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Caso clínico diabetes gestacional Datos del paciente: Nombre: Gloria Pritchet Sandóval Edad: 25 años Lugar de Nacimiento: Guadalaara !esidencia: "e#$uitan %cu&ación: Secretaria Estado civil: Casada 'lergías: Negadas (i&o de sangre: %) gestación+ Ella nunca ha sido diab,tica antes de Interrogatorio: Paciente con 2* semanas de gestación+ su embara#o- . no tiene o re/iere hi&ertensión+ Lleva control &renatal desde el &rimer trimestre de su embara#o comen#ó a tomar vitaminas &renatales 0 meses antes del embara#o . contin1a tomndolas durante todo su embara#o+ Su dieta es alta en hidratos de carbono . lí&idos+ 3ngesta de lí$uidos de 2 litros- Nictamero * al día 4 0 nocturna+ Sin &resencia de hematuria o &roteinuria+ "enarca 0 años- menstruación 264 5+ GP7 de 2* semanas de gestación+ 89: Su &adre . su madre tienen antecedentes de diabetes ti&o 2+ La diabetes de su madre est controlada con dieta . eercicio . su &adre toma 657 mg de met/ormina dos veces al día+ 'PP: %besidad ti&o 0+ 'PNP: Ella no ha consumido alcohol o drogas ilícitas ilícitas durante su embara#o+ Niega taba$uismo+ E4&loración 9ísica E9; S< Somatometría+
(': 25=6 Peso: 6>g (: 0*+ 7C (alla: +*5 m 9C: ?* l&m 3"C: @0+0 Ag=m 9!: 6 r&m
Boca: "ucosas hidratadas+ E4tremidades . columna: Solo se encontró tobillos con edema- godette Piel . tegumentos: Bien hidratados El e4amen &,lvico: (alla del /ondo uterino: 2cm+ "aniobras de Leo&old: &roducto 1nico en &osición &osición ce/lica- con dorso de lado i#$uierdo- crneo movible en cavidad cavidad &,lvica+ &,lvica+ 9recuencia cardíaca /etal: 57 l&m
Laboratorios y Gabinete
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Biometría 8emtica B8; Parmetro
G! @+ 0+5 D 5+5 millones=mm0 8b 0+5 2 D * g=dl 8ct 06 0* D @*
Huímica Sanguínea e 3nsulina Parmetro
Glucosa @ mg=dl *7 D 77 mg=dl Irea * mg=dl ? D 27 mg=dl Creatinina + mg=dl 7+@ D +@ mg=dl 9e 67 mg ?77 777 mg Ca)2 +6 mg=dl 6+@ D 7+2 mg=dl 3nsulina *+? JI=mL 2 D 27 JI=mL
Kndice de 8%"': Glucosa a.uno mg=dl; 4 3nsulina a.uno JI=mL; @758%"' 0+66 E4amen General de %rina EG%; Parmetro !esultado Fensidad +7@&8 ?+
Proteinas Negativo Nitritos Negativo Leucocitos Negativo Cetonas Negativo Bacterias Negativo C,lulas e&iteliales Escasas
Panel de Lí&idos Parmetro
Colesterol 27 mg=dl 77 D 277 mg=dl 8FL 2? mg=dl M@7 mg=dl LFL 5 mg=dl 7 mg=dl (G 55 mg=dl 07 D 57 mg=dl Prueba de %O Sullivan S%G 57 gr Glucemia hora @* mg=dl S%G 77 gr
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Glucemia Basal 7 era hora- 277 2da hora- *5 0ra hora @7+ 8emoglobina Glucosilada 8b'c;8b'c *+6 Curva de (olerancia a la Glucosa (iem&o de administración Glucemia S%G ?5 g+ @ mg=dl hora- 67 mg=dl 2 hora- 50 mg=dl 0ra hora+ Ecosonograma+ Kndice de Phelan: 7 cm+ "ovimientos res&iratorios /etales: 20 "ovimiento /etal: @+ (ono muscular . &ostura del /eto: 25+ !eactividad cardíaca /etal: 2 Per/il bio/ísico: 6 &untos
Impresión Diagnóstica: Fiabetes "ellitus Gestacional 9actores de riesgo: Glucemias en a.uno- Con/irmado %OSullivan- Con/irmado &or C(G%+
Manejo No Farmacológico FietaA cal=día; 8idratos de carbonog; Proteínasg; Lí&idosg;*05+@* 22* *@ 55 Gru&o de alimento- n1mero de &orciones: Lacteos 0- Pan . sustitutos 2-
Monitoreo de glucosa : En cada comida En el caso de $ue la &aciente obtenga: Glucemias en a.uno Q 75 mg=dl en 2 ó ms ocasiones- Glucemias a las 2 horas &ost &andriales Q 27mg=dl en 2 ó ms ocasionesSera indicación &ara iniciar insulina+
Manejo Farmacológico. Plan ': 8i&oglucemiante unto a dieta . eercicioGl.buride 2+5 mg (omar tableta cada 2horas en mañana . noche;+ Plan B: 9alla el es$uema anterior: 3nsulina intermedia N; . 3nsulina regular!; antes del desa.uno+ 2=0;R 3nsulina N . 3nsulina ! antes de la cena=0;+ Fiabetes "ellitus Gestacional
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Criterios Diagnósticos: Fiabetes "ellitus Gestacional F"G; 9actores de riesgo 'lto !iesgo: o ms + Edad igual o su&erior a 05 años %besidad 3"C M07 Ag=m2; "acrosomía en &artos anteriores M@ Ag; 'ntecedentes &ersonales de diabetes gestacional 'lteraciones del metabolismo de la glucosa 'ntecedentes /amiliares de diabetes en &rimer grado+ Gru&o ,tnico Fiagnóstico de F"G In valor Q 2* mg=dl de glucosa en a.unas 8b'c de *+50+ Glucosa al a#ar Q 277 mg=dl Pruebas es&ecí/icas Prueba de %OSullivan= Car&enter . Coustan 'F'; Curva de (olerancia a la Glucosa Prueba de %OSullivan Sobrecarga de Glucosa S%G; 57 gr No re$uiere dieta &revia Escrutinio Positiva: Glucemia Q @7 mg=dl ó ?+6mmol=L en la era hora S%G 77 gr Con/irmatoria=Fiagnóstica Positiva 2 ó ms valores: Glucemia mg=dl; Basal: Q 75- hr: Q 7- 2 hr: Q *5- 0 hr: Q @5+
Complicaciones Com&licaciones del Beb,: Parto &rematuro- "acrosomia- Síndrome de di/icultad res&iratoria8i&oglicemia- 3ctericia- Fiabetes ti&o 2- Sin tratamiento el bebe &uede morir- Fislocación del hombro- %besidad+ Com&licaciones &ara la madre: 8i&ertensión- Preeclam&sia- Eclam&sia- F" ti&o 2 en el /uturoFiabetes Gestacional en embara#os /uturos+
Tratamiento Nutrición=Fieta: Evitar las comidas abundantes con alto &orcentae de hidratos de carbono sim&les+ (res comidas &e$ueñas con tres bocadillos son los &re/eridos- Los alimentos con bao índice gluc,mico liberan calorías en el intestino lentamente . meorar el control metabólico El contenido calórico: 05 calorías = >g de &eso cor&oral ideal o calorías 5 =3"C libra; No menos de 677 calorías . no ms de 2677 calorias+ Estimación: Pe$ueña &aciente 677 calorías "ediana &aciente 2277 calorías Paciente !obusta 2@77 calorías
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Eercicio 3ntensidad del eercicio- 9recuencia cardiaca m4ima al eercitarse+9C"; 227 latido &or minuto D Edad de la &aciente en años "antener la /recuencia cardiaca durante el eercicio no ms de un *7 D ?7 de 9C" Eercitarse de 0 D @ sesiones &or semana- no ms de 5 min &or sesión+ Evitar $ue su tem&eratura cor&oral sobre&ase los 067C+ !evisión "onitori#ación de la glucosa 5 veces &or día; Glucemias en a.uno Q 75 mg=dl en 2 ó ms ocasiones Glucemias a las 2 horas &ost &andriales Q 27 mg=dl en 2 ó ms ocasiones Se inicia insulina+ Iltrasonido monitoreo del crecimiento /etal
Farmacoterapia: 8i&oglucemiantes orales ms dieta . eercicio+ Primera línea de tratamiento:
Gl.buride 2+5 mg (omar tableta cada 2 horas en mañana . noche;+ "et/ormina 577 mg (ome tableta cada 2 horas+
La tera&ia de insulina si es necesario 3nsulina calculadaPacientes no obesas: insulina a dosis baas: 7+2 I=>g=día Pacientes obesas: insulina: +5 D 2+7 I=>g=día Es$uema 2 dosis ms usado;: 2=0 insulina calculada antes del desa.uno . =0 antes de la cena Pro&orción: 3nsulina intermedia N; e 3nsulina r&ida!;R 'ntes del desa.uno: 2: N=!;R 'ntes de la Cena: : N=!; 3NSIL3N' P%! G%(E% P'!' EL P'C3EN(E !ES3S(EN(E ' L' 3NSIL3N': ",todo &ara mal controlados- los &acientes con obesidad mórbida o no con/orme con diabetes gestacional 57 de la dosis total diaria de insulina dividido &or 2@ horas &ro&orciona una velocidad inicial &ara el goteo de insulina+
ETE"PL%: La Sra+ Gloria r,gimen actual de insulina '": 67units @5 unidades de insulina NP8 !egular P": *7 unidades de NP8- 55 unidades de insulina regular Fosi/icación diaria total 2@7 unidades &or día+ U de 2@7 unidades 27 unidades- 27 unidades = 2@ horas 5 unidades &or hora como dosis inicial+
e!erencias 9+ 9lores Lo#ano- '+ Cabe#a Gome# . E+ CalarcoVaccari+ Endocrinología *ta Ed+ ",nde#EditoresW &ginas @0* D @@*+ Pere# "- "artíne# S- !uí# '- Carrera T- García '. de Larramendi 8+ Criterios &ara el diagnósticode la diabetes Gestacional+ 8os&+ Severo%choaLegan,s "adrid;+ 277;
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Introducción: La diabetes gestacional Es una alteración en la utili#ación de la glucosa- &rocedente de los alimentos- &or &arte del organismo materno $ue se &one en mani/iesto durante el embara#o- es&ecialmente a &artir de la segunda mitad+ En circunstancias normales- las c,lulas cor&orales em&lean la glucosa con obeto de obtener la energía necesaria &ara reali#ar di/erentes /unciones+ Esta utili#ación necesita el concurso de la insulina+ En el embara#o- con/orme va desarrollndose- va a necesitar ms insulina &ara utili#ar la glucosa- &or lo $ue el &ncreas ha de trabaar ms . aumentar su &roducción+ Si el &ncreas comien#a a /racasar en este cometido- como &uede ocurrir en algunas mueres- se elevan los niveles de glucosa en la sangre . surge la diabetes gestacional+ La diabetes gestacional tiene lugar alrededor del 5 de las mueres embara#adas+ Parece ser la ms /recuente en mueres con: Edad su&erior a 07 años+ %besas+ Con antecedentes /amiliares de diabetes+ Con diabetes gestacional en embara#os anteriores+ Con antecedentes en embara#os &revios de mortalidad /etal ó de haber dado a lu# niños con &eso su&erior al normal macrosómicos;+ Fiagnóstico de la diabetes gestacional En la diabetes gestacional no se &roduce síntoma o molestia alguna+ Por esta ra#ón- &ara &onerla en evidencia- toda muer gestante debe ser sometida al corres&ondiente anlisis de su glucosa en sangre glucemia; durante el embara#o+ E4isten di/erentes &rocedimientos &ara llegar a su diagnostico: Si es un embara#o &revio se ha tenido diabetes gestacional- el estudio se har a &artir de la &rimera visita al tocólogo+ En caso contrario el estudio se reali#ar entre la 2@ . 26 semanas de embara#o+ Este estudio conllevara el siguiente &roceso: Si la glucosa en sangre en a.unas es igual o su&erior a 2* mg=dl+- la embara#ada &uede diagnosticarse como diab,tica+ En caso contrario- se valoran los niveles de glucosa en sangre- hora des&u,s de haber tomado la embara#ada 57 gr+ de glucosa+ Si la glucemia es igual o su&erior a @7 mg=dl+ se reali#ara &osteriormente una nueva administración de glucosa o “curva de glucemia”, com&robndose los corres&ondientes niveles de glucemia a lo largo de 0 horas+ Cuando este e4amen muestra valores de glucemia iguales o su&eriores a los establecidos &or determinados criterios analíticos- entonces &odemos a/irmar $ue nos encontramos ante una verdadera diabetes gestacional+ Posibles com&licaciones de la diabetes gestacional sobre el niño: La diabetes gestacional &uede originar en el niño las siguientes com&licaciones:
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Macrosom"a o aumento de peso en el momento del nacimiento #superior a $ %g.&: Su e4&licación &arece ser la siguiente+ Como consecuencia de la diabetes- se elevan en la madre los niveles de glucosa en sangre+ Esta glucosa en e4ceso &asa al niño a trav,s de la &lacenta- circunstancia $ue no &uede hacer la insulina materna+ El niño se encuentra entonces con ms cantidad de glucosa $ue la habitual- la cual sirve &ara estimular su &ncreas . segregar abundante cantidad de insulina $ue contribu.e a incrementar el crecimiento . desarrollo /etal+ Traumatismos. Febido al e4cesivo tamaño /etal- en el momento del nacimiento- . cuando este tiene lugar &or la vía vaginal habitual- &uede el niño su/rir a veces alg1n traumatismo /ractura de clavícula&arlisis bra$uial- etc+;+ Fe ahí $ue se recomiende en el caso de niños con &resumible &eso elevado- $ue el embara#o termine con una cesrea+ 'ipoglucemia neonatal. En el hio de la madre diab,tica se &roduce un e4ceso de insulina durante el embara#o- con lo cual utili#a la glucosa $ue &roviene a trav,s de la &lacenta+ En el momento del nacimiento al interrum&irse el &aso de la glucosa desde la madre al /eto- este $ue continua consumiendo glucosa debido al e4ceso de su insulina &uede en alg1n momento encontrarse con el hecho de $ue los niveles de glucemia descienden en e4ceso hi&oglucemia;- ocasionando serias &erturbaciones+ Ictericia neonatal. La &resencia de bilirrubina elevada ictericia; en el momento del &arto suele ser algo ms /recuente de lo $ue a veces normalmente se &resenta en la &oblación no diab,tica+ Es &reciso comentar $ue a di/erencia de la diabetes $ue e4isten con anterioridad a $ue se establece el embara#o diabetes ®estacional;- en la diabetes gestacional es mu. rara la &resencia de mal/ormaciones cong,nitas en los hios- siendo similar la /recuencia ala hallada en embra#adas normales+ Diabetes E4iste un discreto ma.or riesgo en hios de madres con diabetes gestacionales $ue en hios de gestantes normales &ara desarrollar con el &aso del tiem&o una diabetes mellitus+ Esta diabetes suele ser del ti&o de la diabetes del adulto o diabetes no insulinode&endiente controlable generalmente con dieta .=o antidiab,ticos orales;- o bien- en el caso de mueres &uede tambi,n mani/estarse como diabetes gestacional+ .
'/ecciones de la diabetes gestacional en la embara#ada Las diab,ticas gestacionales tienen una ma.or tendencia a desarrollar in/ecciones urinarias . vaginales $ue las gestantes no diab,ticas+ En casos aislados &ueden &resentar ms lí$uido en la cavidad uterina $ue el $ue normalmente e4iste &olihidramnios;- . esto &uede a veces /avorecer la &resencia de &artos &rematuros+
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' veces- . &ara &revenir com&licaciones en relación con la salud /etal- suele adelantarse el &arto alrededor de una semana- en relación con las embara#adas normales+ 'l tener en ocasiones hios de gran tamaño- como antes hemos comentado- la terminación del embara#o &uede &recisar a veces la &rctica de cesrea- &ara evitar al niño la &osible di/icultad de salida &or el canal vaginal . &revenir así la &resencia de traumatismos durante el &arto+ Pero sin lugar a duda la ma.or trascendencia &ara toda muer diagnosticada de diabetes gestacional- es el hecho de $ue si bien des&u,s del embara#o la diabetes desa&arece en el 5 de ellas- con el &aso de los años hasta un *7 &ueden convertirse en verdaderas diab,ticas+ Control de la muer con diabetes Para evitar los &osibles &roblemas $ue la diabetes gestacional &uede originar- la embara#ada debe ser cuidada . seguida &or un e$ui&o asistencial del $ue deben /ormar &arte: In tocólogo $ue vigilar la evolución de la gestación+ In endocrinólogo $ue se ocu&ara del tratamiento de la diabetes+ In &ediatra $ue cuidara al reci,n nacido+ Ina en/ermera educadora $ue enseñar a la muer como cuidar su diabetes r,gimen de comidas a reali#ar- auto in.ección de insulina- control de los niveles de glucosa en sangreetc+++;+ Pero es &reciso hacer notar $ue la labor de este e$ui&o m,dico no dar ning1n resultado si la &ro&ia diab,tica gestacional no colabora activamente en el &ro&io control del &roceso+ La alimentación en la embara#ada con diabetes
Caracter"sticas de la alimentación: ()uilibrada- es decir no su&rimir ning1n alimento+ *ariada- no ha. $ue comer siem&re lo mismo+ +u!iciente- las diab,ticas no han de comer menos- sino la misma cantidad $ue otra &ersona embara#ada de su mismo &eso+ En general la embara#ada debe comer de todo ti&o de alimentos &ero en cantidad adecuada 'limentos no adecuados &ara el consumo de la embara#ada Alimentos poco nutritivos o con una gran cantidad de azúcar rápido.
'#1car re/inado- miel+ Leche condensada- mermeladas+ Vumos de /ruta+ Pasteles- dulces- caramelos . bollería+ !e/rescos e4ce&to los $ue no tienen a#1car;+ Cacao- chocolate . derivados+ Productos &ara diab,ticos con /ructosa+ Embutidos de baa calidad+ Descripción de los !,rmacos:
Glyburide:
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La gliburida tambi,n conocida como glibenclamida; es un &otente agente antidiab,tico&erteneciente a la segunda generación de sul/onilureas+ utili#ado como com&lemento a la dieta &ara reducir los niveles elevados de glucosa en sangre en los &acientes con diabetes de ti&o 2+ La gliburida es mg a mg unas 77 veces ms &otente $ue la tolbutamida . como dos veces ms &otente $ue la gli&i#ida- una sul/onilurea de segunda generación+ (ambi,n se conoce con el nombre de glibenclamida+ 'un$ue el mecanismo de acción es el mismo- e4isten di/erencias cuantitativas en las &ro&iedades /armacodinmicos $ue distinguen una sul/onilurea de otra+ 3n vitro- los /rmacos $ue tienen un carcter cido como la as&irina o la Xar/arina des&la#an las sul/onilureas $ue se unen a las &roteínas mediante un enlace iónico antiguas sul/onilureas; en una e4tensión mucho ma.or $ue las sul/onilureas con enlaces no iónico &or eem&lo- la gliburida;+ 'un$ue no se ha &robado clínicamente- esta menor interacción de la gliburide con la &roteínas &odría ser el ra#ón del meor &er/il /armacodinmico+ "ecanismo de acción: la acción hi&oglucemiante de la gliburida se debe a la estimulación de las c,lulas de los islotes &ancreticos lo $ue ocasiona un aumento de la secreción de insulina+ Las sul/onilureas se unen a los rece&tores de los canales &otsicos '(Pde&endientes- reduciendo el &aso del &otasio . &roduciendo la des&olari#ación de la membrana+ Esta des&olari#ación estimula la entrada de calcio a trav,s de los canales de calcio voltaede&endientes aumentando las concentraciones de calcio intracelulares- lo $ue induce- a su ve# la secreción .=o e4ocitosis de la insulina+ Para $ue el /rmaco sea e/ectivo se re$uiere $ue e4ista un n1mero mínimo de c,lulas b viables- lo $ue no ocurre en el caso de la diabetes de ti&o o en casos severos de diabetes de ti&o 2+ La &rolongada administración de gliburida tambi,n ocasiona e/ectos e4tra&ancreticos $ue contribu.en a su actividad hi&oglucemiante- como son la reducción de la &roducción de glucosa he&tica o la meora de la sensibilidad a la insulina en los teidos &eri/,ricos- esta 1ltima debido a un aumento en el n1mero de rece&tores insulínicos o a la unión ms e/iciente de la insulina con su rece&tor+ La im&ortancia relativa de estos e/ectos e4tra&ancreticos varía de un &aciente a otro+ 'l igual $ue la gli&i#ida- la gliburida e4hibe un ligero e/ecto diur,tico &ero sin a/ectar las concentraciones de cido 1rico+ 9armacocin,tica: la gliburida se administra oralmente . es r&ida . com&letamente absorbida &or el tracto digestivo+ El comien#o del e/ecto hi&oglucemiante se mani/iesta en las dos &rimeras horasalcan#ndose un m4imo a las 0@ horas+ Fes&u,s de dosis re&etidas en &acientes diab,ticosno e4iste una correlación entre la dosis . las concentraciones &lasmticas+ La gliburida se metaboli#a com&letamente en el hígado originando dos metabitos- $ue son sólo d,bilmente activos+ Los metabolitos . el /rmaco sin metaboli#ar son eliminados &or igual en la orina . en las heces+ La semivida de eliminación es de 7 horas . la duración del e/ecto hi&oglucemiante es de 2@ h en &acientes con la /unción renal normal+
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3NF3C'C3%NES Y P%S%L%G3' La gliburida est indicada como tratamiento adunto a la dieta en la diabetes de ti&o 2 Las dosis orales de gliburida recomendadas son: 'dultos: 3nicialmente- 2+55 mg una ve# al día- bien con el desa.uno- bien con la comida+ Las dosis de mantenimiento oscilan entre +25 . 27 mg=día- administrados en una sola dosis en en dosis divididas+ Cuando las dosis son M 7 mg=día- se consigue un meor control si la dosis se administra en dos veces+ Si se administra gliburide microni#ada- es.as dosis se deben reducir en un @7+ "ueres emba#adas: se ha reali#ado un estudio en @7@ mueres con diabetes gestacional $ue /ueron tratadas con gliburida como alternativa a un tratamiento insulínico desde la semana de la gestación &asada la organogenesis;+ En las 27 mueres adscritas a la gliburida el tratamiento se inició con una dosis 1nica de 2+5 mg al día- dosis $ue /ue aumentada en 5 mg=dia cada semana hasta un m4imo de 27 mg=día en caso de no conseguirse un buen control gluc,mico+ Los resultados /ueron id,nticos &ara ambos gru&os- tanto en lo $ue se re/iere a las madres como a los reci,n nacidos+ No se detectó el /rmaco en ning1n caso en la sangre del cordón umbilical+ Pacientes con insu/iciencia he&tica: se debe iniciar el tratamiento con dosis de +25 mg=dia gliburida convencional; o 7+?5 mg=dia gliburida microni#ada;- aumentando &rogresivamente las dosis si /uera necesario+ Pacientes con insu/iciencia renal CrCl 57 ml=min;: se debe evitar el uso de gliburida+ C%N(!'3NF3C'C3%NES . P!EC'IC3%NES La gliburida est contraindicada en &acientes con una hi&ersensibilidad conocida a las sul/onilureas+ Se han descrito reacciones al,rgicas como angioedema- artralgia- mialgia . vasculitis+ La gliburida no debe ser administrada en monotera&ia a &acientes con diabetes de ti&o - ni en la cetoacidosis diab,tica- coma diab,tico- cirugía ma.or- in/ecciones graves o trauma im&ortante+ Puede ser necesario el uso tem&oral de la insulina durante &eríodos de estr,s /isiológico &or eem&lo in/ección sist,mica- trauma o /iebre; en &acientes tratados con antidiab,ticos orales: el estr,s induce alteraciones en la regulación de la glucosa $ue sólo &uede ser controlada con la a&ortación de insulina e4ógena+ No se recomienda la gliburida en la insu/iciencia renal con un aclaramiento de creatinina 57 ml=min; debido al riesgo de una acumulación del /rmaco $ue ocasionaría una severa . &rolongada hi&oglucemia+
Met!ormina:
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Es un /rmaco antidiab,tico utili#ado en los diab,ticos de ti&o 2 &ara reducir los niveles elevados de glucosa &ost&randial+ "ecanismo de acción: aun$ue el mecanismo de acción de la met/ormina no est com&letamente determinado- se cree $ue su &rinci&al e/ecto en la diabetes de ti&o 2 es la disminución de la gluconeogenesis he&tica+ 'dems- la met/ormina meora la utili#ación de la glucosa en m1sculo es$uel,tico . en teido adi&oso aumentando el trans&orte de la glucosa en la membrana celular+ Esto &uede ser debido a una meor /iación de la insulina a sus rece&tores .a $ue la met/ormina no es e/ica# en los diab,ticos en lo $ue no e4iste una cierta secreción residual de insulina+ La disminución de la absorción intestinal de la glucosa sólo ha sido observada en animales+ ' di/erencia de las sul/onilureas- la met/ormina &rcticamente no ocasiona hi&oglucemias .a $ue no modi/ica sensiblemente las concentraciones de insulina+ Esta &ro&iedad de no aumentar los niveles de insulina es im&ortante en el tratamiento de los diab,ticos obesos con diabetes no insulinode&endiente+ La met/ormina origina una disminución del 727 en la o4idación de los cidos grasos . un ligero aumento en la o4idación de la glucosa+ ' di/erencia de la /en/ormina la &rimera biguanina introducida en la clínica; la met/ormina no inhibe la o4idación mitocondrial de lactato a menos $ue las concentraciones &lasmticas sean e4cesivas &or eem&lo en &acientes con insu/iciencia renal; .=o ha.a hi&o4ia+ Fesde el &unto de vista clínico- la met/ormina reduce la hi&erglucemia en a.unas . &ost &randial+ La disminución de la glucosa en a.unas es del 2507+ ' di/erencia de las sul/onilureas- la met/ormina raras veces &roduce hi&oglucemia+ (am&oco ocasiona un aumento de &eso .- de hecho- &uede causar una modesta &,rdida de &eso debido a un e/ecto anor,4ico inducido &or el /rmaco+ La met/ormina tambi,n reduce las LFLs &lasmticas reduciendo ligeramente los triglic,ridos . el colesterol+ Los &acientes tratados con met/ormina muestran una meora signii/cativa de la 8b'c . una meora del &er/il li&o&roteico- en es&ecial si ,ste se encontraba inicialmente alterado+ 9armacocin,tica: la met/ormina se administra &or vía oral+ Su biodis&onibilidad es del 57*7+ Fes&u,s de una dosis oral de met/ormina de liberación retardada; las concentraciones m4imas se consiguen a las ? horas . los niveles &lasmticos son un 27 ms baos $ue los obetidos des&u,s la misma dosis de /rmaco no retardado+ La absorción del /rmaco es id,ntica si se administra 2+777 mg en una sola dosis de liberación retardada $ue si se administra la misma dosis en dos com&rimidos normales+ Los alimentos retrasan ligeramente la absorción de los com&rimidos convencionales de met/ormin+ Pese a ello- se recomienda $ue el /rmaco se ingiera con las comidas+ Por el contrario- los alimentos aumentan la e4tensión de la absorción de met/ormina en com&rimidos de liberación retardada a &artir de medidas de la 'IC; en un 57 aun$ue no se modi/ican el (ma4 . la Cma4+
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La met/ormina se distribu.e r&idamente en los teidos . /luídos &eri/,ricos . ms lentamente en los eritrocitos+ Las ma.ores concentraciones del /rmaco se encuentran en los riñoneshígado . glndulas salivares+ la met/ormina no es metaboli#ada en el hígado ni se une a las &roteínas &lasmticas o he&ticas+ La met/ormina se elimina &or los riñones- en su ma.or &arte sin metaboli#ar- mediante un &roceso tubular+ Los /rmacos catiónicos &ueden- &or tanto- alterar su secreción tubular+ In 7 de la dosis es e4cretada en la heces mientras $ue el 7 lo hace &or vía renal en las 2@ horas siguientes a la administración+ La semivida de eliminación es de unas ?+* horas+ La met/ormina se &uede acumular en &acientes con CrCl *7 ml=min- lo $ue &uede aumentar el riesgo de acidosis lctica+ Puede tambi,n &roducirse acumulación de met/ormina en los ancianos- debido a una reducción de la /unción renal+ No se han reali#ado estudios /armacocin,ticos en &acientes con dis/unción he&tica- aun$ue en teoría esta condición &uede aumentar tambi,n el riesgo de acidosis lctica+ (o4icidad: en los estudios de to4icidad crónica en los ratones de semanas de duración; . en las ratas 7@ semanas; con dosis @ veces su&eriores a las utili#adas en la clínica no han observado evidencias de carcinog,nesis en ambas es&ecies+ Sin embargo en las ratas hembra tratadas con 77 mg=>g=día se observó un aumento de la incidencia de &ólidos benignos en el estroma uterino+ No se observaron e/ectos clastog,nicos en ninguno de los tests de mutag,nesis Zin vitroZ o Zin vivoZ 3NF3C'C3%NES Y P%S%L%GK': Fiabetes ti&o 33 'dministración oral com&rimidos estndar; 'dultos: las dosis recomendadas son de 577 mg dos veces al día+ Esta dosis de &uede aumentar a 777 mg=dos veces al día+ La met/ormina se usar e4clusivamente en casos de diabetes de madure# no com&licada con cetosis- cuando ha.an /racasado los intentos de controlar la en/ermedad con dieta sólo- o con dieta ms sul/onilureas+ 'dministración oral com&rimidos de liberación sostenida; 'dultos: la dosis recomendada es de 777 mg una ve# al día+ C%N(!'3NF3C'C3%NES Y P!EC'IC3%NES La met/ormina est estrictamente contraindicada en la insu/iciencia renal el nivel de creatinina en suero debe ser normal;- insu/iciencia he&tica o res&iratoria avan#ada- insu/iciencia
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cardiaca congestiva- coronario&atías o arteriosclerosis avan#ada+ No se recomienda su uso en el alcoholismo u embara#o+ Fe deber administrar con &recaución en en/ermos de edad avan#ada o mu. debilitados o con &atologías agudas $ue im&li$uen riesgos de alteración de la /unción renal: deshidratación diarrea- vómitos;- /iebre- estados in/ecciosos .=o hi&otó4icos graves cho$ues- se&ticemias- in/ección urinaria- neumo&atía;+ La met/ormina deber ser retirada- tem&oral o de/initivamente- si a&arece una sintomatología clínica $ue &redis&onga a la hi&o4ia tisular- como in/ecciones graves &rinci&almente urinarias;hemorragias im&ortantes- anemia avan#ada- etc+ La creatinina s,rica debe ser medida antes de establecer el tratamiento con met/ormin . vigilada &eriódicamente en general- ó 2 veces al año;+ En caso de e4&loración radiológica- con administración intravenosa de contraste I3
Insulina: La insulina regular rFN' es una insulina &roducida &or una ce&a de Escherichia coli $ue ha sido alterada gen,ticamente &ara &roducir la insulina humana+ La insulina regular est constituida &or cristales de insulina#inc disueltos en un /luido &ara in.ección . es id,ntica en todo a la insulina humana- sin ninguna modi/icación estructural ni añadidos &ara modi/icar su acción+ La insulina regular tiene un e/ecto r&ido . una acción relativamente corta @ a 2 horas; en com&aración con otros insulinas+ "ecanismo de acción: la insulina regular es id,ntica a la insulina humana en cuanto a su cin,tica de unión al rece&tor de la insulina+ La actividad &rinci&al de las insulinas- es la regulación del metabolismo de la glucosa+ La insulina . sus anlogos reducen los niveles de glucemia mediante la estimulación
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de la ca&tación &eri/,rica de glucosa- es&ecialmente &or &arte del m1sculo es$uel,tico . del teido adi&oso- . la inhibición de la &roducción he&tica de glucosa+ 'dems- la insulina inhibe la li&olisis en el adi&ocito- inhibe la &roteolisis . estimula la síntesis de &roteínas+ 9armacocin,tica: La insulina regular se administra &or vía subcutnea o intravenosa+ Por vía subcutneaLa biodis&onibilidad de la insulina varía seg1n el ti&o de insulina- sitio . t,cnica de a&licación . el uso simultneo de otros ti&os de insulina+ En la ma.oría de los &acientes- la insulina regular administrada subcutneamente se absorbe r&idamente- alcan#ando los m4imos niveles &lasmticos al cabo de 2 horas+ Los e/ectos hi&oglucemiantes se mantienen entre * . 6 horas+ La insulina regular &ertenece a la categoría de las insulinas &randiales debido a $ue su acción r&ida &ermite amortiguar los aumentos gluc,micos de las comidas+ (o4icidad: No se han llevado a cabo estudios sobre la to4icidad de la insulina regular .a $ue se trata de una mol,cula id,ntica a la $ue es e4cretada &or el organismoNF3C'C3%NES Y P%S%L%G3' (ratamiento de la diabetes mellitus: 'dministración intravenosa: La administración intravenosa de insulina se utili#a tan solo a nivel hos&italario- generalmente &or in/usión en soluciones de suero glucosado- en casos de graves hi&erglucemias- coma hi&erosmolar- cetoacidosis- etc 'dministración intramuscular: La insulina regular se administra &or vía intramuscular cuando es necesaria una acción ms r&ida o cuando no es &osible la administración subcutnea 'dministración subcutnea: Las dosis de insulina regular deben ser austadas &ara cada &aciente+ En la gran ma.oría de los casos- la insulina regular se utili#a me#clada con otras insulinas de ma.or duración+ Las dosis de insulina regular &romedio suelen oscilar entre 7+5 a +7 I+3+ &or >g de &eso cor&oral+ Las necesidades metabólicas basales re&resentan @7 a *7 de las necesidades diarias totales+ La in.ección subcutnea debe llevarse a cabo 527 minutos antes de las comidas+
C%N(!'3NF3C'C3%NES Y P!EC'IC3%NES La insulina regular est contraindicada en el caso de hi&oglucemia o en a$uellos &acientes $ue ha.an mostrado una hi&ersensibilidad cual$uiera de los com&onentes de su /ormulación+ No
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debe usarse en bombas de insulina e4terna o im&lantada ni en bombas &eristlticas con tubos de silicona+ Los &otenciales e/ectos adversos asociados a todas las insulinas son la hi&oglucemia . la hi&o>aliemia+ Se tomarn &recauciones es&eciales en a$uellos &acientes &redis&uestos- como &or eem&lo los $ue tengan neuro&atías o est,n bao tratamiento con /rmacos $ue reducen el &otasio+ %tros e/ectos adversos &otenciales son la li&odistro/ia . las reacciones de hi&ersensibilidad+ No e4isten restricciones sobre el uso de insulina regular durante la lactancia+ Furante este &eriodo- las mueres &ueden necesitar austes de la dosis de insulina así como de la dieta+ !E'CC3%NES 'F
F-MC/ DMINI+TD/
M(CNI+M/ D( CCI0N
FMC/CIN1TIC
INT(CCI0N F-MC/ 2N3TI(NT(
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3 5 ( 4 D I L G F T ( M I L 3 . + N N I
La acción hi&oglucemiante de la gliburida se debe a la estimulación de las c,lulas de los islotes &ancreticos lo Su &rinci&al e/ecto es la disminución de la gluconeogenesis he&tica+ meora la utili#ación de la Es id,ntica a la insulina humana en cuanto a su cin,tica de unión al rece&tor de la insulina+ La actividad
Se administra oralmente . es r&ida . com&letamente absorbida &or el tracto Se administra &or vía oral+ Su biodis&onibilidad es del 57*7+ Fes&u,s de se administra &or vía subcutnea o intravenosa+ Por vía subcutnea-
La gliburida en interacción con los alimentos durante su administración tiende a Los alimentos retrasan ligeramente la absorción de los com&rimidos La insulina regular &ertenece a la categoría de las insulinas &randiales
5ibliogra!"a:
Favid Gome# Carcelen Guía diabetologica+ 277@