Caso clinico Nombre: Juan Ernesto Gomez edad: 42 sexo: masculino raza: mestizo fecha n.: 12/03/1966 lugar nacimiento: Espino Edo. Guarico Estado civil: casado Ocupación: Agricultor. Dirección: caserio los pozos nº 10 Espino Edo Guarico Motivo de consulta: “dolor de barriga que le hace sentir como lleno de gases” Historia de enfermedad actual: Paciente J.E.G. de 42 años de raza mestizo proveniente del estado guarico con antecedentes de salud que acude a cuerpo de guardia por presentar hace mas menos 15 dias “dolor de barriga” con sensación de llenura o “aventason” ademas de “estar tupio a veces” (estreñimiento) “dolor cuando traga” “pies hinchados” casi todos los dias “falta de aire” “cansancio” “dolor en el pecho” que aparece a pequeños esfuerzos aunque no es de mucha intensidad y desaparece con el reposo. Por lo cual se decide su ingreso para mejor estudio. Antecedentes P.P.: paciente aparentemente sano. Aunque refiere que hace mucho tiempo lo pico un insecto y tuvo inflamación en un ojo pero no sabe con exactitud que insecto fue ni la fecha. Antecedentes P. F.: madre viva aparentemente sana Padre fallecido por accidente laboral Alergias: no refiere Tranfusiones. N.r. Operaciones. N.r. Habitos toxicos: mastica chimo y toma café 3 tazas al dia Vacunas no recuerda. Traumatismos: no refiere. Condiciones de la vivienda: pesima. Casa de bahareque con piso de tierra agua de pozo y letrina a distancia. Interrogatorio por aparato: Repiratorio: disnea. Cardiovascular: dolor precordial simple ligero a moderado que disminuye con el reposo, edema en miembros inferiores, astenia. Digestivo: dolor en toda la región abdominal, colicos, disfagia, constipación. Genitourinario: disuria Nervioso: cefalea. Otros datos: anorexia. Examen fisico general: Paciente masculino, normolineo, que deambula sin dificultad, con marcha y facie no caracteristica de ninguna patología, de mala postura y con decubito activo forzado en posición ortopnea para facilitar la respiración. Piel y mucosas: humeda y de coloración rosada normal.
Pelo abundante, negro, de implantación normal. Uñas: forma y cofiguración normal. Tejido celular subcutaneo. Edema bilateral en miembros inferiores de consistencia dura y caliente. Paniculo adiposo: normal Peso: 73 kg.. Talla: 1.70c.m. Indice masa corporal 25 – normopeso Temperatura. 37º T.A. 110/70 Examen fisico regional Cabeza: forma y configuración normal Cuello: delgado, corto, sin tumor ni adenopatias tiroides normal. Ingurgitación del las venas yugulares que aumenta en posición decubito supino. Torax: abovedado ligeramente, piel normocolotreada con sensación dolorosa en area retroesternal sin tumores ni adenopatias, con frecuencia y ritmo respiratorio aumentado que cursa con periodos de hiperpnea y apnea alternos (respiración de cheyne-stokes) vibraciones vocales normales. Abdomen: de tipo globuloso rigido, con aumento de la sensibilidad no depresible y no sigue los movimientos respiratorios, con visceromegalia (megacolon y hapatomegalia) en todos los cuadrantes. Columna vertebral: normal sin desviaciones. Extremidades: simetricas, con facilidad de movimientos, edema bilateral en miembros inferiores. Examen fisico por aparatos: Respiratorio: Inspección: torax abovedado ligeramente, sin tumor ni adenopatias, simetrica en ambos campos pulmonares, presencia de hiperpnea y apnea alternos, ortopnea. Palpación: sensación dolorosa en area retroesternal presencia de vibraciones vocales disminuidas, elasticidad y amplitud del torax disminuidas. Percusión: timpanismo pulmonar disminuido. Auscultación: estertores crepitantes y subcrepitantes en ambas bases pulmonares. Cardiovascular: Inspección: latido de la punta presente. Palpación: constatación del latido de la punta en toda la región precordial, pulso periferico disminuido, taquicardia. Percusión: aumento de la matidez cardiaca. Auscultación: taquicardia, ritmo de galope, sin soplos,
Impresión diagnostica: Insuficiencia cardiaca global por mal de chagas. Conducta a seguir: Diagnostica: -Electrocardiograma: arritmia por bloqueo de rama derecha. Dilatación cardiaca. -Ecocardiograma: masa muscular miocardica disminuida. Fracción de eyección 30% -Ecografia abdominal: visceromegalia, (hepatomegalia, megacolon) -Rayos x torax: cardiomegalia y megaesofago. Tratamiento: furosemida como diuretico y metoclopramida para el colico y aerogastria. El paciente refiere sentirse mejor a las pocas horas del ingreso y decide irse sin autorización medica. Dos dias después regresa con nauseas, vomitos mareos, calambres, disnea intensa. Se realiza un electrocardiograma y se constata arritmias por bloqueo auriculoventricular completo lo que provoca muerte subita del paciente.
El paciente
