Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Modalidad a Distancia. Nombre: Caso Clínico 14a. Vigencia: 8 de junio del 2011.
Masculino de 76 años que es llevado por sus familiares al neurólogo, pues presenta alteraciones importantes en la memoria; en las últimas semanas ya no ha podido salir de su casa, porque no recuerda como regresar. Al interrogatorio dirigido solo refiere constipación de varios años de evolución. En la exploración física encontramos piel seca y fría, tiroides pequeña pero aumentada de consistencia, ruidos cardiacos rítmicos con frecuencia de 48x’ y reflejos con la fase de relajación lenta.
1. El problema endocrinológico en el que debemos sospechar es: a) Hipogonadismo senil. b) Hipotiroidismo primario.
c) Hipertiroidismo. d) Depresión por Cushing.
Introducción
Al revisar la historia de la medicina, el hipotiroidismo primario fue descrito de una forma clara desde el siglo pasado, evidenciada en un documento generado por la Sociedad Médica de Londres en el año de 1881. En este escrito, se describe claramente una enfermedad caracterizada por una "fascies típica de piel seca, pálida o con un tinte amarillento o de color marfil con edema palpebral, mirada apagada e inexpresiva sin ser como la de la Enfermedad de Parkinson", con alteraciones fenotípicas específicas, alteraciones cognoscitivas y orgánicas definidas y que mejoraba al suministrársele a los pacientes extractos de tiroides desecados.
Inicialmente fue conocida como enfermedad de Gull y se denominó más tarde por su fisiopatología, hipotiroidismo. Cabe anotar que en este histórico texto se hace mención también al cuadro de hipotiroidismo asociado a tumores cerebrales hipofisiarios, que tenía
un cuadro clínico algo diferente al que se observaba cuando la enfermedad era primaria de la glándula tiroides. CUADRO CLINICO
El cuadro clínico del hipotiroidismo primario es muy amplio e inespecífico y puede variar entre el cuadro característico típico de mixedema hasta la variedad llamada subclínica, en la que sólo se observa anomalía de las pruebas de laboratorio para función tiroidea. Al guiarse por este planteamiento se puede observar en forma característica síntomas frecuentes como piel seca, edema palpebral y de manos matutino, uñas quebradizas, caída de cabello, facies abotagada, somnolencia durante el día e insomnio en las noches, disminución de la capacidad de concentración, bradipsiquia, depresión, bradilalia y voz gangosa, macroglosia, bocio, cardiomegalia global, reflejos osteotendinosos con fase de relajación lenta que generalmente es proporcional a los niveles de TSH, estreñimiento y síntomas dispépticos por aclorhidria asociada en algunos casos. Los signos vitales pueden encontrarse normales pero es común encontrar la presión arterial media ligeramente elevada por aumento de la resistencia vascular periférica, bradicardia y disminución de la filtración glomerular con una disminución proporcional en la depuración de creatinina. En el otro espectro del cuadro están los pacientes asintomáticos en quienes se encuentra dislipidemia mixta con aumento de colesterol y trigliceridos por disminución de la actividad de la enzima lipoproteinlipasa en los exámenes de rutina, o al examen físico bocios pequeños de consistencia cauchosa. Igualmente pacientes oligosintomáticos en quienes la única queja puede ser trastornos depresivos18. Un signo o síntoma que usualmente se asocia a hipotiroidismo es la obesidad, pero se observa frecuentemente que sólo el 10% de los obesos tienen hipotiroidismo y probablemente no más del 60% de pacientes con hipotiroidismo serán obesos. En los exámenes de laboratorio como hallazgo importante se encontrara dislipidemia mixta con predominio del colesterol LDL, anemia microcítica hipocrómica, hiperprolactinemia19 y algunos casos de hiponatremia de tipo dilucional. En otros estudios paraclínicos se observan anormalidades electrocardiográficas como aplanamiento de la onda T, bajo voltaje generalizado y bradicardia como hallazgos frecuentes pero también se puede observar desviación del eje, aumento del intervalo P-R y ensanchamiento de los complejos QRS. En la infancia el hipotiroidismo puede manifestarse como retardo de crecimiento y talla baja, retraso puberal y menos frecuente pubertad precoz.
Nunca se debe olvidar igualmente que la enfermedad tiroidea autoinmune se puede asociar con otras alteraciones inmunológicas endocrinas como la diabetes mellitus tipo 1, la adrenalitis autoinmune, menopausia precoz por ooforitis autoinmune y no
endocrinas como el Lupus Eritematoso Sistémico, la Artritis Reumatoidea, el Síndrome de Sjoegren, la Anemia Perniciosa, etc.
2.- El perfil hormonal que encontramos es:
a) T3 y T4 bajas, TSH alta.
b) LH y FSH altas, testosterona baja. c) ACTH y cortisol altos. d) T3 y T4 altas y TSH bajas.
DIAGNOSTICO
Inicialmente el hipotiroidismo se diagnosticaba mediante la cuantificación por técnicas de Radio Inmuno Análisis (RIA) de las hormonas circulantes triyodotironina y tiroxina; el proceso era lento y sometido a muchos factores de error que hacían su sensibilidad y especificidad poco confiables. Posteriormente, se desarrollaron técnicas para la medición de la TSH hipofisiaria igualmente mediante el RIA lo que mejoró en forma importante la sensibilidad para el diagnóstico de esta enfermedad; sin embargo, los niveles de detección de la prueba se encontraban en el orden de 1 µIU/ml lo que hacía que la prueba no fuera sensible para valores menores de 1 µIU/ml. Debido a esto se crearon técnicas de segunda generación mediante la cuantificación de TSH por anticuerpos monoclonales y RIA, el IRMA (Immuno Radiometric with Monoclonal Antibodies) que permitió detectar valores de TSH en rangos de 0.1 µIU/ml; posibilitando desde entonces diagnosticar pacientes con hipertiroidismo primario; pero con la limitante de que para esta técnica era imposible detectar valores de TSH menores de 0.1 µIU/ml por lo que se creo la medición de TSH mediante quimioluminiscencia o métodos enzimáticos, es decir las técnicas de tercera generación, las cuales pueden detectar valores de TSH de 0.01 µIU/ml; con lo que se logra el espectro ideal para una prueba de laboratorio que tiene la capacidad de diagnosticar tanto la hipofunción como la hiperfunción(20). Además el avance no sólo fue en la medición de TSH sino también en las hormonas tiroideas que han evolucionado simultáneamente con la TSH y ya se miden incluso las fracciones libres de hormonas y las fracciones totales, lo que ha facilitado el manejo de estos pacientes. Gracias a esta evolución en técnicas de laboratorio, el diagnóstico de hipotiroidismo primario es bastante sencillo. Niveles de TSH superiores al valor máximo de la técnica serían diagnósticos de la disfunción; pero no es tan fácil. Cuando tenemos un paciente con toda la sintomatología del hipotiroidismo y la TSH se encuentra elevada el diagnóstico es obvio; pero podemos tener pacientes con síntomas muy inespecíficos como depresión y con examen físico normal a quienes se les encuentran valores de TSH por encima del límite superior y con hormonas tiroideas normales. Se trata de un hipotiroidismo
o es un valor ligeramente elevado ocasional de una persona sana (21). Igualmente tenemos otra circunstancia que ha sido descrita con mayor frecuencia: pacientes con valores de TSH en el límite superior normal y con dislipidemia a quienes se les da tratamiento con hormonas tiroideas y su dislipidemia se corrige manteniendo valores de TSH en rangos normales. Todas las circunstancias anteriores han hecho que aparezca en el hipotiroidismo primario la expresión de hipotiroidismo sub clínico, que ha sido objeto de reuniones y congresos dedicados exclusivamente a este tema. La sociedad Europea de Tiroides hace algunas recomendaciones para el manejo de esta situación que se consideran útiles como guía (Tabla).
Tabla. Enfoque del paciente con disfunción tiroidea de acuerdo a los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH).
Si TSH < 0.4m U/L
Si TSH 0.4 a 2.0 mU/L
Medir T3 y T4 totales o libres para diagnostico de hipertiroidismo.
Normal, Repetir cada cinco años
Si TSH 2.01 a 5.0mU/L
Medir T4 libre y anticuerpos antitiroideos 1. Si AAT (-) y T4 libre es normal repetir screening cada año. Si TSH es > 4.0mU/l en dos ocasiones dar tratamiento 2. Si AAT (+) y/o T4 libre esta baja o normal baja tratar si TSH es mayor de 3.0 mU/l y observar a los otros
Si TSH > 5.0 mU/L
Dar tratamiento para hipotiroidismo
Tomado de Koutras DA. Subclinical hypothyroidism. En G. Hennemann, E.P. Krenning, Thyroid International Merck KGaA, Darmstadt 1999 (3), 6-9
3. La etiopatogenia de este problema es: a) Infeccioso. b) Neoplásico. c) Iatrogénico. d) Autoinmune.
Fisiopatología
El hipotiroidismo primario se puede clasificar en congénito y adquirido (Tabla ); el congénito tiene una incidencia variable que se encuentra entre 1:4000 y 1:9000 nacidos vivos y tiene diversas causas, entre las cuales están la disgenesia tiroidea (aplasia, hipoplasia y tiroides ectópico) que ocupa el 80-90% de los casos, dishormogénesis o errores innatos en la síntesis, secreción y utilización de las hormonas tiroideas que reunirían otro 5 a 10 % de los hipotiroidismos permanentes. El cretinismo, expresión que está asociada usualmente a hipotiroidismo congénito, es una enfermedad en la que existe retardo mental severo y que se puede presentar de dos formas: el cretinismo neurológico con severo retardo mental, parálisis espástica, sordera y sin hipotiroidismo y cuya fisiopatología esta asociada a hipotiroidismo materno no controlado durante el primer trimestre del embarazo periodo en el cual el desarrollo del sistema nervioso es acelerado y depende de las hormonas tiroideas maternas y el cretinismo mixedematoso, con un grado menor de retardo mental que el anterior y que se asocia a un déficit de hormonas fetales durante el tercer trimestre y esta igualmente mas relacionado al déficit de yodo incluyéndose como un típico desorden por deficiencia de yodo.(2). El hipotiroidismo adquirido primario se puede observar en el 1 al 3% de la población; posee diversas causas como el déficit de yodo en la dieta, la destrucción tiroidea por radioterapia local, o como consecuencia de terapia con I 131 para hipertiroidismo, el uso de medicamentos (amiodarona, litio y tionamidas), consecuencia de cirugía, alteraciones inmunológicas dentro de las que estarían los fenómenos autoinmunes y la apoptosis.
Clasificación del hipotiroidismo primario. Congénito Agenesia e hipoplasia tiroidea Dishormonogénesis Defectos en el transporte de yodo Defectuosa iodinación de la tiroglobulina Defectos en la iodotirosina deshalogenasa Anormalidades en la síntesis de tiroglobulina Adquirido Dependiente de Yodo Postablativo Post Terapia con I 131 Postquirúrgico Radioterapia cervical Medicamentos Amiodarona Litio Yoduros
Terapias con citoquinas Inmunológico Autoinmune Atrofia tiroidea primaria Tiroiditis de Hashimoto Muerte celular programada (apoptosis) Transitorio Tiroiditis subaguda Suspensión de suplencia
4. El tratamiento que indica es: a) Quirúrgico. b) Inmunosupresores. c) Hormonas tiroideas.
d) Yodo radioactivo.
5. El objetivo del tratamiento es: a) Suprimir la actividad autoinmune. b) Inducir ablación del tejido tiroideo. c) Sustituir la función tiroidea.
d) Evitar la expresión de anticuerpos.
TRATAMIENTO
Una vez hecho el diagnóstico de hipotiroidismo primario, el tratamiento se hace con el reemplazo de la tiroxina hasta lograr niveles adecuados de TSH22-24. En nuestro medio se encuentran disponibles varias marcas comerciales de la levotiroxina sódica y aún se encuentra liotironina y tiroglobulina, aunque ya han caído en desuso y sólo la liotironina
tiene actualmente un uso específico para estudios de supresión con T3 en el caso de nódulos autónomos de tiroides. Aparentemente todo es claro, se reemplaza con levotiroxina sódica hasta lograr niveles de TSH adecuados; sin embargo, existen algunos estudios en donde se demuestra que en determinadas circunstancias sólo al lograr dosis suprafisiológicas de tiroxina en sangre se puede asegurar el eutiroidismo en todos los tejidos y al adicionar liotironina en pequeñas dosis se pueden obtener los mismos resultados con dosis más bajas de tiroxina asociada. Por lo tanto se están realizando estudios para determinar en que casos se puede adicionar T3 a la terapéutica (24-25). Casos particulares para tener en cuenta en lo que se refiere a la suplencia son:
Al paciente con enfermedad coronaria se debe iniciar la suplencia con dosis tan bajas como 25 mcg/día y aumentar la dosis cada 15 días en 25 mcg hasta lograr el eutiroidismo clínico. Debido a que se debe aumentar lentamente la dosificación por el peligro de exacerbar síntomas de isquemia miocárdica al aumentar el consumo de oxígeno de los tejidos que están en fase de corrección del hipotiroidismo (23). En niños: usualmente las dosis que se emplean son algo mayores que las dosis promedio de los adultos. En nuestra experiencia la dosis promedio de adultos se encuentra alrededor de 1,5 mcg/Kg/día mientras que en niños esta dosis puede estar entre 2 mcg/Kg/día y 5 mcgr/kg/día y en recién nacidos y lactantes menores se utilizan dosis que van desde los 10 hasta 15 mcg/kg/día o 102:gr/m2/día.
En mujeres con terapia de reemplazo hormonal, si la hormona liberadora de tirotropina se inicia cuando ya están recibiendo suplencia tiroidea se debe ajustar la dosis debido a que los estrógenos aumentan la sialilación de la TBG y otras proteínas glicosiladas reduciendo la tasa de depuración hepática de las mismas, incrementando por lo tanto sus concentraciones plasmáticas, lo que hace disminuir la fracción libre de tiroxina y triyodotironina. Los pacientes con hipotiroidismo postquirúrgico p or cáncer de tiroides bien diferenciado (carcinoma papilar y folicular) los mantenemos en un rango de supresión (TSH menor de 0.1 µIU/ml),(26) mientras que pacientes con hipotiroidismo postquirúrgico secundario a lesiones benignas los mantenemos con terapia dentro de un rango de suplencia (TSH entre 0.4 y 4.0 µIU/ml). Bibliografía:
1. Means JH, eds. The thyroid and its diseases. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott Co, 1948:203-4.
2. Hetzel B. The iodine deficiency disorders. In: DeGroot L, Reed P, Hennemann G, eds. The thyroid and its diseases. 6th ed. New York: Churchill Livingstone, 1996:711-744. 3. Gaitán E, Cooper D. Primary hypothyroidism. In: Bardin. Current therapy in endocrinology and metabolism. Sixth Ed.St Louis: Mosby, 1997:94-8. 4. Harjai K, Licata A. Effects of amiodarone on thyroid function. Ann Intern Med 1997;126:63-73. 5. Surks M, Sieverts R. Drugs and the thyroid function. N Engl J Med 1995;333:1688-94. 6. Donmer H, Braun J. Codon 17 polimorphism of the citotoxic T lymphocyte antigen 4 gene in Hashimoto´s thyroiditis and Addison disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:4130-5. 7. Moens H, Farid NR. Hashimoto´s thyroiditis is associated with HLA DRw3. N Engl J Med 1978;299:133-4. 8. Tomer Y, Davies T. Infection, thyroid disease and autoimmunity. Endoc Rev 1993;14:107-20. 9. Utiger R. Hypothyroidism. In: DeGroot L,. Endocrinology. 3rd ed. Philadelphia. W.B. Saunders, 1995:752-68. 10. Rapoport B, McLachlan S. The molecular biology of thyroid peroxidase: cloning, expression and role as autoantigen in autoimmune thyroid disease. Endoc Rev 1992;13:192206. 11. Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterization of the thyroid iodide transporter. Nature, 1996;379:458-60.
Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas. Modalidad a Distancia.
Nombre: Caso Clínico 14b. Vigencia: 8 de junio del 2011.
Femenino de 23 años de edad acude con síntomas de lumbalgia y rigidez del dorso bajo. Refiere que el dolor es mayor al despertarse por las mañanas y que mejora gradualmente durante el día. Estos síntomas se han presentado por 5 meses y se están agravando. Al principio atribuyó el dolor al inicio de un programa de ejercicio cardiovascular y suspendió el ejercicio por seis semanas y no hubo cambio en el dolor. Ha intentado el uso intermitente de Naproxeno 500 mg al día, sin alivio. No hay irradiación del dolor hacia las piernas ni alguna debilidad. En la exploración física, la paciente parece tener la edad que declara y se encuentra tranquila. Sus signos vitales son normales. Tiene expansión torácica de 4 cm según se midió por la distancia entre la inspiración máxima y la exhalación forzada máxima. Al inclinarse se observa que la flexión de la columna lumbar también es de 4 cm. Los estudios de laboratorio revelan la presencia de HLA- B27. La tasa de eritrosedimentación es de 37 segundos. 1.- ¿Cual de las siguientes aseveraciones sobre la enfermedad de este paciente es correcta? a) Si una persona sin antecedente familiar de artritis inflamatoria es HLA- B27 positiva, tendrá una frecuencia de por vida para el desarrollo de la enfermedad de 15%. b) Varones y mujeres son afectados con la misma frecuencia. c) La edad media a la que comienzan los síntomas es de 50 años. d) Más de 90% de los individuos con el diagnóstico de esta paciente son HLAB27 positivos.
Desde mediados de los años sesenta se han descrito asociaciones de muchas enfermedades con los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Con respecto a los antígenos HLA Clase I la más fuerte que se ha informado es la del HLA-B27 con la Espondilitis Anquilosante (EA), la cual fue descrita en 1973 por Brewerton y Col. Diversos estudios han respaldados estos hallazgos en diferentes grupos étnicos y ampliado dichas observaciones a nivel de enfermedades relacionadas. Aunque la naturaleza inflamatoria de la EA y de otras artropatías es ampliamente conocida, no se puede decir lo mismo de los factores genéticos y ambientales que participan en su patogénesis. Se han postulado diversas hipótesis dentro de las cuáles la más importante postula a la EA como una enfermedad que paseé un componente autoinmune en donde la molécula HLA-B27 presentaría los péptidos inmunogénicos específicos. La Espondilitis anquilosante, también llamada Morbus Bechterew, Mal de BechterewStrümpell-Marie, Espondilitis reumática y Espondilitis anquilopoyética, es una enfermedad reumática autoinmune crónica con dolores y endurecimiento paulatino de las articulaciones. Pertenece al grupo de las llamadas espondilopatías o espondiloartropatías seronegativas. Seronegativas porque el resultado del análisis de sangre FR (factor reumatoideo) es negativo, a diferencia de la artritis reumatoide que es positivo. Las espondiloatropatías incluyen a la artritis reactiva, la artritis psoriásica, y la inflamación intestinal, incluida la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Afecta principalmente a la columna vertebral, a los ligamentos, inflamación denominada entesitis de la musculatura esquelética, en especial en la zonas cervical, lumbar , y la articulación iliosacral o sacroíliaca, pero puede afectar también otras articulaciones del cuerpo como la cadera, rodillas, hombros y el talón de Aquiles.
Las espondiloartropatías (SpA) son un grupo de enfermedades asociadas con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. Noventa por ciento de los pacientes con espondilitis anquilosante son positivos para el HLA-B27. Bibliografía:
1. Taurog J.D. Seronegative spondyloarthropathies. En: Klippel H.J. Primer on the Rheumatic diseases. 1997. Edition 11. Arthritis Foundation. pags: 180- 195. 2. Burgos-Vargas R. The Clinical spectrum of ankylosing spondylitis among first degree relatives of patients with juvenile ankylosing spondylitis [abstract] Arthritis Rheum 38: 835, 1995. 3. Calin A. Terminology, introduction, diagnostic criteria and overview. En: Calin A. Taurog J . The spondylarthritides. 1998. Oxford University Press. pags: 1-15. 4. Schlosstein L, Terasaki PI, Bluestone R, Pearson CM. High association of an HL-A antigen W27 with ankylosing spondylitis. N Engl J Med 288: 704-706, 1973. 5. Brewerton DA. HLA-B27 and the inheritance of susceptibility to rheumatic diseases. Arthritis Rheum 19: 656-668, 1976. 6. Woodrow JC. Histocompatibility antigens and rheumatic diseases. Semin Artritis Rheum 6: 257-276, 1977.
7. Trowsdale J, Ragousis J, Campell RD. Map of the human major histocompatibility complex (MHC). Immunology Today 12: 443-446, 1991. 8. Woodrow JC. Histocompatibility antigens and rheumatic diseases. Semin Arthritis Rheum 6: 257-276, 1977. 9. Khan MA, Khan MK. Diagnostic value of HLA-B27 testing in ankylosing spondylitis and Reiter's syndrome. Ann Intern Med 96: 70-76, 1982. 10. Calin A, Fries JF. Striking prevalence of ankylosing spondylitis in "healthy" W27 positive males and females. N Engl J Med 293: 835-839, 1975.
2. ¿Cuál de las pruebas mencionadas en el caso se utiliza como criterio diagnóstico en la enfermedad planteada? a) Positividad para HLA- B27. b) Expansión torácica aumentada en relación con los valores normales. c) Factor reumatoide positivo y HLA-B27 positivo. d) Antecedente de dorsalgia inflamatoria descrita como dolor que se exacerba por las mañanas y que mejora con el ejercicio, dura más de tres meses y es de instauración insidiosa.
Desde la aparición de los primeros síntomas hasta el diagnóstico definitivo suelen transcurrir, según la asociación alemana de Morbus Bechterew, entre 5 y 7 años, y en algunos casos aislados hasta 15 años, lo que puede evitarse con estudios sistemáticos. Se recomienda un análisis específico cuando se sufre de dolores de espalda por un lapso superior a los tres meses antes de haber cumplido los 45 años de edad. Los síntomas característicos son los siguientes:
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Dolor de la espalda baja de por lo menos 3 meses de duración, que mejora con el ejercicio y que no se alivia con el reposo. Movilidad lumbar limitada en los planos sagital y frontal. Expansión torácica disminuida en relación con los valores normales para edad y sexo. Sacroiliitis bilateral grado 2 a 4. Sacroiliitis unilateral grados 3 o 4. EA definida: Criterios 4 o 5 más cualquier criterio clínico.
Bibliografía: 1. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Arthritis Rheum 1984;27:361-8.
3. ¿Cuál es la manifestación extraarticular más común de la espondilitis anquilosante? a) Regurgitación aortica. b) Cataratas. c) Prostatitis inespecífica. d) Uveítis anterior.
Manifestaciones extraarticulares
Los pacientes presentan uveítis anterior no granulomatosa con dolor, inyección circumcorneal, fotofobia, visión borrosa y disminución de la agudeza visual; esto aparece en forma de ataques recurrentes uni o bilaterales. Es raro observar secuelas graves como cataratas, glaucoma y ceguera. Otros problemas son aortitis ascendente, insuficiencia aórtica, aneurismas aórticos, trastornos de la conducción cardíaca, cardiomegalia, pericarditis y disfunción diastólica ventricular izquierda.
Fotografía del segmento anterior de un ojo en el que se observa una uveitis anterior aguda, existen sinequias entre el iris y el cristalino, que al intentarlas romper con midriáticos dan esta imagen irregular del iris.
Bibliografía:
1. Uveitis. Duane's Ophthalmology on CD-ROM 1999. 2. Kanski JJ. Uveitis in juvenile chronic arthritis: incidence, clinical features and prognosis. Eye 1988; 2(6): 641-645. 3. Kanski JJ. Uveitis in juvenile chronic arthritis: incidence, clinical features and prognosis. Eye 1988; 2(6): 641-645. 4. Rothova A. Causes and frecuency of blindness in patients with intraocular inflamatory disease. Br J Ophthalmol 1996; 80: 332-336. 5. Kanski JJ. Screening for uveitis in juvenile chronic arthritis. Br J Ophthalmol 1989; Mar; 73(3): 225-228. 6. Kanski JJ. Juvenile arthritis and uveitis. Surv Ophthalmol 1990; 34(4): 253-267. 7. Cabral DA, Petty RE. Visual prognosis in children with chronic anterior uveitis and arthritis. J Rheumatol 1994; 21(12): 2370-2375. 8. Petty RE. Ocular complications .
4. El tratamiento de inicio de esta paciente probablemente será con: a) Glucocorticoides. b) Celecoxib.
c) Bifosfonatos. d) Talidomida.
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AINE SULFASALACINA METOTREXATO ANTIBIÓTICOS AGENTES BIOLÓGICOS:
Etanercept (Enbrel)
Infliximab (Remicade)
Adalimumab (Humira)
AINES (antiinflamatorios no esteroideos)
Son el pilar básico del tratamiento de la enfermedad. Debido a que ésta no tiene todavía cura es necesario usar fármacos para el tratamiento de los síntomas (tratamiento sintomático). Con ellos tenemos menos rigidez y dolor, pero no curan ni modifican la enfermedad. Tienen efecto antiinflamatorio y analgésico.
El grupo de los AINE se divide en selectivos y no selectivos . Los más extendidos entre los no selectivos son la indometacina, fenilbutazona y naproxeno. Su funcionamiento se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa. Así pues con los AINES no selectivos tenemos, no sólo efectos favorables para reducir la inflamación en la enfermedad, sino algunos efectos adversos que pueden ser más o menos acusados. Los que suelen utilizarse en esta enfermedad son aquellos que pertenecen al grupo de AINE de vida media larga, y que suelen tomarse 1 o 2 veces al día:
Otros AINE (incluyendo usados en otras patologías). Vida media larga: SULINDAC, PIROXICAM, TENOXICAM, MELOXICAM, NABUMETONA. Vida media corta: KETOPROFENO, DEXKETOPROFENO, FLURBIPROFENO, DICLOFENACO, ÁCIDO ACETILSALICÍLICO.
Sin embargo debemos destacar a los inhibidores selectivos de la COX-2: Su funcionamiento consiste en un hallazgo de la investigación, descubriéndose que la Ciclooxigenasa (COX), que da lugar a la formación de las prostaglandinas, tiene dos formas, también llamadas isoenzimas: COX-1 y COX-2. Ambas presentan diferencias; la COX-1 sería la responsable de formar las prostaglandinas con función protectora (las acciones que hemos visto antes), mientras que la COX-2 sólo aparecería cuando está presente un proceso inflamatorio, no de forma natural como ocurre con la COX-1, y formaría las prostaglandinas que intervienen en la inflamación. Así pues, este grupo de fármacos, al contrario que el anterior que inhibe a ambas COX y fundamentalmente a la 1, tenderían a inclinar la balanza e inhibir en mayor medida a la COX-2. Estos fármacos tienen una mayor capacidad para inhibir la COX-2 respecto a los inhibidores no selectivos, con lo cual deberían existir menos efectos secundarios, sobre todo a nivel gástrico.
Sulfasalacina
La sulfasalacina (Salazopyrina) es un fármaco que se emplea para el " tratamiento modificador", es decir, un compuesto que parece favorecer a que no progrese la enfermedad, aunque no todos los pacientes responden de la misma manera y su valor es limitado en cuanto a la rigidez y otros síntomas de nuestra enfermedad. Se utiliza también en artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas. Sus principales efectos se dan en aquellos enfermos con afectación de articulaciones periféricas. Durante su tratamiento se disminuyen los valores de la VSG y la PCR, pero todavía no se conoce cuál sería su efecto beneficioso a largo plazo. Cuando el enfermo está en una fase evolucionada ésta pierde efectividad. En ocasiones cuando tomamos este medicamente podemos tener efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia) y en pocos casos serán hematológicos. Para impedir estos efectos secundarios y reacciones adversas.
Corticoides
La mayor parte de los textos indican que dentro del tratamiento de la espondilitis los corticoides orales no deben ser empleados salvo en momentos puntuales. Por ejemplo cuando el resto de fármacos no son capaces de hacer que mejore el paciente generalmente durante un "brote". Así pues, se recomienda su uso durante períodos de tiempo cortos, aunque en ocasiones la teoría y la práctica no siempre coinciden. Metotrexato
Su uso en espondilitis suele limitarse a aquellas personas que, tras ser tratadas normalmente con antiinflamatorios no esteroideos o incluso haber añadido sulfasalacina, siguen presentando inflamación importante, sobre todo en las articulaciones periféricas. Es un fármaco cuyo nombre impone respeto, pues pertenece al grupo de los citostáticos, que se emplean como quimioterapia en algunos tipos de tumores. Sin embargo, tanto en espondilitis anquilosante como en artritis reumatoide se emplean a dosis bajas y una vez a la semana, con lo cual sus efectos secundarios y reacciones adversas no llegan a ser las que aparecen en los tratamientos quimioterápicos intensos. Su administración se r elaciona pues, en la espondilitis anquilosante, con la afectación de articulaciones lejos de la columna vertebral.
Este fármaco interfiere en los procesos que lleva a cabo el ácido fólico, actuando sobre la proliferación celular, en este caso de células pro-inflamatorias. Una de sus principales características es que el metotrexate es un fármaco "modificador" de la enfermedad, al igual que ocurría con la sulfasalacina.
Bibliografía: •
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Braun J, Bollow M, Remlinger G et al.: Prevalence of Spodylarthropathies in HLA-B27 positive and negative blood donors. Arthritis & Rheumatism 1998;41:58–67. Lambert RG, et al. Adalimumab significantly reduces both spinal and sacroiliac joint inflammation in patients with ankylosing spondylitis: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum.;56(2007):4005-14 Vosse D, Landewé R. Efficacy and safety of adalimumab in patients with ankylosing spondylitis: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum.;54(2006):2136-46. Dennis L. Kasper et al: Harrison's Principles of Internal Medicine, 16. Ausgabe 2005. Seite 1995f .
5. Después de un tiempo en su plan terapéutico de inicio, se dice comenzar tratamiento con Etanercept, los siguientes, son posibles efectos secundarios mas frecuentes de este tratamiento: a) Infecciones diseminadas, exacerbación de Insuficiencia Cardiaca.
b) Prostatitis. c) Mastopatía Fibroquística. d) Fibrosis pulmonar.
Etanercept es una molécula compuesta de una porción de una inmunoglobulina humana unida a dos receptores del TNF. Etanercept se une al TNF y lo inactiva biológicamente, impidiendo que el TNF se una a los receptores situados en las membranas de las células encargadas de la respuesta inflamatoria. De esta manera se produce un bloqueo del mecanismo inflamatorio inducido por el TNF.
REACCIONES ADVERSAS
El etanercept ha sido estudiado en 1440 pacientes con artritis reumatoide con un seguimiento de 57 meses, en 222 pacientes con espondilitis anquilosante tratados durante 10 meses, en 157 pacientes con artritis psoriásica y en 1261 pacientes con psoriasis en placas. En estos estudios, aproximadamente el 4% de los pacientes tuvo que discontinuar el tratamiento debido a los efectos secundarios. La gran mayoría de los pacientes retirados estaban tratados con dosis de 25 mg dos veces a la semana. Los efectos más frecuentes han sido: Reacciones en el lugar de la inyección: aproximadamente el 37% de los pacientes tratados con etanercept mostraron reacciones en el lugar de la inyección, todas ellas clasificadas como leves o moderadas (eritema y hormigueo, dolor, inflamación). Generalmente no fueron tan intensas como para discontinuar el tratamiento. En general, estas reacciones se desarrollaron el primer mes, disminuyendo posteriormente. La duración de las molestias en el lugar de la inyección fue de 3 a 5 días. Después de su comercialización se han comunicado además, hemorragias subcutáneas y cardenales. Infecciones: en los estudios clínicos controlados no se observaron diferencias significativas en la incidencia de infecciones en los pacientes tratados con etanercept y los tratados con placebo (o con metotrexato en el caso de la artritis reumatoide y la artritis psoriásica). Las infecciones más frecuentes fueron las respiratorias que oscilaron entre el 12 y el 20% tanto para etanercept como para el placebo.
Otras infecciones serias que han sido comunicadas durante el tratamiento con etanercept han sido pielonefritis, bronquitis, artritis séptica, abscesos abdominales, celulitis, osteomielitis, diarrea, sinusitis y sepsis. También se han comunicado algunas serias infecciones, incluyendo sepsis generalizadas y fatales durante la vigilancia post-marketing. La mayor parte de estas infecciones se desarrollan durante las primeras semanas de tratamiento, siendo más susceptibles a las mismas los pacientes con alguna enfermedad subyacente (p. ejemplo: Diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, o historia de infecciones activas o crónicas). Las infecciones desarrolladas después de la comercialización del etanercept incluyen infecciones bacterianas con diversos patógenos, virus, hongos y protozoos. Estas infecciones no mostraron preferencias por algún órgano o sistema y se observaron tanto en los pacientes tratados con etanercept sólo o asociado a otros fármacos inmunosupresores. Enfermedades malignas: entre los 3389 pacientes con artritis reumatoide que fueron tratados durante una media de 28 meses con etanercept, se observa ton 6 casos de linfomas (0.07% por cada 100 años-paciente). Esta incidencia, aún siendo pequeña, es dos veces mayor que la de la población en general, si bien en el caso de los pacientes con artritis reumatoide la incidencia de linfoma es varias veces mayor que la de la población en general y se cree que aumenta a medida que lo hace la intensidad de la enfermedad. Adicionalmente al linfoma, se detectaron 55 casos de cáncer (colon, mama, pulmón y próstata) similares en número y características a los que cabría esperar en la población en general. En los pacientes con psoriasis, se desarrollaron cánceres en 8 de los 933 pacientes tratados con etanercept, frente a sólo 1 de los 414 pacientes tratados con placebo. Considerando todos los estudios del etanercept en la psoriasis (controlados por placebo o no) se diagnosticaron 22 casos de cáncer (9 casos de tumores sólidos no cutáneos y 13 casos de cáncer de piel (no melanoma) Immunogenicidad: en varias ocasiones, los pacientes con artritis reumatoide espondilitis anquilosante o artritis psoriásica, fueron monitorizados con objeto de determinar la presencia de anticuerpos al etanercept. Aproximadamente en el 6% de los pacientes se detectaron anticuerpos a la porción correspondiente al receptor para TNF del etanercept, si bien ninguno de ellos era inactivante. No se encontró ninguna correlación entre el desarrollo de anticuerpos y la respuesta clínica o en las reacciones adversas. Por otra parte, la positividad de los anticuerpos depende mucho de la sensibilidad del método empleado, de la manipulación de la muestra y de la presencia de otras medicaciones, por lo que la incidencia de anticuerpos al etanercept es difícil de evaluar. Se desconoce la Immunogenicidad a largo plazo de este fármaco.
Autoanticuerpos: en varias ocasiones los pacientes con artritis reumática fueron chequeados para la determinación de autoanticuerpos. En los primeros estudios, el porcentaje de pacientes que mostraron anticuerpos antinucleares fue superior en los tratados con etanercept (11%) en comparación con el placebo (5%). Igualmente, fueron mayores los títulos de anticuerpos anti-DNA de doble cadena, determinados por radioinmunoensayo o mediante la prueba de la Crithidia luciliae , mientras que los anticuerpos anticardiolipina fueron similares en los pacientes tratados con etanercept o con placebo. En los estudios de fase III, el desarrollo de autoanticuerpos fue similar en los pacientes tratados con etanercept o metotrexato. Se desconoce el impacto que pueda tener esta medicación a largo plazo sobre el desarrollo de enfermedades auto-inmunes. En algún caso aislado se han descrito pacientes con un factor reumatoide positivo y artritis reumatoide erosiva que han desarrollado autoanticuerpos adicionales unidos a rash y a otras características que sugieren un síndrome análogo al lupus eritematoso sistémico. Otros efectos adversos, observados en por lo menos el 3% los pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept que fueron más intensos que los observados con placebo fueron cefaleas (17% para el etanercept frente al 13% para el placebo), náuseas (9 y 10%, respectivamente), rinitis (8 y 12%), mareos (5 y 7%), faringitis (5 y 7%), tos (6 y 3%), astenia (5 y 3%), dolor abdominal (5 y 3%) rash (5 y 3%), edema periférico (2 y 3%) desórdenes pulmonares (5 y 1%), dispepsia (4 y 1%) y sinusitis (3 y 2%).
En los estudios controlados por placebo en pacientes con psoriasis en placas, las reacciones adversas en el lugar de la inyección fueron mayores (15.5%) en los pacientes tratados con etanercept en comparación con placebo (6.8%). En un pequeño número de estos pacientes se observó urticaria y hepatitis no infecciosa así como angioedema. Estas reacciones adversas también ha sido observadas después de la comercialización del etanercept.
Bibliografía:
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Giannini EH, Ruperto N, Ravelli A, et al. Preliminary definition of improvement of juvenile arthritis. Arthritis Rheum 1997;40(7):1202. Fredriksson T, Petersson U. Severe psoriasis-oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157:238. van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984;27(4):361-8. Anderson JJ, Baron G, van der Heijde D, Felson DT, Dougados M. Ankylosing spondylitis assessment group preliminary definition of short-term improvement in ankylosing spondylitis. Arthritis Rheum 2001;44(8):1876-86. Van Oosten BW, Barkhof F, Truyen L, et al. Increased MRI activity and immune activation in two multiple sclerosis patients treated with the monoclonal anti-tumor necrosis factor antibody cA2. Neurology 1996;47:1531. Arnason BGW, et al. (Lenercept Multiple Sclerosis Study Group). TNF neutralization in MS: Results of a randomized, placebo-controlled multicenter study. Neurology 1999;53:457. Fisher CJ Jr, Agosti JM, Opal SM, et al. Treatment of septic shock with the tumor necrosis factor receptor: Fc fusion protein. The Soluble TNF Receptor Sepsis Study Group. N Engl J Med 1996;334(26):1697. Mellemkjaer L, Linet MS, Gridley G, et al. Rheumatoid Arthritis and Cancer Risk. European Journal of Cancer 1996;32A(10):1753-1757. Baecklund E, Ekbom A, Sparen P, et al. Disease Activity and Risk of Lymphoma in Patients With Rheumatoid Arthritis: Nested Case-Control Study. BMJ 1998;317: 180-181.
