Artritis reumatoidea Caso Clínico Farmacología
Descripción del caso clínico clínico Día 1: •
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Admitieron a la Sra. S de 55 años en la clínica, presentaba aumento del dolor y rigidez articular articular de los pies, manos muñecas, hombros y rodillas, su abuela materna había tenido AR. Se le diagnostico hace 18 meses artritis reumatoide (AR), pero recientemente había aumentado severamente la rigidez temprana matinal, matinal, que duraba de cuatro a cinco horas y algunas veces todo el día. Tomaba AAS 3.6 mg/día v.o. (en dosis divididas) y supositorio de Indometacina 100 mg en la noche; además estaba tomando “mezcla blanca para la digestión”. Al examen la señora. S estuvo indispuesta y cansada, presento dos masas esponjosas debajo de su codo izquierdo, hinchazón en las articulaciones metacarpo falángicas (MF) y las articulaciones interfalángicas proximales (IP) en ambas manos. Sus otras articulaciones afectadas tenían un movimiento reducido. Presento distensión abdominal.
Descripción del caso clínico clínico •
Los resultados de las investigaciones investigaciones bioquímica y hematológica del suero fueron: Examen
Resultado
Valor normal
Hemoglobina
10.1 g/dL
12-16
MCV
75 fL
80-100
MCHC
0.32 g/dL
0.32-0.36
Hematocrito
0.32
0.36-0.47
IRS
65 mm/hora
0-20
Albumina
30 g/L
35-55
Fosfatasa Fosfa tasa alcalina
15 KA
4-13
Aspartato transaminasa
50 UI/L
11-35
Factor reumatoideo sero-positivo
Mayor a 1/1049
Normal: Menor a 1/32
Descripción del caso clínico clínico •
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Radiografías mostraron erosiones en el segundo y tercer MF e IP de ambas manos. Se le indico tomar reposo completo en cama, y le colocaron tablillas de reclinación para ambas manos. Se inyecto Lidocaína al 2% (1 mL) a ambas rodillas, y 40 mg de Acetonido de Triamcinolona, las articulaciones acromioclaviculares acromioclaviculares de ambos hombros también fueron inyectados, pero la dosis del esteroide fue de a 20 mg. Al farmacéutico se le pidió para registrar su historia farmacológica; mientras tanto su medicación con AINES fueron continuadas como antes.
Descripción del caso clínico • •
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Día 5: La Sra. S mejoró después del descanso. La endoscopia mostró gastritis moderada sin ulceración. La historia de medicación revelo que la Sra. S ingirió 18 meses antes una gran cantidad de AINES (Ibuprofeno 200 mg), posteriormente Naproxeno oral 500 mg dos veces al día. Se le aconsejo evitar el uso de analgésicos OTC. Se considero que la Sra. S requería drogas antirreumáticas modificadoras de la enfermedad (DAME) y se inicio la investigación con sus datos basales.
Descripción del caso clínico Día 10: •
Se le prescribió a la Sra. S Metotrexato 7.5 mg semanal. Sus resultados de hepatología y urianálisis fueron: Examen
Resultado
Valor normal
Hemoglobina
10.1 g/dL
12-16
ISR
65 mm/hora
0-20
Proteína urinaria
Menos de 0.1/24 horas
Normal: menor a 0.1
Descripción del caso clínico Día 38: •
La Sra. S mejoró notoriamente, recibía fisioterapia regular para mejorar su tono muscular y aumentar su grado de movimiento articular, tomaba Metotrexato sin efectos adversos, no tenia ningún problema con la indigestión. La consideraban apta para ser dada de alta y volvería a una cita externa en tres meses. Su internista acordó realizar las pruebas de supervisión necesarias.
Descripción del caso clínico Mes 4: •
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La Sra. S en su cita se sentía desmejorada desde su alta y seguía con rigidez y dolor matinal, no quiso ser readmitida, y decidió tomar Naproxeno. Se inyectaron sus rodillas con Acetonido de Triamcinolona y le ordenaron descanso. El análisis de sangre y orina no mostró ninguna evidencia de efectos nocivos, aunque se observo que su enfermedad estaba activa. Los resultados hematológicos fueron: Examen
Resultado
Valor Normal
Hemoglobina
9.4 g/dL
12-16
ISR
79 mm/hora
0-20
RGB
6.5x109 L
4-10x10 9
Plaquetas
590x109 L
150-450x10 9
El análisis de orina no revelo nada anormal.
Descripción del caso clínico Mes 7: •
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La Sra. S fue revisada. Su AR continuo causando problemas. Ella se quejo de ulceras bucales que había tenido por varias semanas. No fueron aliviadas con Encicort® y ahora le producían depresión.
Terminología Rigidez articular: Es uno de los primeros síntomas de la artritis. Es un malestar después de un período de inactividad (ejemplo, despertar en la mañana o sentado durante un largo periodo de tiempo), disminución de la amplitud de movimiento o pérdida movimiento en una articulación . Articulación metacarpo-falángica (MF): La articulación metacarpo-falángica es la que tiene los ligamentos colaterales más resistentes debido las tensiones que debe soportar al realizar la pinza con los otros dedos de la mano. Favorece los movimientos de flexión, extensión y rotación. Articulación interfalángica proximal (IF): Es una articulación troclear, sus movimientos son solamente de flexoextensión en un solo plano. •
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Terminología Distensión abdominal: Es una afección en la que el abdomen se siente lleno y apretado. El abdomen puede estar visiblemente hinchado (distendido). Las causas comunes abarcan: Deglución de aire (un hábito nervioso) Estreñimiento Reflujo gastroesofágico Síndrome del intestino irritable Intolerancia a la lactosa y a otros alimentos Comer en exceso Proliferación bacteriana en el intestino delgado Aumento de peso • • • • • • • •
Terminología Articulaciones acromioclaviculares: Es una articulación protegida por numerosos ligamentos en la parte superior y en la infero-lateral. Los traumatismos directos son el mecanismo más frecuente de producción de lesiones a este nivel.
Terminología Úlceras bucales: Dolorosas lesiones que se forman en las paredes internas de boca, paladar, mejillas y encías AFTAS: CAUSA NO DEFINIDA, asociado a la baja en las defensas del organismo, estrés y ataque de microorganismos (virus, hongos y bacterias). HERPÉTICAS: CAUSADO por el virus del herpes simple presente en el organismo, suele activarse e infectar tejidos al sufrir estrés, golpes, heridas y cambios hormonales. Se presentan en forma de ampollas, en n la parte externa de los labios, con menor frecuencia encías y paladar. •
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Mezcla blanca: Antiácido compuesto por hidróxido magnesio y aluminio. Su función es neutralizar o reducir el ácido gástrico. Ayuda a aliviar los síntomas del exceso de ácidos en el estómago en pacientes con indigestión, acidez, trastorno de reflujo gastroesofágico o úlceras estomacales o duodenales. En dosis elevadas, puede actuar como laxante.
Terminología Fosfatasa alcalina: Las fosfatasas alcalinas son un grupo de enzimas cuya función es hidrolizar ésteres de fosfato a un pH óptimo alcalino. Las fosfatasas alcalinas son parte de los exámenes de chequeo habitual (perfil bioquímico, pruebas hepáticas). Su elevación puede indicar una enfermedad hepática, pero también pueden elevarse en otras enfermedades o incluso ser parte de fenómenos fisiológicos como crecimiento y embarazo. Utilidad clínica: Tiene dos aplicaciones clínicas muy útiles: en enfermedad obstructiva hepática y en enfermedad metabólica ósea, asociada a incremento de la actividad osteoblástica.
ESR: •
Corresponde a tasa de sedimentación eritrocítica. Es una prueba de detección inespecífica que mide indirectamente qué tanta inflamación hay en el cuerpo.
Terminología Aspartato transaminasa: •
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El incremento de sus niveles séricos indican que en determinados tejidos orgánicos se produjo una alteración que, al afectar la estructura celular, provocó el paso a la circulación de dichas enzimas. La AST, tiene una alta concentración en el músculo cardíaco, las células hepáticas (hígado), las células del músculo esquelético y en menores cantidades en otros tejidos. Valores normales: 11 – 35 UI/L
Proteína urinaria: • Un examen de proteína urinaria mide la cantidad de proteínas, como
albúmina, que se encuentra en una muestra de orina. • Algunas proteínas aparecen en la orina si los niveles proteínicos en la sangre se elevan, incluso cuando el riñón está funcionando apropiadamente. Para una muestra de orina aleatoria, los valores normales son aproximadamente de 0 a 8 mg/dL. • Para una muestra de orina de 24 horas, el valor normal es menor a 150 mg por 24 horas.
Terminología Factor reumatoide: •
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Es una prueba que mide la presencia y nivel de la IgM especifica contra las inmunoglobulinas IgG anormales producidas por los linfocitos de la membrana sinovial, de las articulaciones de personas afectadas por artritis reumatoide. No es un análisis específico de esta enfermedad, aparece positivo en el 80 % de los pacientes con Artritis Reumatoide, pero puede aparecer negativo. Inclusive puede aparecer positivo en otras enfermedades no relacionadas (Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome de Sjogren, etc.).
RGB: •
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El conteo de los glóbulos blancos es realizado con el fin de identificar los síntomas de alteraciones en el sistema inmunológico que presenta un paciente. Para dicho conteo existen dos métodos, diferencial de leucocitos y recuento de leucocitos.
Fisiopatología
Artritis Reumatoide •
La artritis reumatoide es una enfermedad general y difusa del tejido conectivo, crónica, caracterizada primordialmente por lesiones inflamatorias articulares. Su cuadro clínico tiene diversas variaciones; por lo general, se presenta como una poli artritis periférica simétrica, pero puede ser monoarticular y con frecuencia acompañarse de manifestaciones extraarticulares.
Etiología •
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La artritis reumatoidea (AR) es considerada una enfermedad autoinmune por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T auto reactivos. Los anticuerpos que se encuentran no son completamente específicos para la enfermedad, por esta razón se dice que ésta es de etiología multifactorial, que involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales.
Etiología •
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Su principal causa es la infecciosa, ya que activa una respuesta inmune en el huésped genéticamente susceptible. Entre los agentes infecciosos que han sido objeto de mayor estudio como causa de esta patología tenemos el Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el Proteus y el Helicobacter pylori. El más relacionado, según los investigadores, es el Virus de Epstein Barr por su hallazgo frecuente del anticuerpo contra el antígeno nuclear de la artritis reumatoidea (RANA), que es inducido en las líneas celulares linfoblastoides infectadas con este virus
Síntomas La enfermedad generalmente comienza de manera gradual con: • • • • • •
Fatiga Rigidez matutina (que dura por más de una hora) Dolores musculares generalizados Pérdida del apetito Debilidad Finalmente, aparece el dolor articular. Cuando la articulación no está en uso por algún tiempo, se puede tornar caliente, sensible y rígida. Cuando el revestimiento de la articulación se inflama, produce más líquido y la articulación se inflama. El dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar la muñeca, las rodillas, los codos, los dedos de la mano, los dedos de los pies, el tobillo o el cuello.
Síntomas Los síntomas adicionales abarcan: •
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Anemia debido a la insuficiencia de la médula ósea para producir suficientes glóbulos rojos nuevos Ardor, prurito y secreción del ojo Deformidades de manos y pies Rango de movimiento limitado Fiebre baja Inflamación del pulmón (pleuresía) Entumecimiento u hormigueo Palidez Nódulos redondos e indoloros debajo de la piel (generalmente un signo de una enfermedad más grave) Enrojecimiento o inflamación de la piel Inflamación de los ganglios linfáticos La destrucción de la articulación puede ocurrir dentro de un período de uno a dos años después de la aparición de la enfermedad.
Preguntas
Pregunta 1: •
¿Cuáles son los objetivos del tratamiento para la Sra. S?
Alivio
del dolor Disminución de la inflamación Prevenir la pérdida de función. Prevenir o controlar el daño articular Resolución del proceso patológico Facilitación de la curación
Pregunta 2: •
¿Qué signos de pobre pronóstico de la AR presenta?
Fatiga
. Rigidez matutina (que dura por más de una hora) . Dolores musculares generalizados . Finalmente, aparece el dolor articular. El dolor articular a menudo se siente en ambos lados del cuerpo y puede afectar la muñeca, las rodillas, los codos, los dedos de la mano, los dedos de los pies, el tobillo o el cuello. Anemia debido a la insuficiencia de la médula ósea para producir suficientes glóbulos rojos nuevos . Deformidades de manos y pies . La destrucción de la articulación puede ocurrir dentro de un período de uno a dos años después de la aparición de la enfermedad.
Pregunta 3: •
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¿Fue el manejo inicial de la artritis el apropiado? No, ya que solo se trato de controlar los síntomas y no la enfermedad en sí. Además, la administración concomitante de Indometacina y ácido acetilsalicílico disminuye aproximadamente 20% los niveles sanguíneos de Indometacina, por desplazamiento de proteínas plasmáticas. Se recomienda que los pacientes con sospecha de AR sean derivados dentro de los 3 meses de diagnosticada la enfermedad, para iniciar el tratamiento con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DAME).
Pregunta 4: •
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¿ Qué información buscarías de su historia de su uso de medicamentos? Se buscaría información acerca de la dosificación adecuada, interacciones así como contraindicaciones de los medicamentos administrados con anterioridad, para poder evaluar su intervención en el estado actual de la paciente. De esta manera, se debe considerar que los AINES, como ibuprofeno, naproxeno y otros, funcionan bien, pero su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como úlceras y sangrado, y posibles problemas cardíacos. Indometacina puede causar úlceras, hemorragias, o perforaciones en el estómago o el intestino.
Pregunta 5: •
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¿Recomendaría que su tratamiento con AINES sea modificado? SI. Debería administrarse solamente Indometacina, ya que al suprimir el AAS se evita la interacción que presenta con Indometacina a nivel plasmático y asimismo se evitaría el aumento del riesgo de daño gastrointestinal. Los AINES sólo disminuyen el dolor, pero no influyen sobre la evolución de la enfermedad , por lo que la enfermedad sigue su curso aun en presencia de estos fármacos. Además la terapia con AINES debe ir de la mano con la administración de medicamentos modificadores de la enfermedad.
Pregunta 6: •
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¿Recomendaría prescribir a la Sra. S profilaxis contra la ulceración péptica?
Si, ya que la terapia con AINES es necesaria en su caso, para aliviar el dolor ocasionado por la enfermedad, y se debe prevenir la posible formación de úlceras pépticas por su uso prolongado. En esta situación la mejor terapia es Omeprazol (20 mg/día), con el que se obtienen los mejores porcentajes de cicatrización. Esta afirmación es especialmente importante en el caso de úlcera gástrica. En casos de úlcera refractaria se recomienda la asociación: omeprazol y misoprostol 200 mg/6 - 8 h.
Pregunta 7: •
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¿Debe la Sra. S recibir corticoides en esta etapa? El tratamiento de corticoides en la AR es limitado. Se emplean para aliviar la sintomatología (inflamación). Corticoides locales o sistémicos en dosis bajas. Terapia puente: Control sintomatológico de la AR. Solo en la etapa inicial conjuntamente con los DAME (terapia puente) para suprimir los síntomas de la AR mientras los DAME hacen efecto. Pueden incrementar el efecto de los DAME si se administran a dosis bajas.
Pregunta 8: ¿Cuál es el rol de los corticoides en el manejo de la AR? Los corticoides tienen la capacidad de aliviar las manifestaciones de la inflamación, las reacciones alérgicas y algunos fenómenos inmunitarios. Por eso se utilizan en aquellas enfermedades que tienen gran componente inflamatorio y/o alérgico. En las enfermedades reumáticas, la inflamación se localiza en las articulaciones como ocurre en la artritis reumatoide y la artritis crónica juvenil. En estos procesos, los corticoides se utilizan en los brotes articulares que una vez controlados, permiten reducir las dosis hasta intentar su supresión. •
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Sin embargo, sus múltiples efectos colaterales hacen recomendable su uso por el menor tiempo posible y en la menor dosis posible (<10 mg/día).
Pregunta 9: ¿Qué agente modificador de la enfermedad elegiría y porqué? •
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El Metotrexato es un fármaco de elección en el tratamiento de artritis reumatoide y debe ser empleado en pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad persiste, induce mayor eficacia sostenida en el tiempo, presenta mayor adherencia a largo plazo, reduce la mortalidad, posee toxicidad aceptable, es de bajo costo y fácil dosificación. El Metotrexato tiene un excelente perfil de eficacia y seguridad en el tratamiento del paciente con AR en adultos. La adición de ácido fólico al tratamiento se asocia a una reducción significativa de sus efectos adversos. La combinación Metotrexato + Hidroxicloroquina es recomendada en pacientes con actividad moderada y alta de la enfermedad, independientemente de la duración de la enfermedad y factores de mal pronostico. La sulfasalacina actúa más rápidamente que la hidroxicloroquina y sus efectos beneficiosos pueden observarse ya al cabo de 1 mes del inicio del tratamiento
Pregunta 10: ¿Qué datos basales deben ser recogidos antes de que la terapia comience? Los estudios bioquímicos basales : Biometría hemática completa Reactantes de fase aguda (VSG, proteína C reactiva) Transaminasas, fosfatasa alcalina, creatinina sérica,. Examen general de orina. La elevación de la VSG y la proteína C reactiva tienen una estrecha relación con la actividad inflamatoria de la enfermedad. Las pruebas de laboratorio solicitadas van dirigidas sobre todo a descartar enfermedades del hígado o del riñón. En algunos casos puede ser también recomendable una radiografía del tórax. Durante el tratamiento son absolutamente necesarios unos análisis de sangre de control para vigilar una posible toxicidad sobre el hígado o sobre la médula ósea y evitar así posibles efectos adversos que de otra forma podrían llegar a ser graves. • • • •
Pregunta 11: ¿Cuándo la dosis de Metotrexato debe ser aumentada? El Metotrexato se toma una vez a la semana, en forma oral o en inyección. Las tabletas son de 2.5 mg, y la dosis usual de comienzo es de 2 a 3 tabletas (5 a 7.5 mg) a tomar sólo un día a la semana. Si es necesario se irá aumentando la dosis a través del tiempo, con una dosis máxima de 20 mg una vez por semana. La dosis aumenta gradualmente en caso de que la actividad de la Artritis persista. Dosis mayores de 20 mg por semana se usan sólo muy raramente. •
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Pregunta 12: ¿Cuándo se espera que ella responda a la Metotrexato? La respuesta clínica de la artritis reumatoide al metotrexato por lo general sus efectos se empiezan a ver de 3 a 6 desde el inicio del tratamiento, pero puede a veces demorar hasta 3 meses para alcanzar su máxima efectividad. El Metotrexato beneficia un porcentaje alto de estos enfermos y como es bien tolerado es comúnmente usado en la terapia de la AR, en asociación con otros antiinflamatorios. El objetivo del tratamiento con Metotrexato es prevenir el daño articular y limitar la progresión de la enfermedad; y, en última instancia, reducir la pérdida de función articular y disminuir el dolor asociado.
Pregunta 13: ¿Cómo debe la respuesta clínica de la Sra. S ser supervisada? •
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Puede haber un déficit de ácido fólico cuando se esta siguiendo una terapia de Metotrexato (MTX), por eso se sugiere tomar ácido fólico todos los días. Se recomienda la prescripción de al menos 5mg de acido fólico por semana. El ácido fólico puede disminuir la ocurrencia de úlceras bucales, molestias gastrointestinales, diarrea, dolores de cabeza e incluso problemas en el hemograma que pueden aparecer con el MTX, sin afectar la eficacia clínica del MTX. Durante la terapia con MTX se harán exámenes de sangre en forma rutinaria. Estos serán más frecuentes al comienzo, pero después se harán por lo menos cada 2 ó 3 meses, o antes si hay algún fenómeno secundario importante. Estos exámenes se hacen para evaluar la función hepática y si hay algún problema en la médula ósea que es reflejada por el hemograma.
Pregunta 14: •
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¿Cómo debe supervisarse bioquímicamente la terapia con Metotrexato? Exámenes de sangre rutinarios: posibles problemas de médula ósea. Estudio de la función hepática: toxicidad. Exámenes de orina: riñoñ
Pregunta 15: •
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¿Qué puntos debe tenerse en cuenta al aconsejar a la Sra. S con su terapia? Recomendar realizar fisioterapia, así como ejercicios para prevenir contracturas y mantenimiento de su peso ideal. Control periódico de análisis hematológico y de orina. Cumplimiento de la dosis indicada de Metotrexato y demás medicamentos antiinflamatorios medicados.
Pregunta 16: ¿Porqué la Sra. S presentó úlceras bucales? •
Las ulceras bucales se deben al tratamiento prolongado con metotrexato. La estomatitis ulcerativa es una de las reacciones adversas con mayor frecuencia en el uso de Metotrexato.
Pregunta 17: ¿Qué cambios en la terapia recomendaría? Se recomendaría la administración de ácido fólico junto con la de Metotrexato para disminuir los efectos adversos de éste. Asimismo se recomendaría la asociación de Metotrexato con Hidroxicloroquina, Leflunomide , o Sulfasalazina; ya que se ha demostrado que estas asociaciones mejoran notablemente la evolución de la enfermedad. Utilizar otros medicamentos Biológicos: Infliximab neutraliza la actividad biológica del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa ) Etanercep neutraliza la actividad biológica del factor de necrosis tumoral alfa (TNFa ) •
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Pregunta 18: ¿En qué consiste la terapia biológica? ¿Cuál es el criterio para el uso de estos medicamentos? •
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Tratamiento con terapias biológicas (antagonistas del TNF-α) Los agentes biológicos anti-TNF alfa deben ser usados en pacientes que han fracasado al uso adecuado de 2 o más FARMEs (uno de ellos debe ser MTX o Leflunomide). Se recomienda usarlos asociados a MTX (siempre que éste no esté contraindicado) y su prescripción debe ser exclusiva de médicos reumatólogos calificados.
Pregunta 19: ¿Cuáles son las evaluaciones sobre la efectividad y seguridad de estos medicamentos? Infliximab: es un fármaco, un anticuerpo monoclonal con una potente acción antiinflamatoria. Su mecanismo de acción se conoce bastante bien. Fundamentalmente, hace dos cosas. Por una parte, disminuye el efecto del factor de necrosis tumoral, que es una citocina que producen diversas células de nuestro cuerpo y que aumenta los síntomas inflamatorios. Por otra, induce la apoptosis (muerte celular) de linfocitos que se encuentran anormalmente activados. Etanercept: Los efectos adversos más frecuentes son: • Reacción de la piel en el lugar de la inyección subcutánea con enrojecimiento,
picor, dolor y tumefacción de la zona que dura entre 3-5 días. • Dolor de cabeza o cefalea. • Infecciones, sobre todo de vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis). Debe
tenerse precaución en aquellos enfermos predispuestos a infecciones, es decir, con otras enfermedades debilitantes, o diabéticos mal controlados en los que aumenta el riesgo de infección. En presencia de una infección debe pararse el tratamiento con etanercept.
