Topik : Gastroenteritis Akut Tanggal (kasus) : 22 Desember 2015
Presentator : dr. Siti Humairoh Sartika
Tanggal (presentasi) :
Pembimbing : dr. Elli Kusmayati Sp.A Pendamping : dr. Basli Muhammad, Sp. S
Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi : Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Tujuan : -
Mampu mendiagnosis Gastroenteritis Akut
-
Mampu melakukan penatalaksanaan awal yang tepat pada Gastroenteritis Akut
-
Mampu melakukan edukasi kepada pasien d an keluarga
Bahan Bahasan :
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara Membahas :
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Pasien :
Nama : An. S 1 Tahun
Nomor Registrasi : 769119
Nama Klinik : RSUD Cut Meutia Aceh Utara
Telepon : (-)
Terdaftar sejak : 22 Desember 2015
Data Utama Untuk Bahan Diskusi
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Os datang di bawa orang tuanya ke RS dengan keluhan BAB cair berwarna kuning dengan sedikit ampas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dengan frekuensi > 10x/hari, sebanyak + ¼ gelas aqua setiapkali BAB. Muntah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dengan frekuensi 5x/hari,sebanyak + ¼ gelas aqua setiap muntah, berisi makanan dan minuman yangdikonsumsi, dan tidak menyemprot. Demam sejak 1 hari sebelum MRS, demam mendadak tinggi dan demamturun jika diberi obat penurun panas. Nafsu makan dan minum menurun sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit. 2. Riwayat Pengobatan : Tidak ada 3. Riwayat Penyakit : Tidak ada 4. Riwayat Keluarga : Tidak ada 5. Riwayat Imunisasi : BCG (+), Hepatitis B (+), Polio (+), DPT (+), Campak (+)
PEMERIKSAAN FISIK I. Status Present
A. Keadaan Umum
: Lemah
B.
Kesadaran
: Compos mentis
C.
Vital sign
: Frekuensi nafas
: 32 x/menit
Nadi
: 130 x/menit
Temperatur
: 38,5 C
Antropometri
: BB= 7800 gr ; PB= 67 cm.
D. Status Umum 1. Kepala
: Simetris, mesocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut, Ubun- ubun besar cekung (-)
2. Mata
: Pupil bulat isokor (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata sedikit cekung (+)
3. Hidung
: sekret (-/-), deviasi septum nasi (-)
4. Telinga
: Simetris, sekret(-/-)
5. Mulut/Gigi
: Mukosa bibir basah (+), lidah kotor (-), tonsil dalam batas normal
6. Abdomen
: Turgor kulit baik, bising usus meningkat
Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan feses Makroskopis :warna kuning, konsistensi lunak, tidak ada lendir dan tidak ada darah (normal) Mikroskopis: normal
Pemeriksaan Darah Hb: 10,2 g/dl Leukosit: 9.700/mm Trombosit: 302.000/mm Ht: 32%
Diangnosa Banding
GEA et causa virus
GEA et causa bakteri
Diagnosa Sementara
GEA et causa virus
Diagnosa Komplikasi
Dehidrasi Ringan – Sedang
Penatalaksanaan
IVFD RL 18 gtt/i (makro) Rehidrasi selama 4 jam pertama, kemudian dievaluasidan jika tidak ada tanda dehidrasi dilanjutkan rumatan IVFD RL 10 gtt/i (makro)
Zinkid syrup 1 x 1 cth
Parasetamol syrup 3 x 3/4 cth
Domperidon syrup 3 x ½ cth
Prognosa : Bonam dengan pengobatan adekuat
DAFTAR PUSTAKA
Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of America : Mosby.
Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification. United States of America : Mosby North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). 2010. Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut (GEA) Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah. (Diakses 12 Desember 2015 : http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/)
Ratnawati, Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Gastroenteritis di Bangsal Anggrek RSUD Sukoharjo. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta. (Diakses 12 Desember 2015) : etd.eprints.ums.ac.id/2886/1/J200050055.pdf)
Rangkuman 1. Subjektif
Os datang di bawa orang tuanya ke RS dengan keluhan BAB cair berwarna kuning dengan sedikit ampas sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dengan frekuensi > 10x/hari, sebanyak + ¼ gelas aqua setiapkali BAB. Muntah sejak 1 hari sebelum masuk Rumah Sakit, dengan frekuensi 5x/hari,sebanyak + ¼ gelas aqua setiap muntah, berisi makanan dan minuman yangdikonsumsi, dan tidak menyemprot. Demam sejak 1 hari sebelum MRS, demam mendadak tinggi dan demamturun jika diberi obat penurun panas. Nafsu makan dan minum menurun sejak 5 jam sebelum masuk Rumah Sakit. 2. Objektif
Berdasarkan tanda vital yang didapatkan, frekuensi nadi yang meningkat dan suhu tubuh meningkat dan didapatkan mata sedikit cekung.. Demam pada diare berdasarkan literature dapat disebabkan karena proses peradangan atau akibat dehidrasi. 3. Assassment ( Penalaran Klinis )
Berdasarkan mekanisme terjadinya, diare dapat digolongkan menjadi diare karenagangguan absorbsi dan gangguan sekresi.
Gangguan absorbsi Diare tipe ini disebabkan meningkatnya tekanan osmotik intralumen dari usussehingga menyebabkan pengeluaran air ke lumen mengikuti gradien osmotik.Diare ini dapat dihilangkan dengan mempuasakan/menghentikan suplai zat yangmenyebabkan peningkatan tekanan osmotik. Etiologi diare osmotik dapat dibagimenjadi etiologi eksogen dan endogen. Etiologi eksogen yaitu cairan aktif yangosmotik dan sulit diabsorpsi seperti: laksatif/pencahar (missal MgSO4) dan antasida yang mengandung garam magnesium. Laksatif merupakan obat yangdigunakan untuk memperlancar buang air besar (terutama pada konstipasi)dengan cara menarik air dari usus atau meningkatkan aktivitas kontraksi, namunpenggunaan laksatif yang terlalu banyak dapat menyebabkan diare. Nutrien yangtidak dapat diabsorpsi oleh usus seperti sorbitol (gula alkohol). Obat-obatanseperti kolkisin, paraamino salicylic acid, antibiotik (neomycin dll), anti kanker,anti depresan, anti konvulsan, anti hipertensi, obat penurun kolesterol, obatdiabetes melitus, diuretik, theofilin, dll. Dan etiologi endogen yaitukongenital/bawaan lahir: kelainan malabsorpsi glukosa-galaktosa, malabsorpsiion Cl akibat tidak adanya carrier (pembawa), hipobetalipoproteinemia,defisiensi enterokinase, insufisiensi pankreas (karena fibrosis kistik).Akuisita/didapat:
defisiensi disakaridase pasca enteritis, defisiensi enzim-enzimsetelah penyakit mukosa, penyakit seliaka (enteropati gluten), insufisiensi pankreas (akibat konsumsi alkohol), penyakit inflamasi (enteritis eosinofilik),sindrom usus pendek, dll.
Gangguan sekresi Diare tipe ini disebabkan oleh peningkatan sekresi air dan elektrolit dari usus danpenurunan absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis ditemukan diaredengan volume tinja yang banyak sekali, dan tidak mereda walaupun penderitadipuasakan. Diare ini dapat bersifat infektif (misalnya infeksi V. cholera, E. coli) tapi dapat juga non-infektif.
Muntah adalah proses reflex yang sangat terkoordinasi, yang mungkin didahului olehpeningkatan air liur dan dimulai dengan muntah-muntah secara tidak sengaja.Penurunan diafragma yang hebat dan konstriksi otot-otot perut dengan relaksasibagian kardia lambung, secara aktif mendesak isi lambung kembali ke esophagus.Proses ini dikoordinasi oleh pusat muntah di medulla, yang dipengaruhi langsungoleh inervasi serabut aferen dan secara tak langsung oleh daerah picu kemoreseptordan pusat-pusat SSP yang lebih tinggi. Muntah terjadi dalam 3 tahap :
Nausea : berkeringat, pucat, panas, vasokonstriksi
Retching : lambung berkontraksi, sfingter esofagus bawah terbuka dan yangatas tertutup, diafragma kontraksi, relaksasi dinding perut.
Ekspulsi : inspirasi dalam, diafragma kontraksi, dinding abdomen kontraksi,glotis menutup, sfingter atas terbuka.Muntah diawali dengan rangsangan pada pusat muntah (Vomiting Centre), suatupusat kendali di medulla berdekatan dengan pusat pernapasan atau Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) di area postrema pada lantai ventrikel keempat Susunan Saraf.Koordinasi pusat muntah dapat diransang melalui berbagai jaras. 1. Muntah terjadi karena tekanan psikologis melalui jaras yang kortek serebridan sistem limbik menuju pusat muntah (VC). 2. Muntah terjadi jika pusat muntah terangsang melalui vestibular atau sistimvestibuloserebella dari labirint di dalam telinga. 3. Nervus vagal dan visceral merupakan jaras keempat yang dapat menstimulasimuntah melalui iritasi saluran cerna disertai saluran cerna dan pengosonganlambung yang lambat.
Muntah pada diaremerupakan indikasi terhadap peradangan gastrointestinal akibatdari sinyal aferan vagal ke central pattern generator yang dipicu oleh pelepasan lokalmediator inflamasi dari mukosa yang rusak dengan pelepasan sekunderneurotransmitters eksitasi yang paling penting adalah serotonin dari selentrochromaffin mukosa.Muntah pada diare adalah simptom yang non spesifik akan tetapi muntah mungkindisebabkan oleh organisme yang menginfeksi saluran cerna bagian atas sepertienterik virus, bakteri yang memproduksi enterotoksin, giardia, dan Crystosporidium.Muntah juga sering terjadi pada noninflamatory diare. Biasanya penderita tidak panas, hanya subfebris, nyeri perut periumbilikal tidak berat, watery diare,menunjukkan bahwa saluran cerna bagian atas yang terkena.
Demam sebagai akibat peningkatan pusat pengatur suhu di area preoptik hipotalamusanterior yang dipengaruhi oleh pirogen. Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkandemam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan pirogen endogen. Pirogeneksogen berasal dari luar tubuh yaitu pirogen mikrobial dan pirogen non-mikrobial.Pirogen mikrobial diantaranya seperti bakteri gram positif, bakteri gram negatif, virusmaupun jamur; sedangkan pirogen nonmikrobial antara lain proses fagositosis,kompleks antigen-antibodi, steroid dan sistem monosit-makrofag; yangkeseluruhannya tersebut mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasanpirogen endogen yang disebut dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1(IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), limfosit yang teraktivasi, interferon (INF),interleukin-2 (IL-2) dan Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF). Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh makrofag yang merupakan akibatreaksi terhadap pirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini merangsang hipotalamusuntuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkanpeningkatan suhu tubuh. Demam pada diare dapat dimungkinkan karena prosesperadangan atau sebagai akibat dari dehidrasi.
ETIOLOGI
Faktor infeksi
Infeksi internal adalah infeksi saluran pencernaan makanan yang merupakan penyebab utama diare pada anak, infeksi internal, meliputi: Infeksi bakteri Vibrio, E. Coli, salmonella, shigella, campylobacter, yersinia, aeromonas dan sebagainya.
Infeksi virus meliputi entrovirus (virus ECHO), coxsackie, po liomyelitis, adenovirus, rotavirus, astovirus dan lain-lain.
Infeksi parasit Cacing, protozoa, dan jamur.
Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat: disakarida, monosakarida pada bayi dan anak, malabsorbsi lemak, malabsorbsi protein.
Faktor makanan
Makanan basi beracun dan alergi makanan.
Faktor kebersihan
Penggunaan botol susu, air minum tercemar dengan bakteri tinja, tidak mencuci tangan sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja atau sebelum mengkonsumsi makanan.
Faktor psikologi
Rasa takut dan cemas dapat menyebabkan diare karena dapat merangsang peningkatan peristaltik usus.
PATOFISIOLOGI
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,gangguan keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus, Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella, Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut. Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia dangangguan sirkulasi darah.
TANDA DAN GEJALA
Diare.
Muntah.
Demam.
Nyeri abdomen
Membran mukosa mulut dan bibir kering
Fontanel cekung
Kehilangan berat badan
Tidak nafsu makan
Badan terasa lemah
KLASIFIKASI
Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut : Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan Enterotolitis nektrotikans.
Diare non spesifik : diare dietetis.
Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh bakteri, virus dan parasit.
Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare karena bronkhitis.
Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak, berlangsung cepat dan berakhir dalam waktu 3 samp ai 5
hari. Hanya 25% sampai 30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1 minggu dan hanya 5 sampai 15% yang berakhir dalam 14 hari.
Diare kronik, ádalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih (Sunoto, 1990).
PENATALAKSANAAN
Terapi Cairan Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut : Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan Jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL ( Previous Water Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan NWL ( Normal Water Losses). Cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL (Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011) Ada 2 jenis cairan yaitu: Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30 mEq/L (Dipiro et.al., 2005). Ada beberapa cairan rehidrasi oral: Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal dengan nama oralit. Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponenkomponen di atas misalnya: larutan gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap. Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi: Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam Wicaksana, 2011).
Antibiotik Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti
demam, feses berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised . Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 – 5 hari), Tetrasiklin 500 mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg, Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
Obat Anti Diare Loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 3 – 4x sehari dan lomotil 5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
KOMPLIKASI
Dehidrasi
Renjatan hipovolemik
Kejang
Bakterimia
Malnutrisi
Hipoglikemia
Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.
4. Plan
Rehidrasi Pada pasien ini mendapat terapi dengan rehidrasi intravena, pada pasien dengandehidrasi ringan menggunakan perkiraan kehilangan cairan <5% maka pemberiancairannya ialah : 1% s/d 4 % x 7800 gram= 78 ml s/d 312 ml (4 jam)= 19,5 ml s/d 78 ml (1jam) (menggunakan infus set tts makro 20 tetes/1 ml)19,5 x 20 s/d 78x 201 x 60 1 x 60 = 6 s/d 26 tpm (makro)
Jadi dapat diberikan cairan rehidrasi intravena Ringer Laktat dengan kecepatan 20tpm. Setelah itu segera evaluasi derajat dehidrasinya, apabila pasien sudah tidak menunjukkan tanda dehidrasi maka IVFD RL cukup maintenance dengan 100 cc x 7,8 kg= 780 ml (24 jam)= 32.5 ml (jam)= 11 tpm (makro) Pemilihan larutan rehidrasi intravena pada pasien ini ialah menggunakan larutan Ringer Laktat. Berdasarkan literature, terapi cairan memiliki 2 tujuan yakni untuk resusitasi dan untuk rumatan. Terapi cairan resusitasi menggunakan kristaloid sepertiRinger Laktat, Ringer Asetat, dan NaCl 0,9%.Berdasarkan literatur, penderita dengan derajat dehidrasi ringan atau sedang terapi rehidrasi diberikan secara oral dengan Oral Rehydration Solutio dengan tujuanmempertahankan cairan yang masuk agar sama dengan yang keluar, sehinggamenurut saya penatalaksanaan rehidrasi ini tidak tepat. Penderita dengan dehidrasiringan mendapatkan 2550 ml/kg larutan garam dehidrasi oral selama 4 jam.Jikaberat badan anak diketahui maka hal ini harus digunakan untuk menentukan jumlahlarutan yang tepat. Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 mluntuk dehidrasi sedang. Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlahcairan ditentukan berdasarkan usia anak. jumlah cairan yang harus diberikan Sampai umur 1 tahun 50-100 ml cairanUmur 1 sampai 5 tahun 100-200 mlKebutuhan pada pasien ini adalah (7,8 kg x 25 ml = 195 ml) – (7,8 kg x 50 ml= 390 ml)
Pemberian Suplementasi ZinkZink tablet 1x1 tab Pemberian zink di awal diare dan selama 10 hari ke depan secara signifikanmenurunkan morbiditas dan mortalitas pasien. Zink termasuk mikronitrien yangmutlak dibutuhkan untuk memelihara kehidupan yan optimal. Cara kerja zink dalammenanggulangi diare ada beberapa efek dan juga masih diteliti. Terapi Simptomatik dapat diberikan dengan pertimbangan untuk perbaikan keadaanumum penderita, yakni antipiretik (penurun panas) dan antimuntah.
Diagnosis : Gastroenteritis Akut
Edukasi : memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan komplikasi dari penyakit pasien
apabila tidak cepat ditangani dengan baik.
Mengetahui : Pembimbing
(dr. Elli Kusmayati Sp. A)
Pendamping
(dr. Basli Muhammad Sp. S)
PORTOFOLIO PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA GASTROENTERITIS AKUT OLEH
dr. Siti Humairoh Sartika
Pembimbing : dr. Elli Kusmayati, Sp. A Pendamping : dr. Basli Muhammad, Sp. S
RSUD CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA NANGGROE ACEH DARUSSALAM 2016
