FACAULTAD DE MEDICINA HUMANA y CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGIA HUMANA
Caso clínico
Presentado por:
Ivonne Ninoshka Klinke Espinosa
Tacna - 2014
I.
Presentación del Caso clínico:
Se trata de una mujer de 20 años de edad que en consulta refiere que su estado de animo cambia constantemente, en ocasiones esta triste, otras irritable; no se lleva bien con sus familiares ni con sus amigos, cuando se desespera hace cosas sin pensarlas y en ocasiones se agrede a sí misma, además no sabe quién es y se siente perdida. Procediéndose a aplicar la entrevista clínica se logran los siguientes signos y síntomas de mayor relevancia:disforia, impulsividad, automutilación e ideación suicida, temor excesivo al abandono real o imaginado, sensación crónica de vacío. Frente a la sintomatología presentada se llega al siguiente diagnóstico: trastorno de personalidad límite o borderline, presenta esfuerzos desesperados por evitar el abandono, relaciones interpersonales caóticas e inestables,
alteración de la
autoimagen, amenazas amenazas recurrentes de suicidio y conductas de automutilación, disforia, irritabilidad, ansiedad y sensación crónica de vacío frente a lo cual se establece un plan terapéutico.
II.
Historia clínica psicológica
1. Datos Personales a. Nombre
:
A” “ A
b. Sexo
:
Femenino
c. Fecha de nacimiento
:
25 de octubre 1991
d. Edad
:
20 años
e. Grado de instrucción
:
Superior incompleta
f. Fecha de evaluación
:
agosto-2012
g. Lugar de nacimiento
:
Tacna-Tacna-Tacna
h. Ocupación
:
estudiante universitaria
i. Informantes
:
paciente La madre
2. Motivo de consulta: La paciente refiere que “su estado de animo cambia constantemente, en
ocasiones esta triste, otras irritable; no se lleva bien con sus familiares ni con sus amigos, cuando se desespera hace cosas sin pensarlas y en ocasiones se agrede a sí misma, además no sabe quién es y se siente perdida”.
3. Antecedentes a. Personales: Existe estrés psicológico en la madre durante embarazo. Parto prematuro, a los siete meses, necesidad de incubadora. Bajo peso al nacer. Sufrió un paro respiratorio a las horas del nacimiento lo que dejo ciertas secuelas en su psicomotricidad. Sufrió abuso sexual (tocamientos indebidos) por parte de su padre a los siete años de edad, hecho que confeso a los 14 años, pero su madre no le creyó aunque esto sumado a los problemas sufridos causo la separación de sus padres. Su relación con sus padres era caótica, temía ser rechazada o abandonada y mantenía pensamientos de ser mala y
querer morirse, esto se agudizo a los 8 años en los que decía querer ahorcarse con fuertes deseos de muerte, ansiedad, sensación crónica de vacío y conductas de autolesión. En la escuela tenia buen rendimiento académico tanto en primaria como en secundaria. Posteriormente ingresa a la universidad. Dice sentirse perdida sin saber quién es. Posee pensamiento extremadamente polarizado y dicotómico (“todo me va mal”) Es impulsiva en cuanto a atracones de
comida y compras desmedidas. Ha sido atendida internada en psiquiatría por un cuadro de anorexia nerviosa de tipo purgativo (desequilibrio electrolítico), e intento de suicidio donde además se le ha diagnosticado trastorno límite de la personalidad. b. Familiares: La paciente creció en un hogar disfuncional, caótico e inestable; en la cual los padres fueron negligentes y la sometían a constante abuso psicológico y en ocasiones físico, además de desmoralización o invalidación de su persona. De continuo se presenciaba escenarios impulsivos, ya que su padre es dependiente del alcohol y drogas. Posteriormente sus padres se divorciaron. Actualmente vive en casa de los los abuelos paternos,
conviven en el domicilio familiar 5
miembros: además de ella ambos abuelos (el abuelo es diabético insulino dependiente y la abuela presenta arritmia cardiaca) y 2 hermanos, Sus vínculos afectivos con familiares y amigos son superficiales, inmaduros y caracterizados por la ambivalencia. A la madre la describe como "manipuladora" y mantiene con ella una relación de dependencia, altamente conflictiva. c. Sociales: Desde su primera infancia presenta problemas de relación con los demás, teme ser abandonada o rechazada. En el colegio nulas relaciones con los compañeros, y las pocas que mantenía eran superficiales ya que ellos se burlaban de ella. No tiene pareja ni nunca ha tenido una relación formal aunque si esporádicas salidas
con algunos chicos en los que se ha interesado, con los que tiene relaciones tempestuosas e inestables. 4. Manifestaciones clínicas del problema: a. Signos Heridas poco profundas provocadas por autolesion
b. Síntomas esfuerzos desesperados por evitar el abandono
relaciones interpersonales caóticas e inestables
alteración de la autoimagen
amenazas recurrentes de suicidio
conductas de automutilación
Estados de ánimo muy intensos y variables
irritabilidad
impulsividad
ansiedad
sensación crónica de vacío
pensamiento extremadamente polarizado y dicotómico
c. Ubicación de cuadro sindromico Trastorno de la personalidad limite 301.83 (F60.3) 5. Manifestación del cuadro sindromico Se presenta inestabilidad emocional (estados de ánimo muy intensos y variables), la imagen de sí misma sus objetivos y preferencias internas a menudo son confusas (sentimiento de no saber quién es o que es lo que desea); se ve implicada en relaciones intensas e inestables que causan crisis emocionales repetidas acompañadas de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos y distanciamiento de la realidad. 6. presunción diagnostica Trastorno de la personalidad limite 301.83 (F60.3)
III.
Anamnesis
1. Datos Generales: a. Nombre
:
“A”
b. Sexo
:
Femenino
c. Fecha de nacimiento
:
25 de octubre 1991
d. Edad
:
20 años
e. Grado de instrucción
:
Superior incompleta
f. Fecha de evaluación
:
agosto-2012
g. Lugar de nacimiento
:
Tacna-Tacna-Tacna
h. Ocupación
:
estudiante universitaria
i. Informantes
:
paciente y La madre
2. Motivo de consulta: La paciente refiere que
“su
estado
de
animo
cambia
constantemente, en ocasiones esta triste, otras irritable; no se lleva bien con sus familiares ni con sus amigos, cuando se desespera hace cosas sin pensarlas y en ocasiones se agrede a sí misma, además no sabe quién es y se siente perdida”.
El problema empezó desde el inicio de la pubertad, a los 11 años y se ha hecho crónico a lo largo de los años 3. Historia personal a. Pre- natal: La madre refiere que fue el primero de tres embarazos, el cual no
fue
planificado,
acudió
a
controles
médicos
periódicamente; tuvo amenaza de aborto a partir del 2do mes de gestación ante lo cual le indicaron reposo y le suministraron medicinas (inyecciones cuyo nombre no recuerda)
b. Peri- natal: Debido a las complicaciones antes mencionadas, su nacimiento fue al 7° mes, en el hospital Hipólito Unanue; nació por parto natural, el cual fue complicado a causa de una hemorragia. Nación con un peso de 1500 gramos y una talla de 40 centímetros. Las edades de ambos padres al momento del nacimiento eran de 18 años, según refiere la madre. c. Post-natal Fue llevada a la incubadora inmediatamente después del nacimiento (donde permaneció por un periodo de 30 días.) tuvo dos paros respiratorio severos, causando un daño en el área psicomotriz. Después de lo cual lograron estabilizarla. Fue alimentada con leche materna usando un biberón durante dos semanas, posterior a esto fue alimentada con fórmula para prematuros. d. Historia medica La paciente refiere que no presenta enfermedades, excepto el leve daño psicomotriz causado por los paros respiratorios. e. Historia de desarrollo neuromuscular La madre refiere que la paciente empezó a gatear a los 11 meses, empezó a caminar a los 2 años recorriendo pequeñas distancias y a los 2 años y 1 mes caminaba sin ayuda f. Historia de la habilidad para hablar: i. Habla: Según refiere la madre sus primeros balbuceos fueron a los 4 meses de edad, seguida de su primera palabra fue papá. A los 9 meses ya hablaba correctamente. ii. Movimientos de la zona oral: la madre refiere que desde que nació tomaba biberón, hasta los seis años de edad. Sobre sus hábitos al
dormir refiere que se chupaba el dedo por las noches y durante el día cuando se sentía nerviosa g. Formación de hábitos i. Alimentación: Empezó su alimentación con leche materna las primeras dos semanas y luego con fórmula para prematuros que fue su única alimentación hasta el sexto
mes,
cuando
empezó
su
alimentación
complementaria con papillas y fruta. Presentaba poco apetito. Actualmente su apetito es normal. ii. Higiene: La madre refiere que el control de la orina durante el día se produjo al año 10 meses y durante la noche a partir de los 3 años. Al año y medio colaboraba en su aseo personal. iii. Sueño: Cotidianamente, la paciente, duerme nueve horas, no hace uso de
medicamentos para poder dormir, no
presenta temores nocturnos. iv. Independencia personal. La madre refiere que desde niña ordenaba sus juguetes, ayudaba en el aseo del hogar con pequeñas tareas, arreglaba su dormitorio y era independiente en cuanto a su arreglo personal. Actualmente es independiente para vestirse y todo lo que tenga que ver con el cuidado personal. h. Conducta Presenta las siguientes conductas inadaptativas: grita cuando se siente frustrada, se le caen las cosas con facilidad. La madre refiere, que la paciente, presenta problemas irritabilidad cambia de humor constantemente.
La paciente refiere sentirse ansiosa y triste. i. Juego En la infancia, la paciente, jugaba con sus hermanos. Debido a sus problemas psicomotrices sus juegos no eran muy dinámicos, prefería los juegos de mesa j. Escolaridad: Ingreso a inicial a los tres años su adaptación fue buena y no presento dificultades en cuanto al rendimiento académico pero si en la socialización. Inicio primaria a los seis años, tuvo buen rendimiento académico tanto en primaria como en secundaria. No presento dificultades en el ámbito escolar k. Psicosexualidad: La madre refiere que la paciente no realizo este tipo de preguntas, sobre sexo; se informó en el colegio mediante los cursos de tutoría y persona, familia y relaciones humanas. La paciente refiere que tiene amistades de ambos sexos l. opinión y actitud de los padres con relación al hijo: La madre refiere que
buscan aconsejarla, darle apoyo
emocional, sobretodo en los momentos de crisis o cuando tiene
cambios
de
humor
impredecibles;
además
se
desesperan ante sus conductas inapropiadas (como la autolesión), buscando darle contención emocional y a veces sobreprotegiéndola 4. historia familiar: En el domicilio familiar viven 5 personas, la paciente, su abuela y abuelos maternos y sus dos hermanos. La madre refiere que el padre presenta un trastorno mental y del comportamiento debido al uso de sustancias psicotrópicas. En cuanto a su relación con sus familiares la paciente refiere que dicha relación es lejana, mantiene
distanciamiento emocional con ellos porque refiere que “nadie la entiende”
5. historia socioeconómica y ocupacional: La educación de ambos padres es superior incompleta. La vivienda es propia, el material de construcción noble y amplia. 6. observaciones durante la entrevista: Durante la entrevista, resalto el nerviosismo de la paciente y la disponibilidad de la madre al proporcionar los datos.
IV.
Diagnostico psicológico:
Trastorno de la personalidad limite 301.83 (F60.3): la paciente presenta un trastorno de la personalidad que se caracteriza primariamente extremadamente
por
inestabilidad
polarizado
y
emocional, dicotómico
pensamiento y
relaciones
interpersonales caóticas, además de una notable impulsividad. . V.
Plan terapéutico: Terapia
Acciones
Objetivo
Tiempo
psicoeducación
Intervención
1° y 2° sesión
específica
inicial
terapéuticas Psicoeducación
para
acerca del TLP mejorar
la
(mecanismos de información de la defensa,
paciente
acerca
impulsividad,
de su trastorno y
motivos para los además comportamientos establecer
una
destructivos,
alianza
vulnerabilidad
terapéutica con el
emocional, falta paciente, de
para
límites, obtener
alteración de la información, identidad,
crear un vínculo y
problemas en las facilitar
su
relaciones
colaboración
e
interpersonales,
implicación en el
etc.)
tratamiento.
Terapia cognitiva Fase centrada
1: Mejorar
en evaluación
esquemas (TCE)
la 1
y sintomatología
educación
del
sesión/
semana
TLP,
la
Fase 2: fase de recuperación cambio
clínica
y
la
Técnicas
calidad de vida.
cognitivas Técnicas experienciales Técnicas conductuales Terapia
Entrenamiento
Reducir
la 1
dialéctico-
en habilidades:
frecuencia
de /semana
intentos
de
de suicidio,
ideas
conductual (TDC) Habilidades básicas conciencia Habilidades
suicidas y nivel de de depresión, y
efectividad
disminuir
la
interpersonal
probabilidad
de
Habilidades
de abandono de la
regulación
terapia
emocional
ingreso
Habilidades tolerancia malestar
sesión
y
de
de psiquiátrico. al que el paciente incorpore en su repertorio habilidades
que
permitan regular sus emociones y su conducta Psicoterapia
Un proceso de Disminuir
la 1
sesión/
familiar
psicoeducación
carga
familiar
percibida
Evaluación
familiar quincenal y
y mejorar
las
modificación de habilidades las
pautas
de afrontamiento del
interacción
entorno
familiar.
frente
Evaluación
y trastorno.
modificación de los
esquemas
cognitivos negativos compartidos por la familia Propiciar
un
mayor grado de autonomía de la paciente respecto familia
con a
de
su
familiar al
Anexos
Trastorno límite de la personalidad o borderline 1. Definición y evolución del concepto.El trastorno límite de la personalidad es una enfermedad mental grave que se distingue por los estados de ánimo, comportamiento y relaciones inestables. En 1980, el Manual de Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera edición (DSM-III por sus siglas en inglés) enumeró por primera vez al trastorno límite de la personalidad como una enfermedad diagnosticable. La mayoría de los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental utilizan el DSM para diagnosticar las enfermedades mentales. Como algunas personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de episodios psicóticos breves, originalmente los expertos pensaban que esta enfermedad era una versión atípica, o límite, de otros trastornos mentales. La mayoría de las personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de: •
Problemas para regular las emociones y pensamientos
•
Comportamiento impulsivo e imprudente
•
Relaciones inestables con otras personas
Las personas con este trastorno también tienen tasas altas de trastornos concurrentes, como depresión, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la alimentación, así como la automutilación, los comportamientos suicidas o suicidios. Con frecuencia, el trastorno límite de la personalidad se considera difícil de tratar. Sin embargo, investigaciones recientes muestran que el trastorno límite de la personalidad puede tratarse con eficacia y que muchas personas con esta enfermedad mejoran con el tiempo 2. Epidemiología, curso clínico y pronóstico.Los estudios realizados en poblaciones clínicas han mostrado que es el trastorno de la personalidad más frecuente ya que entre el 30 y el 60% de
los pacientes con trastorno de la personalidad tienen TLP22. En términos generales, se estima que su prevalencia oscila entre el 1 y el 2% de la población general, entre el 11 y el 20% en pacientes ambulatorios, entre el 18 y el 32% en pacientes hospitalizados en unidades psiquiátricas. Respecto a la distribución por sexos, es más frecuente en mujeres que en hombres con una relación estimada de 3:1. Cuando se realiza el diagnóstico, la mayoría de los pacientes tienen una edad comprendida entre los 19 y los 34 años y pertenecen a grupos de nivel socioeconómico medio. El curso clínico de los pacientes con TLP es con frecuencia inestable, con numerosas reagudizaciones que se corresponden con períodos de crisis por las que a menudo acuden a los servicios de urgencias. Las crisis suelen presentarse con una serie de síntomas y conductas, como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias, síntomas psicóticos transitorios y comportamientos impulsivos, como enfados y agresiones, conductas sexuales de riesgo, hurtos, atracones y purgas, todo ello con un importante correlato afectivo. En relación al pronóstico, la evolución de los pacientes con TLP es variable. Se ha descrito una tendencia a la mejoría a lo largo del tiempo de modo que a partir de la cuarta o quinta década de la vida se logra una cierta estabilidad en las relaciones personales y en el funcionamiento laboral 3. Etiología.Las causas del TLP son complejas e indefinidas, y actualmente no se dispone de ningún modelo etiopatogénico que haya podido integrar toda la evidencia disponible. Distintos factores que pueden estar implicados en su etiología: vulnerabilidad genética; alteración de los neurotransmisores y disfunción neurobiológica de la regulación emocional y el estrés; factores psicosociales; y desorganización de aspectos del sistema conductual afiliativo, concretamente, del proceso de apego. Dichos apartados se recogen a continuación de forma resumida.
a. Vulnerabilidad genética.- Estudios en gemelos sugieren que el factor de heredabilidad del TLP es de 0,69, es decir, que la influencia genética en el TLP es del 69%. Aun así, es probable que los rasgos asociados a la agresión impulsiva y a la disregulación del estado de ánimo, y no tanto el propio trastorno límite de la personalidad, sean hereditarios. La evidencia actual sugiere que la influencia genética en los trastornos de la personalidad en general, no concretamente en el TLP, actúa a nivel tanto individual como en asociación a factores ambientales anómalos. b. Alteración de los neurotransmisores.- Los neurotransmisores están implicados en la regulación de los impulsos, la agresión y el afecto. La serotonina ha sido el que más se ha estudiado, y se ha demostrado que existe una relación inversamente proporcional entre los niveles de serotonina y los de agresión. Aunque no está clara cuál es la vía causal, la reducción de la actividad serotoninérgica puede inhibir la capacidad de la persona de modular o controlar los impulsos destructivos. Existe poca evidencia sobre la influencia de las catecolaminas (los neurotransmisores noradrenalina y dopamina) en la disregulación del afecto. Otros neurotransmisores y neuromoduladores implicados en la fenomenología del TLP son la acetilcolina, la vasopresina, el colesterol, y los ácidos grasos, así como el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. c. Disfunción neurobiológica.- En el TLP se han descrito evidencias de un déficit estructural y funcional en áreas cerebrales clave para la regulación del afecto, la atención, el autocontrol y la función ejecutiva. Estas áreas son la amígdala, el hipocampo y las regiones orbitofrontales. Las personas con TLP muestran una mayor actividad en la corteza prefrontal, dorsolateral y en la cuña, y una menor actividad en la circunvolución anterior derecha del cuerpo calloso. Asimismo, también se ha descrito una mayor activación de la
amígdala durante la visualización de imágenes emocionalmente aversivas o rostros emocionales. d. Factores psicosociales.- En estudios de familias se han identificado varios factores que pueden ser importantes en la aparición del TLP como, por ejemplo, la presencia de antecedentes de trastornos del estado de ánimo y abuso de sustancias en otros familiares. La evidencia reciente también sugiere que la negligencia así como la falta de implicación emocional por parte de los cuidadores, tienen repercusiones y pueden contribuir a las dificultades de socialización del niño y, tal vez, al riesgo de suicidio. En un mismo contexto familiar pueden producirse abusos físicos, sexuales y emocionales de forma concurrente. La incidencia de estos malos tratos es muy alta en las personas con TLP. el 84% de quienes sufren un TLP describen de forma retrospectiva una experiencia de malos tratos psíquicos y negligencia por parte de ambos progenitores antes de cumplir los 18 años. La negación emocional de sus experiencias por parte de quienes cuidaban de ellos es un predictor de TLP. Los malos tratos, por sí solos, no son ni necesarios ni suficientes para que una persona sufra TLP, y es probable que los factores predisponentes y las características contextuales de la relación progenitor-hijo sean factores que influyen en su aparición. Los estudios que han analizado el contexto familiar del trauma infantil en el TLP tienden a considerar que el principal facilitador de los malos tratos y la disfunción de la personalidad es un entorno familiar inestable y poco favorable para el desarrollo de la persona e. Proceso de apego.- Pese a que no existe una relación evidente entre el diagnóstico de TLP y una categoría de apego concreta, el trastorno está muy asociado a un apego inseguro. Esta formulación del apego concuerda con la importancia del entorno familiar invalidante que incluye las experiencias emocionales negativas, la simplificación de la resolución de problemas, la negligencia, el apego
inseguro, el abuso físico, sexual y emocional así como el trauma. La persona que sufre TLP describe tensión y malestar familiar, y ansiedad y problemas psicológicos propios. También, refiere problemas relacionados con la cognición social, concretamente con la capacidad de identificar y diferenciar las emociones que siente la propia persona y las que sienten los demás. Junto con otros aspectos que contribuyen a la compleja interacción descrita como invalidante, existe por parte del entorno familiar un cuestionamiento sistemático de la experiencia que tiene la persona en su propia mente. 4. Síntomas del trastorno límite de la personalidad.o afligidas por separaciones menores, como vacaciones, viajes de negocios Según el DSM, Cuarta Edición, Texto revisado (DSM-IV-TR), para recibir un diagnóstico del trastorno límite de la personalidad, una persona debe demostrar un patrón duradero de comportamiento que incluya, al menos, cinco de los siguientes síntomas: •
Reacciones extremas, como pánico, depresión, ira o acciones
frenéticas, incluyendo abandono real o percibido •
Un patrón de relaciones intensas y tempestuosas con la familia,
amigos y seres queridos, que en general cambia entre la cercanía y amor extremo (idealización) y una aversión o ira extremas (devaluación) •
Imagen propia o autoestima distorsionada e inestable, que pueden
causar cambios repentinos en los sentimientos, opiniones, valores o planes y objetivos para el futuro (como las elecciones de estudios o carrera) •
Comportamiento impulsivo y con frecuencia peligrosos, como
comprar a lo loco, sexo sin protección, abusar de sustancias, conducir de forma imprudente y darse atracones de comida •
Comportamientos
o
amenazas
suicidas
recurrentes
o
comportamiento de automutilación, como cortarse •
Ánimos intensos y muy cambiables, con episodios que duran desde
unas pocas horas hasta varios días
•
Sentimiento crónico de vacío o aburrimiento
•
Ira inadecuada e intensa o problemas para controlar la ira
•
Pensamientos paranoicos relacionados con el estrés o síntomas
severos de disociación, como sentirse separado de uno mismo, observarse desde fuera del cuerpo o perder contacto con la realidad Eventos aparentemente mundanos pueden activar síntomas. Por ejemplo, las personas con el trastorno límite de la personalidad pueden sentirse enojadas o cambios repentinos de planes, de personas que sienten cercanas. Los estudios demuestran que las personas con este trastorno pueden ver ira en un rostro que no muestra emociones5 y que tienen una reacción más fuerte a palabras con significado negativo que las personas que no padecen el trastorno 5. Otros síntomas y características de pacientes con TLP.a. Autoengaño.- es la manera que tienen los pacientes de negar, de no darse cuenta de la situación que viven, de desplazar el aquí y ahora de pensar que lo que hacen y lo que viven es lo bueno y lo cierto y que no les perjudica. b. El miedo a sí mismos.- es, por el contrario, la percepción que les da la experiencia de haberse complicado la vida, de haberla arruinado, de preguntarse cómo será su próxima reacción impulsiva, de que consecuencias le deparará. Este síntoma es también el resultado de integrar y vivenciar ese sentimiento crónico de vacío que les atenaza, que les lleva a no reconocerse, a sentir la angustia vital del “no ser”.
c. La Toma De Decisiones Erróneas.- es una característica muy frecuente en estos pacientes y que es la que les lleva a elegir lo peor entre dos opciones, los peores amigos, el ocio más perjudicial, etc. d. Los mecanismos de defensa.- ya conocidos por estar descritos en múltiples textos y artículos por muy diversos autores, siendo los más frecuentes la negación, la proyección y el desplazamiento que repercuten sobre el paciente de una forma dañina al generar una
falta de conciencia de enfermedad, una responsabilización de la enfermedad hacia otros y la creencia de que lo que hace es lo idóneo y acertado. e. La incapacidad para escuchar.- se caracteriza por esa peculiaridad del paciente con trastorno límite en no “oír” lo que se le dice, en
hacer caso omiso de los consejos, pautas terapéuticas, advertencias y todo aquel mensaje inicialmente positivo que venga del exterior. f. La herida narcisista.- es la vivencia que tiene el paciente borderline en vivir la más mínima frustración como una intensa afrenta a su YO, es la vivencia subjetiva de que al “ser especiales” no se les puede
llevar la contraria, están en posesión de la verdad, no cometen equivocaciones y los errores son siempre de los demás, siendo incapaces de asumir cualquier error o falta. g. El remordimiento y la culpa.- este síntoma es como una transitoria vivencia de realidad que repercute de forma negativa en su estado anímico al hacer un somero balance del estado en que se encuentran y enterarse de las consecuencias de sus actos, de sus conductas y de sus decisiones. h. La somatización.- los síntomas somatomorfos son de frecuente aparición en la clínica borderline, la sensación de malestar que padecen les obliga a racionalizarla su angustia, “llenan” su
sentimiento crónico de vacío mediante cefaleas tensionales, alteraciones digestivas, temblores, insomnio, taquicardias, dificultad respiratoria, etc. i. Discusión del pequeño detalle.- la continua pérdida de energía que el paciente TLP malgasta en las discusiones con otras personas, casi siempre sus discusiones se centran en detalles sin interés, prima lo anecdótico y se desprecia lo trascendente, se orilla lo importante de la discusión, lo nuclear, para centrarse en lo circunstancial. Esto hace que el paciente y sus interlocutores inicien una escalada de tensión en su conversación, que la comunicación se
distorsione hasta tal punto que al final se encuentran discutiendo por una nimiedad colateral y alejada de lo que fue el inicio de la discusión generando un aumento de la problemática y siendo incapaces de resolver nada. j. El "otro" es un sujeto manipulable.- la dinámica que este establece en su relación con los demás pasa por utilizar las relaciones interpersonales como una forma de explotación, la mayoría de las veces sin un fin concreto y en muchas ocasiones con un resultado negativo, el paciente, por su victimismo, hace que los demás estén pendientes de él, los utiliza, pero al no ser una manipulación consciente y planificada puede volverse contra él, lo cual hace que su ira aparezca al no encontrar la atención y los cuidados que pretende obtener que en definitiva son el fin último de esa conducta manipuladora inconsciente. El resultado positivo o negativo de esta “manipulación” hacia el otro, influye en que el paciente viva a los
demás como muy buenos o muy malos y esta vivencia es lo que conforma el criterio diagnostico 2 del DSM, la alternancia extrema entre la idealización y devaluación del otro. k. "Seducción" y "encanto".- es una capacidad inconsciente que les sirve para “enganchar” a determinadas personas, es bien sabido
como estas personas tienen una innegable atracción para muchas personas, hasta bien avanzado el trastorno han dejado en el camino una legión de admiradores a pesar de haberles hecho sufrir. Este síntoma oculto explicaría la conducta de promiscuidad sexual que estos pacientes tienen cuando se une a una falta de control de impulsos. La gran cantidad de excusas, disculpas, etc., que tienen para justificar sus incumplimientos laborales sociales y personales están bañados de esta seducción, a la cual se acostumbran y cuando les falla, dada su reiteración y abuso, les provoca una terrible frustración que al no soportarla les lleva a la ira desproporcionada.
l. Miedo al compromiso.- cuando estas personas ven aparecer en su horizonte la posibilidad de una continuidad en su proyecto vital, un trabajo, una pareja estable, la continuidad en sus estudios, etc., hacen esfuerzos denodados por romper esta dinámica, se les hace imposible, diríamos que les aburre lo cotidiano, la rutina, lo normal, parece como si se negasen a que la vida les discurriera bien. Curiosamente esta situación les lleva a que su soledad vaya en aumento y aparecen los esfuerzos desesperados por no sentirse abandonados. m. Nadie les entiende, justifican sus conductas mas disparatadas argumentándolas como si fueran tan normales, siendo la falta de comprensión de los que les rodean lo que hace que esas conductas sean "diferentes". Este síntoma esta cargado de victimismo y justificación, de falta de empatía ya que, curiosamente, estos pacientes difícilmente entienden o comprenden las reacciones reprobatorias de los demas hacia ellos, exigen que los demas entiendan su conducta pero no pueden entender que les censuren a sabiendas de lo negativo de su acción. 6. Comorbilidad.El trastorno límite de la personalidad ocurre generalmente con otras enfermedades. Estos trastornos concurrentes pueden dificultar el diagnóstico y tratamiento del trastorno límite de la personalidad, especialmente si los síntomas de las otras enfermedades coinciden con los síntomas del trastorno límite de la personalidad. Las mujeres con el trastorno límite de la personalidad son mas propensas a tener trastornos concurrentes como, depresión mayor, trastornos de ansiedad o de la alimentación. En el caso de los hombres, el trastorno límite de la personalidad es más probable de coincidir con trastornos como abuso de sustancias y el trastorno de personalidad antisocial 7. Diagnostico.-
Utilizamos el “DSM” (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales)
y el CIE (Clasificación internacional de enfermedades) para
hacer diagnósticos de salud mental. A continuación aparecen los criterios para el diagnóstico del trastorno límite. a. CIE-10.F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad F60.30 Tipo impulsivo
A. Debe cumplir los criterios generales de trastorno de la personalidad (F60). B. Al menos tres de los siguientes criterios, uno de los cuales debe ser el número (2): 1) Marcada predisposición a actuar de forma inesperada y sin tener en cuenta las consecuencias. 2) Marcada predisposición a un comportamiento pendenciero y a tener conflictos con los demás, en especial cuando los actos impulsivos propios son impedidos o censurados. 3) Predisposición para los arrebatos de ira y violencia, con incapacidad para controlar las propias conductas explosivas. 4) Dificultad para mantener actividades duraderas que no ofrezcan recompensa inmediata. 5) Humor inestable y caprichoso. F60.31 Tipo limítrofe (borderline)
Debe cumplir criterios generales de trastornos de la personalidad (F60). Deben estar presentes al menos tres de los síntomas mencionados más arriba (F60.3), además de al menos dos de los siguientes: 1) Alteraciones y dudas acerca de la imagen de sí mismo, de los propios objetivos y preferencias íntimas (incluyendo las preferencias sexuales). 2) Facilidad para verse implicados en relaciones intensas e inestables, que a menudo terminan en crisis sentimentales.
3) Esfuerzos excesivos para evitar ser abandonados. 4) Reiteradas amenazas o actos de autoagresión. 5) Sentimientos crónicos de vacío. b. DSM- IV TR.Criterios para el diagnóstico de F60.3 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2) Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7) Sentimientos crónicos de vacío.
8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características, especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración (años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno Sin duda la entrevista clínica constituye el mejor medio para valorar la presencia de un trastorno de personalidad. Los profesionales que realizamos la entrevista debemos conocer en profundidad no sólo los diversos criterios diagnósticos de los manuales, sino además cómo hay que abordarlos, qué tipo de preguntas se debe realizar para valorar su presencia e importancia y disponer de los recursos y habilidades necesarias como profesional para abordar diversos aspectos (teniendo en cuenta que el paciente no siempre es consciente de sus problemas y/o no suele estar demasiado predispuesto a hablar de ello con detalle). En este sentido, señalar que los instrumentos estandarizados de evaluación (tests) pueden servir de ayuda para explorar algunos aspectos que en el transcurso de la entrevista diagnóstica no se abordan de un modo explícito y para aportar información adicional a mayores pero en ningún caso pueden ser utilizados como el único o principal recurso de evaluación. 8. Tratamiento.Las personas con este trastorno, necesitan comprender su enfermedad y ser tratados correctamente. Para conseguir resultados satisfactorios, se precisan fundamentalmente dos cosas: elevada motivación del paciente y un buen terapeuta. Los pacientes no tratados sufren unas vidas extremadamente dolorosas y destructivas, al igual que sus allegados.
El tratamiento que se debe aplicar es muy complejo, dado que es necesario combinar elementos de diversas terapias para responder adecuadamente a la complejidad del cuadro y adaptarse a las características particulares de cada persona. De esta forma, se precisa del trabajo de un equipo multidisciplinar (psicólogos, psiquiatras, centros de día o urgencias psiquiátricas), así como de la ayuda de la familia (pieza clave en el tratamiento de este trastorno). En este sentido, es importante dar pautas a las familias para que sepan afrontar los problemas del día a día. a. Psicoeducación.La psicoeducación hace referencia a la educación que se ofrece a las personas que padecen un trastorno mental con el objetivo de que el paciente entienda y sea capaz de manejar su enfermedad. Se refuerzan los puntos fuertes, los recursos y las habilidades propias de los pacientes para hacer frente a su situación, para evitar recaídas y contribuir a su propia salud y bienestar. También posee la función de evitar la estigmatización de los trastornos psiquiátricos y de reducir las barreras para acceder a su tratamiento. La psicoeducación se basa en la intervención activa del paciente en el manejo de su enfermedad y se puede realizar de manera individual o grupal. b. La Terapia Centrada En Esquemas De Jeffrey Young.La terapia de esquemas es una psicoterapia integradora que combina elementos de las escuelas cognitivo-conductuales, teoría del apego, gestalt, constructivistas y elementos dinámicos. La terapia de esquemas surge como una alternativa de afronte para aquellos pacientes con trastornos psicológicos crónicos consolidados, considerados difíciles de tratar, incluidos los pacientes con TP. Así, la característica más destacada es que la terapia de los esquemas ofrece, tanto al terapeuta como al paciente, un marco integrador que le sirve para organizar y comprender patrones
profundos, persistentes y autoderrotistas de pensamiento, conducta, sentimiento y de relaciones con los demás, que Young bien a denominado esquemas disfuncionales tempranos. Conceptos básicos del modelo.
Esquemas disfuncionales tempranos y dimensiones de esquemas.El concepto principal del modelo de Young es, como ya se ha comentado, el de esquema disfuncional temprano. En todos sus trabajos Young ha definido el concepto de esquema disfuncional temprano de la siguiente manera: Los esquemas disfuncionales tempranos son temas muy estables y duraderos que se desarrollan y se elaboran a lo largo de toda la vida de los individuos. Son claramente disfuncionales y, por tanto, mantenerlos tiene consecuencias negativas. Se activan por acontecimientos relevantes o coherentes con un esquema concreto. Están asociados a niveles elevados de afecto. Son consecuencia de experiencias disfuncionales con los padres, los hermanos, etc., es decir, de experiencias que tenemos con las personas significativas de nuestra vida, sobre todo, en los primeros años de la vida. Young plantea que los esquemas son la secuencia de una interacción entre unas necesidades emocionales centrales no satisfechas
en
la
infancia,
experiencias
temrpanas
y
temperamento innato del niño. Ha postulado 5 necesidades emocionales centrales: 1)
Afectos seguros con otras personas.
2)
Autonomía, competencia y sentido de identidad.
3)
Libertad para expresar las necesidades y emociones válidas.
4)
Espontaneidad y juego.
5)
Límites realistas y autocontrol.
el
De acuerdo con el modelo de los esquemas, un individuo psicológicamente sano es el que puede conseguir satisfacer adaptativamente estas necesidades emocionales centrales. Los esquemas que se desarrollan más tempranamente y tienen mayor impacto se originan típicamente en la familia nuclear. 4 tipos de experiencias vitales tempranas que promueven la adquisición de esquemas: El primero, la frustración tóxica de las necesidades, El segundo tipo de experiencia vital temprana es la traumatización, En el tercer tipo, el niño experimenta “demasiado de algo bueno”, El cuarto tipo de experiencia vital que crea esquemas
es la interiorización selectiva o identificación con otros significativos. Además de las experiencias infantiles tempranas, el temperamento biológico del niño desempeña un papel importante en el desarrollo de los esquemas. Numerosas investigaciones apoyan la importancia de
los
apuntalamientos
biológicos
de
la
personalidad.
El
temperamento interactúa con los acontecimientos de la infancia en la formación de los esquemas. Los diferentes temperamentos exponen de modo selectivo a los niños a diferentes circunstancias vitales. Operaciones.-
El siguiente concepto que debemos definir es el de operaciones de esquema. Existirían dos operaciones de esquema básicas: Por una parte la perpetuación o el mantenimiento del esquema, y por otra parte la curación del esquema. Es decir cada pensamiento, sentimiento, conducta o experiencia de vida
relevante para un
esquema puede producir dos cosas, o bien perpetúa y mantiene el esquema o cura el esquema, al debilitarlo. La perpetuación del esquema se refiere a todo lo que el paciente hace, ya sea interna o conductualmente, que mantiene en funcionamiento el esquema. Perpetuarlo o mantenerlo incluiría todos los pensamientos, sentimientos y conductas que permitan reforzarlo, más que curando, el esquema. Los esquemas se perpetúan, pues a través de 3
mecanismos primarios: las distorsiones cognitivas, los patrones vitales autoderrotistas y los estilos de afrontamientos de esquemas. Mediante las distorsiones cognitivas los individuos perciben de forma equivocada las situaciones, de tal manera que el esquema se refuerza acentuando la información que confirma el esquema y minimizando o negando cualquier información que va a contradecirlo. En relación a los patrones vitales, conductualmente, el individuo realiza patrones equivocados, seleccionados de forma inconsciente, y permanecen en situaciones y relaciones que disparan y perpetúan el esquema, evitando, por tanto, situaciones interpersonales que van a facilitar que cure o modifique el esquema. El tercer mecanismo de perpetuación del esquema son los estilos de afrontamiento y respuestas desadaptativas. Para entenderlo debemos asumir que Young distingue en su modelo entre los componentes del esquema y las conductas. visto,
de
Es decir los esquemas se componen, como hemos
recuerdos,
emociones,
sensaciones
corporales
y
cogniciones, pero no de conductas. La conducta formaría parte del estilo de afrontamiento. Para Young, el esquema dispara la conducta. Los pacientes desarrollan estilos
de afrontamiento y
respuestas desadaptativas al comienzo de sus vidas para poder adaptarse a los esquemas, de manera que estas estrategias o estas respuestas experimentar
desadaptativas las
facilitan
emociones
que
intensas
no y
tengamos
que
arrolladoras
que
normalmente causan los esquemas. Este tipo de respuestas pueden servir para evitar el esquema, pero no para curarlo y por tanto, lo único que facilitan es perpetuar o mantener el esquema. Existen 3 estilos de afrontamiento desadaptativos importantes en relación al mantenimiento del esquema: rendirse al esquema, evitación del esquema y sobrecompensación. Rendirse al esquema supone que el paciente no intenta evitarlo o luchar contra él, sino que acepta el esquema como si fuera cierto o verdadero, siente el dolor
emocional del esquema directamente y actúa de forma que confirman el esquema. 1. La evitación del esquema ocurre cuando el individuo evita cogniciones, afectos o conductas, de manera que no se active el esquema. Mediante este proceso el individuo está intentando evitar el malestar que aparece con la activación del esquema. La evitación del esquema, por tanto, se refiere a cualquier cosa que podemos hacer para evitar que se active un esquema, desde pensar y bloquear pensamientos e imágenes que lo activen, distraernos, evitar sentimientos, beber o comer en exceso, tomar drogas, limpiar de forma compulsiva o convertirnos en adictos al trabajo, cualquiera de estas conductas puede ser un ejemplo de evitación del esquema. 2. Los pacientes sobrecompensan cuando luchan contra el esquema pensando, sintiendo, comportándose y relacionándose con los demás de forma opuesta, como si el esquema fuera incorrecto. Es decir, el individuo, compensa, en exceso, un esquema temprano, lo que conduce a que no se experimente el afecto desagradable asociado con el esquema. En relación a la segunda operación, es decir la curación del esquema, Young asume, lógicamente, que esta va a ser la meta última de la terapia basada en esquemas. Dado que el esquema está compuesto por una serie de recuerdos, emociones, sensaciones corporales y cogniciones, curar un esquema va a suponer disminuir, en alguna medida, algunos de estos elementos, es decir la intensidad de los recuerdos conectados con el esquema, la carga emocional del esquema, la fuerza de las sensaciones corporales y las cogniciones desadaptativas. La curación
del esquema
también supone un
cambio conductual ya que los pacientes aprenden a reemplazar estilos de afrontamientos desadaptativos por otros más adaptativos. Modos.-
Los modos se refieren, a las partes del sí mismo que lo componen habitualmente, incorporando esquemas específicos y estilos de
afrontamiento que no han sido integrados, consistentemente, en una personalidad
estable.
Los
modos
están
compuestos
de
pensamientos, emociones y conductas relacionados. Con el tiempo el grupo de Young ha identificado 10 modos de esquemas principales agrupados en 4 categorías básicas Modos del niño El niño vulnerable es el niño abandonado, abusado, deprivado o rechazado El niño enfadado es el niño que no logra sus necesidades emocionales y reacciona con rabia. El niño impulsivo/no disciplinado expresa emociones y actúa según sus deseos, sin pensar en las consecuencias. El niño feliz es aquel que logra sus necesidades emocionales básicas. Modos disfuncionales de afrontamiento El que se rinde es el niño pasivo, desamparado que deja que los demás lo controlen. El protector separado es propio del que evita el dolor psicológico del esquema mediante el abuso de substancias, evitando a la gente, o utilizando a los demás para escapar. El sobrecompensador lucha o devuelve los golpes tratando mal a los demás o comportándose de formas extremas para invalidar el esquema. Modos paternos disfuncionales El padre castigador: el paciente internaliza al padre, por lo que castiga uno de sus modos infantiles por ser “malo”.
El padre exigente empuja y presiona al niño para que alcance estándares muy elevados. El adulto sano Es el modo que se intenta conseguir con la terapia, enseñando al paciente a moderar, apoyar o curar a los otros modos.
Los modos son temporales y se activan normalmente mediante algún tipo de estresor. Los individuos pueden cambiar de modo rápidamente o puede predominar uno de ellos. el contexto ayuda a determinar qué modo exhibirá el individuo. El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas.El proceso terapéutico en la terapia centrada en esquemas se articula en relación a dos fases principales que recogen la integración de todo tipo de técnicas, desde técnicas cognitivas a técnicas conductuales, pasando por técnicas experienciales y por el manejo de la relación paciente-terapeuta.
Primera fase: fase de evaluación y educación.Los objetivos de esta primera fase de evaluación consisten, en primer lugar, en que el cliente sea capaz de identificar y activar sus esquemas desadaptativos tempranos, sobre todo aquellos que son especialmente destacados en cada caso y, en segundo lugar, que el cliente empiece a ser instruido sobre el papel que juegan esos esquemas a la hora de mantener patrones de vida desadaptativos. Para conseguir esas metas se ponen en marcha las siguientes estrategias: En primer lugar, se hace una revisión de vida del cliente, identificando aquellos patrones que le funcionan y se relacionan los problemas actuales del paciente con sus orígenes históricos. En segundo lugar, los clientes aprenden sobre sus esquemas. En tercer lugar, los esquemas se activan mediante técnicas experienciales, como por ejemplo, técnicas en imaginación, silla vacía, etc. En cuarto lugar, se discuten los patrones comportamentales que provocan esos esquemas en el marco de la relación terapéutica. Y por ultimo se descubren los modos de esquemas disfuncionales de larga duración, los estilos de afrontamiento de los clientes y otras
conductas desadaptativas que interfieren con la satisfacción en las relaciones y en su campo profesional. Por lo tanto, la evaluación que se lleva a cabo en esta fase es múltiple. Al final de la fase, terapeuta y paciente han desarrollado una conceptualización del caso completa y están de acuerdo en el plan del tratamiento a seguir, incluyendo las técnicas cognitivas, experienciales y conductuales así como los componentes curativos de la relación paciente-terapeuta que están estableciendo. Al final de la fase de evaluación el terapeuta debe ser capaz de completar una conceptulización
sobre
los
esquemas
del
paciente,
Esta
conceptualización tiene, lógicamente, un fuerte impacto en el curso del tratamiento ya que ofrece una serie de consideraciones tácticas y recomendaciones prácticas para elegir las metas del tratamiento y poner
en
marcha
los
procedimientos
adecuados.
La
conceptualización de esquemas recoge los principales conceptos dentro del modelo de Young
y la meta fundamental estriba en
conseguir obtener una descripción, lo más extensa posible, de todos los factores que influyen en el origen y mantenimiento de los esquemas. Gracias a ello, el terapeuta debe ser capaz, en esa fase inicial, de encontrar los principales esquemas del paciente, asociándolos con problemas de vida de éste, al menos los más relevantes.
Segunda fase: Fase de cambio: En esta segunda fase de tratamiento, el terapeuta debe intentar mezclar, de una forma flexible y creativa, las técnicas cognitivas, experienciales, conductuales, e interpersonales de las cuales se dispone para el tratamiento con pacientes -
Técnicas cognitivas.- mientras que los pacientes crean que los esquemas son válidos no van a estar en disposición de modificarlos, es decir van a seguir manteniendo sus puntos de vista distorsionados sobre ellos mismos y los demás, de manera
que con las técnicas cognitivas lo que aprende el paciente es a construir argumentos contra el esquema. La meta de utilización de las técnicas cognitivas es demostrar lógica y racionalmente, que las creencias no tienen ningún sentido a nivel empírico, y para ello el grupo de Young utiliza exactamente las mismas técnicas que en los otros modelos cognitivos. Por ejemplo, una de las técnicas cognitivas que utilizan para reestructurar el pensamiento del paciente y así modificar los esquemas, es la comprobación de hipótesis correspondiente al modelo cognitivo de Beck. Además, se sigue el estilo de tratamiento basado en la técnica del descubrimiento guiado. El descubrimiento guiado es un proceso de investigación mediante el cual cliente y terapeuta trabajan, en colaboración, para encontrar una forma diferente de ver las cosas. Otra de las técnicas cognitivas principales empleadas en la terapia centrada en esquemas es la de la revisión de la evidencia que contradice el esquema. Si en la técnica anterior, también encaminada a modificar esquemas, se busca contradecir la información negativa que el paciente emplea (por ejemplo, “yo no puedo”, “yo no soy”, “soy malo”, etc.) para demostrar que un esquema es válido, en
ésta lo que se pretende es que el paciente construya o encuentre información positiva (por ejemplo, “sí que puedo”) que contradiga el esquema tratado. La última técnica que revisaremos, en este apartado, es el uso de las tarjetas. Las tarjetas consisten en frases o afirmaciones generadas por el terapeuta y el cliente que desafían directamente el esquema desadaptativo. La idea es que el paciente repita estas respuestas más racionales cada vez que se da cuenta que uno de sus esquemas principales desadaptativos se está activando, de manera que con esta repetición de una respuesta más racional pueda disminuir la intensidad del esquema.
-
Técnicas experienciales.- Las técnicas experienciales se utilizan para que el paciente luche también contra el esquema no solo a nivel cognitivo, sino a un nivel emocional. Fundamentalmente estas técnicas experienciales se refieren a técnicas en imaginación y a diálogos, algunos imaginarios, para hacer que el paciente valide sus necesidades propias e incluso para producir una cierta catarsis de tipo emocional. La idea es que con estas técnicas en imaginación o estos diálogos, el paciente pueda expresar su cólera o su tristeza por lo que les ocurrió de niños. Por ejemplo, cuando se utilizan estas técnicas se establecen diálogos imaginarios con los padres. Mediante estos diálogos, el paciente se afirma ante un padre o ante cualquier otra persona significativa de su infancia, lo que tranquiliza y conforta al niño vulnerable. Los pacientes hablan con sus padres de aquello que necesitaban y que no recibieron de ellos cuando eran niños, relacionando imágenes infantiles con imágenes de situaciones que los molestan en sus vidas presentes, lo cual contribuye a facilitar la conceptualización del esquema, a conocer el papel de éste en su momento actual, así como a paliar el “déficit emocional” que tuvieron en la i nfancia y que contribuyó al
desarrollo de sus esquemas. Una posibilidad de desarrollar este tipo de diálogos es mediante una carta, es decir en esta técnica lo que el cliente debe hacer es mandar una carta a sus padres en donde exprese de manera catártica sus emociones. En los ejercicios en imaginación, por ejemplo, un cliente con un esquema de deprivación emocional puede recordar, primero a instancias del terapeuta, una situación en la que pedía el cariño de su madre pero no lo recibía. En la imagen corregida puede expresar ira hacia su madre y entonces en la siguiente imagen pide y recibe afecto de ella. Otra de las técnicas utilizadas en este bloque de técnicas experienciales es el juego de roles. Como
vemos, estas técnicas recuerdan a la técnica guestáltica de las sillas vacías, en la que el cliente juega con ambas partes o con diversos personajes, con distinta finalidad, como por ejemplo, cerrar un “asunto inconcluso” con una persona significativa.
-
Técnicas conductuales.- El tercer bloque de técnicas es el de técnicas conductuales encaminadas a modificar patrones autodestructivos. La meta de estas técnicas es lógicamente producir un cambio conductual. El terapeuta ayuda al paciente a diseñar tareas conductuales para reemplazar respuestas de afrontamiento desadaptativas por otros patrones de conducta nuevos más adaptativos. Es muy común que los clientes exhiban unos patrones de conducta crónicos de auto-rechazo, como por ejemplo, elegir compañeros inadecuados, abusar de sustancias ilícitas, ser demasiados agresivos cuando son criticados, o no implicarse en desafíos o en situaciones nuevas por miedo al fracaso o al rechazo. Tras la identificación de esos patrones, cliente y terapeuta pasan a acordar qué tipo de tareas conductuales se pueden hacer. Cuando se acuerda la tarea o la conducta a realizar se prepara cuidadosamente, haciendo ensayos, ya sea en vivo o en imaginación y utilizando tarjetas de recuerdo para que el paciente pueda superar los obstáculos que impidan un cambio conductual. Cuando el cliente ha llevado a cabo la tarea debe discutir con su terapeuta el resultado de ella, evaluando lo que ha aprendido.
-
Técnicas que trabajan con la relación paciente-terapeuta.- Este último tipo de técnicas es de naturaleza interpersonal y se relaciona fundamentalmente con la relación terapéutica y son especialmente importantes en el contexto de los pacientes difíciles y especialmente con trastornos de la personalidad por lo complicado que resulta entablar
una relación terapéutica. La
relación terapéutica puede utilizarse de 2 maneras para producir un cambio en el esquema: o
Recrianza limitada, es decir, el terapeuta se comporta como un padre del paciente, pero sin seguir las viejas pautas de comportamiento, antiguas, de los padres de éste.
o
Utilizar la relación terapéutica para corregir esquemas que surgen en la interacción interpersonal.
El comportamiento del terapeuta puede ser, por tanto, muy importante para producir cambios en esquemas. Así por ejemplo, ante un paciente que haya experimentado una fuerte deprivación emocional en su infancia, el terapeuta puede comportarse apoyándolo y comprendiéndolo continuamente c. Terapia dialéctico-conductual.La terapia dialéctico conductual (TDC) (Linehan, 1993a, 1993b) es un tratamiento psicológico desarrollado específicamente para abordar el Trastorno Límite de Personalidad, especialmente los síntomas de impulsividad e inestabilidad que se materializan en actos suicidas y parasuicidas. Desde la perspectiva de la TDC la disfunción principal de los pacientes límite es la incapacidad para regular el afecto, incapacidad de la que se derivan la mayor parte de los síntomas característicos del TLP. En concreto, la TDC actúa sobre cuatro grupos sintomáticos habitualmente presentes en estos pacientes: confusión acerca del yo, impulsividad, caos interpersonal e inestabilidad emocional. El objetivo ayudar al paciente a poner en marcha conductas funcionales y adaptadas, incluso cuando está experimentando emociones muy intensas. Las técnicas empleadas incluyen procedimientos de exposición, moldeamiento, aprendizaje por modelos, rol playing, instrucciones y autoinstrucciones, refuerzos y feedback y se trabaja fundamentalmente validando la experiencia emocional del paciente, con una perspectiva no enjuiciadora
Aspectos básicos de la TDC.La perspectiva dialéctica es uno de los aspectos más característicos de la TDC, y supone un factor diferenciador respecto a otras terapias cognitivo conductuales. La visión dialéctica de la realidad, el mundo y la conducta puede sintetizarse en los siguientes puntos: 1. La realidad está formada de partes que se interrelacionadas y que funcionan como un todo: las conductas de un individuo no pueden entenderse de forma individual, sino como partes de un amplio repertorio dentro de un ambiente complejo. Si un sujeto aprende habilidades, por tanto, deberá aprender también otras relacionadas y capacitarse, al mismo tiempo, para influir sobre el ambiente para poder llevar a cabo su aprendizaje. 2. La realidad es un conjunto de fuerzas que se oponen entre sí. El sujeto con TLP está atrapado en polaridades y es incapaz de conseguir la síntesis. El terapeuta debe ayudar al paciente a lograr una síntesis viable, entre, por ejemplo, su necesidad de aceptarse a sí mismo tal cual es y su necesidad de cambiar. 3. La naturaleza fundamental de la realidad es el cambio o proceso, el individuo y el ambiente llevan a cabo una transacción continua; la terapia se concentra en ayudar al paciente a estar cómodo con el cambio. Modelo biosocial del trastorno límite.es una de las teorías mejor articuladas sobre el origen del TPL. Según este modelo, la disregulación emocional, disfunción principal de los sujetos con TLP, es el resultado de la interacción entre una predisposición biológica a la vulnerabilidad emocional y un ambiente invalidante. Así, el niño que ha nacido biológicamente vulnerable crece en un ambiente que responde de forma errática o exagerada a sus eventos internos (emociones, sensaciones, preferencias...), negándolos ("deja de llorar"; "¿cómo vas a tener sed, si acabas de beber?") o atribuyéndolos a rasgos negativos de la personalidad
("eres un llorón"; "no seas cobarde"). Las familias invalidantes restringen las demandas del niño, no tienen en cuenta sus preferencias ("qué sabrás tú") y utilizan el castigo como forma de controlar la conducta. En este ambiente, el niño no aprende a poner nombre a sus emociones, modularlas, tolerar el malestar o confiar en sus repuestas emocionales como interpretaciones válidas de los eventos. Como consecuencia, durante su infancia y la vida adulta, estos sujetos tienen mayor sensibilidad emocional, dificultades para modular el afecto y un lento retorno a la línea base, lo que dificulta seriamente su capacidad de adaptación vital y da lugar a la mayor parte de síntomas y signos característicos del TLP. Estructura de la TDC.La TDC es una terapia ampliamente organizada, que incluye trabajo entre sesiones y tareas para casa. La directividad por parte de los terapeutas es mayor en las etapas iniciales, cuando los pacientes carecen de control conductual y se implican en conductas que ponen en riesgo su propia vida. La meta fundamental del tratamiento es que el paciente incorpore en su repertorio habilidades que permitan regular sus emociones y su conducta. Esto requiere que tanto el paciente como el terapeuta se ciñan a una disciplina que facilite la consecución de objetivos. Sin embargo, ceñirse a una disciplina puede resultar complicado cuando se trata de pacientes con personalidad límite: las frecuentes crisis y la intolerancia al malestar hacen que el paciente difícilmente se pueda concentrar en el aprendizaje y el terapeuta muchas veces se ve obligado a posponer el plan de la sesión para atender al malestar y sufrimiento actual. Debido a esto, el tratamiento se divide en dos componentes principales: un grupo de entrenamiento específico en habilidades, por un lado, y por otro una terapia individual, donde hacer que el individuo saque a la luz las habilidades aprendidas y donde se puede atender y dar respuesta a las crisis del momento,
así como a otras conductas que interfieren en el curso del tratamiento. El entrenamiento en habilidades.- La TDC se compone de cuatro módulos de habilidades específicas, basadas en las dificultades de regulación de los pacientes y sus consecuencias: habilidades básicas de conciencia, habilidades de efectividad interpersonal, habilidades de regulación de las emociones y habilidades de tolerancia al malestar. Las habilidades básicas de conciencia son las primeras que se
enseñan y su entrenamiento se trabaja durante todo el tratamiento por medio de fichas que los pacientes rellenan cada semana. Estas habilidades están basadas en las filosofías orientales de meditación, y van especialmente dirigidas a los sentimientos de vacío y desconocimiento del yo. El objetivo, tal como se expone a los pacientes, es: "Aprender a controlar nuestra propia mente, en vez de dejar que la mente nos controle a nosotros." Controlar la mente implica, en cierta medida, controlar los procesos atenciones, decidir qué se atiende y durante cuánto tiempo se atiende. En este módulo se plantean tres estados mentales fundamentales: 1. la mente racional; que piensa de forma lógica y fría, 2. la mente emocional, que actúa en caliente, dejándose guiar por las emociones del momento, y 3. la mente sabia, que integra las dos anteriores. Para equilibrar la mente racional y emocional y, por tanto, dejar aflorar la mente sabia se trabajan tres habilidades "qué": observar, describir y participar y tres habilidades "cómo": no emitir juicios, unicidad mental y hacer lo que funciona. En cuanto a las Habilidades de eficiencia interpersonal , Los sujetos
con
personalidad
límite
suelen
experimentar
una
disregulación interpersonal; sus relaciones son caóticas, inestables, problemáticas, y les causan sufrimiento. Además, tienen serias dificultades para tolerar el abandono y controlar sus respuestas al
mismo, que muchas veces suponen formas de agresión o autoagresión. El objetivo que se plantea a los pacientes es "ser eficaz interpersonalmente". En este contexto, "ser eficaz" implica conseguir los objetivos en una relación, por ejemplo, obtener ayuda, y hacerlo de forma que no dañemos la relación con la otra persona ni pongamos en juego nuestro respeto personal. La primera parte trata de que los pacientes analicen las situaciones y determinen los objetivos a lograr en las mismas. La segunda parte analiza los factores que contribuyen a la efectividad interpersonal y aquellos que interfieren en la misma. La tercera parte está dedicada a analizar aspectos que hay que considerar antes de pedir algo, expresar una opinión o decir que no. En la última parte se tratan las habilidades específicas, por ejemplo, mantener la posición mediante el disco rayado, utilizar un enfoque cortés y sosegado o no amenazar. Estas habilidades se trabajan idealmente por medio de role playing de situaciones hipotéticas o situaciones reales planteadas por los pacientes que puedan resultar problemáticas. Se proporciona además, una lista de ejemplos para practicar las habilidades de eficacia interpersonal en la vida cotidiana. Con respecto a las Habilidades de regulación de las emociones, Desde la perspectiva de la TDC, la disregulación emocional es un aspecto nuclear del trastorno límite de la personalidad, y la aplicación de técnicas que permitan un mejor manejo de las emociones es uno de los aspectos centrales de la psicoterapia. Es común que el paciente con un trastorno de personalidad límite se sienta abrumado por una serie de emociones intensas, variables y desagradables; estas personas experimentan con frecuencia ira, frustración, tristeza y ansiedad y encuentran muy pocos recursos personales para manejar esos estados emocionales, que les resultan intolerables. Algunas conductas disfuncionales características del TLP, por ejemplo, los gestos autolíticos o el consumo de sustancias,
son intentos de soluciones conductuales a esas emociones intolerables. Resulta especialmente importante trabajar de una forma validante. Los sujetos con TLP muchas veces se exigen no sentir, o se sienten profundamente inadecuados por sentir lo que están sintiendo. De hecho, gran parte del sufrimiento que estas personas experimentan tiene su origen en las respuestas secundarias (por ejemplo, vergüenza o ansiedad) ante emociones primarias. El paciente debe aprender a observar su respuesta emocional de una forma consciente y no sentenciosa. El terapeuta anima a los pacientes toleren sus emociones pero que sean capaces de cambiar la respuesta emocional y conductual que dan a ellas, que en muchos casos es dañina y causa más sufrimiento. Por tanto, se aprende a identificar y nombrar emociones y a reconocer la función que éstas cumplen en el entorno. Se adoptan, además, técnicas destinadas a reducir la vulnerabilidad asociada a un estilo de vida poco saludable respecto al sueño o la alimentación. Como forma de intervenir en la respuesta emocional, se ensayan técnicas para aumentar la conciencia y frecuencia de las emociones positivas, por ejemplo por medio de actividades agradables, y para reducir el impacto de las emociones negativas, por ejemplo, cambiando la respuesta que se da a ellas mediante la acción opuesta a la emoción. Por último, Las habilidades de tolerancia al malestar , como las habilidades básicas de conciencia, están basadas en las filosofías zen y budistas relacionadas con la aceptación. Lo importante, en este caso, no es evitar el dolor o el sufrimiento, sino aprender a manejarlo con habilidad. Así, desde esta perspectiva, el dolor es parte de la vida y su aceptación es parte de cualquier proceso de cambio. Las estrategias propuestas se dividen en dos bloques: habilidades de supervivencia a las crisis y habilidades de aceptación de la realidad. Las habilidades de supervivencia a las crisis van dirigidas a aprender a tolerar el dolor de una situación dada sin
recurrir a conductas que mantengan o aumenten en sufrimiento. Los pacientes con trastorno de personalidad límite suelen responder a las situaciones dolorosas por medio de una respuesta impulsiva, por ejemplo, una autolesión. Estas respuestas suponen un alivio a corto plazo, pero empeoran el problema a largo plazo. Las técnicas que se enseñan en esta parte se dirigen a aprender a dar una nueva respuesta a las crisis: distraerse, proporcionarse estímulos positivos, mejorar el momento por medio de la imaginación y la relajación y pensar en los pros y los contras de conducta impulsiva. Las habilidades de aceptación de la realidad tienen que ver con aceptar, de una forma no enjuiciadora, a uno mismo y a la situación actual tal como se presenta en el momento. Son técnicas para aprender a percibir y experimentarse a uno mismo y a su ambiente sin intentar cambiar o modificar nada. Estas técnicas incluyen dirigir la mente hacia la aceptación y cultivar la buena disposición. Se trabajan, con este propósito, ejercicios de conciencia de uno mismo y del entorno, y de autobservación. Estilo terapeútico en la TDC.La TDC, a pesar de ser un tratamiento derivado de terapias cognitivo conductuales, tiene características propias en cuanto a cómo el terapeuta es dentro de la relación. Estas son algunas de los aspectos diferenciadores. 1. La dialéctica: el terapeuta TDC constantemente busca el equilibrio entre tensiones, la síntesis de los opuestos (por ejemplo: aceptación vs. cambio, énfasis en los déficit vs énfasis en las fortalezas). Se busca, precisamente, que el paciente abandone el pensamiento dicotómico, aceptando que la realidad compleja y con múltiples contradicciones, y que el cambio es el estado natural. Para transmitir esta visión el terapeuta puede utilizar intervenciones paradójicas como la "técnica de abogado del diablo", en la que defiende el síntoma o conducta que realmente pretende cambiar. También se
usan, con este propósito, metáforas, parábolas, mitos, cuentos y lemas. Uno de los más comunes, "aprender a hacer limonada cuando la vida te da limones", refleja precisamente este equilibrio entre aceptar la vida tal como se nos presenta y hacer un esfuerzo por cambiar las cosas. 2. La validación: es uno de los pilares fundamentales del tratamiento. El terapeuta se esforzará en transmitir a los pacientes que sus respuestas tienen sentido en su contexto. La validación se transmite mostrando un interés genuino por el paciente y manifestando interés y reflexión sobre lo que cuenta. Buscar las causas y los aspectos positivos de las acciones también son estrategias terapéuticas que pueden utilizarse para la validación. Por último, el terapeuta debe considerar al paciente como alguien similar a sí mismo, merecedor de respeto y con capacidad de cambio, y debe estar dispuesto a dar ánimo asumiendo esta perspectiva. 3. El énfasis en la solución de problemas: como complemento de la validación y aceptación, el terapeuta considerara todos los síntomas, incluso aquellos graves como las agresiones y los intentos de suicidio, como un problema a resolver. En este sentido, utilizará el análisis conductual y el análisis de soluciones como herramientas para buscar formas alternativas, y saludables, de resolver problemas. Las técnicas cognitivo conductuales clásicas, por ejemplo el uso de contingencias, pueden ayudar también a este propósito. 4. La comunicación empática e irreverente: la TDC combina una actitud realista, irreverente y paradójica frente a las conductas disfuncionales, por ejemplo las parasuicidas, con una notable calidez, flexibilidad, atención cercana y autorrevelación estratégica por parte del terapeuta. Una vez más, el terapeuta mantiene el equilibrio entre dos estilos terapéuticos aparentemente opuestos. d. Psicoterapia familiar.-
La terapia familiar y otras intervenciones familiares son una modalidad de tratamiento que ha ganado relevancia en las últimas décadas para la atención de diferentes trastornos mentales. Las intervenciones familiares centran su atención no únicamente en la persona afectada por un trastorno psiquiátrico sino en el contexto relacional en el que éste se manifiesta. En el caso del TLP el abordaje terapéutico en el entorno familiar es particularmente necesario, dada la naturaleza interpersonal de sus principales manifestaciones clínicas. Los familiares de las personas con TLP pueden verse seriamente afectados por el impacto del trastorno en las relaciones, y mostrar niveles elevados de carga familiar. Por otro lado, el entorno familiar puede tener también una influencia en la persona afectada por el trastorno, y contribuir así a su tratamiento. Dentro de las propuestas de intervención psicoeducativa dirigidas a familiares de pacientes con TLP se ofrece (1) información actual sobre el TLP, (2) habilidades de afrontamiento personales, (3) habilidades para mejorar las relaciones en la familia, y (4) oportunidades para construir una red de apoyo para los familiares. Una vez evaluados y delimitados los problemas que presenta la familia, ofrecida la psicoeducación inicial sobre el trastorno y establecida la alianza terapéutica, se comienza el trabajo familiar propiamente dicho: -
Mejora la comunicación familiar "Aprendiendo a hablar el mismo idioma" Como hemos comentado anteriormente, en estas familias suele existir una "alta emoción expresada". Los "comentarios críticos" (valoraciones negativas sobre pensamientos, sentimientos o acciones del paciente) y los "comentarios hostiles" (definiciones negativas sobre el paciente, etc.) son frecuentes. Este tipo de comentarios dificultan el proceso de recuperación del paciente e
influyen en posibles recaídas. El terapeuta ayuda a la familia a sustituir esta forma de comunicarse por otra que refuerce las cualidades positivas del paciente así como los logros que progresivamente éste vaya alcanzando. -
Establecimiento de límites "¿qué puedo esperar y qué no?" El terapeuta también instruye a la familia a cuidar la congruencia y la coherencia en sus relaciones y en los mensajes que transmiten. Las personas con TLP tienen muchas dificultades para respetar los límites propios y los de los demás. Pero esto también
les
pasa
a
algunos
familiares,
que
suelen
sobreimplicarse y sobreproteger al paciente. El terapeuta ayuda a la familia a establecer límites claros, disminuyendo las posibilidades de ambigüedad. Todos los miembros deben saber cuál va a ser la función de cada uno de ellos en las nuevas dinámicas familiares, todos deben saber qué rol van a desempeñar, cómo van a actuar, hasta dónde pueden intervenir, etc. Esto da coherencia y estabilidad a las interacciones y reduce la posibilidad de malos entendidos, tanto en las pautas de comunicación como en los comportamientos de cada miembro. Si esto no es así, los miembros no sabrán muchas veces qué se espera de ellos, cómo reaccionar, qué puede pasar, etc. Paciente y familiares tendrán que estar dispuestos a escuchar la opinión y los sentimientos de la otra persona y aprender a respetarlos -
¿Qué hacer ante situaciones de crisis? El terapeuta también instruye a la familia sobre cómo actuar ante las amenazas de suicidio, probablemente el grado más extremo de inestabilidad emocional. Este tipo de amenazas son frecuentes en estos pacientes. Pueden oscilar entre las "llamadas de atención" o "intentos de manipulación" que no tienen una finalidad autolítica y el "deseo real de quitarse la vida". En la
