HTA ACOG 2019 Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad materna y perinatal en todo el mundo. Se ha estimado que la preeclampsia complica entre 2 y 8% de los embarazos a nivel mundial En América Latina y el Caribe,
Los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las muertes maternas, mientras que en África y Asia contribuyen al 9%. de muertes.
Fondo Factores de riesgo Una variedad de factores de riesgo se han asociado con una m ayor probabilidad de preeclam psia (cuadro 1) (6 –12). No obstante, es importante recordar que la mayoría de los casos de preeclampsia ocurren en mujeres sanas nulíparas sin factores de riesgo obvios. Aunque el papel preciso de las interacciones genéticas y ambientales en el riesgo y la incidencia d e la preeclampsia no está claro, los datos em ergentes sugieren que la tendencia a desarrollar preeclampsia puede tener algún componente genético (13-16).
Definiciones y criterios de diagnóstico para Trastornos hipertensivos del embarazo Preeclampsia (Con y Sin Características severas) La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con la hipertensión de inicio reciente, que se presenta con mayor frecuencia después de 20 semanas de gestación y frecuentemente a corto plazo. Aunque a menudo se acompaña de proteinuria de inicio reciente, la hipertensión y otros signos o síntomas de preeclampsia pueden presentarse en algunas mujeres en ausencia de proteinuria (17). La dependencia de los síntomas maternos puede ser ocasionalmente problemática en la práctica clí nica. Se piensa que el cuadrante superior derecho o el dolor epigástrico se deben a necrosis parenquimatosa periportal y focal, edema de células hepáticas, o distensión de la cápsula de Glisson, o una combinación. Sin embargo, no siempre existe una buena correlación entre la histopatología hepática y las anomalías de laboratorio (18). De manera similar, los estudios han encontrado que el uso de cefalea como criterio de diagnóstico para la preeclampsia con características graves no es confiable y no es específico. Por lo tanto, se requiere un enfoque diagnóstico astuto y circunspecto cuando faltan otros signos y síntomas que corroboran indicativos de preeclampsia grave (19, 20). Es de destacar que, en el contexto de una presentación clínica similar a la preeclampsia, pero en edades gestacionales anteriores a las 20 semanas, se deben considerar los diagnósticos alternativos, que incluyen, entre otros, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome hemolíticourémico, el embarazo molar, la enfermedad renal o enfermedad autoinmune. Si bien la hipertensión y la proteinuria se consideran los criterios clásicos para diagnosticar la preeclampsia, también son importantes otros criterios. En este contexto, se recomienda que a las mujeres con hipertensión gestacional en ausencia de proteinuria se les diagnostique preeclampsia si presentan alguna de las siguientes características graves: trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100,000 3 109 / L); función
hepática dañada, según lo indicado por concentraciones en sangre anormalmente elevadas de enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de la concentración normal); severo persistente en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico y no se explica por diagnósticos alternativos; insuficiencia renal (concentración sérica de creatinina superior a 1,1 mg / dL o duplicación de la concentración sérica de creatinina en ausencia de otra enfermedad renal); edema pulmonar; o cefalea de inicio reciente que no responde al paracetamol y no se explica por diagnósticos alternativos o alteraciones visuales (Recuadro 2). La hipertensión gestacional se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más, o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de 20 semanas de gestación en una mujer con una enfermedad previamente normal presión arterial (21). Las mujeres con hipertensión gestacional con presión arterial severa (una presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o una presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) deben ser diagnosticadas con preeclampsia con Rasgos severos. Estos rangos severos de presión arterial o cualquiera de las características graves enumeradas en el Cuadro 3 aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad (22).
La proteinuria durante el embarazo se define como 300 mg / dL de proteína o más en una recolección de orina de 24 horas (21, 23) o una proporción de proteína a creatinina de 0.30 o más (24). Cuando los métodos cuantitativos no están disponibles o son rápidos. se requieren decisiones, se puede sustituir una lectura de varilla de proteína de orina. Sin embargo, el análisis de orina con varilla tiene alta Resultados de pruebas falsos positivos y falsos negativos. Un resultado de la prueba de proteinuria 1+ es falso positivo en el 71% de los casos en comparación con el límite de 300 mg en una recolección de orina de 24 horas, e incluso los resultados de la prueba de proteinuria 3+ pueden ser falsos positivos en el 7% de los casos. Usando el mismo estándar de recolección de orina de 24 horas, la tasa de falsos negativos para el análisis de orina con varilla es de 9% (25). Si el análisis de orina es el único medio disponible para evaluar la proteinuria, es mejor utilizar la precisión general 2+ como el valor discriminante Hipertension gestacional La hipertensión gestacional se define como una presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o más, o ambas, en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con una sangre previamente normal presión (21). La hipertensión gestacional se considera grave cuando el nivel sistólico alcanza los 160 mm Hg o el nivel diastólico alcanza los 110 mm Hg, o ambos. En ocasiones, especialmente cuando se enfrentan a hipertensión severa, es posible que el diagnóstico deba confirmarse dentro de un intervalo más corto (minutos) de 4 horas para facilitar la terapia antihipertensiva oportuna (27). La hipertensión gestacional ocurre cuando se desarrolla hipertensión sin proteinuria o características graves después de las 20 semanas de gestación y los niveles de presión arter ial vuelven a la normalidad en el período posparto (21).
Parece que este diagnóstico es más un ejercicio de nomenclatura que pragmático porque el manejo de la hipertensión gestacional y el de la preeclampsia sin características graves es similar en muchos aspectos, y ambos requieren una vigilancia mejorada. Los result ados en mujeres con hipertensión gestacional suelen ser buenos, pero la idea de que la hipertensión gestacional es intrínsecamente menos preocupante que la preeclampsia es incorrecta. La hipertensión gestacional se asocia con resultados adversos del embarazo (17) y puede no representar una entidad separada de la preeclampsia (28). Hasta el 50% de las mujeres con hipertensión gestacional desarrollarán eventualmente proteinuria u otra disfunción del órgano terminal compatible con el diagnóstico de preeclampsia, y esta progresión es más probable cuando la hipert ensión se diagnostica antes de las 32 semanas de gestación (29, 30). Aunque los investigadores han informado una mayor tasa de mortalidad perinatal en mujeres con hipertensión no proteica en comparación con la preeclampsia proteinúrica (31), en una cohorte de 1,348 pacientes hipertensas embarazadas, las mujeres con proteinuria progresaron con mayor frecuencia a hipertensión grave y tuvieron tasas más altas de parto prematuro y mortalidad perinatal; sin embargo, las mujeres sin proteinuria tuvieron una mayor frecuencia de trombocitopenia o disfunción hepática (17). Las mujeres con hipertensión gestacional que presentan presión arterial severa deben tratarse con el m ismo enfoque que para las mujeres con preeclampsia grave. La hipertensión gestacional y la preeclampsia también pueden no ser distinguibles en términos de riesgos cardiovasculares a largo plazo, incluida la hipertensión crónica.
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y Síndrome de recuento plaquetario bajo La presentación clínica del síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas (HELLP, por sus siglas en inglés) es una de las formas más graves de preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna (33). Aunque se han propuesto diferentes puntos de referencia diagnósticos (34), muchos clínicos utilizan los siguientes criterios (35) para realizar el diagnóstico: lactato deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI / L o más, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) Elevó más del doble del límite superior de lo normal, y las plaquetas cuentan menos de 100,000 x 109 / L. Aunque el síndrome de HELLP es principalmente una afección del tercer trimestre, en el 30% de los casos se expresa primero o progresa después del parto. Además, el síndrome de HELLP puede tener un inicio insidioso y atípico, y hasta el 15% de los pacientes carecen de hipertensión o proteinuria (36). En el síndrom e de HELLP, los principales síntomas de presentación son dolor en el cuadrante superior derecho y malestar generalizado en hasta el 90% de los casos y náuseas y vómitos en el 50% de los casos (35, 37). Eclampsia La eclampsia es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del embarazo y es una de las manifestaciones más graves de la enfermedad. La eclampsia se define por convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva aparición en ausencia de otras afecciones causantes, como epilepsia, isquemia e infarto arterial cerebral, hemorr agia intracraneal o uso de drogas. Algunos de estos diagnósticos
alternativos pueden ser más probables en los casos en que ocurren convulsiones de nueva aparición después de 48 a 72 horas después del parto (38) o cuando se producen convulsiones durante la administración de sulfato de magnesio. La eclampsia es una causa importante de muerte materna, particularmente en entornos de bajos recursos. Las convulsiones pueden provocar una hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía por aspiración. Si bien el daño neurológico residual es raro, algunas mujeres pueden tener consecuencias a corto y largo plazo, como deterioro de la memoria y función cognitiva, especialmente después de convulsiones recurrentes o hipertensión grave no corregida que conduce a edema o infarto citotóxico (39). La pérdida permanente de la sustancia blanca se ha documentado en imágenes de resonancia magnética después de la eclampsia en hasta una cuarta parte de las mujeres, sin embargo, esto no se traduce en déficits neurológicos significativos (39). La eclampsia a menudo (78 –83% de los casos) está precedida por signos premonitorios de irritación cerebral, como cefaleas occipitales o frontales severas y persistentes, visión borrosa, fotofobia y estado mental alterado. Sin em bargo, la eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntom as de advertencia (40, 41). La eclampsia puede ocurrir antes, durante o después del parto. Es de destacar que una proporción significativa de mujeres (20 –38%) no muestran los signos clásicos de preeclampsia (hipertensión o proteinuria) antes del episodio de convulsión (42). S e cree que los dolores de cabeza reflejan el desarr ollo de una presión de perfusión cerebral elevada, edema cerebral y encefalopatía hipertensiva (43). El térm ino preeclampsia implica que la historia natural de los pacientes con hipertensión persistente y proteinuria significativa durante el embarazo es tener convulsiones tónico-clónicas si no hay profilaxis si se instituye. Sin embargo, los resultados de dos ensayos aleatorizados controlados con placebo indican que la convulsión ocurrió solo en una pequeña proporción de pacientes con preeclampsia (1.9%) (44) o preeclampsia severa (3.2%) (45) asignada al brazo de placebo de ambos estudios. También cabe destacar que existe una proporción significativa de pacientes con eclampsia de inicio brusco sin signos ni síntomas de advertencia (40). En un análisis a nivel nacional de los casos de eclampsia en el Reino Unido, se observó que en el 38% de los casos de eclampsia la convulsión se produjo sin ninguna documentación previa de hipertensión o proteinuria en el entorno hospitalario (46). Por lo tanto, la noción de que la preeclampsia tiene una progresión lineal natural desde la preeclampsia sin características graves a la preeclampsia con características graves y, finalmente, a las convulsiones eclampticas es inexacta. Las manifestaciones del sistema nervioso que se encuentran con frecuencia en la preeclampsia son dolor de cabeza, visión borrosa, e scotoma e hiperreflexia. Aunque es poco frecuente, la ceguera temporal (que dura de unas pocas horas hasta una semana) también puede acompañar a la preeclampsia con características graves y eclampsia (47). El síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES) es una constelación de una variedad de signos y síntomas neurológicos clínicos, como pérdida o déficit de la visión, convulsiones, cefalea y alteración del sensorio o confusión (48). Aunque la sospecha de PRES aumenta en el contexto de estas características clínicas, el diagnóstico de PRES se realiza mediante la presencia de edema vasogénico e hiperintensidades en los aspectos posteriores del cerebro en la resonancia magnética. Las mujeres están particularmente en riesgo de presentar PRES en
los entornos de eclampsia y preeclampsia con dolor de cabeza, alteración de la conciencia o anomalías visuales (49). Otra condición que se puede confundir con eclampsia o preeclampsia es el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (50). El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible se caracteriza por un estrechamiento multifocal reversible de las arterias del cerebro con signos y síntomas que típicamente incluyen cefalea y, con menos frecuencia, déficits neurológicos focales relacionados con edema cerebral, accidente cerebrovascular o convulsiones. El tratamiento de las mujeres con PRES y el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible puede incluir el control médico de la hipertensión, la medicación antiepiléptica y el seguimiento n eurológico a largo plazo.
Fisiopatologia Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en la preeclampsia (1, 51, 52), que incluyen los siguientes: isquemia uteroplacentaria crónica (53), desadaptación inmune (53), toxicidad de lipoproteínas de muy baja densidad (53), impronta genética (53), aumento de la apoptosis o necrosis del trofoblasto (54, 55) y una respuesta inflamatoria materna exagerada a los trofoblastos deportados (56, 57). Observaciones más recientes sugieren un posible papel para los desequilibrios de los factores angiogénicos en la patogenia de la preeclampsia (58). Es posible que una combinación de algunos de estos mecanismos supuestos pueda ser responsable de desencadenar el espectro clínico de la preeclampsia. Por ejemplo, existe evidencia clínica (59, 60) y experimental (61, 62) que sugiere que la isquemia uteroplacentaria conduce a un aumento de las concentraciones circulantes de factores antiangiogénicos y desequilibrios angiogénicos (63)
Cambios vasculares Además de la hipertensión, las mujeres con preeclampsia o eclampsia generalmente carecen de la hipervolemia asociada con el embarazo normal; por lo tanto, la hemoconcentración es un hallazgo frecuente (64). Además, la interacción de varios agentes vasoactivos, como la prostaciclina (vasodilatador), el tromboxano A2 (vasoconstrictor potente), el óxido nítrico (vasodilatador potente) y las endotelinas (vasoconstrictores potentes) produce otro cambio significativo descrito en la preeclampsia: vasoespasmo intenso. Es probable que los intentos de corregir la contr acción del espacio intravascular en la preeclampsia con terapia de líquidos enérgica no sean efectivos y puedan ser peligrosos debido a la frecuente pérdida capilar y la disminución de la presión oncótica coloidal a menudo asociada con la preeclampsia. La terapia con líquidos agresivos puede resultar en la elevación de la presión de la cuña capilar pulmonar y un mayor riesgo de edema pulmonar. Un estudio que usó la monitorización hemodinámica invasiva en mujeres con preeclampsia encontró que antes de la terapia con líquidos intravenosos, las mujeres con preeclampsia tenían una función ventricular hiperdinámica con baja presión capilar pulmonar (65). Sin embargo, después de una terapia con fluidos agresiva, la presión de enclavamiento capilar pulmonar aumentó significativamente por encima de los niveles normales (65) con un mayor riesgo de edema pulmonar.
Cambios hematológicos También pueden ocurrir diversos cambios hematológicos en mujeres con preeclampsia, especialmente en preeclampsia con características graves. La trombocitopenia y la hemólisis pueden ocurrir y alcanzar niveles severos como parte del síndrome de HELLP. La trombocitopenia es el r esultado de un aumento de la activación, agregación y consumo de plaquetas (66) y es un marcador de la gravedad de la enfermedad. Un recuento de plaquetas inferior a 150,000 x 109 / L se encuentra en aproximadamente el 20% de los pacientes con preeclampsia, variando desde el 7% en casos sin manifestaciones graves hasta el 50% en casos con manifestaciones graves (67). Sin embargo, no se encuentran recuentos plaquetarios reducidos en todos los casos de preeclampsia o eclampsia (68). La interpretación de los niveles de hematocrito en la preeclampsia debe tener en cuenta que pueden producirse hemólisis y hemoconcentración (69). En algunos casos, el hematocrito puede no aparecer disminuido a pesar de la hemólisis debido a la hemoconcentración inicial. La lactato deshidrogenasa está presente en los eritrocitos en alta concentración. Las altas concentraciones séricas de LDH (más de 600 UI / L) pueden ser un signo de hemólisis (34, 35).
Cambios hepáticos La función hepática puede alterarse significativamente en mujeres con preeclampsia con características graves. La alanina aminotransferasa y la AST pueden estar elevadas. La aspartato aminotransferasa es la transaminasa dominante liberada en la circulación periférica en la disfunción hepática debida a la preeclampsia y está relacionada con la necrosis periportal. El hecho de que la AST se incremente en mayor medida que la ALT, al menos inicialmente, puede ayudar a distinguir la preeclampsia de otras posibles causas de la enfermedad hepática parenquimatosa en la que la ALT generalm ente es más alta que la AST. El aumento de los niveles séricos de LDH en la preeclampsia se debe a una disfunción hepática (LDH derivada de tejidos isquémicos o necróticos, o ambos) y hemólisis (LDH de la destrucción de los glóbulos rojos). El aumento en la bilirrubina secundaria a hemólisis significativa puede desarrollarse solo en las etapas tardías de la enfermedad. De manera similar, la s alteraciones en la función sintética hepática, como lo reflejan las anomalías del tiempo de protrombina, el tiempo parcial de protrombina y el fibrinógeno, generalmente se desarrollan en la preeclampsia avanzada. La evaluación de estos parámetros de coagulación probablemente solo sea útil cuando el recuento de plaquetas está por debajo de 150,000 x 109 / L, existe una disfunción hepática significativa o se sospecha un desprendimiento de la placenta (70).
Cambios renales Los cambios renales histopatológicos descritos clásicamente en la preeclampsia como endoteliosis glomerular consisten en células endoteliales inflamadas y vacuoladas con fibrillas, células mesangiales inflamadas, depósitos subendoteliales de proteínas reabsorbidas en el filtrado glomerular y cilindros tubulares (71, 72). La proteinuria en la preeclampsia no es selectiva, como resultado del aumento de la permeabilidad tubular a la mayoría de las proteínas de gran peso molecular (albúmina, globulina,
transferrina y hemoglobina). El calcio urinario disminuye debido a un aumento de la reabsorción tubular de calcio. En mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio intravascular secundario a vasoespasmo provoca un empeoramiento de la retención renal de sodio y agua (73). El aumento normal del flujo sanguíneo renal y la tasa de filtración glomerular y la disminución esperada de la creatinina sérica pueden no ocurrir en mujeres con preeclampsia, especialmente si la enfermedad es grave. La preeclampsia con características graves puede incluir deterioro renal agudo como parte del espectro clínico. La oliguria en la preeclampsia grave es una consecuencia del vasoespasmo intrarrenal con una reducción aproximada del 25% en la tasa de filtración glomerular. En estos pacientes, la oliguria transitoria (menos de 100 ml durante 4 horas) es una observación frecuente en el parto o las primeras 24 horas del período posparto. Las concentraciones plasmáticas de ácido úrico normalmente aumentan al final del embarazo, y se cree que esto se debe al aumento de las tasas de producción fetal o placentaria, o ambas, una disminución de la unión a la albúmina y una disminución en la eliminación del ácido úr ico. La concentración sérica de ácido úrico aumenta en mayor medida en la preeclampsia (74). La explicación más comúnmente aceptada para la hiperuricemia en la preeclampsia, además del aumento de la producción, es el aumento de la reabsorción y la disminución de la excreción de ácido úrico en los túbulos renales proximales.
Consecuencias fetales Como resultado de una alteración en el flujo sanguíneo uteroplacentario secundario al fracaso de la transformación fisiológica de las arterias espirales o de las lesiones vasculares de la placenta, o ambas, también pueden observarse manifestaciones de preeclampsia en la unidad fetal-placentaria (63). Las anomalías en el lecho placentario y la subsiguiente falla de la transformación fisiológica de las arterias espirales en el primer trimestre o en el segundo trimestre (75, 76) limitan el flujo de sangre a la unidad uteroplacental. Los mecanismos adicionales para la isquemia uteroplacentaria crónica incluyen las lesiones vasculares placentarias (77, 78). Entre las mujer es con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que se derivan de esta isquemia uteroplacental incluyen restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de la placenta y estado fetal no tranquilizador demostrado en la vigilancia anteparto. En consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de parto prematuro espontáneo o indicado.
Consideraciones clínicas y recomendaciones <¿Existen métodos de detección que sean útiles para identificar a las mujeres con riesgo de desarrollar trastornos hipertensivos del embarazo? Varios estudios han evaluado el papel de los marcadores bioquímicos o una combinación de marc adores bioquímicos y biofísicos en la predicción de la preeclampsia en el primer y segundo trimestres del embarazo (79). Independientemente de los parámetros utilizados, la detección de preeclampsia en mujeres de bajo r iesgo se asocia con valores predictivos positivos muy bajos que van del 8% al 33% (79). Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con pantalla positiva no desarrollarán la enfermedad y cualquier intervención profiláctica en el grupo con pantalla positiva expondría
innecesariamente a un gran número de pacientes que no se beneficiarían de estas intervenciones. En general, la sensibilidad y la especificidad para la predicción de la preeclampsia de inicio temprano con el primer trimestre (80-82) y los parámetros bioquímicos (81, 83) o biofísicos (84-87) del segundo trimestre son mejores que para la preeclampsia de inicio tardío. La razón de esto aún no está clara, pero es posible que el momento de los insultos a la línea de suministro fetal o la respuesta fetal a estos insultos sea diferente entre la preeclampsia de inicio temprano y la de inicio tardío. Aun así, hay pruebas limitadas de que una predicción precisa de la preeclampsia de inicio temprano puede ser seguida por intervenciones que mejoran el resultado materno o fetal. Independientemente del índice o combinación de índices utilizados, los estudios Doppler de la arteria uterina por sí solos tienen un bajo valor predictivo para el desarrollo de preeclampsia de inicio temprano y un valor aún menor para la preeclampsia de inicio tardío (88). El trabajo extenso ha identificado algunos factores angiogénicos (tirosina quinasa similar a fms soluble [sFlt-1], factor de crecimiento placentario [PlGF] y endoglina soluble) en el segundo trimestre como herramientas probables para la predicción de la preeclampsia de inicio temprano. Sin embargo, ninguna prueba individual predice de manera confiable la pre eclampsia y se requiere una investigación prospectiva adicional para demostrar la utilidad clínica. En el primer trimestre del embarazo, se informó que una combinación de concentraciones séricas bajas de FPLP, índice de pulsatilidad de la arteria uterina alta y otros parámetros maternos identificaron al 93.1% de los pacientes que desarrollarían preeclampsia que requería un parto antes de las 34 semanas de gestación ( 82). Sin em bargo, los resultados de este estudio se basan en modelos matemáticos derivados de un estudio anidado de case2control aplicado a una gran cohorte de casi 7,800 pacientes en los cuales el PlGF se midió solo en el grupo case2control. El valor predictivo positivo calculado fue solo del 21,2%, lo que indica que aproximadamente el 79% de las m ujeres en el grupo con pantalla positiva no desarrollarían trastornos hipertensivos durante el embarazo (82)
Es de destacar que un algoritmo similar tuvo un rendimiento inferior en un ensayo aleatorio posterior realizado por el mismo grupo de investigación (89). Por lo tanto, los biomarcadores y la ecografía no pueden predecir con precisión la preeclampsia y deben permanecer en investigación. <¿Existen estrategias de prevención para reducir el riesgo de trastornos hipertensivos del embarazo? Las estrategias para prevenir la preeclampsia se han estudiado ampliamente en los últim os 30 años. Hasta la fecha, ninguna intervención ha demostrado ser inequívocamente efectiva para eliminar el riesgo de preeclampsia. Con respecto a las intervenciones nutricionales, la evidencia es insuficiente para demostrar la efectividad de las vitaminas C y E (90), aceite de pescado (91), suplementos de ajo (92), vitamina D (93), ácido fólico, (94) o restricción de sodio (95). ) Para reducir el riesgo de preeclampsia. Un metanálisis de 13 ensayos (15,730 mujeres) informó una reducción significativa de la preeclampsia con suplementos de calcio, con el mayor efecto entre las mujeres con una ingesta de calcio basal baja (96). Sin embargo, este no es el caso en los Estados Unidos u otros países desarrollados. Del mismo modo, los datos no respaldan la efectividad del reposo en cama y, por lo tanto, no deben recomendarse de forma rutinaria (97). Los investigadores plantearon la hipótesis de que un desequilibrio en el metabolismo de la
prostaciclina y el tromboxano A2 estaba involucrado en la patogenia de la preeclampsia, lo que llevó a los estudios iniciales de aspirina para la prevención de la preeclampsia debido a su inhibición preferencial del tromboxano A2 en dosis más bajas (98, 99). En un metanálisis reciente de los datos agregados de 45 ensayos aleatorios, solo se observó una reducción moderada de la preeclampsia cuando se inició una dosis baja de aspirina después de 16 semanas de gestación (riesgo relativo [RR], 0,81; IC del 95%, 0,66 – 0,99 ) pero se demostró una reducción más significativa en la preeclampsia grave (RR, 0,47; IC del 95%, 0,26 a 0,83) y la restricción del crecimiento fetal (RR, 0,56; IC del 95%, 0,44 a 0,70) cuando se inició una dosis baja de aspirina antes del 16 Semanas de gestación (100). En contraste, en los datos individuales agrupados de 31 ensayos aleatorios de alta calidad, los efectos beneficiosos de la aspirina en dosis bajas fueron consistentes, ya sea que el tratamiento se inició antes o después de las 16 semanas de gestación (101). Mujeres con cualquiera de los factores de alto riesgo para la preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia, gestación multifetal, enfermedad renal, enfermedad autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 e hipertensión crónica) y aquellas con más de uno de los factores de riesgo moderado (primer embarazo, edad materna de 35 años o más, un índice de masa corporal [IMC; calculado como peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados] de más de 30, antecedentes familiares de preeclampsia, características sociodemográficas y factores de antecedentes personales) deben recibir una dosis baja de aspirina (81 mg / día) para la profilaxis de preeclampsia iniciada entre las 12 semanas y las 28 semanas de gestación (óptimam ente antes de las 16 semanas de gestación) y continuar hasta el parto (Tabla 1). En un ensayo reciente, multicéntrico, doble ciego y controlado por control, las mujeres embarazadas con mayor riesgo de preeclampsia prematura (menos de 37 semanas de gestación) fueron asignadas al azar para recibir aspirina, a una dosis más alta (150 mg / día) o placebo de 11 semanas a 14 semanas de gestación hasta las 36 semanas de gestación (89). La preeclampsia prematura se produjo en el 1,6% de los participantes en el grupo de aspirina, en comparación con el 4,3% en el grupo de placebo (odds ratio, 0,38; IC del 95%, 0,2020.74; P5.004). Los autores también informaron que no hubo diferencias significativas en la incidencia de resultados adversos neonatales entr e los grupos. Los autores concluyeron que la aspirina en dosis bajas en mujeres con alto riesgo de preeclampsia se asoció con una menor incidencia de preeclampsia prematura. Sin embargo, no hubo diferencias en las tasas de preeclampsia a término entre los grupos de estudio. Es de destacar que, como una posible limitación del estudio, la prevalencia de preeclampsia prematura en el grupo de placebo fue la mitad de la esperada para la población de alto riesgo según los parámetros del primer trimestre (89). Se ha sugerido el uso de metformina para la prevención de la preeclampsia. En un metanálisis de cinco ensayos controlados aleatorios que compararon el tratamiento con metformina (n5611) con placebo y el control (n5609), no se encontraron diferencias en el riesgo de preeclampsia (relación de riesgo combinado / combinado, 0,86; IC del 95%, 0,33-2.26; P5.76; I2566%) (102). Debido a que la preeclampsia fue un resultado secundario en la mayoría de los estudios en este metanálisis, el efecto de la metformina debe evaluarse mediante un estudio diseñado para evaluar la reducción de la prevalencia de la preeclampsia como criterio de valoración
principal. Mientras tanto, el uso de metformina para la prevención de la preeclampsia sigue siendo de investigación, al igual que el uso de sildenafil y estatinas. (103-105). Estos medicamentos no se recomiendan para esta indicación fuera del c ontexto de los ensayos clínicos. <¿Cuál es el tratamiento óptimo para mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia?
Entrega versus gestión expectante En la evaluación inicial, se debe obtener un hemograma completo con estimación de plaquetas, creatinina sérica, LDH, AST, ALT y pruebas de proteinuria en paralelo con una evaluación clínica integral maternofetal. En la configuración de los dilemas de diagnóstico, como en la evaluación de una posible preeclampsia superpuesta a la hipertensión crónica, se puede considerar una prueba de ácido úrico. La evaluación fetal debe incluir una evaluación ultrasonográfica para el peso fetal estimado y la cantidad de líquido amniótico, así como también pruebas fetales anteparto. El manejo posterior dependerá de los resultados de la evaluación y la edad gestacional. La decisión de entregar debe equilibrar los riesgos maternos y fetales. La observación continua es apropiada para una mujer con un feto prematuro si tiene hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves (21). No hay ensayos controlados aleatorios en esta población, pero los datos retrospectivos sugieren que sin características graves, el balance debe ser favorable al monitoreo continuo hasta el parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de pruebas anormales anteparto, parto prematuro, prematuro Ruptura de membranas antes del parto (también conocida como ruptura prematura de membranas) o sangrado vaginal, para beneficio neonatal (106). Los riesgos asociados con el manejo expectante en el período prematuro tardío incluyen el desarrollo de hipertensión severa, eclampsia, síndrome de HELLP, desprendimiento de placenta, restricción del crecimiento fetal y muerte fetal; sin embargo, estos riesgos son pequeños y están compensados por el aumento de las tasas de ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales, las complicaciones respiratorias neonatales y la muerte neonatal que se asociarían con el parto antes de las 37 0/7 semanas de gestación (39). En el ensayo HYPITAT, las mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia sin características graves después de las 36 semanas de gestación se asignaron al manejo expectante o la inducción del trabajo de parto. La última opción se asoció con una reducción significativa en una combinación de resultados maternos adversos que incluyeron preeclampsia grave de inicio reciente, síndrome de HELLP, eclampsia, edema pulmonar o desprendimiento de placenta (RR, 0.71; IC 95%, 0.5 9 – 0.86) (107) . Además, los autores no informaron diferencias en las tasas de complicaciones neonatales o parto por cesárea. (107). El monitoreo continuo de mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves consiste en una ecografía seriada para determinar el crecimiento fetal, pruebas semanales anteparto, monitoreo cercano de la presión arterial y pruebas semanales de laboratorio para la preeclampsia. La frecuencia de estas pruebas puede modificarse según los hallazgos clínicos y los síntomas del paciente.
Tras la documentación inicial de proteinuria y el establecimiento del diagnóstico de preeclampsia, ya no son necesarias cuantificaciones adicionales de proteinuria. Aunque se espera que la cantidad de proteinuria aumente con el tiempo con el tratamiento expectante, este cam bio no es predictivo del resultado perinatal y no debe influir en el manejo de la preeclampsia (108, 109). Se debe recomendar a las mujeres que informen inmediatamente cualquier síntoma persistente, preocupante o inusual. En mujeres con hipertensión gestacional sin características graves, cuando hay progresión a preeclampsia con características graves, esta progresión suele tardar entre 1 y 3 semanas después del diagnóstico, mientras que en mujeres con preeclampsia sin características graves, la progresión a preeclampsia grave puede ocurrir en cuestión de días (72 ). La hipertensión gestacional y la preeclampsia son factores de riesgo conocidos para la muerte fetal y se indican pruebas prenatales. Sin embargo, existen datos limitados o no con respecto a cuándo comenzar las pruebas, la frecuencia de las pruebas y qué pruebas usar. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves en o más allá de las 37 0/7 semanas de gestación, se recomienda el parto en lugar del manejo expectante al momento del diagnóstico. La preeclampsia con características graves puede provocar complicaciones agudas y prolongadas para la mujer y su recién nacido. Las complicaciones maternas incluyen edema pulmonar, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, síndrome de dificultad respiratoria aguda, coagulopatía, insuficiencia renal y lesión retiniana. Es más probable que estas complicaciones ocurran en presencia de trastornos médicos preexistentes. El curso clínico de la preeclampsia con características graves se caracteriza por un deterioro progresivo de la afección materna y fetal. Por lo tanto, se recomienda el parto cuando se diagnostica hiperte nsión gestacional o preeclampsia con características graves (Recuadro 3) a las 34 0/7 semanas de gestación o después de esta, después de la estabilización materna o con parto o rotura de membranas antes del parto. La entrega no debe retrasarse para la administración de esteroides en el último período prematuro. En mujeres con preeclampsia con características graves a menos de 34 0/7 semanas de gestación, con afección materna y fetal estable, se puede considerar el manejo expectante. Dos ensayos controlados aleatorios de parto versus manejo expectante de preeclampsia prematura con características graves demostraron que el manejo expectante se asocia con una mayor edad gestacional en el parto y mejores resultados neonatales (110, 111). Estas observaciones fueron reiteradas por una revisión sistemática Cochrane (112). Los limitados datos aleatorios disponibles son consistentes con la evidencia observacional que sugiere que el manejo expectante de la preeclampsia temprana con características graves prolonga el embarazo en 1 a 2 semanas, tiene un riesgo materno bajo y mejora los resultados neonatales (113). En contraste, en un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico en América Latina, los autores no encontraron beneficios neonatales con el manejo expectante de la preeclampsia con características graves de 28 semanas a 34 semanas de gestación (114). Estos resultados dif erentes pueden reflejar las lim itaciones en el cuidado intensivo neonatal en entornos de bajos recursos. Embarcarse en un curso de administración expectante requiere adherirse a los principios de toma de decisiones compartidas con discusiones sobre riesgos y beneficios maternos y fetales, recursos apropiados (niveles de atención) y vigilancia vigilante
continua. Se requiere una estrecha vigilancia clínica materna y fetal, y las pruebas de laboratorio (hemograma completo, incluidas las plaquetas, las enzimas hepáticas y la creatinina sérica) deben realizarse en serie (115). El manejo expectante de la preeclampsia con características graves antes de las 34 0/7 semanas de gestación se basa en criterios de sele cción estrictos de los candidatos apropiados y se rea liza mejor en un entorno con recursos adecuados para la atención materna y neonatal (116). Debido a que el manejo expectante está destinado a proporcionar beneficios neonatales a expensas del riesgo materno, no se aconseja el manejo expectante cuando no se anticipa la supervivencia neonatal. Durante el manejo expectante, el parto se recomienda en cualquier momento en el caso de deterioro de la condición materna o fetal, que puede incluir algunos de los criterios en el Cuadro 4. Las indicaciones para el parto acelerado independientemente de la edad gestacional después de la estabilización materna se describen en el Cuadro 4 (115 ). Si el parto está indicado a menos de 34 0/7 semanas de gestación, se recomienda la administración de corticosteroides para la maduración pulmonar fetal (115); sin embargo, retrasar el parto para una exposición óptima a los corticosteroides puede no ser siempre recomendable. El deterioro materno o fetal puede impedir la finalización del ciclo de tratamiento con esteroides. Anteriormente, la restricción del crecimiento fetal se consideraba una indicación para el parto. En el establecimiento de parámetros fetales normales (p. Ej., Volumen de líquido amniótico, hallazgos Doppler, pruebas fetales prenatales), la continuación del manejo expectante puede ser razonable en ausencia de otros criterios maternos y fetales mencionados anteriormente. Administración ambulatoria versus ambulatoria La administración ambulatoria en el hogar es una op ción solo para mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves y requiere una evaluación frecuente del feto y la madre. La hospitalización es apropiada para mujeres con características graves y para mujeres en las que la preocupación por el seguimiento frecuente. Debido a que la evaluación de la presión arterial es esencial para esta condición clínica, se recomienda a los proveedores de atención médica que sigan las recomendaciones de los organismos reguladores con respecto a la técnica adecuada para la medición de la presión arterial. Tener un manguito de presión arterial demasiado pequeño o demasiado grande puede resultar en evaluaciones erróneas. Para r educir las lecturas imprecisas, se debe usar un manguito del tamaño adecuado (longitud 1,5 veces la circunferencia del brazo superior o un manguito con una vejiga que rodea el 80% o más del brazo). El nivel de presión arterial debe tom arse con un manguito del tamaño adecuado con el paciente en posición vertical después de un pe ríodo de descanso de 10 minutos o más. Para los pacientes en el hospital, la presión arterial puede tomarse con el paciente sentado o en posición reclinada lateral izquierda con el brazo del paciente a nivel del corazón (117). El paciente no debe consumir tabaco ni cafeína durante los 30 minutos anteriores a la medición, ya que estos agentes pueden conducir temporalmente a un aumento de la presión arterial (118). Si se selecciona la administración del hogar, se requieren frecuentes evaluaciones fetales y maternas. Ningún ensayo aleatorio ha determinado las mejores pruebas para la evaluación fetal o materna. Entre las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, se recomienda el tratamiento
expectante hasta las 37 0/7 semanas de gestación, durante las cuales se recomienda la evaluación materna y fetal frecuente. El monitoreo fetal consiste en una ecografía para determinar el crecimiento fetal cada 3 a 4 semanas de gestación y la evaluación del volumen de líquido amniótico al menos una vez por semana. Además, se recomienda realizar una prueba pr enatal una o dos veces por semana para pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves. La evaluación materna consiste principalmente en evaluaciones frecuentes para el desarrollo o empeoramiento de la preeclampsia. En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, se recomienda la evaluación semanal del recuento de plaquetas, creatinina sérica y niveles de enzimas hepáticas. Además, para las mujeres con hipertensión gestacional, se recomienda una evaluación semanal de proteinuria. Sin embargo, estas pruebas deben repetirse antes si la progresión de la enfermedad es una preocupación. Además, se debe preguntar a las mujeres sobre los síntomas de la preeclampsia con características graves (p. Ej., Dolores de cabeza severos, cambios visuales, dolor epigástrico y falta de aliento). Las mediciones de la presión arterial y la evaluación de los síntom as se recomiendan en serie, utili zando una combinación de enfoques clínicos y ambulatorios, con al menos una visita por semana en la clínica. Gestión intraparto Además del manejo adecuado del parto y el parto, los dos objetivos principales del manejo de las mujeres con preeclampsia durante el parto y el parto son 1) la prevención de las convulsiones y 2) el control de la hipertensión.
Profilaxis de las convulsiones La prevención de la eclampsia se basa empíricamente en el concepto de entrega oportuna, como se explicó anteriormente, una vez que se ha diagnosticado la preeclampsia. Un importante cuerpo de evidencia atestigua la eficacia del sulfato de magnesio para prevenir las convulsiones en mujeres con preeclampsia con características graves y eclampsia. En el estudio Magpie, un ensayo aleatorizado controlado con placebo con 10,110 participantes (dos tercios originados en países en desarrollo), la tasa de incautación se redujo en más de la mitad con este tratamiento. Es interesante observar que la reducción en la tasa de eclampsia no fue estadísticamente signif icativa en el subgrupo de mujeres inscritas en países de alto recurso en el mundo occidental (RR, 0,67; IC del 95%, 0,19 –2,37) (44). En una revisión sistemática posterior que incluyó el estudio Magpie y otros cinco estudios, el sulfato de magnesio comparado con el placebo redujo a la mitad el riesgo de eclampsia (RR, 0,41; IC del 95%, 0,29-0,58), redujo el riesgo de desprendimiento de placenta (RR, 0,64; IC del 95%, 0,50 –0,83), y redujo el riesgo de mortalidad materna, aunque no de manera significativa (RR, 0,54; IC del 95%, 0,26 –1,10). No hubo diferencias en la morbilidad materna o mortalidad perinatal. Una cuarta parte de las mujeres reportaron efectos adversos con el sulfato de magnesio, principalmente sofocos, y la tasa de cesárea se incrementó en un 5% cuando se usó sulfato de magnesio (119). No existe consenso sobre el uso profiláctico del sulfato de magnesio para la prevención de las convulsiones en mujeres con hipertensión gestacional o preeclam psia sin características graves. Dos ensayos aleatorios
pequeños (n5357 en total) asignaron mujeres con preeclampsia sin características graves a placebo o sulfato de magnesio y no informaron ningún caso de eclampsia entre las mujeres asignadas a placebo y ninguna diferencia significativa en la proporción de mujeres que progresaron a preeclampsia grave (120, 121 ). Sin embargo, dado el pequeño tamaño de la muestra, los resultados de estos estudios no pueden utilizarse para orientación clínica (122, 123). La tasa de convulsiones en la preeclampsia con características graves sin profilaxis con sulfato de magnesio es cuatro veces mayor que en las personas sin características graves (4 en 200 versus 1 en 200). Se ha calculado que 129 mujeres deben tratarse para prevenir un caso de eclampsia en casos asintomáticos, mientras que en casos sintomáticos (cefalea grave, visión borrosa, fotofobia, hiperreflexia, dolor epigástrico), el número necesario a tratar es 36 (124) . La evidencia con respecto a la relación beneficio -riesgo de la profilaxis con sulf ato de magnesio es menos favorable al uso rutinario en la preeclampsia sin características graves (122). La decisión clínica de si usar sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en pacientes con preeclampsia sin características graves debe ser determinada por el médico o la institución, teniendo en cuenta los valores o preferencias de los pacientes, y el compromiso de beneficio único de cada estrategia. Aunque la relación beneficio / riesgo para la profilaxis de rutina es menos convincente para los pacientes en entornos de altos recursos, se recomienda el uso de sulfato de magnesio para la prevención y el tratamiento de las convulsiones en mujeres con hipertensión gestacional y preeclampsia con características graves o eclampsia (124, 125). El sulfato de magnesio es más efectivo que la fenitoína, el diazepam o la nimodipina (un bloqueador de los canales de calcio utilizado en la neurología clínica para reducir el vasoespasmo cerebral) en la reducción de la eclampsia y debe considerarse el fármaco de elección en la prevención de la eclampsia en los períodos intraparto y posparto ( 119, 126, 127). Las benzodiazepinas y la fenitoína se justifican solo en el contexto del tratamiento antiepil éptico o cuando el sulfato de magnesio está contraindicado o no está disponible (miastenia grave, hipocalcemia, insuficiencia renal moderada a grave, isquemia cardíaca, bloqueo cardíaco o miocarditis). Todavía hay datos escasos sobre la dosis ideal de sulfato de magnesio. Incluso el rango terapéutico de 4.8 –9.6 mg / dL (4-8 mEq / L) citado en la literatura es cuestionable (128, 129). Si bien existe una relación entre la toxicidad y la concentración plasmática de magnesio, con ma yores tasas de infusión que aumentan el potencial de toxicidad, no se ha establecido la concentración precisa de magnesio clínicamente eficaz en la prevención de la eclampsia. Las convulsiones se producen incluso con magnesio a nivel terapéutico, mientras que varios ensayos que usaron tasas de infusión de 1 g / hora, frecuentemente asociadas con niveles de magnesio terapéuticos, pudieron reducir significativamente la tasa de eclampsia o convulsiones recurrentes (44, 130). Otros aspectos complicados son que los niveles constantes de magnesio se alcanzan más lentamente durante el período antes del parto que en el período posterior al parto. Un m ayor volumen de distribución y un mayor IMC también afectan la dosis y la duración necesarias para alcanzar niveles de circulación adecuados. Se ha informado en pacientes con un IMC alto (especialmente mayor
de 35) que el nivel de magnesio antes del parto puede seguir siendo terapéutico hasta 18 horas después del inicio de la infusión cuando una dosis de carga intravenosa de Se utilizan 4,5 g seguidos de 1,8 g / hora (131). Sin embargo, las tasas de infusión superiores a 2 g / hora se han asociado con un aumento de la mortalidad perinatal en una revisión sistemática de estudios aleatorizados de sulfato de magnesio utilizado para la tocólisis (132). Estos datos pueden considerarse de apoyo para el régimen generalmente preferido en los Estados Unidos (administración intravenosa [IV] de una dosis de carga de 4 a 6 g durante 20 a 30 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 1-2 g / hora). Para las mujeres que requieren un parto por cesárea (antes del inicio del trabajo de parto), la infusión debería comenzar idealmente antes de la cirugía y continuar durante la cirugía, así como durante las 24 horas posteriores. Para las mujeres que dan a luz por vía vaginal, la infusión debe continuar durante 24 horas después del parto. En caso de dificultades para establecer el acceso venoso, el sulfato de magnesio se puede administrar mediante inyección intramuscular (IM), inicialmente 10 g como una dosis de carga (5 g IM en cada glúteo), seguido de 5 g cada 4 horas. El medicamento se puede mezclar con 1 ml de solución de xilocaína al 2% porque la administración intramuscular es dolorosa. La tasa de efectos adversos también es mayor con la administración intramuscular (44). Los efectos adversos del sulfato de magnesio (depresión respiratoria y paro cardíaco) provienen en gran medida de su acción com o relajante muscular liso. Los reflejos tendinosos profundos se pierden a un nivel de magnesio en suero de 9 mg / dL (7 mEq / L), la depresión respiratoria se produce a 12 mg / dL (10 mEq / L) y el paro cardíaco a 30 mg / dL (25 mEq / L) ). Por consiguiente, siempre que estén presentes reflejos tendinosos profundos, se evita una toxicidad más grave. (Tabla 2) Debido a que el sulfato de magnesio se excreta casi exclusivamente en la orina, la medición de la producción de orina debe ser parte del monitoreo clínico, además del monitoreo del estado de la r espiración y los reflejos del tendón. Si la función renal está alterada, los niveles séricos de magnesio aumentarán rápidamente, lo que coloca al paciente en riesgo de efectos adversos significativos. En pacientes con insuficiencia renal leve (creatinina sérica 1,0-1,5 mg / dL) u oliguria (menos de 30 ml de producción de orina por hora durante más de 4 horas), la dosis de carga de 4 –6 g debe ir seguida de una dosis de mantenimiento de Sólo 1 g / hora. El uso de una dosis de carga más baja, como 4 g, puede asociarse con niveles terapéuticos durante al menos 4 horas después de la carga (133). En los casos con disfunción renal, se hace necesaria la determinación de laboratorio de los niveles séricos de magnesio cada 4 horas. Si el nivel sérico supera los 9,6 mg / dL (8 mEq / L), la infusión debe interrumpirse y los niveles séricos de magnesio deben determinarse a intervalos de 2 horas. La infusión se puede reiniciar a un ritmo menor cuando el nivel sérico disminuye a menos de 8,4 mg / dL (7 mEq / L) (133). La concentración sérica de magnesio está relacionada con la aparición de efectos adversos y toxicidades (ver Tabla 2) (128, 134). Los pacientes con riesgo de depresión respiratoria inminente pueden requerir intubación traqueal y corrección de emergencia con solución de gluconato de calcio al 10%. 10 ml IV durante 3 minutos, junto con furosemida por vía intravenosa para acelerar la tasa de excreción urinaria.
Enfoque antihipertensivo: drogas y Umbrales para el tratamiento Los objetivos del tratamiento de la hipertensión grave son prevenir la insuficiencia cardíaca congestiva, la isquemia miocárdica, la insuficiencia o lesión renal y el accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico. El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente para la hipertensión grave de inicio agudo (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más, o ambos) que se confirme como persistente (15 minutos o más). La literatura disponible sugiere que los agentes antihipertensivos deben administrarse dentro de los 30 a 60 minutos. Sin embargo, se recomienda administrar una terapia antihipertensiva tan pronto com o sea razonablemente posible después de que se cumplan los criterios para la hipertensión grave de inicio agudo. La hidralazina o el labetalol intravenosos y la nifedipina oral son los tres agentes más comúnmente utilizados para este propósito (ver Tabla 3). Una revisión sistemática reciente de Cochrane que incluyó a 3.573 mujeres no encontró diferencias significativas con respecto a la eficacia o la seguridad entre la hidralazina y el labetalol o entre la hidralazina y los bloqueadores de los canales de calcio (135). Por lo tanto, cualquiera de estos agentes puede usarse para tratar la hipertensión aguda grave en el embarazo (135, 136). Aunque el tratamiento antihipertensivo parenteral puede ser necesario inicialmente para el control agudo de la presión arterial, se pueden usar medicamentos orales mientras se continúa con el tratamiento expectante. Labetalol oral y bloqueadores de los canales de calcio se han utilizado comúnmente. Un enfoque es com enzar un régimen inicial de labetalol a 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis hasta 800 mg por vía oral cada 8 a 12 horas según sea necesario (máximo total de 2.400 mg / día). Si la dosis máxima es inadecuada para alcanzar el objetivo de presión arterial deseado, o si la dosis está limitada por un efecto adverso, entonces se puede agregar gradualmente nifedipina oral de acción corta.
Monitoreo de la progresión de la enfermedad Debido a que el curso clínico de la hipertensión gestacional o la preeclampsia sin características graves puede evolucionar durante el parto, todas las mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves que se encuentran en el parto deben ser monitoreadas para la detección temprana de progresión a enfermedad grave. Esto debe incluir el monitoreo de la presión arterial y los síntomas durante el trabajo de parto y el parto, así como inmediatamente después del parto. La terapia con sulfato de magnesio debe iniciarse si hay progresión a preeclampsia con características graves. La evidencia con respecto a la relación beneficio / riesgo de la profilaxis con sulfato de magnesio es menos favorable al uso rutinario en la preeclampsia sin características graves (122). La decisión clínica de si usar sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en pacientes con preeclampsia sin características graves debe ser determinada por el médico o la institución, teniendo en cuenta los valores o preferencias de los pacientes y el compromiso de beneficio único para cada estrategia.
Modo de entrega
El modo de parto en mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia (con o sin características graves) se debe determinar por consideraciones obstétricas de rutina. El parto vaginal a menudo se puede lograr, pero con la inducción del parto en la preeclampsia con características graves, es menos probable que disminuya la edad gestacional en el momento del diagnóstico. La probabilidad de un parto por cesárea a menos de 28 semanas de gestación podría ser tan alt a como del 97%, y de 28 a 32 sem anas de gestación tan alta como el 65% (137-139). Para la hipertensión gestacional o la preeclampsia sin características graves, se prefiere el parto vaginal (137 –139). Los estudios retrospectivos que compararon la inducción del trabajo de parto con cesárea en mujeres con preeclampsia con características graves alejadas del término concluyeron que la inducción del trabaj o de parto era razonable y no era perjudicial para los bebés con bajo peso al nacer (140, 141). La decisión de realizar un parto por cesárea debe ser individualizada, basada en la probabilidad anticipada de parto vaginal y en la naturaleza y la progresión del estado de la enfermedad preeclampsia. Consideraciones de anestesia Con técnicas mejoradas en las últimas décadas, la anestesia regional se ha convertido en la técnica preferida para las mujeres con preeclampsia con características graves y eclampsia para el trabajo de parto y el parto. Un análisis secundario de mujeres con preeclampsia con características graves en un ensayo aleatorizado de dosis bajas de aspirina informó que la anestesia epidural no se asoció con un aumento del índice de cesáreas, edema pulmonar o insuficiencia renal (142). Además, en un estudio prospectivo, la incidencia y la gravedad de la hipotensión no parecieron aumentar con la anestesia espinal para el parto por cesárea en mujeres con preeclampsia con características graves (n 565) en comparación con mujeres sin preeclampsia (143). Cuando se comparó el uso de anestesia espinal o epidural en mujeres con preeclampsia con características graves en un ensayo aleatorizado (144), l a incidencia de hipotensión fue mayor en el grupo espinal (51% versus 23%) pero fue fácil de tratar y de corta duración (menos de 1 minuto). La anestesia general conlleva más riesgo para las mujeres embarazadas que la anestesia regional debido al riesgo de aspiración, intubación fallida debido a edema faringolarí ngeo y accidente cerebrovascular secundario al aumento de las presiones sistémicas e intracraneales durante la intubación y la extubación (145, 146). Sin embargo, la anestesia neuroaxial y la analgesia están contraindicadas en presencia de una coagulopatía debido a la posibilidad de complicaciones hemorrágicas (147). La trombocitopenia también aumenta el riesgo de hematoma epidural. No hay consenso con respecto al límite inferior seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial. La literatura ofrece solo datos limitados y retrospectivos para abordar este problem a, pero un estudio de cohorte retrospectivo reciente de 84,471 pacientes obstétricos de 19 instituciones combinados con una revisión sistemática de la literatura médica respalda la afirmación de que el riesgo de hematoma epidural por anestesia neuroaxial en una parturienta El paciente con un recuento de plaquetas de más de 70 3 109 / L es excepcionalmente bajo (menos de 0.2%) (148). Extrapolar estos d atos ampliados a recomendaciones anteriores (149) sugeriría que la anestesia epidural o espinal se considera aceptable y que el riesgo de hematoma epidural es excepcionalmente bajo en pacientes con recuentos de plaquetas
de 70 3 109 / L o más, siem pre que el nivel de plaquetas sea aceptable. Estable, no hay otra coagulopatía adquirida o congénita, la función plaquetaria es norm al y el paciente no está en tratamiento antiplaquetar io o anticoagulante (148, 149). El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones anestésicas porque prolonga la duración de los relajantes musculares no despolarizantes. Sin embargo, las mujeres con preeclampsia que requieren un parto por cesárea deben continuar con la infusión de sulfato de magnesio durante el parto. Esta recomendación se basa en la observación de que la semivida del sulfato de magnesio es de 5 horas y que la interrupción de la infusión de sulfato de magnesio antes de la cesárea solo reduciría mínimamente la concentración de magnesio en el momento del parto y posiblemente aumentaría el riesgo de convulsiones (150). Las mujeres con preeclampsia con características graves que se someten a un parto por cesárea siguen teniendo riesgo de desarrollar eclampsia. La inducción de anestesia general y el estrés del parto pueden incluso reducir el umbral de convulsiones y aumentar la probabilidad de eclampsia en el período posparto inmediato si la infusión de sulfato de m agnesio se detiene durante el parto.
Hipertensión posparto y Cefalea posparto La hipertensión posparto y la preeclampsia son hipertensión persistente o exacerbada en mujeres con trastornos hipertensivos previos del embarazo o una afección de reciente inicio. Es importante aumentar la conciencia entre los profesionales de la salud y capacitar a los pacientes para que busquen consejo médico si se observan síntomas que preceden a la eclampsia, la encefalopatía hipertensiva, el edema pulmonar o el accidente cerebrovascular en el período posparto. La m ayoría de las mujeres que presentan eclampsia y accidente cerebrovascular en el posparto tienen estos síntomas durante horas o días antes de la presentación (151-154). Algunos medicamentos y sustancias comunes que se usan en el período posparto pueden agravar la hipertensión a través de tres mecanismos principales: retención de volumen, activación simpaticomimética y vasoconstricción directa. De particular interés son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que con frecuencia se recetan como analgésicos posparto. Estos medicamentos disminuyen las prostaglandinas, lo que conduce a la falta de vasodilatación y al aumento de la retención de sodio. Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos deben seguir utilizándose preferentemente sobre los analgésicos opioides; sin embargo, las mujeres con hipertensión crónica pueden, en teoría, requerir una intensificación de la monitorización de la presión arterial y ajustes del régimen cuando toman estos medicamentos. En general, los datos respaldan el uso seguro de los AINE en pacientes posparto con problemas de presión arterial. En un ensayo aleatorizado que comparó el uso de ibuprofeno con paracetamol en pacientes posparto con preeclampsia con características graves, el ibuprof eno no prolongó la duración de la presión arterial de rango severo (155). En una cohorte de 399 pacientes con preeclampsia con características graves, no hubo asociación entre el uso de AINE con el aumento de la presión arterial después del parto (156). Además, otro estudio de cohorte de pacientes posparto con magnesio para la profilaxis de las convulsiones para la preeclampsia no mostró diferencias en la presión arterial, los
requisitos antihipertensivos u otros eventos adversos para los pacientes tratados con AINE en el período posparto (157). <¿Cuál es el tratamiento óptimo para la eclampsia? Los pasos iniciales en el manejo de una mujer con eclampsia son medidas básicas de apoyo, como pedir ayuda, prevenir lesiones maternas, colocar en posición de decúbito lateral, prevenir aspiraciones, administrar oxígeno y controlar los signos vitales, incluida la saturación de oxígeno. Sólo posteriormente se dirige la atención a la administración de sulfato de magnesio. La mayoría de las convulsiones eclépticas son autolimitadas. El sulfato de magnesio no es necesario para detener el ataque, sino para prevenir las convulsiones recurrentes. Durante las crisis eclampíticas, generalmente hay desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal prolongada, incluso bradicardia fetal, y en ocasiones un aumento de la contractilidad uterina y el tono de referencia. Después de una convulsión, debido a la hipoxia e hipercarbia materna, el rastreo de la frecuencia cardíaca fetal puede mostrar desaceleraciones recurr entes, taquicardia y variabilidad reducida. Sin embargo, solo después de la estabilización hemodinámica materna se debe proceder con el parto. Además, la reanimación materna suele ir seguida de la normalización del rastreo fetal. Las revisiones Cochrane, incluidos los datos que se ori ginan en países en desarrollo, indican una red ucción significativa de las crisis recurrentes y la mortalidad materna relacionada con la eclampsia con el uso de sulfato de magnesio. El sulfato de magnesio administrado por vía intramuscular o intravenosa es superior a la fenitoína, diazepam o cóctel lítico (generalmente clorpromazina, prometazina y petidina) y también se asocia con menos morbilidad materna y neonatal (126, 158, 159). Por lo tanto, estos datos apoyan el uso de sulfato de magnesio como el fármaco de elección para prevenir las convulsiones recurrentes en mujeres con eclampsia. En los casos raros de un paciente extremadamente agitado, se puede usar clonazepam intravenoso 1 mg, diazepam 10 mg o midazolam para la sedación para facilitar la colocación de las líneas IV y Catéter de Foley, y la recogida de muestras de sangre. Estos medicamentos deben usarse con precaución y solo si son absolutamente necesarios, ya que inhiben los reflejos laríngeos, lo que aumenta el riesgo de aspiración y también pueden deprimir los centros respiratorios centrales que conducen a la apnea. Las mujeres con eclampsia deben ser entregadas de manera oportuna. Sin embargo, la eclampsia por sí sola no es una indicación para el parto por cesárea. Una vez que el paciente está estabilizado, el método de parto debe depender, en parte, de factores como la edad gestacional, la presentación fetal y los hallazgos del examen cervical. Se puede anticipar una alta tasa de fracaso con la inducción o el aumento en embarazos de menos de 30 semanas de gestación si el paciente no está en trabajo de parto activo y la puntuación de Bishop es desfavorable. En estos casos, puede ser preferible optar por el parto por cesárea sin más demora. Sin embargo, a los pacientes que progresan adecuadamente en el trabajo de parto se les puede permitir que continúen el trabajo de parto incluso después de un ataque eclamptico Se ha propuesto que cuando se repitan las convulsiones, podrían administrarse por vía intravenosa otros 2 a 4 gramos de sulfato de magnesio durante 5 minutos (130). En casos refractarios al sulfato de magnesio (aún
con 20 minutos después del bolo o más de dos recidivas), un proveedor de atención médica puede usar amobarbital de sodio (250 mg IV en 3 minutos), tiopental o fenitoína (1,250 mg IV a una tasa de 50 mg / minuto). La intubación endotraqueal y la ventilación asistida en la unidad de cuidados intensivos son apropiadas en estas circunstancias. Las imágenes de la cabeza también deben considerarse, ya que la mayoría de los casos refractarios a la terapia con sulfato de magnesio pueden tener resultados anormales en las imágenes del cerebro (160). <¿Cuál es el manejo de las complicaciones agudas para la preeclampsia con HELLP? El curso clínico del síndrome de HELLP a menudo se caracteriza por un deterioro progresivo y, a veces, repentino de la afección materna y fetal. Teniendo en cuenta la naturaleza seria de esta entidad, con mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna, muchos autores han llegado a la conclusión de que las mujeres con síndrome HELLP deben parir sin importar su edad gestacional. Debido a que el manejo de pacientes con síndrome de HELLP requiere la disponibilidad de unidades de cuidados intensivos neonatales y obstétricas y personal con experiencia especial, los pacientes con síndrome de HELLP que están lejos del término deben recibir atención en un centro de atención terciaria (116, 161). Se ha planteado la hipótesis de que los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides pueden modificar algunas de las características proinflamatorias de la preeclampsia con características graves y afectar favorablemente el curso clínico. Se han realizado varios ensayos controlados aleatorios de altas dosis de tratamiento con corticosteroides para la estabilización anteparto o posparto del síndrome de HELLP. El uso de corticoides en el tratamiento del síndrome de HELLP comparado con placebo o ningún tratamiento se revisó en una Base de Datos Cochrane Sistemática Revisión, que incluyó 11 ensayos aleatorios (550 mujeres) (162). No hubo diferencias en el riesgo de muerte materna, morbilidad materna grave o muerte perinatal o infantil. El único efecto del tratamiento sobre los resultados individuales fue el recuento plaquetario mejorado (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,67; IC del 95%, 0,2421,10). Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para respaldar el uso de corticosteroides para la atenuación del proceso de la enfermedad en el síndrome de HELLP (162). Se requiere un monitoreo muy cercano en el síndrome de HELLP hasta el parto y en el período posparto, con pruebas de laboratorio al menos a intervalos de 12 horas. Los niveles de aspartato aminotransferasa superiores a 2,000 IU / L o LDH a más de 3,000 IU / L sugieren un aumento en el riesgo de mortalidad. E n la historia natural del síndrome de HELLP, existe una relación inversa entre las tendencias en los valores de plaquetas y el nivel de enzimas hepáticas. Durante la pendiente de agravación en la evolución de la enfermedad, el recuento de plaquetas generalmente disminuye a una tasa promedio de aproximadamente el 40% por día, mientras que los valores de las enzimas hepáticas tienden a aumentar. El recuento de plaquetas observado más bajo ocurre a las 23 horas después del parto. La enfermedad puede alcanzar su intensidad máxima durante los primeros 2 días después del parto, incluida una tendencia descendente en el hematocrito. Si el recuento de plaquetas continúa disminuyendo y las enzimas hepáticas aumentan después de 4 días después del parto, se debe volver a evaluar la validez del diagnóstico inicial del
síndrome de HELLP. Solo con atención de apoyo, el 90% de los pacientes con síndrome de HELLP tendrán un recuento de plaquetas superior a 100,000 3 109 / L y una tendencia (disminución) invertida en los valores de enzimas hepáticas dentro de los 7 días posteriores al parto. No pocas veces, un fenómeno de rebote en el recuento de plaquetas sigue llegando a valores de 400,000-871,000 3 109 / L (163). Las mujeres con síndrome de HELLP también tienen un mayor riesgo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia renal (164). <¿Cuáles son los riesgos de una enfermedad cardiovascular posterior en mujeres con trastornos hipertensivos del embarazo y existen estrategias de prevención que modifican este riesgo? Las mujeres con antecedentes de preeclampsia continúan teniendo un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular en los años posteriores. Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis han relacionado la preeclampsia con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (hipertensión, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva), eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular), enfermedad arterial periférica y mortalidad cardiovascular más tarde en la vida, con una duplicación estimada de probabilidades comparadas con mujeres no afectadas por la preeclampsia (165 –167). El análisis de metarregresión revela una relación gradual entre l a gravedad de la preeclampsia o la eclampsia y el riesgo de enfermedad cardíaca (RR leve, 2,00; IC del 95%, 1,83 –2,19; RR moderada, 2,99; IC del 95%, 2,51 – 3,58; RR grave , 5.36; 95% CI, 3.96 –7.27, P, .0001) (168). El riesgo es aún mayor (428 veces el riesgo para las mujeres con embarazos normales) en mujeres con preeclampsia recurrente (169) y en mujeres con preeclampsia de inicio prematuro o preeclampsia que requieren parto prematuro (170). La evidencia más reciente sugiere que todas las condiciones de hipertensión en el embarazo se asocian con una enfermedad cardiovascular posterior con una duplicación de la tasa de enfermedad cardiovascular incidente y una tasa de hipertensión cinco veces mayor (171). Los mecanismos que explican un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres con antecedentes de preeclampsia aún no se conocen bien, pero la disfunción endotelial, que se ha relacionado con la aterosclerosis, persiste en mujeres con antecedentes de preeclampsia muchos años después de un embarazo afectado ( 172). Un estudio de los factores de riesgo cardiovascular presentes antes y después del embarazo sugirió que casi la m itad del riesgo elevado de hipert ensión futura después de la preeclampsia puede explicarse por los factores de riesgo del embarazo (173). Sin embargo, puede ser posible que el estrés provocado por el sistema cardiovascular durante la gestación desencadene una respuesta biológica que de otro modo no habría ocurrido a pesar de cualquier predisposición genética o factores de riesgo (171). No está claro si los cambios cardiovasculares asociados con la preeclampsia durante el embarazo causan causalmente una remodelación cardiovascular que aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular en el futuro o si la preeclampsia es una manifestación de un mayor riesgo subyacente de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un factor de riesgo genético-ambiental común (s) interacción [como hiperlipidemia, obesidad, diabetes mellitus o enfermedad renal] que predispone a las mujeres a desarrollar preeclampsia durante el embarazo y enfermedades cardiovasculares en el futuro (174). Las estrategias preventivas que deben considerar los pacientes y los proveedores de atención
médica pueden justificar un seguimiento m ás prolongado a largo plazo y modificaciones en el estilo de vida para manejar mejor los factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares (por ejemplo, lograr un peso saludable, ejercicio, dieta, dejar de fum ar), para los cuales las mujeres y sus proveedores de atención primaria pueden mantener una atención y vigilancia continuas.
Consideraciones clínicas y recomendaciones Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y consistente (Nivel A):
