ESCUELA DE ENFERMERÍA PABLO DE ANDA, A.C. LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
Proceso de enfermería aplicado a un usuario del Área de Urgencias en Hospital General Nogales con diagnóstico de Hipertensión.
Elaborado por: Rodríguez Juárez Irving Alonso
Supervisado: ENF. LUIS ANTONIO MANSILLAS Coordinador de Enseñanza en Enfermería En Hospital General Nogales
Nogales, Sonora 20 de Febrero del 2015
CONTENIDO Introducción Objetivo Capítulo I Metodología 1.1Limetes 1.1.1 1.1.2 1.1.3
Tiempo Lugar Universo de Trabajo
1.2Recursos 1.2.1 Humanos 1.2.2 Materiales
Capitulo II Valoración de Enfermería 2.0 Diagnostico 2.1 Historia de Enfermería 2.2 Patrones Funcionales 2.3 Nanda 2.4 Nic 2.5 Plan De cuidados 2.6 Historia natural de la enfermedad
INTRODUCCIÓN El proceso de enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto por 5 pasos: valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evolución. Como todo método el PAE configura un numero de pasos sucesivos que se relacionan entre si. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un carácter metodológico, ya que puesto en la práctica las etapas se superponen:
Valoración: es la primera fase del proceso de enfermería que consiste en la recogida de datos y la organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base de las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnóstico: es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. Planificación: se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como promocionar la salud. Ejecución: es la realización de los cuidados programados. Evaluación: comparar las resp9uestas de las personas, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.
El tener un método de atención permite que los cuidados de enfermería sean brindados siempre tomando en cuenta las necesidades, problemas y las preocupaciones que lleguen a quejar al usuario, familia o comunidad tratante, evitando con esto las omisiones en el cuidado y la satisfacción de haber cumplido con los objetivos propuestos. El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados centrados en las respuestas humanas; trata a la persona como un todo, el paciente es un individuo único que necesita atención de enfermería enfocada específicamente a él y no solo a su enfermedad.
OBJETIVO El objetivo principal del proceso de enfermería es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizando las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. También realizar el proceso de atención de enfermería a usuarios reales. Mejorar las habilidades de la elaboración del PAE. Identificar los patrones disfuncionales del usuario. Identificar las necesidades reales y potenciales del usuario, familia y comunidad. Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. Actuar para cubrir resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.
Capítulo I Metodología 1.1
Limites
1.1.1 Tiempo- El proceso de enfermería se va construyendo conforme se desarrolla el programa de materia, el cual da inicio del 16 al 21 de Febrero del presente año (en su fase teórica y práctica). 1.1.2 Lugar- Área De Urgencias en el Hospital General De Nogales (Nogales, Sonora)
1.1.3 Universo de trabajo- Usuario (A.V.S.) con diagnóstico médico de hipertensión ubicado en el Área de Urgencias del Hospital General Nogales
1.2
Recursos
1.2.1 Humanos- Practicantes De Enfermería del Hospital General Nogales 1.2.2 Material y equipo: Equipo clínico, baumanómetro, estetoscopio y termómetro, tijeras de botón y cinta adhesiva
Capitulo II Valoración de enfermería 2.0 Diagnostico (DX): Paciente Con Hipertensión Arterial
2.1 Historia de enfermería Datos básicos de ingreso. A.V.S. masculino, 65 años Diagnostico medico hipertensión llego con muy alta, agitado, Epistaxis, Sufre de estrés por problemas en su familia, es mecánico.
Antecedentes personales heredofamiliares. Hipertension
Patológicos y tratamientos recibidos. No Referidos
2.2 Patrones funcionales 1- Patrón de mantenimiento y percepción de salud. (Alterado)
A.V.S. Ingreso por dolor de cabeza y epistaxis
2- Patrón nutricional metabólico A.V.S. comenta que su número de comidas son 3 sin dieta especial, Desayuno: 8:00 Comida: 14:00 Cena: 20:00 Refiere tener buen apetito La cantidad de líquidos que ingesta en el día es de aproximadamente 1000 ml.
3- Patrón de eliminación Refiere que sus evacuaciones son de consistencia blanda, 1 o 2 al día y no utiliza apoyos para evacuar, comenta levantarse a orinar en las noches de 1 ves, no presenta ardor ni dolor al orinar, comenta que no presenta cambios en el sudor.
4- Patrón de actividad y ejercicio (Alterado) Presenta Agitación al A ser actividades físicas por lo que refiere Tener una vida sedentaria
5- Patrón de sueño y descanso A.V.S. Comenta que su hábito de sueño nocturno es de 8 a 9 hrs, no utiliza apoyos para conciliar el sueño, refiere levantarse sin sueño
6- Patrón cognitivo perceptivo (Alterado) Refiere no tener problemas para ver, Presenta dificultad para escuchar, no presenta problemas para oler, distingue bien los olores, presenta problema para acordarse de las cosas, No tiene buena memoria, no presenta problemas de orientación que articula bien las oraciones no presenta problemas para hablar
7- Patrón de autopercepción y concepto de si mismo El usuario manifiesta preocupación por su salud el usuario nunca a intentado quitarse la vida en ningún momento de su existencia, refiere que no ha tenido pérdidas importantes en este último año.
8- Patrón de rol-relaciones (Alterado) Refiere que el paciente tiene 4 hijos pero no tiene buena comunicación con su familia
9- Patrón de sexualidad y reproducción Refiere no Tener necesidades de impulsos sexuales
10- Patrón de afrontamiento y tolerancia al estrés (Alterado) El paciente Refiere que se estresa por motivos intrafamiliares
11- Patrón de valores y creencias El usuario comenta que el practica la religión católica, que no ha presentado ningún problema con ella para poder seguir con los tratamientos médicos o de enfermería, lo que él considera más valiosos para su salud
Nanda Diagnósticos: 1 Disposición para mejorar la gestión de la propia salud (00162)
Características Definitorias: Manifiesta deseo de manejar la enfermedad (tratamiento, prevención de secuelas)
Diagnóstico: 2 Deterioro de la ambulación (00088) Características Definitorias: Deterioro de la habilidad para subir escaleras Deterioro de la habilidad para caminar sobre superficies irregulares Factores Relacionados: Falta de la condición física Diagnóstico: 3 Fatiga (00093) Características Definitorias: Expresa cansancio Expresa incapacidad para mantener el nivel habitual de actividad física
Factores Relacionados: Estrés Mala condición Física Ocupación
Diagnóstico: 4 Procesos familiares disfuncionales (00063) Características Definitorias: Abandono
Depresión Ansiedad Temor Resentimiento prolongado Soledad Factores Relacionados: Habilidades de afrontamiento inadecuadas Falta de habilidades para la solución de problemas
Diagnóstico: 5 Estrés por sobrecarga (00177) Características Definitorias: Demuestra sentimientos crecientes de impaciencia Expresa una sensación de tensión Expresa exceso de estrés situacional Expresa sentimientos Crecientes de ira Factores Relacionados: Agentes estresantes intensos (Violencia, Familia, enfermedad)
INTERVENCIÓN (NIC) Enseñanza: Proceso de enfermedad (5602)
DEFINICIÓN :
Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad especifico.
ACTIVIDADES: Revisar el conocimiento del paciente sobre su estado Reconoce el conocimiento del paciente sobre su estado Describir el proceso de enfermedad si procede Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad si procede Dar seguridad sobre el estado del paciente si procede Proporcionar información a la familia/ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda enseñar al paciente medidas para controlar/ minimizar síntomas.
INTERVENCIÓN (NIC) Precauciones Cardiacas (4050)
DEFINICIÓN :
Prevención de un episodio agudo de la función cardiaca deteriorada al minimizar el consumo de oxigeno del miocardio o aumentar el aporte de oxígeno al miocardio
ACTIVIDADES: Evitar situaciones emocionales intensas Desalentar de la toma de decisiones cuando el paciente se encuentra bajo un estrés severo Evitar discusiones Determinar la disponibilidad del paciente a aprender a modificar su estilo de vida Favorecer actividades no competitivas Determinar los métodos del paciente para tratar el estrés Alentar técnicas efectivas en la reducción del estrés Realizar una terapia de relajación, si corresponde
INTERVENCIÓN (NIC)
Control del humor (5330)
DEFINICIÓN: Proporcionar seguridad, estabilidad, recuperación y mantenimiento a un paciente que experimenta un humor disfuncionalmente deprimido o eufórico ACTIVIDADES: Ayudar con los autocuidados si es necesario Vigilar el estado físico del paciente (Peso corporal, e hidratación) Proporcionar oportunidades de actividad física (Caminar, montar en bicicleta estática) Ayudar al paciente a controlar consideradamente el humor
INTERVENCIÓN (NIC) Manejo de la energía (0180)
DEFINICIÓN :
Regulación del uso de la energía para tratar o evitar la fatiga y mejorar las funciones
ACTIVIDADES: Animar a la verbalización de los sentimientos sobre las limitaciones Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional Disminuir las molestias físicas que puedan interferir con la función cognoscitiva y el autocontrol / regulación de la actividad Enseñar técnicas de organización y gestión del tiempo para evitar fatiga Ayudar al paciente a elegir actividades que reconstruyan la resistencia de forma gradual
Limitar los estímulos ambientales (luz, y ruido) para facilitar la relajacion
INTERVENCIÓN (NIC) Monitorización de los signos vitales (6680)
DEFINICIÓN :
Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular respiratorio y de temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones
ACTIVIDADES: Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea Monitorizar la presión sanguínea después de que el paciente tome las medicaciones, si es posible observar y registrar si hay signos de hipertermia e hipotermia Observar la presencia de y calidad de los pulsos
INTERVENCIÓN (NIC) Regulación Hemodinámica (4150)
DEFINICIÓN :
Mejora de la frecuencia, la precarga, la poscarga y la contractilidad cardiacas
ACTIVIDADES: Reconocer la presencia de alteraciones en la presión sanguínea Auscultar los sonidos Cardiacos Comprobar y registrar la frecuencia y el ritmo cardiaco y los pulsos
INTERVENCIÓN (NIC) Fomentar Resistencia (8340)
DEFINICIÓN :
Ayudar a individuos, familias y comunidades en el desarrollo, uso y fortalecimiento de factores protectores para ser utilizados para hacer frente a tensiones ambientales y sociales.
ACTIVIDADES: Facilitar la cohesión familiar Fomentar el apoyo familiar Fomentar el desarrollo y la adhesión a rutinas y tradiciones familiares (Cumpleaños, vacaciones) Facilitar la comunicación Familiar Fomentar que la familiar /Comunidad valore la salud
INTERVENCIÓN (NIC) Mantenimiento en procesos familiares (7130)
DEFINICIÓN Minimizar los efectos en los procesos de ruptura familiar : ACTIVIDADES: Determinar los procesos Familiares típicos Determinar los procesos de ruptura familiares típicos Animar a establecer un contacto continuando con los familiares, si procede Comentar las estrategias de normalización de la vida familiar con la familia
INTERVENCIÓN (NIC) Aumentar el Afrontamiento (5230)
DEFINICIÓN :
Ayudar al paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieren en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana
ACTIVIDADES: Disponer un ambiente de aceptación ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronostico indagar las razones del paciente para su autocritica confrontar los sentimientos ambivalentes del paciente (Enfado o Depresión) Tratar las consecuencias de comportarse con sentimientos de culpa y verguenza
INTERVENCIÓN (NIC)
Apoyo en la toma de decisiones (5250)
DEFINICIÓN :
Proporcionar información y apoyar a un paciente que debe tomar una decisión sobre cuidados sanitarios
ACTIVIDADES: Ayudar al paciente a aclarar los valores y expectativas que puedan ayudar a tomar decisiones sanitarias fundamentales Ayudar al paciente a identificar las ventajas y Desventajas de cada alternativa Establecer comunicación con el paciente al principio de su ingreso Respetar el derecho del paciente a recibir o no información Ayudar a que el paciente pueda explicar la decisión a otras personas Servir de enlace entre el paciente y la familia
INTERVENCIÓN (NIC) Técnica de Relajación (5880)
DEFINICIÓN :
Disminución de la ansiedad del paciente que experimenta angustia aguda
ACTIVIDADES: Mantener contacto visual con el paciente Mantener la calma de una manera deliberada Sentarse y hablar con el paciente Favorecer una respiración lenta, profunda, intencionalmente Acariciar la frente, si procede Permanecer con el paciente Utilizar la distracción, si procede Frotar la Espalda, si procede Administrar medicamentos ansiolíticos , si fuera necesario intruir al paciente sobre métodos que disminuya la ansiedad, si procede
INTERVENCIÓN (NIC) Disminución de la Ansiedad (5820)
DEFINICIÓN :
Minimizar la aprensión, temor o presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado
ACTIVIDADES: Utilizar un enfoque sereno de seguridad Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante Administrar masajes en la espalda/cuello, si procede Controlar los estimulo, si procede, de las necesidades del paciente Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de relajación observar si hay signos verbales o no verbales de ansiedad.
Plan de cuidados Patología: HIPERTENSIÓN ARTERIAL Objetivos: • Ayudar al paciente a que haga frente a los efectos secundarios de los medicamentos. • Evaluar la evolución y aliviar el estrés.• Explicar al paciente las dudas que tiene sobre su enfermedad. Complicaciones: 1. Alto riesgo de no-seguimiento del tratamiento relacionado con los
efectos segundarios del tratamiento 2. Riesgo de complicaciones, como aumento del trabajo cardiaco, trastorno de la función renal, trastorno de la movilidad, debilidad, letargo, déficit de la memoria, confusión, dificultades verbales etc. Relacionado con el trastorno subyacente 3. Déficit del conocimiento relacionado con el tratamiento y el control de la afección. Actividades: • Recordar que los fármacos que se usan para controlar con eficacia la hipertensión arterial probablemente producen efectos secundarios. • Advertirle sobre la posibilidad de hipotensión después de ingerir algunos fármacos: enseñarle a que se levante lentamente para evitar la sensación de vértigo • Prevenirlo sobre efectos esperados, como congestión nasal, astenia (pérdida de fuerza); anorexia (pérdida del apetito), • Informarle que la meta terapéutica es controlar su presión arterial, reducir la posibilidad de complicaciones y utilizar el mínimo de fármacos a las dosis más bajas necesarias para lograrlo. • Todos los días medir la presión arterial del paciente en las mismas condiciones: poner al enfermo en la posición deseada, esto es, sentado de pie, etc., según las preferencias del médico. • Administrar antihipertensivos según prescripción médica. • Practicar la psicoterapia de apoyo observando las reacciones, aspecto y personalidad del enfermo a medida que se relaciona con
visitantes y personal de salud. • Evitarle situaciones de estrés.
