Republica bolivariana de Venezuela Ministerio del poder popular para la educación Instituto universitario de tecnología ´Juan Pablo Pérez Alfonso´ Escuela de enfermería Cátedra: Internado rotatorio Monitores: Lic. Brunilda Basabe/ Lic. Alba Fernández.
Caso clínico Leucemia linfoide aguda (L.L.A)
Darbellis Leal CI. 14370785 Marcos Quintero CI. 16295197 Meleida Peralta CI.19216959 Ana Ramírez CI.13762245 Sujainis Telles CI.14116657
Introducción
A través de la asistencia para el desarrollo de nuestras pasantías específicamente en el hospital general del sur Dr. Pedro Iturbe. Maracaibo estado Zulia en el área de medicina interna piso 9 analizamos las diferente características referidas a la patología que padece nuestro paciente elegido como caso clínico para optar al título de técnico superior universitario en Enfermería siendo esta La leucemia linfoide aguda la cual hemos investigado para documentar este caso y lograr a mediano plazo la recuperaci ón del paciente. La leucemia es un cáncer de la médula ósea y de la sangre. Los médicos europeos del siglo XIX fueron los primeros observadores de pacientes que presentaban un marcado aumento en los conteos de glóbulos blancos. La expresión ³Weisses Blut´ o ³sangre blanca´ surgió como una designación para el trastorno. Luego se utilizó el término ³leucemia´, que deriva de las palabras griegas ³leukos´ (que significa ³blanco´) y ³haima´(que significa ³sangre´) para denominar la enfermedad. Las principales formas de leucemia se dividen en cuatro categorías. Los términos ³mielógena´ o ³linfocítica´ denotan el tipo de célula implicada. Tanto la leucemia mielógena como la linfocítica tienen una forma aguda y una forma crónica. Por lo tanto, las cuatro formas principales de leucemia son: leucemia mielógena aguda o crónica y leucemia linfocítica aguda o crónica. El término ³leucemia linfocítica aguda´ es sinónimo de ³leucemia linfoblástica aguda´. Este último término se utiliza con más frecuencia para denominar esta enfermedad en niños. La leucemia aguda es una enfermedad que evoluciona rápidamente y que afecta mayormente a las células que no están totalmente desarrolladas o diferenciadas. Estas células inmaduras no pueden desempeñar sus funciones normales. La leucemia crónica evoluciona lentamente y permite la proliferación de mayores cantidades de células desarrolladas. En general, estas células maduras pueden desempeñar algunas de sus funciones normales. La capacidad de medir las características específicas de las células (incluidas la apariencia, las anomalías cromosómicas y genéticas y las características inmunitarias) ha llevado a una posterior subclasificación de las principales categorías de la leucemia. Las categorías y subgrupos permiten a los médicos decidir qué tratamiento funciona mejor para un tipo específico de célula y con qué rapidez puede progresar la enfermedad.
OBJETIVOS
y
Objetivo General :
Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en un usuario masculino de 23 años de edad, con un diagnóstico médico de Leucemia Linfoide aguda quien se encuentra hospitalizado en la unidad de Medicina Interna del Hospital General del Sur, Dr. Pedro Iturbe, muni cipio Maracaibo, estado Zulia. - Objetivos Específicos:
1. Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos. 2. Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados. 3. Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados. 4. Ejecutar las acciones de enfermería planificadas.
Caso
clínico
1. Identificación del paciente : Nombr e s:
R.P
Edad:
23 años.
Sexo:
Masculino.
Oficio:
Chofer.
Estado civil: Religión:
Soltero.
Católico.
Dir ección:
Barrio el gaitero, Av. 68 calle 118 casa 18-35
Joven de 23 años de edad, se desempeña como chofer de tráfico en la ruta los haticos durante 5 años, clase económica general, la vivienda donde reside es de sus padres, posee espacio y confort básico para la familia, espacios individuales y baños que cumplen con las condiciones mínimas de salubridad y todos los servicios básicos de la vivienda, el diagnostico inicial se le realizo en este hospital donde rec ibe tratamiento actualmente, hace referencia a que su padecimiento se debe a la ingesta copiosa de bebidas gaseosas negras, ( Coca-Cola) cuantificadas de 6 a 8 botellas diarias de 350 ml. Datos socio-económicos y psicológicos (br eve r esumen)
La leucemia linfocítica aguda (LLA) resulta de una lesión genética adquirida del ADN de una sola célula de la médula ósea. La enfermedad es a menudo denominada leucemia linfoblástica aguda, porque la célula leucémica que sustituye la médula ósea normal es el linfoblasto (leucémico). Los efectos son: 1) acumulación y crecimiento descontrolado y exagerado de células denominadas ³linfoblastos´ o ³blastos leucémicos´, que no pueden funcionar como células sanguíneas normales, y 2) el bloqueo de la producción de cé lulas normales de la médula ósea, lo cual lleva a una deficiencia de glóbulos rojos (anemia), de plaquetas (trombocitopenia) y de glóbulos blancos normales (en especial de neutrófilos, es decir, neutropenia) en la sangre. La LLA ocurre con mayor frecuencia durante la primera década de vida, pero su frecuencia vuelve a aumentar en personas mayores.
2. Fisiopatología:
3.
La causa de la leucemia linfocítica aguda no se conoce con certeza. Se han vinculado unos pocos factores con el aumento del riesgo de padecer la enfermedad. Uno de esos factores es la exposición a dosis altas de radiación, como se estudió detenidamente en los sobrevivientes de las detonaciones de las bombas atómicas en Japón. Hay distintas tasas de padecimiento de ALL en varios sitios. Las Causas
y factor e s de riesgo:
tasas de leucemia son más altas en los países más desarrollados y en los grupos socioeconómicos más altos. Éstos y otros hallazgos han llevado a la hipótesis de que disminuir la exposición a infecciones bacterianas durante el primer año de vida puede aumentar el riesgo de ALL entre los niños. No obstante, hay otros beneficios con respecto a la preservación de la vida al evitar las infecciones bacterianas durante la primera infancia. Los científicos continúan explorando los posibles vínculos con el estilo de vida o con factores medioambientales. Dada la cantidad de estudios, esto sugiere la implicación de varios factores complejos. Es sumamente desconcertante para los pacientes y sus familias preguntarse qué podrían haber hecho diferente para evitar la enfermedad. Lamentablemente, en la actualidad no hay respuesta a esa pregunta. Algunos casos de ALL están relacionados con una mutación en un linfocito que ocurre durante el período prenatal (en el útero). Por lo general, la leucemia se diagnostica en la pr imera infancia o durante los primeros años posteriores al nacimiento. Sin embargo, en algunos casos, pueden pasar años antes de que aparezca la enfermedad. Como se han descubierto más mutaciones prenatales que casos de ALL infantil, parece que otras anomal ías genéticas necesitaran ocurrir después del nacimiento como para provocar la enfermedad.
Datos de admisión
Fecha de admisión :
11/10/2010
Motivo de admisión:
1. Fiebre. Diagnostico de admisión:
1. Neutropenia febril. 2. Leucemia linfoide aguda. (LLA) Medidas diagnosticas:
1. Examen físico Signos vitales TA. 110/70 mmHg FC. 68X¶ FR. 17X¶ Temp 36,8ºc Peso 63 Kg. Talla 1,70 mts. Orientación:
Verbaliza con fluidez, deambulacion normal aunque con disnea al ser por periodos prolongados, orientado en tiempo persona y espacio, neurológica conservada. Normocéfalo, con ausencia de cabello, fosas nasales permeables y sin secreción, oídos simétricos anatómicamente sin malformaciones, con cavidades auditivas permeables y sensibles a estimulos ambientales. Cavidad bucal y lengua normales con ausencia de algunas piezas dentales, ojos: pupilas isocoricas, hiporeactivas a la luz, cuello con adenopatías presentes, Cabeza:
Normocéfalo, murmullos vesiculares audibles sin agregados en ambos campos respiratorios. Tórax:
Abdomen: Depresible, indoloro y sin megalias, con ruidos hidroaereos
normales. Miembros superior e s:
infancia.
Normales, simétricos con presencia de cicatrices de la
Genitales:
normales, no presentan alteraciones.
Examen de laboratorio
Parámetro
r esultado
rango
WBC Lymph Mid Gram Lymph
L 2.7x10 9/L 2.1x10 9/L 0.2x10 9/L L0.4X10 9/L H 78.3 %
5.0-10.0 0.8- 4.0 0.1- 0.9 2.0-7.0 20.0-40.0
Mid
79 %
3.0-9.0
Gram
L 13.8 %
50.0-70.0
HGB
L 7.0 g/L
11.0-16.0
RB
L 2.16X10 12/L
3.50-5.50
HCT
L 22.7 %
37.0-50.0
MCV
H 105.5 FL
82.0-95.0
MCH
H 32.4 pg
27.0-310
MCH
L 30.8g/dl
32.0-36.0
RDW-CV
H 16.5 %
11.5-14.5
RDW
H 63.2 FL
35.0-56.0
PLT
L 11X10 9/l
150-450
MPV
9.7 FL
7.0 11.0
PDW
H 183
PCT
L 0.010%
Exámenes bacteriológicos Hemocultivo: Urocultivo:
Negativo
Negativo.
150-17.0 0.108 -0228
CONCL UCION
De igual manera teniendo la oportunidad de apreciar en vivo dicha enfermedad y su sintomatología con su respectivo diagnostico y tratamiento mediante este trabajo puedo decir la importancia de la actividad de pasantías presenciar donde se capto la experiencia real de este caso clínico pretende constar que desde un enfoque multidisciplinario aportando desde la enfermería la estandarización de los cuidados también mejoramos su patología considerablemente la calidad asistencial del paciente minim izando su estancia hospitalaria.
Planes de atención de enf ermería
Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda. Dx de enf ermería
Base científica
Riesgo de infección Aumento del M/P riesgo de ser 1. Alteración de invadido por las defensas microorganismo secundarias. s patógenos. 2. Disminución de la hemoglobina 3. leucopenia. R/C
1. Dolor. 2. Cambios de temperatura. 3. Sudoración. 4. Pérdida de peso.
Br. Ana Ramírez.
Metas
Acciones de enf ermería
evolución
Disminuir la hipertermi a en un lapso de 72 hrs. Disminuir el dolor en el menor tiempo posible. Cumplir su régimen alimenticio AC. Sin dolor, sin hemoglobi na baja, sin leucopeni a, sin pérdida de peso, sin sudoracio n
Comunicación entre usuarioenfermera. Para establecer un vínculo. Brindar apoyo orientación y confort. Cuantificar S/V. Cumplir órdenes medicas y educar al usuario en cuanto a su dieta
En proceso por su patología.
Plan de atención
Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda. Dx de enf ermería
Base científica
Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable.
M/P
1. Cambios de presión arterial 2. Cambios de pulso. 3. Disnea. 4. Conducta expresiva 5. Agitación 6. Llanto 7. Irritabilidad R/C
Manifestación verbal de dolor. Gesto de protección. Trastorno del sueño.
Br. Meleida Peralta.
Metas
Acciones de enf ermería
Evolución
Elimina el dolor Relación En proceso en el menor usuario/ por su lapso de enfermera patología tiempo posible. AC. Sin dolor Tomar S/V Sin gesto de por turno. protección. Sin trastorno Cumplir de sueño. órdenes médicas.
Plan de atención
Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda. Dx de enf ermería
Base científica
Metas
Desequilibrio de la temperatura corporal
Riesgo de sufrir fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.
Disminuir la fiebre y el malestar general en un lapso de 12 horas para así poder tratar la anorexia con terapia psicológica.
R/C
Leucemia linfoblastica aguda M/P
Fiebre Malestar general Anorexia Palidez cutánea Ictericia Br. Darbellis Leal
Acciones de enf ermería
1. Mantener relación paciente enfermera 2. Brindarle apoyo psicológico al paciente 3. Cumplir el tto medico indicado. 4. Tomar S/V por turno.
Evolución
Recuperación a largo plazo y observación constante.
Plan de atención
Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda Dx de enf ermería
Fatiga M/P
Aumento de la queja física Cansancio Falta de energía R/C
Estado de enfermedad Ansiedad Depresión Fiebre
Base científica
Meta
Sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.
Lograr disminuir la fatiga en un periodo de 72 hrs AC. Sin letargo Sin quejido Con energía
Br. Sujainis telles.
Acciones de enf ermería
Bridar seguridad y confort Control de S/V. Cumplir órdenes médicas. Relación usuario enfermera. Educación y orientación del usuario.
Evolución
Se logro el objetivo en el lapso de tiempo establecido.
Plan de atención
Nombre: R.P. Edad 23 años Cama 27 Piso 9 diagnostico medico: Leucemia linfoide aguda. Dx de enf ermería
Base científica
Intolerancia a Insuficiente la actividad. energía R/C fisiológica o Leucemia psicológica linfoblastica para tolerar aguda o completar Reposo en las cama actividades Debilidad diarias generalizada- requeridas Desequilibrio o deseadas. entre aportes y demanda de oxigeno M/P Malestar de esfuerzo Disnea de esfuerzo Informes verbales de fatiga Informes verbales de debilidad Br. Marcos Quintero
Meta
Acciones de enf ermería
Evolución
Lograr que el usuario intervenga en las actividades de acuerdo a sus capacidades lo antes posible. AC. Sin disnea Sin fatiga Sin debilidad
Proporcionar comunicación enfermero/usuario para establecer un vínculo afectivo. Brindar seguridad y confort. Controlar S/V por turno. Proporcionar apoyo psicológico para afrontamiento eficaz de la enfermedad. Cumplir órdenes médicas. Orientar acerca de la educación sanitaria al usuario y familia.
Recuperación en proceso y largo plazo debido al tipo de patología.
Tratamiento Medicamento
Acetaminofen
Aluron
Principio activo
Ef ecto
Dosis
Vía de administr ación
Ef ectos secundarios
Acetaminofen Antipirético 500mg Analgésico c/8 hrs
VO
Alopurinol Antagonista 300mg de los OD uratos (acido úrico)
VO
Insuficiencia hepática en sobredosis Rash cutáneo Insuficiencia renal
