CASO CLINICO II: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Identificación del paciente: Nombre: M.J.A.R Edad: 65 años Fecha de nacimiento: 06/05/1947 06/05/1947 Comuna: Huechuraba Previsión: Fonasa B Ocupación: Dueña de Casa
Anamnesis Próxima Paciente que ingresa al S.U. el día 08 de abril del 2012, traída por S.A.M.U por atropello de alta energía (Atropellada por por camión 3/4) en vía publica, con compromiso de conciencia, poli traumatizada, traumatizada, con una una evaluación en la escala de Glasgow de 6 pts., (1´+2+3) sin manejo de la vía aérea según SAMU por cercanía del lugar. A su ingreso:
FC: 58 x min (bradicardia.)
FR:11 x min (bradipnea )
Tº axilar : 37°c ( afebril afebril )
PA: 192/115mm/hg 192/115mm/hg (crisis hipertensiva) hipertensiva)
PAM: 138 mm/hg
Saturación: 92 %
EVA: N/E
Anamnesis remota: 1. Antecedentes Mórbidos :
HTA En Tto con ENALAPRIL 10 mg v.o./ día
2. Antecedentes Quirúrgicos
:
Histerectomía más menos hace hace 25 años
3. Alergias : negativo 4. Hábitos :
alcohol: negativo
drogas: negativo
tabaquismo: negativo
5. Antecedentes Familiares: Se desconocen Diagnostico TEC complicado, hemorragia subaracnoidea
Indicaciones Indicaciones en la sala de reanimación
succinilcolina 70 mg ev
Indicaciones no farmacológicas farmacológicas
Régimen: cero, sng a caída libre
Reposo: absoluto
Monitorización.
Ventilación mecánica, (fr 18x, fio2 100%), tubo E.T 7,5
Tto farmacológicas Medicamento
Dosis
efecto
Suero fisiológico 0.9 %
1500 cc /24hrs
Hidratación, aumento de la volemia.
Ranitidina 50mg
50 mg /8hrs
Permeabilizador de la mucosa gástrica.
D- Manitol
100 cc / 6hrs
Diurético osmótico
Feinitoina
100 mg /8hrs
Anticonvulsivante.
Midazolam 50 mg (100mg
5ml /hrs x bic
Hipnótico-sedante
75 mg
Agente bloqueador
+100 cc s.f) Suxametonio cl 100 mg
neuromuscular.
Exámenes Examen especifico
TAC (cabeza, pelvis): hemorragia subaracnoidea, subaracnoidea, fuera del alcance quirúrgico. La tomografía axial computarizada (TAC), o tomografía computarizada (TC), también denominada escáner, es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos.
RADIOGRAFIA (cabeza, columna cervical, pelvis, fémur): Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los órganos internos de la misma.
Exámenes complementarios
Electrolitos plasmáticos : Extracción Extracción de sangre sangre para determinación de nivel plasmático de Sodio (Na+ Natremia), Potasio (K+ Kalemia) y Cloro (Cl-). Se utiliza para vigilar medicación con K y diuréticos, balance liquido, por el Cl alcalosis y acidosis.
PH sanguíneo: Concentración de hidrogeniones hidrogeniones en la sangre, o medida de su acides o alcalinidad. Los valores del pH arterial total total oscilan entre 7,38 y 7,34; de la sangre sangre venosa total 7,36 y 7 ,41; de suero o plasma venoso, entre 7,35 y 7,45.
Gases arteriales: El examen de gases arteriales es una prueba que consiste en tomar una muestra de sangre de una arteria, arteria, usualmente de la arteria radial que se encuentra encuentra ubicada en la muñeca. En la la muestra de sangre arterial se miden las presiones de oxígeno (PaO 2) y dióxido de carbono (PaCO 2) y la acidez (pH)
Exámenes de rutina.
Hemograma: Hemograma:
Es un análisis de sangre que mide las variaciones cuantitativas y recuento en porcentajes de los elementos constituyentes de la sangre es decir, los tres tipos básicos de células, denominadas series celulares, cada serie tiene unas determinadas funciones que se ven alteradas, si varía la cantidad o características de las células periférica, que lo componen: Serie roja o serie eritrocitaria: Serie blanca o serie leucocitaria, Serie plaquetaria.
Hemoglobina: Es una proteína que se encuentra en los glóbulos rojos. Y su función es el transporte de oxígeno en la sangre. Un examen de sangre puede determinar qué tanta hemoglobina tiene una persona.
Hematocrito seriado: Es un examen de sangre que mide el porcentaje del volumen de toda la sangre que está compuesta de glóbulos rojos. Esta medición depende del número de glóbulos rojos y de su tamaño.
Tiempo de Protrombina: Es una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y puede ayudar a
establecer si uno tiene problemas de sangrado sangrado o de coagulación.
Evolución Clínica
se le realiza un TAC lo que arroja una posible hemorragia subaracnoidea, subaracnoidea, además de RX cráneo y columna por lo que se decide enviar al hospital de neurocirugía, para evaluación. Se mantiene inmovilización.
Trasladada por unidad avanzada del SAMU al hospital de neurocirugía.
Vuelve al servicio de urgencia del hospital san José, J osé, con un diagnostico de parte del equipo del hospital de neurocirugía de un Traumatismo Traumatismo encéfalo craneano complicado, complicado, hemorragia subaracnoidea, subaracnoidea, fuera del alcance quirúrgico.
Evaluada por traumatología, traumatología, se decide mantener mantener inmovilización cervical.
Es trasladada a la Sala de Críticos de la urgencia para manejo, monitorización,
Necesidades alteradas
seguridad física
Tec, riesgo de caídas mala perfusión cerebral.
Actividad
Paciente inconsciente y bajo sedación, además de de politraumatizado
Eliminación por piel
Paciente sedada, sin movilidad, deshidratación de la piel, riesgo de upp
Agua, nutrientes nutrient es y
No se puede alimentar por sus propios medios, ni recibir agua.
equilibrio hidroelectrolítico. oxigenación
Bradipnea, mala perfusión sanguínea.
MARCO TEORICO DE LA PATOLOGIA Traumatismo encéfalo-craneano (tec) El TEC es el traumatismo traumatismo encéfalo craneano, craneano, producido producido por el intercambió de energía brusco ya sea aceleración o desaceleración, producido producido por distintos distintos mecanismos, en general se produce al colisionar el cerebro con las paredes de la cavidad craneana. El TEC es la primera causa de muerte en la población de 20 a 40 años en Chile, y es causa importante también de secuelas neurológicas en pacientes de edad productiva. Si bien la mayor parte de las lesiones se producen en forma inmediata después del impacto, muchas aparecen más tardíamente después después del trauma. En los traumatismos encéfalo craneanos graves graves especialmente, las lesiones secundarias a isquemia cerebral tienen alta prevalencia y pueden llevar a la muerte o producir daño cerebral severo. En la población infantil el TEC constituye el 3% de las consultas anuales de urgencia, con 280 casos por cada 100.000 pacientes. Más de la mitad son accidentes domésticos, el 26% ocurre en espacios públicos y el 5% corresponde a accidentes de tránsito. El TEC es la causa c ausa de muerte de alrededor de un tercio de los l os pacientes menores de 18 años que fallecen por traumatismo. El TEC es la causa de muerte en alrededor de un 40% de los accidentes de tránsito t ránsito fatales (otro 40% son los politraumatizados) en nuestro país. De los accidentes reportados por la población (encuesta nacional de calidad de vida 2001), el TEC es uno de los efectos más frecuentes, después de las contusiones y fracturas. Este perfil se mantiene en todos los grupos de edad, excepto en los menores de 1 año, grupo en el que el TEC ocupa el primer lugar (35%).
Clasificación Internacionalmente, los TEC se clasifican en l eves (Glasgow 14 o 15 pts), moderados (Glasgow 9 a 13) y (glasgow 3 a 8) graves . Se estima que alrededor de un 70% de los casos es leve, un 20% moderado y un 10% grave. Un 8% a 22% de los pacientes con TEC leve o moderado presentan lesiones intracraneanas en la TAC, pero sólo un 0,3 a 4% va a requerir intervención quirúrgica.
Valoración del paciente
Escala de Glasgow. Examen por el cual se determina el estado de conciencia de un paciente traumatizado cuenta con un total de 15 pts. Máximos en pacientes pacientes orientados.
A pertura
ocular' (1 - 4)
Espontánea:4 Estímulo verbal (al pedírselo):3 Al dolor:2 No responde: 1
´Respuesta verbal´ (1 - 5)
Orientado: 5. desorientado:4 Palabras inapropiadas: 3 Sonidos incomprensibles:2 No responde: 1 'Respuesta motora' (1 - 6)
Cumple Órdenes Expresadas por voz:' 6 ' Localiza el Estímulo doloroso:' 5 ' Retira ante el Estímulo doloroso:' 4 ' Respuesta en flexión (postura de decorticacíon):'3 ' Respuesta en extensión (postura de descerebración):'2 ' No responde:'1 '
Escala de Glasgow pediátrica Apertura de ojos
Espontanea
4
A la voz
3
Al dolor
2
Ninguna
1
Respuesta verbal 5
Balbuceo
Llanto Irritable Consolable 4
Llanto al dolor
3
Quejidos al dolor
2
Ausencia
1
Respuesta motora
Movimientos espontáneos 6
Retirada al tocar
5
Retirada al dolor
4
Flexión anormal
3
Extensión anormal
2
Ninguna
1
Fisiopatología. Encontramos dos tipos tipos de traumatismos donde donde se ve involucrado el encéfalo y el cráneo, el primero es TEC abierto y el segundo es el TEC cerrado, además podemos podemos encontrar lesiones Primarias y lesiones secundarias. secundarias. Las Lesiones primarias son lesiones inevitables ya que se producen en el momento del traumatismo,
encontramos lesiones como:
Fracturas: la cavidad craneana pierde su resistencia produciéndose fracturas por el intercambio de
energía.
Contusiones: es un trauma en el tejido cerebral, puede estar asociada a microhemorragias múltiples,
produciendo hematomas hematomas tal como sucede en otros tejidos del cuerpo.
Laceraciones: esta lesión es es similar a la contusión pero en este caso se rompen las membranas
aracnoideas
Lesión axonal difusa: producto del trauma se lesionan o se dañan los axones que son las prolongaciones prolongaciones
(COLA) de las neuronas. Las Lesiones secundarias son lesiones evitables, que se producen horas y días después del
traumatismo, se pueden evitar con un buen manejo y un buen tratamiento.
Hematomas: son acumulaciones de sangre en el interior de la cavidad craneana, producidas por
hemorragias.
Hipertensión intracraneana: intracraneana: es un termino medico que define el aumento aumento de la presión hidroestática hidroestática del
interior de la cavidad craneana producida, por la suma y aumento de los elementos del cráneo en especial liquido cefalorraquídeo.
Edema cerebral: se refiere a la acumulación de liquido en el espacio intra y extracelular del cerebro.
Lesión hipoxico isquemica: es la lesión que se produce producto producto de la privación de oxigeno dañando dañando las
células.
TEC abierto: Son aquellos traumatismos, donde donde hay fractura de cráneo, ruptura de las capas meníngeas meníngeas y el encéfalo queda expuesto al medio ambiente.
TEC cerrado: son aquellos traumatismos donde la duramadre se encuentra sin daños, y no hay exposición del encéfalo.
Se divide en:
no complicado:
Es cuando no hay daño en el cráneo y solo presenta contusiones, además no hay alteraciones en la escala de Glasgow después de dos horas de observación.
Complicado:
Se presentan hematomas, los exámenes muestran compresión cerebral, aumento de la presión intracraneana (PIC), edema cerebral, hidrocefalia, hidrocefalia, vasoespasmos y la escala de Glasgow alterada alterada En adultos, el Traumatismo Craneoencefálico Craneoencefálico es definido como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocráneal (persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos. La Contusión de Cráneo, corresponde a un impacto mecánico mecánico sobre la bóveda craneana que que no produce alteración del contenido craneano, y que puede Asociarse a dolor local.
Mecanismos de producción de un TEC Por atrición: es cuando se le aplican dos fuerzas a un objeto por ejemplo las manos aplicando fuerza sobre la cabeza de un recién nacido.
Por golpe directo: cuando un objeto golpea el cráneo produciendo que la onda producida por el golpe se expanda desde el cráneo al cerebro, es por este medio que se produce el “knock out” en el boxeo, dependiendo
la intensidad del golpe es el tipo de lesión l esión que va a producir.
Contragolpe: cuando se le aplica una fuerza a la cabeza, haciendo que el encéfalo golpee con las paredes del cráneo en la zona inversa al golpe, por ejemplo: una caída de espalda con un golpe en la zona occipital de la cabeza, lo más probable que el paciente presente una equimosis u hematoma en la zona frontal.
Por aceleración y desaceleración desaceleración brusca: cuando una persona viaja a cierta velocidad, y se produce una desaceleración brusca el cerebro impactara las paredes de la cavidad craneana a la misma velocidad v elocidad que iba el vehículo. Es decir un vehículo que viaja v iaja a 100 km/ hrs impactara por ejemplo un árbol a 100 km/hrs así también a la misma velocidad el cuerpo impactara el vehículo, y por otro lado los órganos internos impactaran a la misma velocidad con las cavidades que los contienen.
Por proyectiles: por ejemplo al ingresar una bala desde el exterior atravesando las paredes del cráneo, lesionando el encéfalo.
Signos y síntomas Signos
Apnea: cese momentáneo de la respiración, puede producirse inmediatamente inmediatamente o unos minutos después del accidente.
Disnea: dificultad respiratoria, minutos después del accidente afectando la ventilación.
Hipoxia: disminución del oxigeno que ingresa a la célula.
hipercapnia: aumento de la presión de C02 en la sangre.
Hipotensión o hipertensión: en trauma de moderada intensidad intensidad la presión arterial disminuye por unos minutos y luego se recupera. En trauma severo o grave la presión arterial aumenta aumenta y luego se normaliza, pasados unos minutos puede disminuir provocando hipotensión.
Bradicardia: disminución de la frecuencia cardiaca producido inmediatamente o pasados unos minutos la cual se puede recuperar o mantenerse .
Vómitos: vomito generalmente del tipo explosivo, que no es antecedido por nauseas.
Triada de Cushing : Cushing, a principios del siglo XX, realizó experimentos en animales, a quienes les inflaba un balón intracraneano, estos animales presentaban una tríada: hipertensión arterial, bradicardia y trastornos respiratorios.
Compromiso de conciencia: producido por los probables daños causados en el encéfalo, que hacen que decaiga el estado de conciencia, esto es evaluado por por la escala de Glasgow.
Postura de decorticacíon: decorticacíon:
Postura de descerebración. descerebración.
Convulsiones: cambios físicos o en el comportamiento comportamiento producidos producidos por episodios de actividad eléctrica anormal en el cerebro.
Otorragia: perdida de sangre atravez del oído
Otorraquia: perdida de liquido cefalorraquídeo por el oído.
Rinorraquia: perdida de liquido cefalorraquídeo por la nariz.
Ojos de mapache: hematoma periocular signo de fractura de base de cráneo
Signo de battle o hematoma hematoma retroauricular: hematoma parte posterior del pabellón auricular característico de fractura de base de cráneo.
Pupilas arreactivas: no hay cambios de tamaño a la luz
Pupilas anisocoricas: pupilas de diferente tamaño.
Pupilas mioticas o midriáticas: pupilas muy grandes o muy pequeñas.
Síntomas
Cefalea
Falta de concentración concentración
Trastornos visuales.
Trastorno del sueño
Cambios de comportamiento comportamiento
Hemiparesia
Sensación de rigidez rigidez cervical.
EXAMENES EXAMENES DE DIAGNOSTICO
Radiografía: Una radiografía, consiste en la obtención de una imagen de la zona anatómica que se radiografía, y de los órganos internos de la misma. Al mirar la radiografía, y conociendo la imagen que debe de tener en una radiografía normal, se pueden identificar imágenes que ayuden al diagnóstico.
TAC La tomografía axial computarizada (TAC), o tomografía computarizada (TC), también denominada escáner, es una técnica de imagen médica que utiliza radiación X para obtener cortes o secciones de objetos anatómicos con fines diagnósticos .
Electro encefalograma La electroencefalografía (EEG) es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o sueño, y durante diversas activaciones (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa intermitente) mediante un equipo de electroencefalografía.
TRATAMIENTO Tratamiento inicial. Gran parte de los casos de traumatismos encéfalo craneanos se producen en la atención pre hospitalario, además muchos se encuentran encuentran politrumatizados, politrumatizados, donde puede haber haber lesiones que afecten afecten la ventilación, la
circulación entre otras cosas. Se deba tener presente que la hipotensión hipotensión y la hopoxemia agravan el pronostico de pacientes con TEC. El manejo de comenzar siempre considerando considerando el abc del trauma y la reanimación.
ABC DEL TRAUMA. A: vía aérea permeable con control de la columna cervical Medidas generales:
- Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible. - Mantener vía permeable. - No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración. Se debe inmovilizar la columna cervical en pacientes traumatizados traumatizados para evitar agravar posibles lesiones, en primer momento se debe inmovilizar de forma manual, para luego inmovilizar con collar cervical ajustado a l medida necesaria del paciente. Indicaciones de intubación: i ntubación:
- Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8 - La intubación "profiláctica" también debe considerarse en pacientes con GCS mayores a 8, que van a ser derivados (traslado prolongado) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto - Pérdida de reflejos protectores de la vía v ía aérea. - Insuficiencia respiratoria en evolución. - Agitación que precise sedación. - Compromiso circulatorio. Procedimiento de intubación en el paciente con TEC:
- Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión. - Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopia y la intubación: a. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (Vasoconstricción) b. Sedación: - etomidato 0,15-0,3 mg/kg en bolo IV (1a elección)
- midazolam 0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente hemodinamicamente Inestables) c. Bloqueo neuromuscular: succinilcolina 1-1,5 mg/kg bolo - Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión continua de la tráquea Sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración.
B: ventilación Recordar que un episodio de hipoxemia en un paciente con TEC grave, aumente en un 50% la mortalidad. Evaluar exponiendo completamente completamente el tórax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotórax a tensión abierto o cerrado - Hemotórax masivo - Tórax inestable
Mantener satO2 > 95% y normoventilación (PCO2 entre 35 y 40 mmHg), evitando tanto la hipoventilación (hipercapnia, vasodilatación cerebral y aumento de PIC) como la hiperventilación (riesgo de isquemia por vasoconstricción cerebral y disminución del FSC, especialmente en las primeras horas de evolución de una lesión cerebral). Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario, y es recomendable además el uso de ventilador de transporte durante el traslado.
C: circulación El traumatismo encéfalo craneano por si solo no es causa de hipotensión. Un episodio de hipotensión aumenta la mortalidad mortalid ad de un paciente con TEC en un 100%. Como premisa debe considerarse como secundaria a hemorragia cualquier grado de hipotensión en un paciente traumatizado hasta que se demuestre lo contrario. A medida que disminuye el volumen circulante, se compromete la perfusión cerebral, especialmente si existe hipertensión endocraneana (PPC = PAM – PIC), generando un compromiso de conciencia progresivo. Un estado de agitación psicomotora obliga a descartar hipoxia/isquemia cerebral y no debe ser atribuido solamente a la eventual presencia de tóxicos o reacciones psicógenas frente al stress del trauma. Frente a un paciente con compromiso hemodinámico y bradicardia relativa, sospechar la presencia de un shock
neurogénico de origen medular . Manejo de la Circulación
1.- Restitución de la Volemia - Canalizar 2 venas periféricas con bránulas de grueso calibre (14 –16Fr). - Preferir venas de las extremidades superiores y evitar utilizar venas que crucen sitios lesionados. - Utilizar soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. El uso del Ringer Lactato no se recomienda por su baja osmolaridad. También están contraindicadas las soluciones glucosadas, salvo en caso de hipoglicemia, ya que estas también favorecen la aparición del edema cerebral y aumentan el daño por isquemia cerebral. - La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar cifras de P/A aceptables, esto es: PAM no
menor de 80 mmHg y recuperar pulsos de características normales. Recordar las heridas scalps como fuente importante de hemorragia. Un paciente no debe ser traslado apresuradamente, sin al menos lograr una hemostasia Adecuada de heridas que sangren activamente
D: Daño neurológico Escala de Glasgow
Todos los pacientes deben ser evaluados mediante la Escala de Coma de Glasgow, con
Énfasis en la respuesta motora . Es importante que la evacuación se realice una vez que el paciente ha sido REANIMADO ADECUADAMENTE , es decir, habiendo manejado el ABC. Es importante además recordar que la aplicación e interpretación de la GCS es Esencialmente evolutiva. La presencia de Etilismo Agudo o Ingestión de Drogas no debe alterar la puntuación de la Escala de Glasgow, pero sí debe consignar la presencia de estas sustancias al momento de aplicarla. Evaluación pupilar
Según tamaño
Según tamaño Según respuesta a la luz
Mioticas
Diámetro < 2mm
Medias
Diámetro 2 – 5 mm
Midriáticas
Diámetro > 5 mm
Isocóricas
Iguales
Anisocoricas
Diferencia > 2 mm
Reactivas
Se contraen a la luz
Arreactivas
No se contraen a la luz
E: exposición y otros tratamientos. tr atamientos. Exposición
Se debe tratar de exponer el cuerpo c uerpo lo mayor posible, en busca de lesiones o heridas que podrían estar ocultas, para el manejo de estas. Así también por ejemplo en caso de los motoristas se debe retirar el casco manteniendo la inmovilización de la cabeza cabeza y la columna cervical, evitando la rotación rotación y la flexo-extensión del del cuello. Mantener en 30 grados de inclinación en paciente hemodinamicamente estable , en línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello c uello (estas medidas mejoran el retorno venoso a través de las l as venas yugulares). Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o por la fijación del tubo endotraqueal. endotraqueal. Sedación y analgesia
Tanto la agitación psicomotora como el dolor son capaces de generar hipertensión endocraneana, por lo que deben ser manejadas desde la etapa inicial del TEC para evitar aumentos de la PIC. En el paciente hemodinamicamente estable, la Morfina es una analgésico potente y seguro de utilizar. Se puede administrar en bolos (2 –4 mg iv) o en infusión continua. El midazolam (2 –5 mg iv en bolo) también puede utilizarse en estos casos. Su Inconveniente es la imposibilidad de evaluar neurológicamente neurológicamente a un paciente sedado, por lo que, en caso de indicarse, debe ser una vez evaluado el GCS posterior a la Reanimación. En todos los casos se debe considerar el riesgo de depresión respiratorio en pacientes no Intubados. El uso combinado de ambos reduce las dosis necesarias para lograr el efecto deseado y disminuye las reacciones adversas. Una adecuada sedación y analgesia siempre es recomendable en pacientes con GCS ≤ 8 puntos para evitar estímulos que generen mayor Hipertensión Endocraneana. Siempre que se utilicen, deben quedar quedar consignados en la hoja de traslado para ser Considerados en la próxima evaluación neurológica.
HIPERTENSION INTRCRANEANA Soluciones Hiperosmolares
Opciones (aplicar una u otra, considerando considerando estado hemodinámico previo, y si no hay respuesta, repetir a los 2030 min): a) 1a elección: Solución Salina Hipertónica 10% (NaCl 10%) - Dosis: 1 – 2 cc/kg peso en bolo b) 2a elección: Manitol 15% (15 gr/100 cc) - Tiene un efecto similar al de la SSH 10% en reducir la PIC, sin embargo, por su capacidad de generar diuresis osmótica puede generar una hipovolemia relativa, afectando la PAM y la PPC. - Dosis: 0,5 gr/kg peso en 10 minutos. Es importante recalcar que la utilización de soluciones hipertónicas y manitol no debe realizarse de manera
profiláctica ya que NO evitan la aparición de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicación durante el manejo inicial del TEC .
Tratamiento quirúrgico. Las indicaciones quirúrgicas son de responsabilidad responsabilidad del neurocirujano tratante y serán Efectuadas dentro de los tiempos óptimos que amerite la complicación, teniendo en cuenta las orientaciones de esta guía, pero adaptadas adaptadas a los recursos y realidades locales.
Hematoma extradural Tienen indicación de evacuación quirúrgica, Método: recomendable craneotomía.
Monitoreo de PIC
Hematoma Subdural Agudo (HSD) Tienen indicación de evacuación quirúrgica, Tienen indicación quirúrgica si presentan además:
Método: craneotomía.
Monitoreo de PIC: siempre.
Lesiones focales Tienen indicación de evacuación quirúrgica:
Lesiones de la fosa posterior Tienen indicación de evacuación quirúrgica precoz: Método: Craniectomía sub occipital
Craniectomía descompresiva descompresiva Está indicada en pacientes con masa evacuada o lesiones difusas que presentan elevación de PIC Criterios de exclusión para craniectomía descompresiva:
Glasgow ≤ 4
Daño axonal difuso
Trauma devastador
Coagulopatía
Daño de tronco
Edad > 60 años
- Monitoreo de PIC postoperatorio siempre.
Complicaciones Podemos encontrar dentro del paciente con traumatismo encéfalo craneano dos tipos de complicaciones, las primarias y las secundarias. Las complicaciones primarias las podemos encontrar desde el momento que se produce el intercambio de energía energía mecánica que produce produce el traumatismo y por otro lado las complicaciones secundarias las podemos encontrar minutos, horas, días, meses hasta años después de producido el traumatismo. Podemos identificar dentro de las complicaciones primarias las siguientes:
HERIDA SCALP: SCALP: herida producida en el cuero cabelludo, donde la piel queda en forma forma de colgajo, y desplazada hacia atrás exponiendo la parte osea del cráneo.
FRACTURAS: FRACTURAS: podemos encontrar fractura de la bóveda o fosa, y fractura de base de cráneo c ráneo se pueden definir como, simples, lineales, l ineales, deprimidas o por hundimiento y compuestas.
CONTUSIONES: golpe del cerebro contra las paredes craneanas produciendo que pequeños vasos sanguíneos se lesionen.
LACERACION: se rompen membranas que recubren el encéfalo.
HEMATOMA EXTRADURAL: EXTRADURAL: acumulación de sangre producido por la rotura de vasos sanguíneos
.
CONTUSIONES HEMORRAGICAS: contusión que produce que vasos sanguíneos importantes se rompan, produciendo hemorragias.
HEMATOMA INTRACEREBRAL: INTRACEREBRAL: rotura de vasos sanguíneos dentro los espacios cerebrales.
HEMATOMA SUBDURAL: es una acumulación de sangre entre la duramadre que es la membrana que cubre el cerebro y la aracnoides.
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA: es la acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo donde normalmente debiese circular liquido cefalorraquídeo. cefalorraquídeo.
HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR: es la acumulación de sangre producido en el espacio ventricular del cerebro.
DAÑO AXONAL DIFUSO.
Complicaciones secundarias:
HIPERTENSION INTRACRANEANA: aumento de la presión al interior del cráneo producido por la acumulación de sangre o liquido cefalorraquídeo.
HIPOXIA: disminución de oxigeno en la sangre.
ISQUEMIA CEREBRAL: disminución del flujo sanguíneo en parte del cerebro reduciendo el oxigeno necesario para las células cerebrales.
EDEMA CEREBRAL: acumulación de líquido en los espacios intra o extracelulares del cerebro, por ejemplo, por un proceso osmótico mediante el cual las neuronas cerebrales aumentan su tamaño debido a un aumento anormal del volumen
MENINGITIS: inflamación de las membranas meníngeas producido por virus o bacterias en el caso de TEC abierto.
SINDROME CONVULSIVO: síndrome que afecta el sistema nervioso central, con actividades eléctricas anormales en el cerebro.
EPILEPSIA: enfermedad enfermedad crónica que produce trastornos en en el sistema nervioso central, caracterizada caracterizada por convulsiones repetitivas.
AMNESIA: disminución de la capacidad de recordar r ecordar acontecimientos recientes o antiguos.
Las complicaciones que se produzcan produzcan dependerán dependerán del tipo de traumatismo, en que que zona hay una mayor concentración de energía.
ANALISIS El traumatismo encéfalo craneano es una patología complicada, donde se debe realizar estrictamente le necesario para evitar un daño daño neurológico mayor o incluso la muerte, muerte, pensando que si falla el cerebro lo mas probable es que comiencen a fallar en pocos segundo y minutos otros órganos y sistemas, como sistema respiratorio, circulatorio etc. La teoría nos muestra paso paso por paso las cosas que se deberían realizar para mantener un buen manejo del paciente. Empezando por considerar que gran parte de los pacientes se podrían encontrar politraumatizados, por
lo que se debería de inmediato considerar la postura de collar cervical, tal como se encuentra la paciente en las primeras horas hasta que se descarte una lesión en la columna. Por otra parte la teoría nos dice que debemos considerar la vía aérea entregando una acorde cantidad de oxigeno para esto consideraremos la saturación y la frecuencia respiratoria. En este caso la paciente estaba comprometida de conciencia conciencia y con una bradipnea de 11 por por minuto, lo que es insuficiente es por esto que se decide la colocación de un tubo es para entregar entregar las ventilaciones necesarias, y luego conectar a ventilación ventilación mecánica, para que el cerebro siga recibiendo el oxigeno necesario. Para la sedación en el caso de la paciente se utilizo suxametonio o succinilcolina y midazolam, pero en la teoría nos nos dice que no se debería utilizar midazolam en pacientes hemodinamicamente inestables en este caso la paciente entro con una bradicardia, e hipertensa. Luego debemos debemos mantener la volemia atravez de suero fisiológico tal como se realizo con nuestra nuestra paciente, y utilizar sueros que nos ayuden a la disminución de la hipertensión intracraneana, en este caso se utilizo manitol cada 6 horas solo 100 cc con un control estricto de la P.A. Podemos considerar que en en gran parte los objetivos y protocolos propuestos en la teoría son cumplidos.
Rol del TENS Nivel Primario
Control de signos vitales con énfasis en presión arterial, frecuencia cardiaca cardiaca y respiratoria.
Valoración de Glasgow.
Asistir en colocación de tubo orotraqueal (sapu)
Administración de medicamentos. medicamentos.
Colocación de collar cervical y tabla espinal para traslado.
Preparación de fleboclisis.
Manejo de vía aérea simple.
Asistir en curaciones y suturas.
Curaciones simples.
Manejo de ficha del paciente
Educación y prevención sobre riesgos, y signos y síntomas posteriores
Nivel Secundario
Valoración
control de signos vitales con énfasis en presión arterial.
Educar al paciente
sobre prevención prevención de accidentes, signos signos y síntomas. síntomas. Posibles complicaciones
secundarias.
Cooperar en la realización de tac
Manejo de ficha del paciente
Apoyar en la realización de electroencefalograma. electroencefalograma.
Nivel Terciario
Administración de medicamentos según indicación medica.
Control de signos vitales
asistir en tomas de exámenes
manejo de drenajes.
Cuidados pre y post operatorios.
Manejo de paciente inmovilizado.
Ingreso y alta de paciente
Verificar y cumplir con el tipo de régimen indicado.
.Realizar aseo y confort. (baño en cama, lavado de cabello, aseo de cavidades,etc)
Respetar el tipo de reposo.
Educar al paciente
Mantener vía venosa permeable.
Preparación de la unidad del paciente
Aseo concurrente y terminal de la unidad
Colaborar en toma toma de muestras (exámenes (exámenes de sangre y orina)
Cuidados de fleboclisis
Manejos de registros.
Asistir a enfermera en curaciones complejas.
Cambiar de posición cada dos horas
Medidas neuroprotectoras:
NIVEL TERCIARIO URGENCIA.
Administración de oxigeno.
Colocar cánula orofaringea según corresponda
Control signos vitales con énfasis en respiración, frecuencia cardiaca y presión arterial.
Colocación de collar cervical y tabla espinal en caso de politrumatizados.
Preparación, administración de sedación para instalación de TOT.
Instalación de bolsa de resucitación, conectada a oxigeno.
Control de saturación de O2
Administración y preparación de suero fisiológico o según indicación.
Control de hemorragias mediante compresión y colocación de apósitos.
Contener si se encuentra desorientado y eufórico.
Preparación y administración de sedación o analgesia según indicación.
Instalación de soluciones Hiperosmolares.
Cortar ropa y exposición de cuerpo.
Guardar valores en custodia, o entregar a familia.
manejo de bombas de infusión continúa.
Cooperación en instalación de ventilación mecánica.
Acompañar al paciente a rayos o tac.
Cooperar en toma de muestras sanguíneas u otras
Aseo y confort
Aseo genital para instalación de sonda s onda Foley.
Manejo de ficha clínica, y registro r egistro de procedimientos y administración de medicamentos.
