ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL(ETG) CIE 10: O01 I. DEF: 1 Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de degeneración hidropica de placenta humana. Asociada a hipersecreción hormona gonadotrofina coriónica humana (hCG): marcador tumoral sensible y gran importancia en DX, pronóstico y TX de ETG. II. CLASIFICACION: 1,2 Histológica: - Mola hidatidiforme(MH) completa - MH parcial - Mola invasiva (antiguamente corioadenoma destruens) - Coriocarcinoma - Tumor trofoblástico del lecho placentario S/DX histológico clasificación: - ET benigna: MH (completa o parcial) - ET maligna: metastásica o no metastásica. MOLA HIDATIDIFORME(MH): Hiperplasia trofoblástica y tumefacción edematosa de vellosidades coriónicas, diámetro 0,1-3 cm, en forma de bandas y cúmulos de vesículas= típico aspecto de “racimos de uvas”. Completa: forma +f. Carga cromosómica sólo de origen paterno, y cariotipo >90% es 46XX. Parcial: embrión y mezcla de vellosidades coriónicas normales y otras con degeneración hidrópica. Cariotipo preferentemente triploide (+ común, 69XXY), con componentes genéticos de madre. MOLA INVASIVA: Invasión miometrio o sus vasos sanguíneos x células del sincitio y citotrofoblasto, pero continúa conservando estructura de vellosidad placentaria. CORIOCARCINOMA: - Neoplasia maligna compuesta por proliferación atípica del trofoblasto (sincitio y citotrofoblasto), S/vellosidades coriales ni estroma o vasos propios. - Suele estar localizado en periferie de foco hemorrágico. TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO: - Forma poco común. - Origen: trofoblasto del lugar de implantación de placenta. - Tendencia a formar nódulos. - Inmunohistoquímica: gran cantidad de células productoras hPL y pocas de hCG. - Da metástasis tardía. - Mayor resistencia al TX quimioterápico.
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No metastásica o metastásica, A veces 1ra manifestación: lesión metastásica en vagina o pulmón (sería ya enfd trofoblástica maligna metastásica), también pelvis, riñón, intestino, cerebro e hígado que es de mal pronóstico.
III. MOLA HIDATIFORME=MH (ET Benigna): FRECUENCIA 2 Incidencia varíable por localización geográfica. Países orientales +f: 1/200-400 embarazos, > capacidad malignización. Y occidentales < frecuencia: 1/1500 embarazos.
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IV. ETIOLOGÍA 1 ? Teorías origen de ET: Malformación congénita de placenta por fallo en angiogénesis fetal, liquido se acumula en placenta al no poder pasar al embrión por ausencia de vasos; Hiperplasia trofoblasto con edema secundario que presionaría y atrofiaría vasos vellositarios. V. FR 2,3: Para desarrollar ET: Edades reproductivas extremas: < 15 años o > 35-40 años. Antecedente de embarazo molar previo: riesgo 2%, 28% 2 molas. Nutricionales y socioeconómicos: se postula importancia déficit de carotenos. GS ABO: mujer grupo A con pareja de grupo O. VI. CC 2,3,4 - Aumento de síntomas - Náuseas y vómito o hiperémesis dravídica 30%. - Hemorragia vaginal irregular: signo más habitual (96%) - Expulsión de restos molares, se refiere expulsión de vesículas (11 %). - También MEG, dolor difuso y anemia. - Hipertiroidismo (7%). - Sg de PE o HG (25%). - Sg de IRA (2%). VII. DX 2,4,5 - Anamnesis detallada. - Explor general: buscar signos de: PE, hipertiroidismo, insuficiencia respiratoria aguda, etc. - Explor ginecológica: cervix G/ cerrado, con sangrado de cavidad uterina, útero desproporcionalmente grande para EG, de consistencia blanda, palpación de tumoraciones ováricas (quistes teca-luteínicos), etc. - B-HCG en sangre: cuantitativa pre y post evacuaciones. - Ecog: ecos en su interior, puntiformes que corresponderían a vesículas y que asemejan “copos de nieve” o “panal de abeja”.
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Doppler: detectar recurrencia o invasión miometrial. RX tórax: D/ metástasis pulmonares.
VIII. DX DIF 2 Hemorragias 1T, en especial formas clínicas de aborto y EE. IX. MANEJO 4 Dx de sospecha de mola hidatidiforme, hospitalizar y evaluación inicial incluirá: - Explor general y ginecológica. - Estudio ecográfico. - Exám de lab completo. - Pruebas cruzadas. - RX de tórax. MEDIDAS GENERALES: Canalizar vía Estabilización hemodinámica Evacuación de mola: - TX complicaciones: anemia, HTA, y alteraciones electrolíticas, coagulopatías, alteraciones cardio-respiratorias y PE, Evacuar mola lo antes posible menos malignizaciones. - Consentimiento informado sobre evacuación, advertir riesgos y complicaciones. EVACUACIÓN DE MOLA: Modo según estado, intensidad sangrado, tamaño uterino y cambios cervicales. AU corresponde a EG ≤12 ss evacuación vía vaginal X AMEU. AU corresponde a EG 12 ss inducción con: - SS 0,9% 1000 cc con Oxitocina 10 UI a 10–20 gts X. - Alternativa: inducción con miso 200 mcg en FSVP C/6h hasta alcanzar efecto deseado (no > DT 800 mcg). En cesareada anterior con mola: maduración y evacuación. - Evacuación del contenido uterino, método de elección: LU por aspiración que se completa con paso suave de legra cortante. Realizar en SOP. - Oxitocina EV durante aspiración para favorecer CU. - Histerectomía en perforación uterina, hemorragias graves. - Gammaglobulina anti-D en mujeres Rh negativo, en 1ras 72h post evacuación. - LU a repetición no indicado, salvo persistan restos molares. CONTROL POST EVACUACIÓN: - Exam de lab general. - B-hCG C/48h con tendencia a bajar. - Ecog para valorar vacuidad uterina. - Mantener perfusión con oxitocina al menos 24h. SEGUIMIENTO EN CONSULTORIOS EXTERNOS 5
Determinaciones semanales B-hCG hasta 3 negativas consecutivas (<5 mU/ml). Luego controles mensuales X 6m y C/2m los otros 6m restantes, hasta completar año de seguimiento. Ecog periódicas: post evacuación, a los 15-30d y luego C/3m, para valorar involución uterina y luteomas. RX de tórax y explor fís: pre y post evacuación, a los 15d, 6m y 1 año. Anticoncepción X 1 año. ACO seguros una vez que valores de BhCG se han normalizado 6 Controles de B-hCG no se negativizan en 6ss o vuelven a ascender= enfd. trofoblástica persistente o enfd trofoblástica maligna. En ambosTXquimioterapia. Derivar al INEN situaciones: - Enfd dentro de 4m de un embarazo anterior. - En 2 primeros controles B-hCG permanecen elevados o aumentan - Evidencia de metástasis. X. FACTORES DE MAL PRONOSTICO 2,3 Para desarrollar tumor trofoblástico gestacional: - Edad materna > 40 años. - Antecedente embarazo molar previo: riesgo 2%, 28% 2 molas. - B-hCG > 100.000 mU/ml pre evacuación. - Crecimiento rápido tumor (útero > correspondiente a amenorrea). - Masa anexial (quistes tecoluteínicos > 5 cm). - Mola completa con cromosoma Y. - Retraso en evacuación > 4m. - Manejo del quiste tecoluteínicos es conservador. XI. EMBARAZO FUTURO 3,5 Evitar nuevo embarazo, al menos hasta 6m con B-hCG normales. Riesgo de nuevo embarazo molar bajo (1-2%)
