UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA CURSO DE LABORATORIO CLINICO
DESARROLLO CASO CLINICO N°04
Alumna: Benites Rodríguez Alondra Nathalie Docente: Dr. Willy Plasencia Angulo
Año: 4to
Promoción XLIX
Trujillo - PERU 2013
CASO CLÍNICO Nº 4
Gestante de 38 años de edad, en su 7 mes de embarazo. 3 semanas antes de su control pre-natal presenta de ardor al término de la micción. 2 semanas antes se agrega malestar general, dolor tipo presión en la zona lumbar izquierda, escalofríos y sudoración nocturna. 1 semana antes de consultar se agrega necesidad de orinar con más frecuencia.
Al examen: REG, REN. PA: 130 / 85 mm Hg
FR: 20 / min.
FC: 80 / min
T: 38º C
Puño percussion lumbar positive ++ Edema de tobillos ++
Análisis de laboratorio: Hemograma: 11,500 leucocitos / mm3 Ab: 2 N: 75 Eo: 2 B: 0 M: 3 L: 18 Examen completo de orina: - Color: amarillo pajizo, aspecto: turbio - Densidad: 1020 - pH: 4,5 - Glucosa: + - Cuerpos cetónicos: negativo - Proteína: + - Nitritos: + - Bilirrubina: negativa - Urobilina: + - Hemoglobina: negativa - Sedimento: cilindros leucocitarios - Citológico: 10 – 15 leucocitos / campo de gran aumento. Escasos Hematíes - Gram sc: bacilos gram –
I. Elabore un listado de los Problemas de Salud de la paciente Se encontraron los siguientes problemas de salud a partir de la anamnesis, el examen físico y los exámenes complementarios:
EXAMENES
EXAMEN FISICO
ANMNESIS
Fiebre de 38°
Disuria
Leucocitosis por neutrofilia.
Malestar General
Turbidez en orina
Puño percusión lumbar positivo Edema de tobillos
Dolor tipo presión en la zona lumbar izquierda
COMPLEMENTARIOS
Proteinuria
Escalofríos
Nitritos en orina
Sudoración Nocturna
Cilindros leucocitarios
Polaquiuria
Piuria (10-15 leucocitos/ campo de gran aumento) Bacilos Gram (–) en orina
II.
Sustente su listado anterior
Los problemas de salud de los pacientes se definen como todo trastorno o alteración que requiere o puede requerir una acción por parte del agente de salud, y son los problemas que motivan al paciente a acudir a la consulta o evaluación médica. Los problemas de salud es necesario distribuirlos en signos, síntomas y resultados anormales de laboratorio.
1. Signos: •
Fiebre de 38°C: La temperatura está ligeramente elevada. Valores normales: < 37.5°C.
•
Puño percusión lumbar positivo: No es un hallazgo normal. Puede indicar perinefritis, pielonefritis, litiasis urinaria o tumor renal, entre otros.
•
Edema de tobillos: Debido al embarazo se la paciente, normalmente hay un edema leve. Sin embargo figura un edema de dos cruces volviéndose un hallazgo anormal.
2. Síntomas: •
Disuria: No está dentro de lo normal debido a que la paciente refiere dolor al término de la micción.
•
Malestar general
•
Dolor tipo presión en zona lumbar izquierda.
•
Escalofríos: Acompaña a la fiebre.
•
Sudoración nocturna: Acompaña a la fiebre y escalofríos, o se puede deber a otras causas. No está dentro de lo normal.
•
Polaquiuria: La paciente refiere necesidad de orinar con más frecuencia.
3. Resultados anormales de laboratorio: Explicados en el punto III •
Leucocitosis por neutrofilia
•
Turbidez en orina
•
Proteinuria
•
Nitritos en orina
•
Cilindros leucocitarios
•
Piuria (10-15 leucocitos/ campo de gran aumento)
•
Bacilos Gram (–) en orina
III.
Interprete el resultado de los análisis de laboratorio
1. Interpretación del hemograma
Valores relativos de referencia (%)
Valores relativos del caso (%)
Valores absolutos de referencia (10000/mm3)
Valores absolutos del caso (11500/mm3)
Neutrófilos abastonados
2-5
2
200-500
230
Neutrófilos segmentados
55-65
75
1500-7500
8625
Eosinófilos
1-4
2
200-500
230
Basófilos
0-0.5
0
100-200
0
Monocitos
4-8
3
100-800
345
Linfocitos
25-30
18
1500-4000
2070
Leucocitosis por neutrofilia.
2. Interpretación del análisis de orina
HALLAZGO COLOR
Amarillo pajizo
INTERPRETACIÓN NORMAL
Turbio
ANORMAL Esta turbidez puede reflejar: piuria, fosfaturia, proteinuria.
DENSIDAD
1020
NORMAL La densidad normal de la orina es de 1010 a 1020, se encuentra dentro de estos valores de referencia.
pH
4.5
ASPECTO
NORMAL El pH varía de 4.5 a 8. NORMAL
GLUCOSA
+
CUERPOS CETÓNICOS
-
En mujeres embarazadas hay una leve “glucosuria del embarazo”. NORMAL
+
ANORMAL La proteinuria (+) indica 0.5-1g/l de proteínas en orina de 24 horas.
NITRITOS
+
ANORMAL Indican infección urinaria por presencia de nitrato reductasa de enterobacterias.
BILIRRUBINA
-
NORMAL
UROBILINA
+-
NORMAL
HEMOGLOBINA
-
NORMAL
SEDIMENTO
Cilindros leucocitarios
PROTEÍNA
ANORMAL Indican conglomerados de leucocitos por
moldeamiento a través de los túbulos renales. Comunes: Inflamación intersticial, pielonefritis y la infección parenquimatosa.
CITOLÓGICO GRAM SC
ANORMAL 10-15 leucocitos Se considera normal de 0-4, leucocituria /campo de gran cuando hay más de 5 y PIURIA cuando aumento hay más de 10. Bacilos Gram (-)
ANORMAL
IV. Plantee su(s) Hipótesis Clínicas PIELONEFRITIS AGUDA (INFECCIÓN URINARIA ALTA COMPLICADA).
V.
Sustente su(s) Hipótesis clínicas
1. Hallazgos clínicos que sustenten la hipótesis clínica
•
Disuria, polaquiuria: Son síntomas típicos de una infección urinaria.
•
Fiebre, escalofríos, sudoración nocturna: Son manifestaciones sistémicas de infección. Además forman parte del cuadro clínico de la pielonefritis aguda, y permiten hacer un diagnóstico diferencial con una infección urinaria baja debido a que en esta no se encuentran.
•
Dolor lumbar, puño percusión positiva: Indican afectación de las vías urinarias.
Analizando los hallazgos clínicos, se puede sospechar de infección urinaria y más específicamente de una infección urinaria alta. Sin embargo, es necesario complementarlo con los análisis de los exámenes de laboratorio.
2. Hallazgos de laboratorio que sustenten la hipótesis clínica
•
Proteinuria: El nivel de proteinuria (0.5-1g/l) es debido a que el sistema de filtros de los riñones resulte dañado, esto puede ser causa de una glomerulonefritis pero debido a que no hay hematuria, puede descartarse este diagnóstico. Además es necesario tener en cuenta que suele ser normal en embarazadas.
•
Leucocitosis por neutrofilia: Indica la presencia de una infección urinaria de tipo bacteriana.
•
Nitritos en orina, bacilos Gram (-), piuria: Los nitritos en orina indican infección o bacteriuria, esto sumado al hallazgo de bacilos Gram (-) nos hace sospechar de infección por Escherichia coli que es lo más frecuente. Además, la piuria revela infección al nivel urinario.
•
Cilindros leucocitarios: Este dato es muy importante debido a que indica la presencia de leucocitos en las vías urinarias altas y parénquima renal.
Se corrobora el análisis de los hallazgos clínicos con los del laboratorio, descartando una infección urinaria baja debido a la presencia de cilindros leucocitarios y proteinuria, los cuales nos sugieren una infección urinaria alta (parénquima renal).
VI. Plantee exámenes de laboratorio adicionales La siguiente prueba que se debe realizar obligatoriamente es un UROCULTIVO.
1. UROCULTIVO: El urocultivo es el cultivo de orina para diagnosticar infección sintomática del tracto urinario en pacientes con riesgo de infección.
Está basada en la presencia de un número significativo de bacterias (generalmente >100.000 bacterias/ml.). En embarazadas adicionar medio de Granada o Agar sangre nalidíxico. El primero se incubará en anaerobiosis y el segundo en 5-7% CO2. Estreptococo grupo B en embarazadas, se informará en cualquier cantidad
•
Lectura de cultivo en UFC/ml:
De 10.000 a 100.000 UFC. -
Un patógeno sin células epiteliales: informar microorganismo, número de colonias, antibiograma y valorar clínicamente
-
Dos patógenos: informar microorganismos, número de colonias y solicitar nueva muestra.
-
Más de dos patógenos: informar “Cultivo mixto, probable contaminación”.
100.000 ó más UFC: -
Uno o dos patógenos: informar identificación más antibiograma
-
Más de dos especies: informar “cultivo mixto, probable contaminación”.
VII. Conclusión
Se sospecha de una infección de vías urinarias altas debido a lo cual se planteó una hipótesis diagnóstica de pielonefritis aguda. Esa hipótesis deberá ser contrastada mediante un urocultivo.
VIII. Bibliografía
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