EPI PIS SIO IOT TOM OMÍ ÍA Los pr proocedi dim mi ent os y l as t é cnii ca cn cass de repa reparracíon
The American The Amer ican Coll College ege of Obste Obst etr tricians icians and nd Gyne Gynecolo cologists gists W O M E N ’S H E A LT H C A R E P H Y S I C I AN AN S
EPI PIS SIO IOT TOM OMÍ ÍA Los pr proocedi dim mi ent os y l as t é cnii ca cn cass de repa reparracíon RALPH W. HALE, MD FRANK W. LING, MD
The American The Amer ican Coll College ege of Obste Obst etr tricians icians and nd Gyne Gynecolo cologists gists W O M E N ’S H E A LT H C A R E P H Y S I C I AN AN S
EPI PIS SIO IOT TOM OMÍ ÍA Los pr proocedi dim mi ent os y l as t é cnii ca cn cass de repa reparracíon RALPH W. HALE, MD FRANK W. LING, MD
The American The Amer ican Coll College ege of Obste Obst etr tricians icians and nd Gyne Gynecolo cologists gists W O M E N ’S H E A LT H C A R E P H Y S I C I AN AN S
Epi siot omía: L os pr procedi ocedimi mi ent os y las la s t é cni cas de repar aci ón representan el
conocimiento y la experiencia de los expertos y no necesariamente reflejan la políí ti pol tica ca del Col C ole egio. En la l a prese presente publi publ i ca cación ción se des describen criben los l os métodos métodos y las l as té téccnica ni cas s de la prácti práctica ca clí clíni nica ca que son ace aceptables y utili util i zada zadas s en en l a actua actuall i dad por l as autoridades reconocidas. Estas recomendaciones no dictan el ciclo de tratamiento exclusivo o de práctica. Pueden ser apropiadas variaciones considerando las necesidades del paciente en particular, los recursos y las limitaciones únicas de la institución o del tipo de práctica.
Copyright © 2008 by the American College of Obstetricians and Gynecologists, 409 12th Street, SW, PO Box 96920, Washington, DC 20090-6920. Todos los derechos reservados. No se podrá reproducir, almacenar en sistemas de extracción, publicar en Internet ni transmitir ninguna parte de la presente publicación, en ninguna forma ni por ningún medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopiado, grabación o de alguna otra naturaleza, sin el permiso por escrito previo del editor.
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ÍNDICE Prólogo
v
Introducción
1
Indicaciones 3 Tipos de episiotomía 4 Postura de la ACOG 5
Anatomía básica del perineo Externa
5
Interna
5
5
Episiotomía de la línea media
8
Procedimiento 8 Reparación 11
Episiotomía medio-lateral Procedimiento Reparación
13 16
Complicaciones Hemorragia
Infección
17
17 19
Dolor y dispareunia Extensión
13
20
20
Otras complicaciones
21
Laceraciones perineales 21 Desgarros periuretrales Desgarros vaginales Desgarros perineales
Referencias
21 21 23
24
Traducción de texto de las ilustraciónes 25 iii
Prólogo La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más común que llevarán a cabo la mayoría de los obstetras en sus vidas. Debido a que es tan común y se considera una cirugía menor, generalmente se deja a los residentes más nuevos la enseñanza de los alumnos o médicos internos sobre los principios y las técnicas. Como resultado, el Comité Revisor de Residencia para Obstetricia y Ginecología (RRC, por sus siglas en inglés) solicitó al Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG, por sus siglas en inglés) que prepare una ayuda para la enseñanza para todos los residentes, pero especialmente para aquellos que cuentan con la menor experiencia. El resultado es la presente monografía. Como sucede con la mayoría de los procedimientos quirúrgicos, existen muchos enfoques y modificaciones a la episiotomía. Sin embargo, el principio es el mismo. No importa si prefiere una sutura catgut crómica 4-0 o una sutura de ácido poliglicólico 3-0. Lo que importa es cómo, en dónde y cuándo suturar. Se espera que esta monografía sea una guía para su enfoque a la episiotomía. Muchos miembros del ACOG participaron en el desarrollo de esta monografía y sería imposible nombrarlos a todos. Sin embargo, vaya nuestro agradecimiento especial para los doctores Frank Ling, MD, Howard Blanchette, MD, John Hauth, MD, y Gary Hankins, MD. Un agradecimiento muy especial para la doctora Tamara Tin-May Ho Chao, MD, miembro residente del RRC, por sus comentarios visionarios. Por último, este documento no hubiera sido posible sin el apoyo del Comité de Desarrollo del ACOG. Innumerables miembros del ACOG efectúan donaciones anualmente al Fondo de Desarrollo a fin de permitir que el ACOG expanda sus actividades y promover nuestros emprendimiento educativos. La presente monografía es sólo un ejemplo de la forma en que aquellas donaciones pueden tener un mayor impacto. Ralph W. Hale, MD Vicepresidente ejecutivo del ACOG
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Introducción El primer uso de una episiotomía para facilitar el parto de un bebé se pierde en el pasado. Durante años se ha puesto en duda si las parteras o parteras tradicionales antiguas usaban cuchillos primitivos. A lo mejor los usaban o a lo mejor no. No obstante, lo que se sabe es que la incisión intencional del perineo no se practicó como un procedimiento de rutina sino hasta el siglo 20. Los tratados acerca del tratamiento del perineo a medida que emerge la cabeza del feto al momento del parto se centraban en la protección contra desgarros y laceraciones. Durante el siglo XVIII, la descripción convencional de la salida de la cabeza de un bebé se concentraba en preservar el perineo intacto permitiendo una dilatación lenta y controlada, así como del parto mediante el ejercicio de presión sobre el perineo (1). En 1828, Ferdinand von Ritgen describió una maniobra similar para facilitar el paso de la cabeza, manteniendo un perineo intacto (2). El procedimiento de von Ritgen, que modificó a fin de utilizar la extensión en vez de la flexión de la cabeza, también tenía por objeto evitar traumatismos en el perineo al tiempo que se facilitaba el parto (3). Esto se lograba al colocar los dedos del médico examinador sobre el cuerpo perineal y, suavemente, empujar la cabeza para permitir la tracción de la flexión a la extensión. Esta maniobra continúa ejecutándose en los partos de hoy y se conoce como la maniobra de Ritgen. Si bien los indios norteamericanos, parteras inmigrantes y otros pueden haber utilizado procedimientos para aumentar el tamaño de la salida vaginal en los Estados Unidos de América, el primer uso informado fue en Virginia en 1852 (4). Sin embargo, existe poca evidencia respecto a que haya tenido una aceptación regional o amplia como parte del parto vaginal. En 1893, Karl August Schuchardt cuando se preparaba para realizar un enfoque vaginal para la extirpación de un cáncer cervical grande, llevó a cabo una incisión medio-lateral del perineo a fin de obtener una mayor exposición (5). En el mismo año, efectuó un informe acerca del procedimiento para aumentar la exposición. En su informe, describió la incisión en el tejido medio-lateral y en los músculos con casi la misma cantidad de 1
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Epi siot omí a
detalles que utilizaríamos hoy. Si bien nunca utilizó el vocablo “episiotomía”, el procedimiento se llamaría hoy episiotomía ginecológica. Normalmente se le atribuye a J. B. Delee la popularización del empleo de la episiotomía cuando se convirtió en campeón del uso del fórceps con el fin de proteger la cabeza del feto durante el parto (6). Consideraba que el uso del fórceps debía estar siempre acompañado por una episiotomía con el objeto de evitar daños al piso pelviano. Debido a la talla de Delee en el campo de la obstetricia, su premisa fue rápidamente aceptada por los obstetras de los EE.UU. A medida en que más y más mujeres daban a luz en hospitales en lugar de hacerlo en los hogares, la episiotomía se transformó en la norma en vez de la excepción. La posición de litotomía, especialmente si es drástica, acentuaba verdaderamente la tensión de la apertura perineal y colaboraba aún más a la necesidad percibida de un enfoque quirúrgico con el objeto de aumentar la apertura vaginal. Este procedimiento, que comenzó como un enfoque medio-lateral, lentamente evolucionó en los Estados Unidos de América durante los años 50 y 60 para convertirse en un procedimiento predominantemente de línea media. El objetivo del procedimiento, que se explicó a los residentes año tras año, fue facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. También se informó que reducía el traumatismo perianal, la disfunción de piso pelviano y el prolapso, la incontinencia urinaria y fecal, así como la disfunción sexual. Los beneficios para el feto eran una segunda etapa acortada y un menor potencial de traumatismos en la cabeza del feto. Sin embargo, durante los años 70 y 80 los obstetras comenzaron a cuestionar la validez del concepto de protección del perineo y los beneficios relacionados con la “episiotomía de rutina”. En 1981, el National Childbirth Trust (Fideicomiso Nacional para el Parto) de Londres publicó un estudio que cuestionaba el uso de la episiotomía como un procedimiento de rutina (7). Esto llevó a revisiones adicionales y al cuestionamiento del uso rutinario de la episiotomía para el parto vaginal dado que existía poca evidencia para sustentar los beneficios informados. Hoy en día, la episiotomía continua siendo el procedimiento quirúrgico más común llevado a cabo por la mayoría de los obstetras; sin embargo, es mucho menos común que en el sigo XX. En 2003, se realizaron en los Estados Unidos de América 716,000 episiotomías, mientas que 11 años antes, se llevaron a cabo más de 1.6 millones de episiotomías (8, 9) (vea la tabla). Con mayor frecuencia se usa en mujeres que van a tener su primer hijo y con menos frecuencia en casos de partos posteriores.
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Episiotomías llevadas a cabo en los Estado Unidos de América
Año
Nº
Índice por cada 10.000 mujeres/población
2003
716,000
24.7
2002
780,000
53.2
2001
843,000
58.2
2000
944,000
66.4
1999
1,048,000
74.4
1998
1,220,000
87.3
1997
1,183,000
85.7
1996
1,294,000
956.6
1995
1,410,000
1,050.3
1994
1,512,000
1,136.1
1993
1,562,000
1,184.4
1992
1,611,000
1,235.1
Datos de DeFrances CJ, Hall MJ, Podgornik MN. Datos avanzados de Estadísticas Vitalesy de Salud. Hyattsville (MD): Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU., Centros para el control y prevención de las enfermedades, Centro Nacional de Estadísticas de Salud, 2005. No. 359. Datos aumentados disponibles en: http://www.cdc.gov/nchs/products/pubs/pubd/ad/ad.htm. Obtenido el 8 de junio de 2004.
Indicaciones Las indicaciones de hoy en día para una episiotomía se basan principalmente en la situación clínica al momento del parto y, por lo tanto, varían considerablemente dependiendo de la opinión del obstetra. En términos generales, se indica una episiotomía cuando se indica el acortamiento de la segunda etapa del trabajo de parto y la aceleración del parto del bebé. Las situaciónes que se pueden incluir en esta categoría son circunstancias clínicas tales como un patrón de latidos fetales desalentadores, distocia de hombros o parto vaginal operativo. Otra indicación es la probabilidad de una laceración espontánea significativa al momento del parto, la cual puede ocurrir con un cuerpo perineal corto, una laceración previa o un bebé muy grande. Sin embargo, dos estudios recientes no demostraron que la episiotomía brindaba una protección perineal, facilitaba el parto operativo ni mejoraba el resultado neonatal (10, 11). Las opiniones y revisiones actuales sugieren que
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Epi siot omí a
los criterios en base a la evidencia son insuficientes para establecer recomendaciones; por lo tanto, el criterio clínico continua siendo la mejor guía (12).
Tipos de episiotomía Los dos tipos básicos de episiotomías que se utilizan en los Estados Unidos de América hoy en día son la episiotomía medial y la medio-lateral (Fig. 1). La episiotomía medial es normalmente conocida como episiotomía de línea media y es la episiotomía utilizada con mayor frecuencia en los Estados Unidos de América. Sin embargo, también está asociada con un mayor riesgo de extensión. Esta extensión puede incluir el esfínter anal (tercer grado) o el recto (cuarto grado) (13) (vea el cuadro). Una episiotomía medio-lateral, que es un incisión de al menos 45 grados desde la línea media, se realiza con menos frecuencia en los Estados Unidos de América, pero se efectúa con mayor frecuencia en otros países. Esta episiotomía se prefiere en dichos países debido a que reduce el riesgo de extensiones de tercer y cuarto grado (14). Se informa que las desventajas de la episiotomía medio-lateral son más difíciles de reparar, aumentan la pérdida de sangre y aumentan los malestares posparto (15).
Grados de la episiotomía Desgarro de primer grado:
laceración superficial de la mucosa de la vagina, la cual se puede extender hacia la piel en el introito. No participan tejidos profundos y puede no ser necesaria la reparación.
Desgarro de segundo grado: laceración de primer grado que involucra la mucosa vaginal y el cuerpo perineal. Puede extenderse hasta los músculos perineales transversos y requiere de reparación mediante sutura. Desgarro de tercer grado :
una laceración de segundo grado que se extiende dentro del músculo del perineo y puede involucrar tanto a los músculos perineales transversos como así también al esfínter anal. No involucra a la mucosa rectal.
Desgarro de cuarto grado:
laceración que involucra la mucosa rectal.
Nota: Algunas definiciones se limitan a los tres niveles de desgarros y combinarán los desgarros de primer y segundo nivel como si fuera sólo uno.
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Head of baby
Mediolateral
Fig. 1. Episiotomía de línea media y mediolateral. (Pilliteri A. Maternal and child nursing. 4th ed. Philadelphia [PA]: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003.) Midline
Postura de la ACOG El Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos ha concluído que: “Los mejores datos disponibles no sustentan el uso rutinario o liberal de la episiotomía. Sin embargo, existe un lugar para la episiotomía en caso de indicaciones por motivos fetales o maternales, tal como evitar laceraciones en la madre o facilitar o acelerar partos dificultosos” (16). Se encuentra disponible información adicional en el Boletín de Práctica Número 71, Epi siotomía (16).
Anatomía básica del perineo Antes de llevar a cabo y reparar una episiotomía, es fundamental que el obstetra cuente con un conocimiento acabado de la anatomía del perineo y de las estructuras adyacentes. Una falta de conocimiento de esta área puede llevar a una falla para ejecutar y reparar una incisión en forma adecuada.
Externa Los genitales externos se observan en la Figura 2. El área más crítica del perineo es la distancia desde la fosa vestibular hasta el ano. Normalmente se refiere a esta área como el cuerpo perineal o pudendo y tiene, en promedio, de tres a cuatro cm de longitud en el caso de mujeres no grávidas. Variará significativamente de mujer a mujer y se expandirá a media en que comience a emerger la cabeza. La episiotomía de línea media se efectúa en esta área anatómica y es el sitio en donde comienza la episiotomía medio-lateral.
Interna Por debajo de la piel se encuentran los músculos y los sustentos de la fascia del perineo (Fig. 3). Una episiotomía de línea media se extenderá desde el orificio vaginal mirando hacia el ano. La incisión estará en el
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Epi siot omí a
Mons pubis Anterior commissure of labia majora Prepuce of clitoris Pudendal cleft (groove or space between the labia majora) Glans of clitoris Frenulum of clitoris External urethral orifice Labium minus Labium majus Openings of paraurethral (Skene’s) ducts Vestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora) Vaginal orifice Opening of greater vestibular (Bartholin’s) gland Hymenal caruncle Vestibular fossa Frenulum of labia minora Posterior commissure of labia majora Perineal raphe (over perineal body) Anus
Fig. 2. Genitales externos. (Netter RH.Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
punto central del perineo y normalmente se extenderá a los músculos perineales transversales, de los cuales existen dos: un músculo superficial y uno profundo. Los dos músculos se encuentra en tal aproximación cercana que generalmente no se los puede identificar como dos entidades independientes. Debido a que también se entrelazan con el esfínter anal, comúnmente se los confunde con el esfínter mismo. Se extienden en sentido lateral desde la línea media hasta la tuberosidad isquiática y cerca del borde lateral vaginal, la cobertura fascial también está próxima al músculo bulboesponjoso. El músculo bulboesponjoso es el músculo principal sobre el que se realiza la incisión cuando se lleva a cabo un episiotomía medio-lateral. Este músculo se extiende desde las ramas púbicas, circunscribe la aper-
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Epi siot omí a
Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or Gallaudet’s) fascia partially removed
Suspensory ligament of clitoris
Clitoris
Ischiocavernosus muscle Bulb of vestibule
Superficial perineal space (pouch or compartment)
Perineal membrane
Ischiopubic ramus with cut edge of superficial perineal (Colles’) fascia
Greater vestibular (Bartholin’s) gland Bulbospongiosus muscle (cut away )
Perineal membrane
Superficial transverse perineal muscle
Ischial tuberosity Sacrotuberous ligament
Perineal body
Gluteus maximus muscle
Ischioanal fossa
Coccyx Urethra
Crus of clitoris
Sphincter urethrae muscle
Ischiopubic ramus
Perineal membrane (cut and reflected ) Compressor urethrae muscle
Bulb of vestibule
Sphincter urethrovaginalis muscle Vagina Greater vestibular (Bartholin’s) gland
Deep transverse perineal muscle
Perineal membrane
Fig. 3. Soportes musculares y fasciales del perineo. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
Obturator fascia Tendinous arch of levator ani muscle Inferior fascia of pelvic diaphragm (cut ) Levator ani muscle External anal sphincter muscle Anococcygeal (ligament) body
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Epi siot omí a
tura vaginal y luego se dispersa ligeramente ya que termina justo por encima de los músculos perineales transversos. En ubicación lateral al músculo bulboesponjoso se encuentra el compartimiento perineal superficial que generalmente contienen tejido graso. La glándula de Bartholin, el bulbo vestibular y muchas venas también se encuentran en este compartimiento. En la Figura 4 se observa el flujo sanguíneo a esta área. La arteria pudenda interna, una rama del tronco anterior de la arteria ilíaca interna, constituye la principal arteria proveedora del perineo. Sus ramas son las arterias perineal, labial y hemorroidal. El drenaje venoso sigue básicamente los mismos patrones que las arterias. Sin embargo, en el área paravaginal, es frecuente el desarrollo de varicosidades durante el embarazo. El área está inervada por el nervio pudendo y sus ramas, tal como se observa en la Figura 5. El nervio pudendo es una rama del sacro 2, 3 y 4. En ocasiones, una rama cutánea del nervio anal inferior puede inervar el área alrededor del ano. Cuando esto sucede, no será adecuada la anestesia tradicional por bloqueo pudendo para llevar a cabo una episiotomía y será necesaria una infiltración local.
Episiotomía de la línea media Procedimiento Antes de llevar a cabo una episiotomía, se necesita un alivio del dolor adecuado. Esto se puede lograr mediante el uso de una infiltración local, bloqueo del nervio pudendo o analgesia de conducción, tal como una epidural o raquianestesia subdural baja. Una vez asegurado el alivio del dolor, se puede iniciar el procedimiento. Es importante asegurarse de que la cabeza del feto se encuentre protegida durante la episiotomía. Por tal motivo, sólo se debe usar un escalpelo u otro cuchillo en caso de no contar con tijeras. Inicialmente, se deben insertar los dedos índice y medio dentro de la vagina entre el perineo y la cabeza del feto. Luego se efectúa una incisión en el perineo en sentido vertical, extendiéndose hacia los músculos perineales transversos pero no dentro de los mismos (Fig. 6). Si bien en algunas mujeres se puede observar un rafe u hoyuelo, la incisión se debe efectuar tan cerca de la línea media como sea posible. Con frecuencia surge la pregunta respecto a en qué momento efectuar una episiotomía. Algunos recomiendan antes de que la cabeza esté en coronamiento; otros sugieren sólo justo antes de la expulsión cuando el peri-
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Dorsal artery of clitoris
Posterior labial artery
Deep artery of clitoris
Ischiocavernosus muscle
Bulb of vestibule Compressor urethrae muscle
Bulbospongiosus muscle
Artery to bulb of vestibule
Superficial perineal space
Greater vestibular (Bartholin’s) gland Deep transverse perineal muscle
Perineal membrane
Internal pudendal (clitoral) artery Perineal membrane (cut)
Perineal artery
Perineal artery (cut )
Superficial transverse perineal muscle
Superficial perineal (Colles’) fascia (cut and reflected ) to open superficial perineal space Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcock’s)
Perineal artery
Inferior rectal artery
Internal pudendal artery in pudendal canal (Alcock’s)
Round ligament Tubal Ovarian
Inferior rectal artery External anal sphincter muscle Note: Deep perineal (investing or Gallaudet’s) fascia removed from muscles of superficial perineal space
Ovarian vessels Tubal branches of ovarian vessels Uterine vessels Ureter Vaginal branches of uterine artery Vaginal artery Levator ani muscle Perineal membrane Internal pudendal artery Perineal artery Superficial perineal space Superficial perineal (Colles’) fascia
Fig. 4. Suministro sanguíneo al perineo. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
Branches of uterine artery
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Anterior labial nerve (from ilioinguinal nerve) Dorsal nerve of clitoris Posterior labial nerves Superficial Deep
Branches of perineal nerve
Perineal branch of posterior femoral cutaneous nerve Dorsal nerve of clitoris passing superior to perineal membrane Perineal nerve Pudendal nerve in pudendal canal (Alcock’s) (dissected ) Inferior clunial nerves Gluteus maximus muscle (cut away ) Sacrotuberous ligament Perforating cutaneous nerve Inferior anal (rectal) nerves Anococcygeal nerves
Fig. 5. Innervación del perineo. (Netter RH.Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
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neo está estirado y se ve adelgazado. Ambos enfoques cuentan con venta jas y desventajas y se basan en el criterio clínico del obstetra. En general, es mejor levar a cabo una episiotomía más tarde para evitar una pérdida excesiva de sangre y completar el parto inmediatamente después. Después de finalizado el parto, es primordial inspeccionar el sitio de la incisión con detenimiento a fin de determinar el grado de la episiotomía así como cualquier posible desgarro o extensión. En mujeres primíparas, el cociente de probabilidades informado es de +22.08 respecto a que las episiotomías de línea media se extiendan más allá de la incisión inicial dentro y a traves de los músculos perineales transversos y el esfínter anal (tercer grado) o dentro de la mucosa rectal (cuarto grado) (17). En otro estudio, el 14.9% de las episiotomías de línea media tuvieron como resultado una extensión (18).
Reparación La reparación quirúrgica de una episiotomía es una reaproximación de la mucosa vagina separada, del tejido blando y del músculo de modo que cada parte concuerde con su contraparte (Fig. 7, A-F). Es necesario un conocimiento acabado de la anatomía perineal si esto tendrá lugar (vea “Anatomía básica del perineo”). La elección de la sutura se basa en el grado de la reparación. Si se va a reparar la mucosa rectal, la sutura no debe ser mayor a 4-0. El material de sutura estándar es catgut crómica pero muchos obstetras también utilizan material sintético. La aguja debe ser pequeña y cónica para la mucosa y puede preferirse una sutura mayor para el el tejido blando y el músculo. Sin dudas, es aceptable el uso de dos tipos de suturas y agu jas diferentes.
Fig. 6. Episiotomía de la línea media. (Beckman CRB, Ling FW, Laube DW, Smith RP, Barzansky BM, Herbert WN. Obstetrics and Gynecology. 4th ed. Baltimore [MD]: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002.)
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A fines de inclusión, esta descripción comenzará con una extensión rectal y continuará hacia arriba. Obviamente, si no ocurre una extensión, la reparación comenzará en el punto más bajo adecuado de la episiotomía. En caso de que la mucosa rectal esté involucrada, se debe identificar la cúpula. Luego se coloca una sutura a aproximadamente 1 cm por encima de la cúpula. Esta sutura debe extenderse a través de la submucosa, pero normalmente no a la mucosa misma. Se coloca 1 cm por encima de la cúpula con el fin de asegurarse de que se liguen todos los vasos retraídos. Luego se cierra la mucosa con técnica de sutura en corrida o interrumpida 4-0 para unir los dos bordes de la mucosa (Fig. 7A). La sutura no debe penetrar la capa mucosa pero debe unir la submucosa. Las suturas se deben colocar con una separación no superior a 0.5 cm y la sutura en corrida no interrumpida debe continuar hasta el esfínter anal y el cuerpo perineal. Luego, se debe identificar el esfínter anal. Normalmente los dos bordes estarán retraídos en disposición lateral y puede ser necesaria una pinza Allis a fin de identificar los bordes cortados y acercarlos a la línea media (Fig. 7B). Cuando se efectúa una reparación del esfínter anal, es importante suturar la cubierta fascial y no sólo el músculo. Esta reparación se logra de mejor forma mediante varias suturas interrumpidas alrededor de los músculos en vez de una grande en forma de ocho. La reparación se refuerza por la cubierta y no el músculo. Algunos obstetras recomiendan que es mejor aplicar primero la sutura ubicada más abajo, en la posición de las 6 en punto, luego la sutura más interna, en la posición de las 9 en punto, luego en la parte superior o más arriba del músculo, seguida de una colocación a las 3 en punto, la cual es la más superficial y la más fácil. Debido a que los músculos perineales transversales también están separados, éstos se pueden reparar en una forma similar. Normalmente la sutura del esfínter anal en posición de las 12 en punto incluirá una porción de la cápsula inferior del tejido muscular transverso. Algunos obstetras defienden el uso de una sutura 2-0 para estas reparaciones de cápsula debido a que brindará soporte por mayor tiempo y, por lo tanto, aumentará la capacidad de cicatrización. Esta se trata de una elección personal y no existe evidencia como para sugerir qué tipo de sutura es la mejor. Ahora se debe cerrar la capa fascial rectal subyacente (Fig. 7C). Esto proporciona una segunda capa sobre la mucosa rectal y ayuda a soportar adicionalmente la extensión. Asimismo, también cierra parte del “espacio muerto” potencial entre la mucosa vaginal y el recto. Algunos efectúan esta capa antes de la reparación del esfínter e incorporan la
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sutura del esfínter en posición de las 6 en punto en el extremo inferior de esta reparación rectal de segunda capa. A lo largo de estos procedimientos, el obstetra deberá controlar detenidamente la aparición de vasos sangrantes y deberá ligarlos adecuadamente para evitar futuros hematomas. En este punto, el procedimiento ha alcanzado el nivel de reparación que se necesita para una episiotomía de línea media sin extensión o una reparación de una laceración secundaria. Se coloca una sutura a aproximadamente 1 cm por encima de la cúpula de la vagina (Fig. 7D). Luego se continúa la sutura en corrida o en corrida interrumpida hasta el anillo himeneal. Se debe ser cuidadoso para evitar una sutura profunda que pudiera extenderse a través del tejido submucoso en el recto. Se debe prestar especial atención con el fin de asegurarse que se incorpora el tejido submucoso en la sutura en corrida (Fig. 7E). El tamaño de la sutura para esta porción de la reparación es normalmente 3-0, aunque, para un cirujano principiante, es más fácil el uso de una sutura 2-0. La aguja debe ser de punta roma. En el himen, se puede lograr una aproximación adecuada de los dos bordes al acercar la porción exterior. Luego, se continúa la sutura en corrida hasta la unión de la mucosa escamosa. Cuando se alcanza a esta área, es importante evaluar el cuerpo perineal y las áreas de las submucosas. En caso de que exista un defecto profundo, pueden ser necesarias suturas interrumpidas para aproximar los lados, con el fin de evitar un espacio muerto. Por último, la piel está lista para el cierre (Fig. 7F). Esto se puede realizar mediante una extensión subcuticular continua de la sutura que se haya traído al área de la mucosa escamosa. También se puede cerrar con una reparación subcuticular (intradérmica) 3-0 o 4-0 independiente.
Episiotomía medio-lateral Procedimiento Una episiotomía medio-lateral requiere de la misma prevención de dolor a la que se hizo referencia para la reparación de línea media. También es el mismo el debate acerca de en qué momento efectuar la episiotomía. La mayoría de los cirujanos recomienda que estos procedimientos se lleven a cabo justo antes del parto debido a que las episiotomías mediolateral tienden a sangrar más que los procedimientos de línea media. Una vez tomada la decisión, se insertan los dedos dentro de la vagina entre la cabeza y el perineo. Luego se efectúa una incisión en un ángulo de
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Fig. 7. Reparación de la episiotomía de línea media. A. Cierre de la mucosa rectal. B. Cierre del esfínter anal. C. Cierre de la segunda capa de la mucosa rectal utilizando la fascia recto-vaginal. D. Sutura anclada colocada a 1 cm fuera de la extensión superior de la episiotomía. E. Uso de una sutura para el cierre. F. Finalización de una reparación utilizando una sutura subuticular. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de The McGraw-Hill Companies.)
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aproximadamente 45 grados desde la línea media al cuerpo perineal (Fig. 8). La cúpula debe estar en la línea media exacta de la del perineo, no lateral a la línea media. Esta incisión puede ser en el lado izquierdo o derecho, dependiendo de la preferencia del obstetra. Algunas autoridades en la materia sugieren que la reparación de una incisión en el lado izquierdo de la paciente es mecánicamente más fácil para un cirujano diestro. Es importante utilizar tijeras rectas y filosas con el fin de permitir que la incisión se efectúe en un único corte. La incisión se extenderá aproximadamente 4 cm hacia el perineo y puede alcanzar la fosa isquio-anal. En caso de que la incisión no fuera lo suficientemente profunda, habrá muy poca relajación y será necesaria una segunda incisión para extender la primera. Si bien no está prohibida, una segunda incisión aumenta el riego de una línea en zigzag a tiempo de la cicatrización. El momento optimo para la episiotomía es normalmente cuando la presentación cefálica se encuentra en corona. Antes de estar en corona, existe el riesgo de un sangrado excesivo debido a que los vasos no se encuentran comprimidos.
Reparación Inmediatamente después del parto, el obstetra debe examinar el grado de la episiotomía. Se debe evaluar detenidamente la extensión ascendente de la incisión vaginal, especialmente en caso de un parto mediante fórceps. Una vez finalizada esta evaluación, debe comenzar la reparación (Fig. 9, A-D). Se debe tratar cualquier hemorragia arterial con el fin de evitar la formación de hematomas subsiguientes. Se colocan dos dedos en la vagina para efectuar una tracción y separar los bordes de la incisión. Luego se coloca una sutura de material 2-0 o 3-0 a aproximadamente 1 cm por encima de la cúpula. Esto evitará el sangrado de los vasos retraídos y la interrupción de la reparación. Luego se utiliza una sutura en corrida con una aguja de punta roma para cerrar la mucosa vaginal y las áreas submucosas (Fig. 9A). Puede que sea necesario colocar suturas interrumpidas adicionales en el espacio de la submucosa, si se logra un tejido inadecuado con la sutura de la mucosa. Una vez alcanzado el introito, será necesario cerrar el tejido de soporte (Fig. 9B). Normalmente no existen intentos para reaproximar el himen en este enfoque. Serán necesarias diversas suturas interrumpidas para cerrar el tejido restante. Debido a que la incisión se encuentra en dirección lateral, el tejido medio será inferior que el borde distal y será necesaria una aproximación cuidadosa con el objeto de evitar una distorsión subsiguiente de la apertura vaginal. La colocación de suturas en disposición diagonal en vez de hacerlo en disposición horizontal ayuda a mantener una aproximación anatómica adecuada (Fig. 9C). Generalmente no es necesario el uso de más de seis suturas interrumpidas y es mejor el uso de menos que más suturas.
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Fig. 8. Episiotomía medio-lateral. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de The McGraw-Hill Companies.)
Antes de cerrar la piel y el tejido subyacente, generalmente se necesitará reparar el músculo bulboesponjoso debido a que se extiende hacia el sitio de la incisión (vea, “Anatomía básica del perineo”). El extremo superior del músculo, si hubiera sido transeccionado, se habrá retraído y deberá ser identificado así como reaproximado. Las suturas se deben colocar en la cubierta fascial y no en el músculo. Una vez finalizada esta reparación, se puede reaproximar el tejido subyacente y la piel. Se deben usar suturas diagonales y no horizontales. La piel misma se aproxima mejor con una sutura subcuticular (Fig. 9D).
Complicaciones Hemorragia Una de las complicaciones más frecuentes de la episiotomía es la hemorragia. El área circundante al perineo cuenta con una vasta vascularización, la cual se acentúa en forma secundaria debido a los efectos del embarazo. Durante la segunda etapa del trabajo de parto, la presión de la cabeza del feto ha comprimido muchos de estos vasos, de modo que éstos no se encuentran fácilmente visibles hasta después de efectuada la episiotomía y nacido el bebé. Se debe inspeccionar el sitio de la
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Fig. 9. Reparación de la episiotomía medio-lateral. A. Colocación de la primera sutura en la cúpula vaginal. B. Aproximación de a mucosa vaginal. C. La herida vaginal se sutura en el nivel aproximado de la comisura posterior. D. Aproximación de los bordes de la piel perineales. (Hankins GDV, Clark SL, Cunningham FG, Gilstrap LC. Operative obstetrics. New York [NY]: McGraw-Hill; 1995. Reproducido con permiso de The McGraw-Hill Companies.)
A
C
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episiotomía inmediatamente después del parto y antes de la expulsión de la placenta. En ese momento, la compresión mediante una esponja de gasa estéril debería controlar la mayor parte de la hemorragia. Sin embargo, en caso de que exista una hemorragia de una arteria menor, ésta puede requerir acciones de pinzamiento y ligadura. Una vez comenzada la reparación, será generalmente suficiente la incorporación del tejido en la sutura. Sin embargo, se debe prestar especial atención a los sitios de la episiotomía que continúan presentando hemorragias con el objeto de evitar la formación de hematomas. En caso de que se forme un hematoma, dicha situación aumenta el riesgo de infección y produce un aumento del dolor. Los hematomas pequeños se pueden tratar con compresas de hielo y analgésicos. Los de mayor tamaño pueden requerir acciones de drenaje o evacuación. Una episiotomía medio-lateral presentará un mayor sangrado que una episiotomía de línea media. Debido a que esta incisión es más probable que involucre músculos, el riesgo de una hemorragia considerable se encuentra aumentado. Generalmente, la hemorragia arterial de los músculos proviene de un vaso que se encuentra retraído en la profundidad del músculo, de modo que frecuentemente se dificulta la ligadura. Debido a que el área de la fosa isquio-anal se encuentra adyacente al sitio medio-lateral, es fundamental una cuidadosa hemostasis con el fin de evitar hematomas profundos que pueden disecarse en forma ascendente hacia la vagina superior y el ligamento amplio. En casos poco frecuentes, un hematoma se puede esparcir hacia la pared abdominal anterior por medio de un defecto en la conexión de la fascia de Colles con la rama púbica.
Infección El área de la episiotomía se encuentra alta y naturalmente colonizada por bacterias y contaminada frecuentemente por materia fecal durante el proceso del parto. Por lo tanto, es muy alto el riesgo de infección. No obstante, las defensas propias de la mujer evitarán que se infecten la mayoría de las episiotomías. El obstetra también puede ayudar al irrigar suavemente el área usando agua o solución salina estéril, con o sin el uso de un antiséptico. En caso de que ocurra una infección, es fundamental el tratamiento rápido para evitar necrosis, aperturas del sitio y sepsis. Pueden tener lugar fascitis necrotizantes y la presencia de las mismas pueden ser una amenaza a la vida. Algunos médicos recomiendan la irrigación con una solución antibacterial en caso de una extensión de cuarto grado. En caso de que se coloque un dedo del cirujano en el recto durante una reparación, se debe cambiar los guantes una vez finalizado el cierre con el objeto de reducir la contaminación durante la reparación restante. En
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ausencia de una infección no se indica una terapia con antibióticos. El uso de baños de asiento y laxantes pueden ser útiles y reducir la necesidad del empleo de medicamentos analgésicos.
Dolor y dispareunia Es común el dolor en el sitio de la episiotomía. Si bien las mujeres que no sufrieron episiotomías presentan dolores perineales, aquellas pacientes con episiotomías presentarán, con frecuencia, dolores más localizados y con mayor duración. En caso de que la paciente presente dolores severos, es importante examinar el sitio con el fin de descartar un hematoma o una infección. Estas dos complicaciones pueden aumentar considerablemente el nivel de dolor. La mayoría de los dolores relacionados con una episiotomía de línea media responderá a analgésicos suaves y se resolverá en el lapso de tres a cinco días. Los dolores producto de un episiotomía medio-lateral pueden tener una mayor duración. El dolor será más perceptible durante los movimientos ambulatorios de la paciente. Una preocupación para la mayoría de las mujeres es el primer episodio de una relación sexual después del parto. Para algunas mujeres, el sitio de la episiotomía será una zona sensible. Casi el 40% de las mujeres padecen de dispareunia con posterioridad a una episiotomía (19, 20). La asociación de la dispareunia pareciera ser más fuerte en el caso de incisiones medio-laterales que en el caso de incisiones de línea media, pero las comparaciones no son buenas. Existe cierta evidencia respecto a que las extensiones de tercer y cuarto grado producirán un mayor dolor durante las relaciones sexuales (17). El tipo de material de sutura empleado en la reparación también puede considerarse un factor y el uso de determinadas suturas de ácido poliglicólico sintético ha demostrado que está asociado con una reanudación temprana de las relaciones sexuales (21). La dispareunia también está relacionada con la relación de la pareja tanto antes como después del parto. Cuando una mujer padece de dispareunia, dicha situación se debe evaluar y no presuponer de manera automática que se debe a un resultado de la episiotomía.
Extensión Una complicación común de una episiotomía de línea media es la extensión hacia el recto. Es necesaria una exploración detenida de la incisión con el fin de evaluar si esto ha sucedido. Una vez producido el desgarro de los músculos perineales transversos y del esfínter anal, se debe inspeccionar detalladamente la mucosa rectal con el fin de determinar el grado de compromiso y de complicaciones. Al momento de la
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episiotomía, el perineo se estira y adelgaza, lo cual puede llevar a extensiones iatrogénicas. En caso de que no se puedan reconocer las extensiones, dichas situaciones pueden producir infecciones, formación de fístulas y hasta aperturas de la episiotomía.
Otras com plicaciones Si bien raras, las complicaciones más graves son dehiscencia, formación de fístulas e incontinencia anal. Dichos trastornos se encuentran fuera del alcance de la presente monografía pero se deben tener presentes como complicaciones potencialmente graves.
Laceraciones perineales Si bien no están relacionados con la episiotomía, pueden ocurrir desgarros durante el proceso del parto en diversas secciones del área vaginal y del área paravaginal (Fig. 10). En la mayoría de los casos, son menores y no necesitan de una terapia específica. Sin embargo, es importante examinar el área de la vagina y el área periuretral detenidamente con el objeto de determinar si han ocurrido desgarros.
Desgarros periuretrales Se observan con frecuencia desgarros y abrasiones menores en el área periuretral y clitoral luego del parto. Esto es especialmente cierto cuando tiene lugar el parto sin una episiotomía. Estos desgarros presentan normalmente una longitud de 1 a 1.5 cm de longitud y no presentan sangrados. Sin embargo, en caso de que los desgarros presenten sangrados, se deben suturar. Se prefieren normalmente suturas muy pequeñas 4-0. Pueden tener lugar inflamaciones secundarias que producen dificultades en la micción y se deben evaluar como parte del examen posparto inmediato. Algunas mujeres pueden presentar disuria, pero una investigación cuidadosa revelará que el contacto de la orina sobre el sitio de la laceración es la causa del malestar y no una real disuria.
Desgarros vaginales A medida en que la cabeza del feto desciende a través de la vagina, el pasaje sobre la espina ciática y a través de la salida puede comprimir la mucosa vaginal y producir abrasiones y desgarros. Estos desgarros pueden ser extensivos, especialmente en caso de presencia de una pelvis pequeña con columnas pronunciadas y un bebé grande. También son más frecuentes en caso de partos con fórceps.
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1st degree perineal laceration
2nd degree perineal laceration plus tear of clitoris
A B
3rd degree perineal laceration and labial tear
C
High vaginal laceration
D
Fig. 10. Laceraciones obstétricas. A. Laceración perineal de primer grado. B. Laceración perineal de segundo grado más desgarro del clítoris. C. Laceración perineal de tercer grado y desgarro labial. D. Laceración vaginal alta. (Netter RH. Atlas of human anatomy. 4th ed. Philadelphia [PA]: Saunders Elsevier; 2006. Netter illustrations utilizadas con permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.)
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Luego del parto del bebé, ya sea con o sin episiotomía, se debe examinar la cúpula vaginal. Las áreas especiales que se deben examinar incluyen las áreas paracervicales, sobre la columna y cercanas a la salida. Las abrasiones menores que no producen sangrados no requieren de suturas, incluso cuando fueran vastas. Los desgarros más difíciles de reparar y los más graves son aquellos que ocurren en las áreas vaginales profundas. Éstos se deben suturar incluso cuando no presenten sangrados al momento de la exploración. Lo mejor es una sutura en corrida o interrumpida 2-0 o 3-0 debido a que normalmente el tejido es edematoso y friable. La sutura debe comenzar por lo menos 1 cm por encima de la cúpula del desgarro debido a que los vasos pueden estar retraídos y el sangrando continuo puede llevar a que los hematomas se extiendan hacia arriba y hacia el ligamento amplio. Es importante inspeccionar el cuello uterino con el fin de asegurase de que el desgarro vaginal no sea efectivamente un desgarro cervical. Si se tratara de un desgarro cervical, normalmente en las posiciones de las 3 o 9 en punto, se debe reparar si presenta una hemorragia activa, se extiende hacia la vagina o es más largo de uno a dos cm.
Desgarros perineales Los desgarros en el perineo puede ocurrir cuando una episiotomía no se ejecuta o se ejecuta tardíamente en el parto. Estos desgarros se pueden observar dentados e irregulares en aspecto (vea la Fig. 10). No obstante, se deben reparar mediante los mismos procedimientos que se emplean cuando se repara una episiotomía similar. Desgarros más pequeños en la piel del perineo pueden ocurrir durante el parto. Estos desgarros normalmente no necesitan ser reparados salvo que presenten hemorragias. Una vez retiradas las piernas de la posición de litotomía, los desgarros se unirán y no se necesitarán de tratamientos adicionales. En caso de que se observen hemorragias activas, puede que se necesiten una o dos suturas menores.
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Traducción de texto de las ilustraciónes Fig. 1 Head of baby Mediolateral Midline
Cabeza del bebé Medio-lateral Línea media
Fig. 2 Anterior commissure of labia majora Anus External urethral orifice Frenulum of clitoris Frenulum of labia minora Glans of clitoris Hymenal caruncle Labium majus Labium minus Mons pubis Opening of greater vestibular (Bartholin’s) gland Openings of paraurethral (Skene’s) ducts Perineal raphe (over perineal body) Posterior commissure of labia majora Prepuce of clitoris Pudendal cleft (groove or space between the labia majora) Vaginal orifice Vestibular fossa Vestibule of vagina (cleft or space surrounded by labia minora)
Fig. 3 Anococcygeal (ligament) body Bulb of vestibule Bulbospongiosus muscle (cut away) Bulbospongiosus muscle with deep perineal (investing or Gallaudet’s) fascia partially removed Clitoris Compressor urethrae muscle Coccyx Crus of clitoris Deep transverse perineal muscle External anal sphincter muscle Gluteus m aximus muscle Greater vestibular (Bartholin’s) gland Inferior fascia of pelvic diaphragm (cut) Ischial tuberosity Ischioanal fossa Ischiocavernosus muscle Ischiopubic ram us Ischiopubic ramus with cut edge of superficial perineal (Colles’) f ascia Levator ani muscle Obturator fascia Perineal body Perineal mem brane Perineal membrane (cut and reflected) Sacrotuberous ligament Sphincter urethrae muscle Sphincter urethrovaginalis muscle Superficial perineal space (pouch or compartment) Superficial transverse perineal muscle Suspensory ligament of clitoris Tendinous arch of levator ani muscle
Comisuras anteriores de los labios mayores Ano Orificio uretral externo Frenillo del clítoris Frenillo de los labios menores Glande del clítoris Carúncula himenal Labio mayor Labio menor Monte de Venus Apertura de la glándula vestibular mayor (glándula de Bartholin) Aperturas de los conductos parauretrales (aperturas de la glándula de Skene) Rafe perineal (sobre el cuerpo perineal) Comisuras posteriores de los labios mayores Prepucio del clítoris Hendidura pudenda (surco o espacio entre los labios mayores) Orificio vaginal Fosa vestibular Vestíbulo de la vagina (hendidura o espacio circundado por los labios menores) Cuerpo (ligamento) ano-coccígeo Bulbo del vestíbulo Músculo bulboesponjoso (sección) Músculo bulboesponjoso con fascia p erineal profunda (de revestimiento o de Gallaudet) parcialmente extirpada Clítoris Músculo compresor de la u retra Cóccix Pilar del clítoris Músculo p erineal transverso profundo Músculo esfínter anal externo Músculo glúteo mayor Glándula vestibular mayor (glándula de Bartholin) Fascia inferior del diafragma pélvico (corte) Tuberosidad isquial Fosa isquiorectal Músculo isquiocavernoso Rama isquiopubiana Rama isquiopúbica con borde cortado de la fascia perineal superficial (fascia de Colles) Músculo elevador del ano Fascia obturadora Cuerpo perineal Membrana perineal Membrana perineal (corte y replegada) Ligamento sacro tuberoso Músculo del esfínter de la u retra Músculo esfínter uretrovaginal Espacio perineal superficial (bolsillo o compartimiento) Músculo perineal transverso superficial Ligamento suspensorio del clítoris Arco tendinoso del músculo elevador del ano
