DIABETES GESTACIONAL PREVALENCIA Prevalencia aumentando: o Niños o Adultos jóvenes o Mujeres en edad reproductiva Prevalencia global de diabetes año 2000: 2.8% : 171.000.000 Prevalencia estimada para el año 2030: 4.4% : 366.000.000 Obesidad Sedentarismo Urbanización PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA La prevalencia aumentará en todos las poblaciones Aquellos grupos raciales con alta prevalencia de Diabetes o Aumentarán la tasas de la enfermedad o Perpetuarán el problema o Aumentarán la disparidad con los otros grupos Políticas de prevención que obliguen a hacer chequeos pertinentes PROGRAMMING Factores de riesgo en diabetes o Adultos o Características de los participantes en estudios Exposiciones tempranas: factores de riesgo : “ORIGEN FETAL DE LA ENFERMEDAD”: Factores del ambiente fetal que hacen que el feto y el adulto desde el utero sea obeso. La genetica puede influir, pero también hay factores inutero PROGRAMMING: proceso en donde estímulos o noxas que ocurren en periodos críticos del desarrollo cambian las estructuras, fisiología y metabolismo, lo que predispone a los individuos a la enfermedad en la vida adulta Obesidad previa al embarazo y ganancia de peso excesiva DM tipo 2 DMG hiperglicemia fetal liberación insulina fetal depósito de energía en grasa, factor de crecimiento DMG: alto peso al nacer Factores expuestos a DMG: riesgo aumentado de obesidad y diabetes riesgo incrementado no es exclusivamente genético Alto peso al nacer: obesidad en el niño y en el adulto Obesidad en el adulto joven: riesgo diabetes tipo 2 INTRODUCCION Complica 3-15% Causa de morbi-mortalidad perinatal Morbilidad materna Diabetes gestacional: 90-95% de todos los tipos de diabetes en el embarazo Bennewitz 1823: síntoma transitorio que desaparece con el trascurso de los embarazos Pricila White 1949: embarazos podrían tener éxito en diabéticas. MORBILIDAD Y MORTALIDAD FETAL DMG Diabetes Mortalidad fetal 4,7% 10,4% Mortalidad neonatal 3,3% 12,2% Mortalidad perinatal 8,0% 22,6%
Es mas peligrosa la Materna que ya es diabetica a la que se embaraza y presenta DM Importante tratar cuando sea necesario Enviar a nutricionista antes de farmacos DG: CLASIFICACION: Prisilla White Dx durante el emabrazo Clase A: o A1 glicemia Pre < 105 o A2 glicemia Pre > 105 (92%) Clase B: Dx > 20 años, < 10 años de evolución (67%) Clase C: Dx entre los 10-20 años, evolución entre 10-20 años (48%) Clase D: Dx < 10 años. Evolucion > 20 años (31%) Clase F: Nefropatia, proteinuria (<13%) Clase H: cardiopatía Clase R: Retinopatia proliferativa Clase T: trasplante renal DEFINICIONES Y SCREENING Definiciones para Diabetes Mellitus Definición para Diabetes Gestacional: Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostique por primera vez durante el embarazo Algunas pacientes con intolerancia a la glucosa previa al embarazo son diagnosticadas al realizar el screening para DMG Diagnóstico de DMG HISTORIA CLINICA TAMIZACIÓN: test de carga con 50 gr de glucosa (O" Sullivan y Mahan) PRUEBA CONFIRMATORIA: Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 gr. DIAGNOSTICO: Prueba de tamización Todas embarazadas semana 24-28 50 gr. Glucosa sin tener en cuenta última ingesta Normal: < 140mg/dl Requiere prueba confirmatoria: 140-200mg/dl Dx de DG: > 200mg/dl DIAGNOSTICO: Prueba Confirmatoria Curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 grs. Sangre total O’ Sullivan & Mahan, S&N
Plasma venoso N.D.D.G
Plasma Venoso Carpenter & Coustan
Ayuno
90
105
95
1 hora
165
190
180
2 horas
145
165
155
3 horas
125
145
140
Prueba de tolerancia a la glucosa- 75 g: Diagnóstico 1 o más valores alterados
ADA
WHO
Ayuno
95
≥ 125
1 Hora
180
2 Horas
155
≥ 140
DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA (56%) Edad Antecedentes de DM en familiares de 1er grado. Obesidad [IMC >25]. Antecedente de diabetes gestacional. Mortalidad perinatal inexplicada. Macrosomía fetal (≥ 4000 g). Malformaciones congénitas. Glucosuria [+] en primera orina de la mañana. EG por AU (poli hidramnios). PORQUÉ BUSCARLA? Reconocimiento temprano reduce riesgo en madre y feto Previene los mortinatos en 2-3% Reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10% Previene los traumatismo asociados con el parto Identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores TRATAMIENTO ? El tratamiento de DMG tiene impacto sobre el resultado perinatal ? Tratamiento Farmacológico En quienes empezar ? Diagnóstico 30-33 sem Falla en metas terapéuticas con la Dieta: Pero, cuánto tiempo después de iniciada ? Estudios: 70% mujeres con glicemia en ayunas < 95 lograron control: 2 sem Recomendaciones de Autores: Glicemia en ayunas: > 95mg/dl Glicemia en ayunas: > 105mg/dl Glicemia postprandial 1h: > 140mg/dl Glicemia postprandial 2h: > 120mg/dl MUERTE IN ÚTERO ACIDEMIA FETAL:
-
Hiperglicemia materna: aumento en 2,3 DPG en eritrocitos: pero la entrega de O2 en diabéticas se encuentra alterada: TRANSFERENCIA DE OXIGENO PLACENTARIA DISMINUIDA Acidemia fetal: muestras en sangre cordón III trim: o PO2 normal o pH: acidemia leve con aumento leve del lactato o Niveles de hiperglicemia se correlacionan con acidosis aun en ausencia de hipoxia o Hipoxemia´+ hiperglicemia : descenso pH :
DIABETES EN EL EMBARAZO Prevalencia del 2000: 2.8% y para el 2030 del 4.4$ La glicemia de la madre pasa por difusión pasiva por la BHE por lo que la hiperglicemia se transfiere al feto el cual contrarresta ese afecto aumentando la producción de insulina, la cual es un factor de crecimiento haciendo que dese ya sus reservas de insulina se vayan acabando. Alto peso al nacer: obesidad en el niño y en el adulto Obesidad en el adulto joven: riesgo diabetes tipo 2. Los fetos expuestos a diabetes gestacional tienen riesgo aumentado de obesidad y de diabetes Definición de diabetes mellitus: Test de glucosa rápida mayor o igual a 126 o test de tolerancia con una carga de 75 gramos mayor o igual a 200. Diabetes gestacional: Cualquier grado de intolerancia a los carbohidratos que se diagnostique por primera vez en el embarazo. El screening se hace en la semana 28 porque en esta edad gestacional es que se produce el umbral de hormonas que contrarrestan la resistencia a la insulina como el lactogeno placentario. En nuestra población el tamizaje se le hace a todas las pacientes con el test de o Sullivan con una carga de 50 gramos. La prueba diagnóstica se hace con una carga de 75 gramos o 100 gramos. Si el o Sullivan a la hora da 140 hay que hacer una prueba diagnóstica con 100 gramos de carga. Si tengo dos o más criterios hago diagnóstico de diabetes gestacional. No hago prueba diagnóstica con un osulliva alterado, es decir un osullivan mayor de 200 ya tiene diagnóstico de diabetes gestacional. 0: 95, 1h: 180, 2h: 155, 3h: 150 Todas las embarazadas hacen screening entre semana 24 y 28 con una carga de 50 gramos sin tener en cuenta la última ingesta. Si da <140 es normal, entre 140 y 200 mg/dl requiere una prueba confirmatoria y >200 mg/dl hace diagnóstico de diabetes gestacional. La prueba confirmatoria o de tolerancia a la glucosa utiliza una carga de 75 gramos. La ADA dicta valores en ayuno de 94, a la hora de 180 y a las 2 horas de 155 y hace diagnóstico on uno o más valores alterados. La OMS plantea como diagnostico valores en ayuno superiores a 125 y a las 2 horas de 140. En la curva de tolerancia a la glucosa con una carga de 100 gramos los criteriso de carpenter son los siguientes: Ayuno de 95, a la hora de 180, a las 2 horas de 155 y a las 3 horas de 140. Datos a tener en cuenta: - Antecedentes familaires en primer grado - Obesidad - Antecedentes de diabetes gestacional - Mortalidad perinatal inexplicada - MACROSOMIA FETAL - Malformaciones congénitas - Glucosuria postiiva en primera orina de la mañana - Edad gestacional por altura uterina La razón para buscarlas es porque previene mortinatos en 2-3%, reduce la macrosomía fetal del 50% a menos del 10%, previene los traumatismos asociados con el parto, identifica las mujeres que están expuestas al riesgo de desarrollar una diabetes manifiesta y sus secuelas ulteriores. El tratamiento depende de la meta
- Someter a la paciente a una dieta por una nutricionista o Una paciente obesa con IMC mayor a 35 debe consumir 15 a 20 kcal o Un IMC entre 25 y 30 debe consumir 20 a 25 kcal o IMC entre 20 y 25 debe consumir 20 a 25 kcal o Todo debe dividirse en tres comidas principales y tres intermedios con 50% carbohidratos, 20% proteínas y 30% lípidos. - Tratamiento farmacológico con insulinas o hipoglicemiantes orales en caso de glicemias en ayunas mayor a 90 o una hora posprandial en 140 o 120 a las dos horas. Porque no esta cumpliendo las metas. - Otra razón para iniciar tto farmacológico además de no cumplir las metas es el diagnostico entre las 30 y 33 semanas CONTROL METABOLICO o Ayunas 90 o 1h: 140 o 2h: 120 MUERTE IN UTERO - Academia fetal: la hiperglicemia materna provoca aumento del 2.3 DPG en eritrocitos por lo que se altera la entrega de oxígenos. Transferencia de oxigeno placentaria disminuida. - Muestra de sangre de cordon III trimestre: o PO2 normal o Ph academia leve con aumento del lactato o Niveles de hiperglicemia relacionados con acidosis aun en ausencia de hipoxia o Hipoxemia + hiperglicemia: Descenso del ph: muerte. RESUMEN Aproximadamente el 7% de los embarazos se afectan por diabetes gestacional. La característica de la diabetes gestacional es la resistencia a la insulina así como la diabetes tipo 2. El 50% de las pacientes con diabetes gestacional pueden llegar a desarrollar diabetes tipo 2 en su vida. FR: - Mayores de 35 - Obesidad IMC >30 - Antecedente de diabetes gestacional - Glucosuria - Historia de óbito fetal sin explicación - Sindrome de ovario poliquístico - Antecedente familiar de diabete La dieta debe ser 1800 a 2400 kcal al día, con 40% carbohidratos, 20% proteínas y 40% grsas. Divido en tres comidas con 2 a 3 entrecomidas al día. Las pacientes deben hacer monitoreo de su glucosa 1 o 2 horas posprandial y antes de dormir. Los valores ideales antes de comer es que sean de 70 a 95 mg/dl, a la hora de comer de 130-140 mg/dl y a las dos horas de comer <120 mg/dl. Cuando no se logra estabilizar con dieta y ejercicio hay que añadir medicamentos. Se empieza con insuina como primera línea.
