UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN ESCUELA DE FORMACIÓN PROFESIONAL DE ENFERMERIA FILIAL – TARMA
CASO CLINICO: CESAREA POR ESTRECHEZ PELVICA
Cátedra:
Enfermería en el cuidado de la madre y el niño
Catedrático:
Mg. Cesar Ivan Rojas Jara
Jefa de prácticas: Lic. Enf. Judith Integrantes:
SANTIVAÑEZ PANTOJA, Aracelly TENORIO CABEZAS, Donna Tania VEGA ASTUHUAMÁN, Maria Janeth
Semestre:
V TARMA – PERÚ 2009
I. ESTUDIO. 1. DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: Edad: Sexo: Ocupación: Estado civil: Grado de instrucción: Religión: Fecha y lugar de nacimiento: Dirección: Persona responsable: Procedencia:
Silvia Trinidad de la Cruz 22 Femenino Ama de casa Conviviente Secundaria completa Evangélica 20- 06- 1987/ Tapo Jr. Cocharcas s/n - Tapo María de la Cruz Rojas Tapo - Tarma
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN: Gestante ingresa por emergencia por sangrado vaginal desde las 3 de la tarde en poca cantidad, no se evidencia pérdida del líquido amniótico. CFV: 36.7ºC, 78x’ 22x`, 110/70mmHg. Talla: 1.36cm. Peso: 55 kg. Fecha y hora de ingreso: 16 – 07 - 09 / 9:00 p.m. Forma de ingreso: Ambulatorio Servicio: Gineco – Obstetricia. Diagnostico precoz: primigesta de 40 sem x ECO, pródromos de trabajo de parto, ARO: talla baja y pelvis estrecha Diagnostico médico: parto distócico por estrechez pélvica
II. HISTORIA DE SALUD. 1. DATOS FISIOLOGICOS:
Natalidad: Eutócico Desarrollo psicomotor: sin ningún problema. Funciones biológicas: o Apetito: conservado o Sed: conservada
Orina: normal o Deposición: normal o Estado de ánimo: presenta facie tranquila Hábitos nocivos: o Alcohol: no o Tabaco: no o Té: no o Café: a veces o
2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD: a. Enfermedades comunes: o Hipertensión arterial: no o Tuberculosis: no o Hepatitis: no o Diabetes mellitus: no Hospitalizaciones: ninguna. *ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: FUR: 28 - 10 – 08 FPP: 04 – 10 – 09 CPN: 6 controles. Métodos anticonceptivos: pastillas PAPANICOLAO: negativo • • • • •
b. Enfermedad actual: Relato: Paciente refiere que aproximadamente hace 6 horas antes de su ingreso presenta sangrado vaginal en poca cantidad de color rojo rutilante no refiere perdida de liquido amniótico, motivo por el cual acude a nuestro nosocomio. Signos y síntomas: Dolor tipo contracción, sangrado vaginal Tiempo de enfermedad: 6 horas. Forma y curso de la enfermedad: Brusco / insidioso c. Antecedentes familiares: la paciente refiere que sus familiares no padecen de ninguna patología. d. Estado físico: paciente se encuentra en su unidad en posición decúbito dorsal y se viene recuperando de la intervención por su cesárea satisfactoriamente. e. Estado psicológico: se observa a la paciente ansiosa debido a que no satisfacía sus necesidades nutricionales. f. Estado socio- económico: los familiares de la paciente concurren diariamente a la visita y es ahí donde cubren los gastos de hospitalización y medicamentos, ya que no cuenta con el SIS.
g. Estado espiritual: paciente y familia manifiesta que son evangélicos y que asisten a sus cultos en su distrito. III. EXAMEN FISICO:
General: paciente en AREG, AREH, AREN. Piel: tibia, elástica y turgente. Ojos: pupilas CIRLA, Nariz: con formación central y piramidal. Oidos: CAE permeable, pabellón auricular de buena implantación. Boca: con signos de hidratación Garganta: oro faringe no congestiva, úvula central, amígdalas no congestivas Cuello: cilíndrico, móvil. Tórax: inspección simétrica, MV pasa bien en ambos campos pulmonares, no estertores, no roncantes. Mamas: hiperpigmentación en aureolas. Buena formación del pezón. No prsneta lesiones. Corazón: no soplo, no choque de puntos. Abdomen: distendido por cesárea, presenta una incisión quirúrgica horizontal de 15 cm de longitud en la zona del hipogastrio. Presencia de línea alva. Genitales: de acuerdo al sexo y edad. Linfáticos: no se palpa adenopatías en toda la cadena ganglionar. Vasos: no hay esplenomegalia Locomotor: tono conservado Extremidades: movilidad conservada. No presenta varices ni edemas. Recto: diferido. Neurológico: LOTEP, Glasgow 15/ 15
IV. CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA: LITERATURA
PACIENTE
Definición: La estenosis ósea de la Paciente ingresa al servicio de gineco pelvis, constituye la indicación obstetricia, y mediante un examen primordial de la operación cesárea; ginecológico se determina que tiene por mucho tiempo fue casi la única. estrechez pélvica. Motivo por el cual 1 Toda reducción de los diámetros ingresa a la intervención de cesárea. de la pelvis que Toda reducción de los diámetros de la pelvis que disminuya su capacidad puede provocar una distocia disminuya su capacidad puede provocar una distocia durante el trabajo de parto. Del 2 al 3,5% de las mujeres presentan algún tipo de estrechez pélvica. Se considera estrechez si el diámetro anteroposterior más corto mide menos de 10 cm o si el transverso más grande mide menos de 12 cm.
Existen 3 grados de estrechez pelvica: Estrechez de 1er grado: Conjugada obstétrica 10,5 conjugada obstétrica 10,5- 9 cm. 9 cm. • Estrechez de 2º grado: Estrechez de 2º grado: Conjugada obstétrica 9 conjugada obstétrica 9- 7,5 cm. 7,5 cm. • Estrechez de 3er grado: Estrechez de 3er grado: Conjugada obstétrica menor de 7,5 cm.
Etiología / causas: 1. Alteraciones del desarrollo. 2. Raquitismo. 3. Secuelas de Poliomielitis. 4. Luxación congénita de caderas. 5. Desnutrición crónica de la infancia. 6. Enamismo 7. Trauma pelviano.
El paciente presenta alteraciones del desarrollo, ya que presenta una baja estatura de 1.36cm.
Paciente se le realizo los siguientes exámenes:
Medios de Diagnostico. Examen de radiopelvimetria. Identificar el grado de estenosis HEMATOLOGÍA: Hematocrito: 41% pélvica. Examen ginecológico. ANALISIS DE ORINA: Exámenes de laboratorio: Leucocitos: 10 – 12 x campo Ecografía. Hematíes: 8 – 10 x campo Examen de orina. Celulas epiteliales: 9 – 12 x campo Examen de sangre. pH: acido germenes: esacasos. • •
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Tratamiento: Para la cesárea por estrechez pélvica: Antibióticos: cefalexina. Analgésicos: ibuprofeno. Curaciones diarias a la incisión. Control de eliminación de loquios. • • •
En este caso la paciente recibe: Ibuprofeno 400 mg. Via oral. Cefalexina 500 mg. Via oral. Control de sangrado vaginal por paños.
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Complicaciones: infección de la incisión, La paciente no presenta ninguna de las dehiscencia y muerte. complicaciones.
Expectativas (pronósticos): lograr que la No se evidencia complicaciones, paciente paciente no presente ninguna de las presenta FV normales. complicaciones.
V. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: a. PRIORIZACIÓN DE DATOS: FECHA 20 – 07 - 09 8:00 a.m. 21 – 07 - 09 8:00 a.m. 22 – 07 - 09 8:00 a.m.
DATO DEL PROBLEMA
DIAGNOTICO
En la paciente se observa Deterioro del patrón sueño presencia de ojeras,r/c lactancia materna. somnolienta. La paciente se muestra Riesgo de desequilibrio intranquila y refiere: “que no es nutricional por defecto r/c suficiente la comida que le dan” poca cantidad de alimentos. Paciente refiere “ya no quiero Ansiedad r/c falta de estar aquí”. Se observa a la adaptación del medio paciente ansiosa. hospitalario.
VI. PLAN DE CUIDADOS: DIAGNOSTICO
OBJETIVO
Deterioro del Reestablecer el patrón sueño r/c patrón de sueño lactancia materna. normal en la paciente durante el turno.
INTERVENCIÓN
Valorar las horas que duerme la paciente durante la noche. Enseñar técnicas de relajación: lecturas, charlas. Realizar masajes en la espalda con solución humectante. Enseñar las técnicas de lactancia materna.
FUNDAMENTO CIENTIFICO
EVALUACION
El cambio de posición ayudará a que Paciente logro dormir una siesta (1 las escaras no se profundicen ni hora) durante el turno. propaguen en otras zonas del cuerpo del paciente.
Riesgo de Lograr que la Coordinar con algún familiar La buena alimentación logrará Paciente logró comer una ración de desequilibrio paciente pueda para que le pueda mantener el estado de salud de si frutas en la hora de visita. nutricional por satisfacer sus proporcionar frutas y/o misma y como la de su bebé. defecto r/c poca necesidades de cualquier alimento durante cantidad de alimentación durante las horas de la visita. alimentos. el turno.
Ansiedad r/c falta Disminuir el grado de de adaptación del ansiedad en la medio hospitalario. paciente durante el turno.
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Valorar el grado de ansiedad en la paciente. Realizar una conversación amena entre paciente y enfermera. Mostrar distractores (revistas). Incentivar la deambulación. Consultar la médico su alta o retira voluntaria.
El valorar nos ayudará a valorar el Paciente se observa mas tranquila grado de ansiedad que la paciente y sale de alta el día 22 – 07 – 09. presenta para poder realizar nuestras intervenciones.
Ansiedad r/c falta Disminuir el grado de de adaptación del ansiedad en la medio hospitalario. paciente durante el turno.
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Valorar el grado de ansiedad en la paciente. Realizar una conversación amena entre paciente y enfermera. Mostrar distractores (revistas). Incentivar la deambulación. Consultar la médico su alta o retira voluntaria.
El valorar nos ayudará a valorar el Paciente se observa mas tranquila grado de ansiedad que la paciente y sale de alta el día 22 – 07 – 09. presenta para poder realizar nuestras intervenciones.
VIII. EVALUACIÓN DEL CASO: Mediante las actividades realizadas podemos afirmar que se concluyeron en un 95% favoreciendo a la recuperación de su estado de ansiedad, alimentación y sueño. IX. CONCLUSION DEL CASO: Concluimos que de todas las acciones programadas se realizaron a un 70% lo cual favoreció a la estudiante que tuvo como objetivo disminuir la ansiedad, reestablecer el patrón sueño y mantener el estado nutricional conservado de la paciente. X. BIBLIOGRAFIAS.
Cuidado de enfermería práctica Dugas 4ta EDICION. Diccionario médico Dorland. Guíe para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de enfermería (NANDA) Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC.
VIII. EVALUACIÓN DEL CASO: Mediante las actividades realizadas podemos afirmar que se concluyeron en un 95% favoreciendo a la recuperación de su estado de ansiedad, alimentación y sueño. IX. CONCLUSION DEL CASO: Concluimos que de todas las acciones programadas se realizaron a un 70% lo cual favoreció a la estudiante que tuvo como objetivo disminuir la ansiedad, reestablecer el patrón sueño y mantener el estado nutricional conservado de la paciente. X. BIBLIOGRAFIAS.
Cuidado de enfermería práctica Dugas 4ta EDICION. Diccionario médico Dorland. Guíe para elaborar proceso, registros, protocolo y cuidado de enfermería (NANDA) Interrelaciones NANDA, NOC Y NIC.
