehamilan ektopik. Lamanya amenorea bergantung pada kehidupan janin, sehingga

49

dapat bervariasi. Sebagian penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya. Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal terdapat nyeri goyang (+) atau  slinger pijn. Demikian pula cavum Douglasi menonjol dan nyeri pada perabaan karena terisi darah. Penatalaksanaan

Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian, harus diperhatikan berbagai pertimbangan. Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik dilakukan salpingektomi. Pada kasus kehamilan ektopik di pars ampularis yang belum pecah  pernah dicoba ditangani dengan kemoterapi untuk menghindari tindakan  pembedahan. Criteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah : 1) kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah, 2) diameter kantong gestasi < 4 cm, 3) perdarahan dalam rongga perut < 100 ml, 4) tanda vital  baik dan stabil. Obat yang digunakan adalah metotreksat 1 mg/kg I.V. dan faktor sitrovorum 0,1 mg/kg I.M. berselang-seling setiap hari selama 8 hari.

 MOLA HIDATIDOSA

Mola hidatidosa merupakan salah satu penyakit trofoblas. Adalah suatu kehamilan yang berkembeng tidak wajar dimana tidak ditemukan  janin dan hampir seluruh vili korialis mengalami perubahan hidropik menjadi massa gelembung-gelembung bening. Dalam hal demikian disebut mola hidatidosa atau complete mole, sedangkan bila perubahan mola hanya fokal dan tidak berlanjut disertai janin atau bagian dari janin disebut Mola parsialis atau Partial mole. Secara makroskopik, mola hidatidosa mudah dikenal yaitu berupa gelembung-gelembung putih, tembus pandang, berisi cairan jernih dengan ukuran bervariasi dari beberapa millimeter sampai satu atau dua sentimeter. Gambaran histopatologik yang khas dari mola adalah: edema,

50

stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada vili dan proliferasi sel-sel epitel trofoblas, sedangkan gambaran sitogenik-nya pada umumnya dapat  berupa X 46. Mola parsial secara makroskopik, berupa gelembung mola yang disertai janin atau bagian dari janin. Umumnya janin mati pada bulan  pertama tapi ada pula yang hidup sampai cukup besar dan aterm. Pada  pemeriksaan histopatologik tampak di beberapa tempat vili yang edema dengan sel trofoblas yang tidak begitu berproliferasi, sedangkan di tempat yang lain masih nampak vili yang normal. Mola hidatidosa yang khas merupakan massa besar dari vili khorionik yang mengalami pembengkakan. Kadang-kadang mengalami dilatasi kistik yang dilapisi oleh epitel korion dalam jumlah yang berbeda beda dari jinak sampai yang atipik. Akhir-akhir ini mola dibagi dalam 2 subtipe yang berbeda yaitu mola hidatidosa komplet dan mola hidatidosa  parsial. Mola hidatidosa komplet, tidak pernah mengandung janin, umbilicus atau selaput amnion. Semua jonjot korion dalam bentuk abnormal dan sel epitel korion biasanya memiliki kariotip 46 XX. Mola hidatidosa parsial, mengandung janin, umbilicus, dan selaput amnion, memiliki jonjot korion yang normal dan hampir selalu tripoid.

Etiologi

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, banyak faktor yang dapat menyebabkan antara lain : 

Faktor ovum: ovum sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan.



Umur di bawah 20 tahun dan di atas 40 tahun.



Imunoselektif dari trofoblas.



Keadaan sosioekonomi yang rendah dan defisiensi gizi; mola hidatidosa banyak ditemukan pada mereka dengan status ekonomi yang rendah serta diet rendah protein.



Paritas tinggi.

51



Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.

Patofisiologi

Ada beberapa teori yang menerang-kan patogenesis dari penyakit trofoblas: 1. Teori Missed abortion Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion), karena itu terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dari vili dan akhirnya terbentuk gelembung-gelembung. 2. Teori neoplasma dari Park Dikatakan yang abnormal adalah sel- sel trofoblas, yang mempunyai fungsi abnormal pula, dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke-dalam vili sehingga timbul gelembung. Hal ini menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian mudigah

Gejala dan gambaran klinis

Pada permulaannya gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu enek, muntah, pusing dan lain-lain, hanya satu derajat keluhannya sering lebih hebat. Selanjut-nya perkembangan lebih  pesat, sehingga biasanya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Perdarahan merupakan gejala utama mola, biasanya keluhan  perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala  perdarahan ini biasanya terjadi pada bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12-14 minggu. Sifat perdarahan biasa intermitten, sedikit-sedikit, atau sekaligus banyak, sehingga menyebab-kan syok dan kematian. Karena  perdarahan ini maka umumnya pasien mola masuk dengan keadaan anemi. Adanya mola hidatidosa harus dicurigai bila ada wanita dengan amenorea, perdarahan pervaginaan atau keluarnya “vesikel” mola dari vagina, uterus yang lebih besar dari usia kehamilan dan tidak ditemukannya tanda kehamilan pasti, seperti tidak terabanya bagian-bagian janin juga gerakan  janin dan ballotemen serta tidak terdengarnya bunyi jantung janin.

52

Secara singkat gambaran diagnostic klinik mola hidatidosa adalah: 

Pengeluaran darah yang terus menerus atau intermitten yang terjadi  pada kehamilan kurang lebih 12 minggu.



Pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan.



Pada palpasi tidak teraba bagian janin dan denyut jantung janin tidak terdengar



Gambaran ultrasonografi yang khas (honeycomb)



Kadar HCG yang tinggi setelah hari ke 100.



Preeklampsia-eklampsia yang terjadi sebelum minggu ke-24.

D. Pemeriksaan  Vaginal toucher

Definisi

Memasukkan tangan ke dalam jalan lahir ibu bersalin untuk memantau perkembangan proses persalinan atau lazim disebut VT (vaginal toucher atau vaginal tousse atau periksa dalam dan sejenisnya)  bukanlah sesuatu yang mudah. Selain perlu pengetahuan, keterampilan,  pengalaman, tetapi juga butuh perasaan. Karena jari pemeriksa masuk, maka jari itu tidak boleh dikeluarkan sebelum pemeriksaan dalam selesai. Tujuan

1. Untuk menentukan apakah pasien sudah sungguh-sungguh in partu atau  belum. 2. Untuk menentukan keadaan yang menjadi tolak ukur dari rencana  pimpinan persalinan. 3. Untuk menentukan ramalan persalinan dengan lebih tepat. 4. Pada saat inpartu digunakan untuk menilai apakah kemajuan proses  persalinan sesuai dengan yang diharapkan. 5. Sebagai bagian dalam menegakkan diagnosa kehamilan muda.

53

Indikasi vaginal toucher pada kasus kehamilan atau persalinan:

1. Ketuban pecah sedangkan bagian depan masih tinggi. Kejadian ini mungkin menyebabkan tali pusat menumbung yang harus secepat-cepatnya didiagnosa, maka karena itu diperiksa dengan vaginal toucher (pemeriksaan dalam). 2. Kita mengharapkan pembukaan lengkap. Pada keadaan ini kita melakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui apakah persalinan maju menurut rencana waktu dan kalau memang sudah terdapat pembukaan yang lengkap, pimpinan persalinan  berubah misalnya pasien diizinkan dan dipimpin untuk mengejan. 3. Bila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan misalnya: Karena ibu kurang baik atau keadaan anak yang kurang baik. Untuk menentukan caranya menyelesaikan persalinan perlu melakukan pemeriksaan dalam terlebih dahulu. 4. Pada saat masuk kamar bersalin dilakukan untuk menentukan fase  persalinan dan diagnosa letak janin. 5. Pada saat ketuban pecah digunakan untuk menentukan ada tidaknya  prolapsus bagian kecil janin atau talipusat. 6. Pada primigravida dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu digunakan untuk melakukan evaluasi kapasitas panggul (pelvimetri klinik) dan menentukan apakah ada kelainan pada jalan lahir yang diperkirakan akan dapat mengganggu jalannya proses persalinan  pervaginam. Kontraindikasi : Perdarahan, Hymen intake, Infeksi vagina, Perdarahan, Plasenta previa, Ketuban pecah dini, Persalinan preterm. Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum melakukan periksa dalam : 1. Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir, kemudian keringkan dengan handuk kering dan bersih. 2. Minta ibu untuk berkemih dan mencuci area genitalia (jika ibu belum melakukannya) dengan bersih.

54

3. Jelaskan pada ibu setiap langkah yang akan dilakukan selama  pemeriksaan. 4. Anjurkan ibu untuk rileks. 5. Pastikan privasi ibu terjaga selama pemeriksaan dilakukan.

Langkah-langkah dalam melakukan pemeriksaan dalam : 1. Tutupi badan ibu dengan selimut. 2. Minta ibu berbaring terlentang dengan lutut ditekuk dan paha dibentangkan (mungkin akan membantu jika ibu menempelkan kedua telapak kakinya satu sama lain). 3. Gunakan sarung tangan DTT atau steril saat melakukan pemeriksaan. 4. Gunakan kasa atau gulungan kapas DTT yang dicelupkan ke air DTT/larutan antiseptic. Basuh labia secara hati-hati, seka dari bagian depan ke belakang untuk menghindarkan kontaminasi feses (tinja). 5. Periksa genitalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa (benjolan) termasuk kondilomata, varikositas vulva atau rectum, atau luka parut diperineum.

Melakukan penilaian terhadap : 1. Cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan  pervaginam atau mekonium. 2. Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam. 3. Bila ketuban sudah pecah, lihat warna dan bau air ketuban. Jika terlihat  pewarnaan mekonium, nilai apakah kental atau encer dan periksa DJJ 4. Jika mekonium encer dan DJJ normal, teruskan memantau DJJ dengan seksama menurut petunjuk pada partograf. 5. Jika ada tanda-tanda akan terjadi gawat janin, lak ukan rujukan segera. 6. Jika mekonium kental, nilak DJJ dan rujuk segera. 7. Jika tercium bau busuk, mungkin telah terjadi infeksi. 8. Dengan hati-hati pilahkan labium majus dengan jari manis dan ibu  jari(gunakan tangan periksa).

55

9. Masukkan (hati-hati jari telunjuk yang diikuti oleh jari tengah. 10.

Jangan mengeluarkan kedua jari tersebut sampai pemeriksaan

selesai dilakukan. 11.

Jika selaput ketuban belum pecah, jangan melakukan tindakan

amniotomi(merobeknya). Alasannya amniotomi sebelum waktunya dapat meningkatkanresiko infeksi terhadap ibu dan bayi serta gawat  janin. 12.

 Nilai vagina. Luka parut di vagina mengindikasikan adanya

riwayat robekan perineum atau tindakan episiotomy sebelumnya. 13.

 Nilai portio uteri : konsistensi (lunak, kaku) dan posisi.

14.

 Nilai pembukaan dan penipisan serviks.

15.

Pastikan tali pusat dan atau bagian-bagian kecil (tangan atau kaki)

tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam. Jika teraba maka ikuti langkah-langkah gawat darurat dan segera rujuk. 16.

 Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian

tersebut telah masuk ke dalam rongga panggul. 17.

Jika bagian terbawah adalah kepala, pastikan penunjuknya (Ubun-

ubun kecil,ubun-ubun besar atau frontanela magna) dan celah (sutura) digitalis untuk menilai derajat penyusupan atau tumpang tindih tulang kepala dan apakah ukuran kepala janin sesuai dengan ukuran jalan lahir. 18.

Lakukan penilaian penurunan kepala terhadap bidang Hodge. Jika

 bagian terbawah janin adalah bokong, maka lakukan penilaian  penurunan bokong sampai dengan SIAS. 19.

Jika pemeriksaan terbawah sudah lengkap, keluarkan kedua jari

 pemeriksaan (hati-hati), celupkan sarung tangan kedalam larutan untuk dekontaminasi,lapaskan kedua sarung tangan tadi secara terbalik dan rendam dalam larutan dekontaminan selama 10 menit. 20.

Cuci kedua tangan dan segera keringkan dengan handuk yang

 bersih dan kering. 21.

Bantu ibu untuk mengambil posisi yang lebih nyaman.

22.

Jelaskan hasil-hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarganya.

56

Bahaya pemeriksaan dalam (Vaginal Toucher) : 1.

Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat.

2.

Peningkatan resiko terjadinya infeksi.

3.

Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.

 Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan inspekulo adalah suatu metode pemeriksaan dengan cara memasukkan speculum kedalam vagina. Pemeriksaan ini  bertujuan untuk mengetahui kondisi didalam vagina seperti kondisi dan  bentuk hymen, perdarahan , tanda  –   tanda kehamilan (pengecekan portio uteri) , kondisi alat kontrasepsi yang dipasang secara intraunterin, atau  pemeriksaan

untuk

mengambil

sekret

vagina

untuk

tes

laboratorium.(Manuaba,1998 ; ibu-hamil.org, 2013) Langkah –  langkah pemeriksaan inspekulo : 5.

Menjelaskan tujuan dan indikasi pemeriksaan serta tidak lupa menanyakan riwayat pernikahan, hubungan seksual,dan kehamilan. Tidak lupa meminta inform consent kepada pasien dan atau pengantar  pasien.

6.

Menyiapkan alat –  alat pemeriksaan dan mensterilkannya

7.

Meminta pasien untuk mengosongkan kandung kemih dan jika bias membersihkan daerah genital dengan sabun.

8.

Menyiapkan pasien dalam posisi litotomi, lengkap dengan pengalas dan perlak.

9.

Perhatikan privasi pasien, tutupi bagian yang tidak diperiksa dengan  penutup.

10. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan steril 11. Bersihkan/ sterilkan vulva dengan antiseptic 12. Basahi speculum 13. Pegang spekulum diantara jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan dalam keadaan tertutup 14. Dengan tangan kiri buka labia minora

57

15. Memasukkan spekulum kedalam vagina, dalam posisi miring, jangan sampai mengenai clitoris, urethra, atau rambut. 16. Jika spekulum telah masuk kira –   kira setengah, putar sampai kembali mendatar. Kemudian masukkan lebih dalam lagi dan dibuka perlahan serta hati –  hati 17. Bila telah tampak portio ,kunci speculum . 18. Menilai keadaan didalam vagina seperti apakah terdapat sekret, darah,  polip.

Ambil

spesimen

dengan

swab

bila

diperlukan

untuk

 pemeriksaan lanjutan. Perhatikan juga tampak tanda  –   tanda kehamilan seperti portio livid. 19. Setelah selesai keluarkan spekulum perlahan. 20. Masukkan speculum kedalam larutan disinfektan. 21. Lepaskan sarungtangan dan cuci tangan setelah pemeriksaan 22. Bantu pasien untuk turun dari tempat pemeriksaan 23. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien dan atau pengantar  pasien. (ibu-hamil.org, 2013)  Tinggi fundus uteri

Tinggi fundus uteri adalah tinggi puncak tertinggi rahim sesuai usia kehamilan. Biasanya pengukuran ini dilakukan saat pemeriksaan abdomen ibu hamil tepatnya saat melakukan Leopold 1. Dari pengukuran TFU dapat diketahui taksiran usia gestasi dan taksiran berat badan janin. Pengukuran TFU menggunakan jari pemeriksa sebagai alat ukurnya, namun kelemahannya tiap orang memiliki ukuran jari yang berbeda. TFU lebih baik diukur menggunakan metylen dengan satuan cm, ujung metylen ditempelkan pada simfisis pubis sedangkan ujung lain ditempelkan di  puncak rahim. 3. TFU untuk mengetahui tafsiran usia kehamilan (UK) Jika fundus belum melewati pusat : UK(minggu) = hasil ukur + 4 Jika fundus sudah melewati pusat : UK(minggu) = hasil ukur + 6

58

Umur

Kehamilan TFU

Cm

(minggu) 12

3 jari diatas simfisis

16

½ simfisis-pusat

20

3 jari dibawah pusat

20

24

Setinggi pusat

23

28

3 jari diatas pusat

26

32

Setengah

pusat-processus 30

36

xifoideus

33

40

Setinggi processus xifoideus 4

cm

dibawah

processus

xifoideus

4. TFU untuk mengetahui tafsiran berat janin (TBJ)

TBJ (gram)= (TFU-12 cm) x 155 gram

Yang dapat dibuat bervariasi berdasarkan turunnya bagian terendah  panggul Bagian Terendah

Pengukuran

Hodge I

(TFU-13) x 155 gram

Hodge II

(TFU-12) x 155 gram

Hodge III

(TFU-11) x 155 gram

 Ultrasonografi

USG Ginekologi merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk mendeteksi keadaan atau ketidaknormalan uterus dan ovarium melalui USG Transvaginal.

59

Persiapan Pasien : 

Bagi pasien yang sudah pernah melakukan hubungan seksual, kita anjurkan pemeriksaan dilakukan dari vagina untuk memperoleh hasil yang lebih jelas. Kandung kencing dikosongkan terlebih dahulu.



Bagi pasien yang belum pernah married dan belum pernah melakukan hubungan seksual (perawan) kita anjurkan minum yang  banyak sampai sesak BAK untuk memperoleh gambar dan diagnosa yang pasti.

Fungsi pemeriksaan ginekologi : 1) Untuk melihat uterus normal atau tidak - Posisi uterus : Anteflexi, Axial, Retroflexi, Hyperetroflexi - Ukuran uterus : Normal, Besar, Kecil - Besar uterus : Panjang, Lebar - Melihat kelainan dalam uterus seperti : myoma atau adenomiosis 2) Untuk melihat endometrium (rongga rahim) normal atau tidak - Mengukur ketebalan endometrium - Melihat kelainan pada endometrium seperti : polip endometrium - Melihat letak spiral / IUD normal atau tidak (bagi pasien yang menggunakan spiral) 3) Untuk melihat keadaan ovarium kiri dan kanan - Mengukur besarnya ovarium - Mengukur besarnya folikel - Mengetahui ada tidaknya kelainan dalam ovarium seperti : cysta ovarium, endometriosis, dan PCO. - Melihat ada tidaknya pembengkakkan saluran indung telur (hydrosalphinx)

60

USG Ginekologi dilakukan pada pasien yang mempunyai keluhan nyeri haid, nyeri pada daerah perut bagian bawah, haid tidak teratur,  pasien infertilitas, pendarahan pervaginal, dan pemeriksaan IUD/Spiral. Prosedur Kerja USG Ginekologi : 1. Bagi pasien yang sudah pernah berhubungan seksual, dianjurkan untuk BAK. 2. Baringkan pasien dengan posisi lithotomi dengan melepas pakaian dalam, dan ditutupi dengan selimut. 3. Masukkan

identitas

pasien

dalam

komputer,

pilih

probe

transvaginal, dan alasi dengan kondom. 4. Bagi pasien yang sedang mengikuti program kesuburan yang dianjurkan untuk usg pada masa subur, alasi probe transvaginal dengan handscoon tanpa diberi jelly dibagian luar. 5. Catat hasil pemeriksaan USG pada status pasien dan pembukuan laporan USG ginekologi. 6. Pasien diturunkan, tempat tidur dirapikan

E. KB

Kontrasepsi

berasal

dari

kata

kontra

berarti

„melawan‟

atau

„mencegah‟ dan konsepsi adalah pertemuan antara sel telur yang matang dengan sperma yang mengakibatkan kehamilan. Maksud dari kontrasepsi adalah menghindari/mencegah terjadinya kehamilan sebagai akibat pertemuan antara sel telur yang matang dengan sel sperma. Untuk itu, maka yang membutuhkan kontrasepsi adalah pasangan yang aktif melakukan hubungan intim/seks dan kedua-duanya memiliki kesuburan normal namun tidak menghendaki kehamilan (Suratun, 2008).

Kontrasepsi Hormonal

1. Pil KB Suatu cara kontrasepsi untuk wanita yang berbentuk pil atau tablet yang berisi gabungan hormon estrogen dan progesteron (Pil Kombinasi)

61

atau hanya terdiri dari hormon progesteron saja (Mini Pil). Cara kerja pil KB menekan ovulasi untuk mencegah lepasnya sel telur wanita dari indung telur, mengentalkan lendir mulut rahim sehingga sperma sukar untuk masuk kedalam rahim, dan menipiskan lapisan endometrium. Mini  pil dapat dikonsumsi saat menyusui. Efektifitas pil sangat tinggi, angka kegagalannya berkisar 1-8% untuk pil kombinasi, dan 3-10% untuk mini  pil. 2. Suntik KB Suntik KB ada dua jenis yaitu, suntik KB 1 bulan (cyclofem) dan suntik KB 3 bulan (DMPA). Cara kerjanya sama dengan pil KB. Efek sampingnya dapat terjadi gangguan haid, depresi, keputihan, jerawat,  perubahan berat badan, pemakaian jangka panjang bisa terjadi penurunan libido, dan densitas tulang. 3.

Implant Implant adalah alat kontrasepsi yang disusupkan dibawah kulit,  biasanya dilengan atas. Cara kerjanya sama dengan pil, implant mengandung levonogestrel. Keuntungan dari metode implant ini antara lain tahan sampai 5 tahun, kesuburan akan kembali segera setelah  pengangkatan. Efektifitasnya sangat tinggi, angka kegagalannya 1-3%.

4. Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) / IUD AKDR adalah alat kontrasepsi yang dimasukkan kedalam rahim yang bentuknya bermacam-macam, terdiri dari plastik (polyethyline), ada yang dililit tembaga (Cu), dililit tembaga bercampur perak (Ag) dan ada  pula yang batangnya hanya berisi hormon progesteron. Cara kerjanya, meninggikan getaran saluran telur sehingga pada waktu blastokista sampai ke rahim endometrium belum siap menerima nidasi, menimbulkan reaksi mikro infeksi sehingga terjadi penumpukan sel darah putih yang melarutkan blastokista, dan lilitan logam menyebabkan reaksi anti fertilitas. Efektifitasnya tinggi, angka kegagalannya 1%.

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Dari hasil pemeriksaan fisik di skenario, dapat disimpulkan bahwa  perempuan tersebut sedang hamil 12 minggu. Dengan tanda-tanda seperti fundus uteri teraba 1 cm diatas simfisis, tampak portio livid, dan uterus sebesar telur angsa. Kemungkinan hamil diperkuat oleh ketidakteraturan  penggunaan KB oleh perempuan tersebut. Perempuan tersebut juga mengalami hiperemesis gravidarum, yaitu mual muntah hebat yang menyebabkan ketidakseimbangan elektolit dalam tubuh..Hiperemesis yang dialami masih berada pada derajat I (ringan) yang ditandai oleh turgor kulit menurun, mulut kering, Tekanan darah sistolik rendah, serta denyut nadi meningkat (100x/menit).  Namun

juga

ditemukan

tanda-tanda

seperti

keluar

darah

 pervaginam sedikit-sedikit, lemah, OUE tertutup, sarung tangan lendir darah (+) pada VT. Dimana tanda-tanda tersebut menjurus ke arah abortus imminens. Diagnosis bandingnya adalah abortus insipiens, KET, dan Mola hidatidosa. Diagnosis banding abortus insipiens dapat disingkirkan karena salah

satu

cirinya

adalah

OUE

yang

terbuka

dan

perdarahan

 pervaginamnya tidak sedikit-sedikit. Sedangkan diagnosis KET dapat disingkirkan karena tidak ditemukan nyeri tekan. Lalu mola hidatidosa dapat disingkirkan karena darah yang keluar pervaginam tidak disertai dengan gelembung mola, dan besar uterus sesuai dengan usia kehamilan. B. Saran 

Dalam diskusi tutorial kali ini sudah berjalan cukup lancar, hanya saja  perlu diperhatikan lagi mengenai keaktifan seluruh anggota kelompok.



Sebaiknya alat dan bahan yang diperlukan dalam kegiatan diskusi tutorial sudah disiapkan sejak awal (spidol, refill ink , penghapus)

62