CASO CLINICO N° 3 Pcte Varon de 38 años Lima, Sexo y edad: enfermedades frecuentes TE 6 MESES Sintomas: FIEBRE(nocturna asoc. Sudoracion), Sudoracion), CEFALEA,TOS SECA SECA (exacerba noche, dificultad respiratoria leve esfuerzo físico) PERDIDA DE PESO. ALUCINACIONES VISUALES VISUALES CONSTANTES Signos: Bultos indoloros lado derecho del cuello,axilar e inguinal(ADENOPATIAS) inguinal(ADENOPATIAS) DEBILIDAD MUSCULAR. Historia de enfermedad pasada: Apendicectomizado a los 12 años. Neumonía a los 4 años. Tuberculosis a los 20 años, no tuvo controles después de terminar tratamiento. No diabetes, no fumador. Historia familiar: Padre diabético y prostatectomizado, madre hipertensa, hermano fallecido a los 2 años por neumonía. Historia socioeconómica: Trabajos eventuales en Pizza Hut a medio tiempo. Salario mínimo, tiene EsSalud. Antecedentes farmacológicos: Cumplió esquema de tratamiento antituberculoso. Toma paracetamol cuando tiene fiebre. Jarabe para la tos, salbutamol y varios antibióticos cuyo nombre no pudo mencionar. RESUMEN: Pcte adulto joven con antc.TBC recibió tto pero no controles puede corresponder a TBC reactivada y mas aun sistémica comprometiendo Ganglios linfáticos (TOS Y ADENOPATIAS) ADENOPATIAS) FIEBRE Proceso infeccioso Perdida de peso Asoc. Hiporexia( Enfermedades Linfoproliferativas)
EXAMEN GENERAL
Funciones Vitales: Pulso: 100 lat/ min;↑ PA: 100/85 mm Hg; FR: 28 resp/min ↑ Apariencia: Mal estado general,caquéctico, palidez moderada.No ictericia, clubbing, cianosis, coiloniquia, leuconiquia ni edemas. Cuello: Tiroides normal. Linfadenopatía generalizada que involucra la región cervical derecha, axilar e inguinal.Los ganglios linfáticos son de tamaño y forma variables, el más grande es de 5 × 5 cm, no densa, consistencia firme, no adherido a la estructura subyacente ni a la piel que la recubre. Sin secreciones. Labios, encías, dientes, cavidad bucal y amígdalas normales, lengua pálida y suave. Abdomen: No se detectó ninguna anomalía a la inspección. Hígado palpable a 4 cm debajo del reborde costal derecho en la línea medioclavicular, de borde agudo, superficie lisa y consistencia uniforme, no hay soplo ni frote hepático. Bazo palpable de 10 cm desde el margen costal izquierdo en la línea l ínea axilar anterior hacia la derecha de la fosa ilíaca. A la percusión, no evidencia de ascitis. A la auscultación no se detectó ninguna anomalía. Pulmones: Hemitórax derecho en quilla, con hipoventilación bilateral, estertores crepitantes bilaterales. Auscultación patológica. Corazón: Ruidos cardíacos con bajo tono e intensidad. Neurológico: Facies dolorosas, alucinaciones presentes, reactivo a estímulos, ECG (Escala de Coma de Glasgow): 15 puntos. generalizada (pérdida de peso consunción), reflejos osteotendinosos osteotendinosos Musculoesquelético: Hipoatrofia muscular generalizada normales, hipotonía muscular a predominio de miembros inferiores. i nferiores. Sindrome Febril Sindrome Consuntivo Sindrome Respiratorio Sindrome Linfatico Sindrome Neurologico
EXÁMENES AUXILIARES Analítica Bioquímica: Resultados normales. ✔ Radiografía de tórax:
Área extensa radiopaca por aumento de volumen de mediastino superior y la sombra cardiaca, presencia de nódulo ganglionar en cara lateral derecha de cuello, imágenes cotonosas bilaterales, más acentuadas en lado derecho.
La tomografía axial computada (TAC) : En tórax y abdomen:Se evidenció la presencia de una tumoración mediastinal de gran tamaño, que o medía 12.8 cm por 13.1cm en mediastino anterior. Se sugirió la presencia de proceso linfoproliferativo con zonas de necrosis central tumoral, y hepatoesplenomeglia, asimetría a nivel de pared anterior de tórax a expensas de hemitórax derecho. o En cráneo: No mostrósignos de metástasis ni lesión en encéfalo. Dentro de la patología mediastínica, los tumores más frecuentes son los neurogénicos, situados en el mediastino posterior; sin embargo, el mediastino anterior es el compartimento donde con mayor frecuencia aparecen las masas, siendo la más frecuente de dicha localización, el timoma . La mayoría de estos tumores suelen cursar de modo asintomático; sin embargo, si producen algún tipo de sintomatología, ésta puede ser de dolor de pecho, disnea, disfagia, tos y estridor. El compartimento anterior tiene, dentro de sus estructuras, al timo, extensiones subesternales de la tiroides, ganglios linfáticos, vasos sanguíneos y pericardio . El mediastino medio contiene al corazón, la aorta ascendente y arco aórtico, vena cava, la arteria y vena braquiocefálica, los nervios frénicos, la tráquea, los bronquios principales y la arteria y vena pulmonar. Por último, el compartimento posterior está conformado por la aorta descendente, el esófago, el conducto torácico, la vena acigos y hemiacigos y los nodulos posteriores.
LOCALIZACION DE TUMORES MEDIATINALES
Histopatología: Lesión proliferativa, neoplásica de tejido linfoide, con disposición nodular, acúmulos de células de tipo histiocitario con características de células de Reed Stemberg de la variedad lagunar, célula característica de la esclerosis nodular, con núcleo plegado, multilobulado con retracción del citoplasma, rodeada de un espacio claro, mezclado en algunos sitios con linfocitos pequeños, eosinófilos y escasas células plasmáticas, el tejido se encuentra separado en nódulos por gruesas bandas de tejido conectivo, hialino, colágeno.
Las condiciones del paciente son graves a pesar de la corta evolución, fallece
CUESTIONARIO: 1. ¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales que plantearía? DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debido a la frecuencia en la distribución de estas masas y a las imágenes obtenidas por tomografía, se deben descartar las masas mediastínicas ubicadas en el compartimento anterior. Dentro de ellas, las principales son: el timoma, el linfoma, el teratoma y la tiroides. Timoma: El timoma es el tumor de mediastino anterior más frecuente, con una incidencia de 0.15 casos por cada 100, 000 habitantes. La mayoría suele presentarse como masas sólidas, sin embargo, algunos tienen un componente necrótico, hemorrágico o quístico . La mayoría suelen presentarse asintomáticos, sin embargo, en cerca del 30% presentan sintomatología como tos, disnea o dolor torácico. También se pueden encontrar asociados a una variedad de desórdenes sistémicos y autoinmunes, como aplasia pura del glóbulos rojos, pancitopenia, hipogamaglobulinemia, enfermedades del colágeno y miastenia gravis, la más frecuente (30 - 50%) . El diagnóstico suele ser por medio de una radiografía, de forma incidental, donde se observa una tumoración lobulada, bien definida en el mediastino antero-superior, típicamente anterior a la base de la aorta. Actualmente, la tomografía computarizada es el método de imágenes de elección para determinar la distribución anatómica y el compromiso de órganos vecinos . Se observan como masas encapsuladas, bien definidas, usualmente con componente necrótico, hemorrágico o quístico . La punción con aguja fina es un método diagnóstico aceptado mundialmente, y logra diferenciar lesiones mediastinales benignas de malignas. Por otro lado, en caso de que la tumoración sea de estirpe maligna, existe la creencia de diseminar células en el trayecto, por lo que dicha técnica no es practicada de forma rutinaria. El tratamiento definitivo es quirúrgico. El apoyo en el posoperatorio con quimioterapia y/o radioterapia es controversial, ya que existen una serie de datos en los cuales no se hallan beneficios. Existen algunos datos clínicos de mal pronóstico, como por ejemplo metástasis a distancia, tumor mayor a 10 cm, compresión vascular o de la traquea y un síndrome paraneoplásico . Linfoma: El linfoma de células B primario de mediastino (PMBL por sus siglas en inglés), representa el 3% de todos los linfomas no Hodgkin. Se originan en una pequeña población de células B del timo, y algunos componentes del mismo, como los corpúsculos de Hassall . El PMBL se presenta usualmente como un tumor Bulky, en el mediastino anterior con masas mayores a 10 cm de diámetro en el 75% de los pacientes. Progresa rápidamente provocando efecto de masa, dando lugar a síntomas como disnea, tos, disfagia e incluso síndrome de vena cava superior . Esta enfermedad afecta mayormente a mujeres y tiene su pico de incidencia en la tercera y cuarta década de vida . La extensión es de carácter local, invade pulmones, pared torácica, pleura y pericardio, cuyos síntomas, al presentarse en etapas tempranas, permiten hacer un diagnóstico precoz. Pueden existir también presentaciones extratoráxicas, particularmente durante la recurrencia de la enfermedad, con mayor preferencia por riñones, suprarrenales, ovarios y sistema nervioso central. La infiltración de la médula ósea es particularmente rara . En cuanto a la patología, el PMBL muestra un patrón difuso de crecimiento, comprendiendo células grandes con núcleos polimórficos de citoplasma claro. El inmunofenotipo revela la presencia de antígenos de células B en todos los casos (CD19, CD20, CD22 y CD79a). Bcl-2 se expresa en el 80% de los casos, mientras que la de inmunoglobulinas de superficie está ausente y la de moléculas de HLA, clase I o II, lo están en bajos niveles . Existen también otros linfomas del mediastino, como el Hodgkin, que se presenta principalmente en mujeres y es relativamente poco común, y el linfoma precursor de células T linfoblásticas que más común en el sexo masculino. Es predominantemente una enfermedad de la adolescencia, y va asociada a leucemia linfoblástica aguda de células T6. Tiroides: El paciente presenta un tumor mediastinal. Dentro de dichos tumores tenemos que considerar como diagnóstico diferencial tanto las patologías benignas como malignas de la tiroides, que junto con los timomas, son los tumores más frecuentes del mediastino anterior, y suelen situarse por delante del esófago y de la tráquea. Suelen presentarse en la sexta década de la vida y en el sexo femenino, a diferencia de nuestro caso, que se trata de un paciente de sexo masculino y de 38 años. Dentro de los tumores mediastinales, debemos descartar la posibilidad de que se trate de un tumor maligno de tiroides, a pesar de que la mayoría de nódulos tiroideos son benignos. Su desarrollo es lento, y su clínica, insidiosa: muchas veces permanecen asintomáticos hasta que la desviación o compresión del esófago produce disfagia, o hasta que el desplazamiento de la tráquea provoca cierto grado de disnea, estridor y tos irritativa. el diagnóstico diferencial de los citados, deben considerarse varios factores, a saber: características clínicas, edad, sexo, antecedentes personales y familiares, así como el nivel de T4 y citología por punción, con aguja fina guiada por ecografía y niveles de calcitonina . Tumores Germinales del Mediastino: 1. Teratoma Mediastínico (Benigno) El Teratoma benigno es el más común de los tumores germinales. Si un teratoma contiene tejido fetal o neuroendocrino, es definido como inmaduro y maligno. En niños, el pronóstico es favorable, pero
frecuentemente puede metastatizar. La mayoría de los pacientes cursan completamente asintomáticos. Como otras masas mediastinales, pueden presentar síntomas como tos, disnea, y dolor retroesternal. Enzimas digestivas secretadas por la mucosa intestinal o tejido pancreático encontrado dentro del teratoma, pueden llevar a la ruptura de bronquios, pleura, pericardio o parénquima pulmonar. Es más frecuente en la tercera década de la vida, su crecimiento es habitualmente lento, y los valores de los marcadores biológicos, AFP, BGCH y LDH son normales. Los teratomas benignos tienen forma bien definida, regular, lobulada y redondeada, cuando son vistos en Radiografía de tórax. El 26% se calcifica ya que, comúnmente, tienen elementos de tejido óseo y dentario. La Tomografía y RM son utilizadas para identificar resecabilidad y pueden identificar elementos sebáceos que pueden confirmar el diagnóstico . Como tratamiento, la Resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección. Quimioterapia adyuvante puede ser útil luego de resección subtotal. 2. Seminoma del Mediastino: Los Seminomas primar ios del mediastino, aunque poco comunes, comprenden 25 a 50% de tumores mediastinales germinales, que ocurren frecuentemente en hombres entres los 20 y 40 anos. Los pacientes presentan disnea, dolor retroesternal, debilidad, tos, fiebre, ginecomastia o pérdida de peso. A causa de la ubicación, 10% tiene el Síndrome de la Vena Cava Superior. Sin embargo, estos tumores pueden crecer hasta 20 30 cm antes de que sean sintomáticos. En los casos más benignos, los seminomas son descubiertos accidentalmente en radiografías de tórax de rutina. Los pacientes con seminomas malignos, usualmente se presentan con síntomas de compresión e invasión (4). Como tratamiento, la cirugía no es la primera alternativa, y más del 50% de los pacientes tienen tumores irresecables. Por esta razón, la cirugía está reservada para masas mediastinales pequeñas en pacientes asintomáticos. Ya que estos tumores tienen buena respuesta a la radiación, se hace innecesaria una cirugía.
2. ¿Qué exámenes auxiliares plantearía para confirmar sus hipótesis? Anticuerpos antirreceptor de acetilcolina en miastenia gravis Alfafetoproteína y beta gonadotrofina coriónica humana en tumores germinales En tumores neuroendocrinos del timo se puede detectar secreción de ACTH En tumores neurogénicos -aunque raramente- hipoglucemia por secreción de insulina. Los neuroblastomas pueden ser hormonalmente activos detectando catecolaminas o acido vainillin mandelico en orina. Calcitonina elevada en suero es indicativo de tumores paratiroides mediastinales. Todos ellos contribuyen sobremanera a la certificación del diagnóstico y también tienen valor pronóstico cuando se hacen determinaciones seriadas. BIOPSIA DE GANGLIOS ASPIORADO DE MEDULA OSEA TEM TORAX ABDOMEN PELVICO -> ESTADIAJE PET SCAM
3. ¿En qué fase o estadio de la enfermedad se encontraría el paciente?, si no se puede determinar, que descríbalas y como las determinaría. FASE METASTASICO III-IV PET SCAM 4. ¿Qué signos patognomónicos podrían indicarse como marcadores de enfermedad? 5. Explique la fisiopatología de signos / síntomas evidenciados en el presente caso. DESCRITO EN EL DX DIFERENCIAL PREG-1 6. Explique los componentes fisiopatológicos del cuadro clínico descrito (etiología, patogénesis, etc.)
Enfermedad de Hodgkin variedad esclerosis nodular, hallazgo clínico: Presentación atípica de un caso Jesús Eduardo Romo Martínez1, Juan de Dios Díaz Rosales2, Mariaño Allen Cuarón3
Resumen
La Enfermedad de Hodgkin (EH) es una entidad neoplásica que se presenta deforma más frecuente en pacientes femeninos, mayores de 16 años, está relacionada a una infección anterior por virus de Epstein-Barr. La presentación de este caso clínico tiene como objetivo describir este padecimiento de la variedad esclerosis nodular en un paciente pediátrico masculino de 12 años de edad, el cual se presentó al servicio de urgencias del Hospital General de Ciudad Juárez con cefalea intensa de un año de evolución. La hospitalización posterior, para el estudio integral del paciente, arrojó la presencia de un ganglio supraclavicular derecho, aumentado de tamaño y asintomático. El diagnóstico arrojado por los estudios clínicos y paraclínicos indica claramente la presencia de EH tipo esclerosis nodular, entidad rara para el tipo de paciente que se presenta. La descripción de este cuadro debe hacernos pensar en la posibilidad de esta patología en pacientes hasta cierto punto atípicos, y poder diagnosticar a estos pacientes en estadio I y II, ya que la EH es asintomática en la mayoría de los casos. Palabras clave: Linfoma de Hodgkin, esclerosis nodular, diagnóstico.
Abstract
Hodgking's disease (HD) is a neoplasia entity more often presented in female patients, age 16 and above. It is related to a previous infection by Epstein - Barr virus. The presentation of this clinic case aims to describe this disease of nodular sclerotic variety in a male paediatric patient, age 12, who came to the Ciudad de Juarez General Hospital urgency services with a one-year-evolution intense migraine. The further hospitalization for the patient whole study showed the presence of a right supra-clavicle ganglion, increased in size and asymptomatic. The diagnosis obtained by clinical and paraclinic study clearly indicates the presence of HD type nodular sclerosis, strange entity for the type of patient presented. The description of this picture should make us think in the possibility of this pathology in some atypical patients, and be able to diagnose them in I and II stages, because HD is asymptomatic in most of the cases. Key words: Hodgkin Lymphoma, Nodular sclerosis, diagnosis.
Introducción
La Enfermedad de Hodgkin (eh) fue descrita por primera vez en 1832. Su diagnóstico se basa en la identificación de las células de Reed Stenberg; la incidencia actual es de 2.4 por cada 100.000 personas al año; es más común en mujeres alrededor de la tercera década de la vida; en los varones el desarrollo de esta enfermedad es después de la edad mencionada (1). Este desorden se clasifica en dos distintas entidades: Linfoma de Hodgkin nodular de predominio linfocítico y linfoma de Hodgkin clásico (lhc) (2). La presentación nodular de predominio linfocítico representa alrededor del 5% de todos los casos de esta enfermedad, es más común en el sexo masculino y típicamente se presenta como una enfermedad nodal limitada al cuello sin sintomas generalizados (4) .
El lhc se subdivide en 4 subtipos: en Occidente, el subtipo más común es el Linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular, donde ocupa dos tercios de todos los casos; el subtipo de celularidad mixta; el subtipo rico en linfocitos, que es una nueva entidad clasificada, y el subtipo con depleción de linfocitos, que es la más rara de las lesiones. Todos los subtipos de la eh clásica son tratados de la misma manera (1). Como se refirió anteriormente, la eh variedad esclerosis nodular es la más frecuente, constituye el 65 al 75% de todos los casos y se caracteriza por: 1) la existencia de las células lagunares y 2) la presencia de bandas de colágeno que dividen al tejido linfoide en nódulos bien delimitados (5). Además esta forma de presentación es común en mujeres mayores de 16 años. En la eh, cualquier tipo o subtipo, las células malignas derivan de los linfocitos B; una infección por virus Epstein-Barr podría ser la causa (7), pues las proteínas nucleares del virus ebna y lmp1 (del inglés laten membrane protein 1) se han encontrado en el 40% de los pacientes (1). En la mayoría de los casos, los pacientes acuden al servicio médico por adenopatía superficial indolora, típicamente en el área baja del cuello o en la región supraclavicular (5) . La linfadenopatía mediastínica es muy común en los pacientes y es frecuentemente descubierta mediante una radiografía de tórax de rutina. Un 40% de los pacientes presentan los síntomas B, que son: fiebre, diaforesis nocturna y pérdida de peso. Existe un síntoma peculiar, que es dolor en el tejido linfoide después de la ingesta de alcohol, cuyo mecanismo productor no está bien delucidado. Al principio, la enfermedad surge sólo en un ganglio y se propaga característicamente a los ganglios vecinos (5). Presentación del caso clínico
Paciente masculino de 12 años de edad, que es canalizado de consulta externa a hospitalización por presentar cefalea intensa de aumento gradual, con un año de evolución. Al respecto, no se presentan antecedentes heredo - familiares ni patológicos de importancia clínica. Comienza su padecimiento actual cinco días antes de su internamiento y presenta exacervación de la cefalea acompañándose de disminución de la fuerza motora en forma generalizada, de forma acentuada en el miembro pélvico derecho sin haber afección de la sensibilidad, además el paciente cursa con alucinaciones visuales constantes. A la exploración física se observa hemitórax derecho en quilla, con hipoventilación bilateral, estertores crepitantes bilaterales, ruidos cardíacos, bajo tono e intensidad. Esplenomegalia no dolorosa a la palpación y anergia cutánea, además de hipotonía muscular en ambos miembros pélvicos. Las pruebas de laboratorio de rutina son normales, la radiografía de tórax muestra área extensa radiopaca por aumento de volumen de mediastino superior y la sombra cardiaca (figura 1), presencia de nódulo ganglionar en cara lateral derecha de cuello, imágenes cotonosas bilaterales, más acentuadas en lado derecho. Las condiciones del paciente son graves a pesar de la corta evolución del cuadro respiratorio.
La tomografía axial computada (tac) de tórax y abdomen muestra la presencia de una tumoración mediastinal de gran tamaño, que mide 12.8 cm por 13.1cm en mediastino anterior. Se sugiere la presencia de proceso linfoproliferativo, que cuenta con zonas de necrosis central tumoral, y hepatoesplenomeglia, asimetría a nivel de pared anterior de tórax a expensas de hemitórax derecho. La tac de cráneo no muestra datos de metástasis ni lesión en encéfalo. Los cortes histopatológicos muestran lesión proliferativa, neoplásica de tejido linfoide, con disposición nodular, acúmulos de células de tipo histiocitario con características de células de Reed Stemberg de la variedad lagunar, célula caracteristica de la esclerosis nodular, con núcleo plegado, multilobulado con retracción del citoplasma, rodeada de un espacio claro, mezclado en algunos sitios con linfocitos pequenos, eosinófilos y escasas células plasmáticas, el tejido se encuentra separado en nódulos por gruesas bandas de tejido conectivo, hialino, colágeno. Esto es histológicamente diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin tipo esclerosis nodular. Discusión
La presencia de síntomas inespecíficos, no relacionados directamente con la eh, ayudó a diagnosticar de una forma temprana dicha neoplasia en este paciente (estadio II). La patología que en un principio obligó a la hospitalización del paciente no tenía relación alguna con la neoplasia asintomática que estaba presente, sin embargo, sirvió para que en el examen integral del paciente se descubriera un ganglio supraclavicular aumentado de tamaño, el cual anunciaba la presencia de la eh subyacente. Debido a que en este caso, como en la mayoría, la eh es claramente asintomática, el diagnóstico debe hacerse buscando intencionalmente los datos que pudieran sugerir la patología. En su mayoría, los pacientes son los primeros en anunciar el crecimiento de un ganglio, principalmente en la región de cuello, el cual hace sospechar de esta neoplasia. Sin embargo, en aquellos pacientes que no toman en consideración el crecimiento ganglionar asintomático, el problema es mayor, ya que el riesgo de que la enfermedad avance y haga más difícil el tratamiento posterior, aumenta.
El pronóstico para este paciente es bueno, ya que la EH es curable alrededor de un 90% de los casos, en adolescentes y adultos jóvenes (1,5). En el tratamiento, la administración de procarbazina en jóvenes y niños protege su futura fertilidad; además del cuidado, de la radiación y la administración de antraciclina a dosis mininas (1). La esclerosis nodular es la única variedad de Enfermedad de Hodgkin que predomina en las mujeres y afecta a adolescentes y adultos jóvenes. Su pronóstico es excelente (1,5). La diferenciación entre linfoma no-Hodgkin y Enfermedad de Hodkin se realiza mediante el estudio de la biopsia ganglionar (5); además de esto existen varios datos clínicos que apoyan el diagnóstico de Enfermedad de Hodgkin: comúnmente se presenta en un solo grupo de ganglios axiales, metástasis por contiguidad, rara vez afecta a ganglios mesentéricos y anillo de Waldeyer y tiene rara afectación extraganglionar (5). Los pacientes jóvenes con tipos histológicos más favorables suelen consultar en los estadios I o II de la enfermedad, y no tienen manifestaciones a su estado general (5). La anergia cutánea suele ser secundaria a la depresión de la inmunidad celular. Esto sugiere que la Enfermedad de Hodgkin se desarrolla en un terreno donde existen alteraciones inmunitarias subyacentes (5). Conclusiones
Cabe mencionar que el examen de biopsia de médula ósea ha sido parte esencial para la estadificación de los pacientes con eh. La infiltración de médula ósea al momento del diagnóstico de eh cataloga al paciente como una enfermedad grave (e iv), sin embargo, la biopsia de médula ósea podría estar limitada a pacientes con determinadas características clínicas como estadios clínicos III y Iv, así como en los pacientes con presencia de síntomas B, o con variedad histológica de depleción linfocítica, niveles bajos de Hb o fosfatasa alcalina elevada, lo que podría asegurar evitar realizar un procedimiento invasivo doloroso al paciente con eh que no tenga estas características (3). La naturaleza de la malignidad celular en el linfoma de Hodgkin es en la actualidad un fenómeno bien entendido, sin embargo, el mecanismo de la tumorogénesis no ha sido bien delucidado (1). Los pacientes que sobreviven prolongadamente a la quimioterapia y a la radioterapia están más expuestos a padecer un segundo cáncer (1,5); entre la lista de segundos cánceres aparecen principalmente: síndromes mielodisplásicos, leucemia mieloide aguda y el cáncer de pulmón, además, en segundo término aparecen los linfomas no-Hodgkin, el cáncer de mama, el cáncer gástrico, los sarcomas y el melanoma maligno (1,6). Este subtipo de eh es raro en pacientes como en el que se presenta, y por esta razón vale la pena el análisis. Este caso nos deja la enseñanza de investigar a los pacientes de una forma integral, pensando siempre en patologías silenciosas pero de importancia vital para el futuro de los mismos.
