Caso Clinico Dispraxia Tto PDF

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Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología. 2011;31(4):203-218 i t L E

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LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍA

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Órgano ocialdela AsociaciónEspañolade Logopedia,Foniatríay Audiología(AELFA)

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ISSN:0214-4603 Volumen31 Número 4 Octubre-Diciembre2011

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Revista de

Editorial

LOGOPEDIA, FONIA FONIATRÍA TRÍA y AUDIOLOGÍA

AELFAestrechalazosconIberoamrica Trastornos dellenguajeeneltrastorno por déc ti d e at en ci ón V.Acosta conhiperactividad(TDAH)

A.Ygual-Fernández

Originales

Desar rolloling ü ístico deuncasodesorder üísti aprelocutiva u tiva O.Bruna,J. Subirana,S.Signo más trastorno por décitatencional(TDAH)

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Atencióninterdiscipl inardeldañocerebral

S.Torres Monreal,M.J. Ruiz-Casas yR.S antanaHernández Anlisisde lapr oduccincie d uccincie ntí ficaen laREVISTA DE LOGOPEDIA,F ONIATRÍA Y AUDIOLOGÍAenelúltimodecenio frentea30años depublicaciones

F a tc o er sq u e Salavera,R.Serrano per d ci e n al se s rt a et gai sd e c o m p r en sói n M.Puyuelo,C. delalecturade adolescentes contrastorno pordécitdeatención conhiperactividad,condi cultades decomprensiónlectora Tiposdetrastornosanómicosenlasafasias yconambos trastornos F.Cuetos, M.González-Nosti,N. Sánchez-Cortés,H.Griff ith,C.Cabezas, A.MirandaCasas,M. I.Fernández Andrés,R. GarcíaCastellar P.García,N. Sánchez-Alemany

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lprocesolectorenniñosconantecedentesderetrasoytrastorno I n et r ev n icó n ol g op é di c a en u n c aos d e d si p ar xai v e br a l específicodellenguaje

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ytrastorno por déAndreu,I.Badia, citdeatencióncon hiperactividad M.Sanz-Torrent,Ll. M.Serra

J.F.Cervera-Mérida,I.Baixauli-Forteay A.Ygual-Fernández

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Críticadelibros Noticias Revistas

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ORIGINAL

Intervención logopédica logop édica en un caso de dispraxia verbal y trastorno por déficit de atención con hiperactividad José F. Cervera-Mérida a,*, Inmaculada Baixauli-Fortea a y Amparo Ygual-Fernándezb a

Universidad Católica de Valencia, Grado de Logopedia, Valencia, España de València, Departamento de Psicología Evolutiva y de la Educación, Valencia, España

bUniversitat

Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 15 de abril de 2011

PALABRAS CLAVE

Dispraxia verbal; Intervención logopédica; TDAH; Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Resumen En este artículo se expone el proceso de evaluación e intervención realizado en un

caso clínico de dispraxia verbal asociada a trastorno por déficit de atención con hiperactividad hi peractividad (TDAH), subtipo combinado. En el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio comportamental comportam ental que inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas, como como las de la articulación del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que las características del TDAH no favorezcan el control propioceptivo articulatorio y, y, en ocasiones, contribuyen a perfilar un cuadro sintomatológico de dispraxia verbal. La dispraxia verbal comporta una di ficultad para crear automática e inconscientemente programas motores para fonemas, sílabas y palabras, durante el periodo de adquisición de la lengua materna. En el texto se presentan estrategias de evaluación de la dispraxia, así como la justi ficación del diagnóstico, según los criterios considerados en la literatura especializada. La intervención se fundamentó en tres elementos clave: selección cuidadosa y secuenciación de objetivos lingüísticos, potenciación de los mecanismos de feedback e introducción de un sistema aumentativo —gestos de apoyo al fonema—, para conseguir la automatización lenta y progresiva de programas motores o automatismos verbales. Además, la condición de TDAH supuso adaptaciones instruccionales y metodológicas, con el fin de conseguir los objetivos del tratamiento. En la medida en que el habla del niño se convirtió en fluida, se manifestaron dificultades lingüísticas en el nivel morfosintáctico, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología más amplia del trastorno, no limitada al componente práxico. © 2010 AELFA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.F. Cervera). 0214-4603/$ - see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.


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KEYWORDS

Verbal dyspraxia; Speech therapy, speech intervention; ADHD, attention deficit disorder with hyperactivity; Specific language impairment

J.F. Cervera-Mérida et al

Speech therapy intervention in a case of verbal dyspraxia and attention deficit-hyperactivity disorder

This article describes the assessment and intervention process carried out in a case of verbal dyspraxia associated with attention de ficit-hyperactivity disorder (ADHD), combined subtype. In ADHD, deficits occur in behavioral inhibitory control, affecting the control, flow and syntax of the performance of complex motor sequences, such as speech articulation. During language development, the characteristics of ADHD probably hamper articulatory control, sometimes contributing to aggravating a core symptom of verbal dyspraxia. Verbal dyspraxia involves difficulty in automatically and unconsciously creating motor programs for phonemes, syllables and words during first language acquisition. The present article discusses strategies for assessing dyspraxia, as well as diagnosis of this order based on the criteria included in the specialized literature. The intervention was based on three key elements: careful selection and sequencing of linguistic objectives, enhancement of feedback mechanisms and introduction of an augmentative system (gestures to support the phoneme) to achieve slow and progressive automation of motor programs or verbal automatisms. In addition, to achieve treatment goals, the instruction and methodology were adapted to the child’s ADHD status. As the child’s speech became fluent, language difficulties were manifested in morphology and syntax, predictable in these cases, pointing to a broader symptomatology of the disorder, not limited to the praxis component. Abstract

© 2010 AELFA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción Actualmente el trastorno por dé ficit de atención con hiperactividad (TDAH) se de fine como un conjunto de síntomas que incluyen niveles inapropiados de hiperactividad, inatención e impulsividad. Entre un 3 y un 5% de los niños en edad escolar están afectados por este trastorno. El TDAH se considera una condición neuropsicológicamente heterogénea que puede presentar alteraciones en diferentes dominios del funcionamiento ejecutivo, en particular el control inhibitorio y la memoria de trabajo (Doyle, 2006). Un tema que todavía suscita muchos interrogantes es cómo inciden las características que de finen al TDAH en los trastornos comórbidos que lo suelen acompañar. Durante el desarrollo, uno de los que con más frecuencia aparecen junto a él son los trastornos del lenguaje, que afectan aproximadamente a un 50% de los niños con TDAH, una tasa que puede aumentar hasta el 90% en estudios realizados con muestras con remisión clínica (Tannock y Brown, 2003; Tannock y Schachar, 1996). El solapamiento entre el TDAH y los trastornos del lenguaje conlleva di ficultades añadidas en la intervención y en la evolución del lenguaje del niño que deben considerarse. Los trastornos del lenguaje que se han descrito en niños con TDAH son muy variados en cuanto a su semiología y gravedad. De entre ellos, tal vez los más estudiados hayan sido los relativos a la pragmática comunicativa que parecen ser inherentes al TDAH. Las características cognitivas del trastorno, es decir, las dificultades en la atención, en el control de la interferencia y en la organización y plani ficación de la información influyen negativamente en los actos comunicativos (Bayley, Lorch, Milich y Charnego, 2009; Ygual, Roselló y Miranda, 2010), que afectan especialmente a las relaciones sociales (Leonard, Milich y Lorch, 2011).

Pero los problemas del lenguaje en l os niños con TDAH aparecen, también, en aspectos más básicos de la elaboración del lenguaje. Desde el inicio de los estudios sobre los trastornos del lenguaje y el TDAH, diversos trabajos han señalado que los problemas de control motor del habla son inherentes también al TDAH (Tannock, Purvis y Schachar, 1993; Zentall, 1988). Cuando se ha estudiado parámetros del habla durante la conversación, tales como ritmo de la voz (duración de pausas y vocalizaciones, latencia de la respuesta), intensidad y frecuencia, se ha observado diferencias en el tiempo y la modulación del habla entre los niños con TDAH (con y sin di ficultades de aprendizaje) y los que no padecen el trastorno. Los niños con TDAH hablan más fuerte, tienen di ficultades para controlar el volumen de su propia voz. Realizan periodos de habla muy largos con pocas pausas y muy cortas, pausas improductivas que no parecen destinadas a organizar el siguiente periodo de habla y, sin embargo, tardan más en responder a sus interlocutores durante las conversaciones. La modulación de la voz requiere continuos y finísimos ajustes en el tracto vocal, y estas características observadas en el habla de los niños con TDAH, en opinión de algunos investigadores (Tannock, 2005), señalan que una inmadurez en el control motor subyace a sus problemas de habla. En esta línea no es de extrañar que algunos estudios hayan señalado signos dispráxicos en los casos más graves de TEL y TDAH (Ygual, 2003), así como una evolución más lenta de lo esperable en los casos de TDAH con trastornos del habla leves. Esta lentitud en la evolución, no explicada por la gravedad del trastorno del habla, puede estar relacionada con la di ficultad en el control motor que manifiestan los niños con TDAH que, junto con las di ficultades perceptivas y metafonológicas que se observan en algunos de ellos (Miranda, Ygual, Mulas y cols., 2002), condicionan una evolución especial, en ocasiones, llena de al-


Dispraxia y TDAH, estudio de caso tibajos. Recientemente, trabajos realizados sobre la caracterización fenotípica de los distintos subtipos de TDAH señalaron diversos clusters de síntomas, que muestran una unión bastante estrecha entre los trastornos del desarrollo de la coordinación y los trastornos de habla en el TDAH (Mulligan y cols., 2009). Es lógica esta unión ya que, para un desarrollo normal del habla, el niño necesita de su ficientes habilidades de ejecución motora y de la capacidad para elaborar las secuencias motoras de los movimientos del habla de manera precisa y automática. La concurrencia, en el niño con TDAH, de trastornos de la coordinación y di ficultades en el autocontrol inherentes al TDAH no favorece la conciencia y el control motor necesarios para el correcto desarrollo del habla. El caso que presentamos es un ejemplo de esta situación: un niño con 4 años de edad y un lenguaje expresivo no superior a los 18 meses, que posteriormente fue diagnosticado de TDAH. La intervención logopédica se realizó en la Clínica Universitaria de la Universidad Católica de Valencia.

Caso clínico Resumen de la anamnesis

En el momento de la valoración inicial el niño tiene cuatro años y un mes. El embarazo transcurrió con normalidad. Nació por cesárea a las 38 semanas de gestación. Su peso al nacimiento fue 2.900 g. Vive en un entorno familiar atípico: padre valenciano y madre sudamericana, divorciados, de nivel sociocultural bajo, que comparten la custodia. El niño tiene dos hermanos mayores por parte de madre. Durante el primer año tras el divorcio, alternó el domicilio de sus padres diariamente; dormía los días pares en una casa y los impares en la otra. Posteriormente el niño vive de finitivamente durante los días laborables en casa del padre y los fines de semana con la madre. El padre confía en la abuela paterna del niño para el cuidado diario y las atenciones básicas. El niño pasa gran parte del tiempo con su abuela, que a la vez es cuidadora de su madre que tiene la enfermedad de Alzheimer. Está escolarizado en un colegio concertado. Sus problemas de lenguaje los detectó la maestra del centro, quien lo remitió a la Clínica Universitaria. Entre sus antecedentes familiares cabe destacar un hermano mayor con inicio tardío del lenguaje, normalizado en la actualidad, según sus padres. En su historia médica no se re fi eren enfermedades de interés. Tanto la exploración neuropediátrica (EEG y RM) como la evaluación audiológica han mostrado resultados normales. A continuación, sintetizamos su evolución con respecto a la adquisición de los principales hitos del desarrollo: — Desarrollo motor. Se refiere un ligero retraso en el inicio de la marcha autónoma (en torno a los 18 meses, aproximadamente). En la actualidad, se lo describe como un niño torpe en cuanto a la motricidad, con tendencia a caerse y di ficultades para subir escaleras. Su profesora comenta, además, problemas en la psicomotricidad fina, así como una excesiva inquietud motora.

205 — Desarrollo del lenguaje. Los padres informan de normalidad en los hitos prelingüísticos vocales y gestuales (balbuceo, conductas protoimperativas y protodeclarativas). Sin embargo, las primeras aproximaciones a palabras no aparecieron hasta los 3 años. Su vocabulario expresivo se reduce en estos momentos a unas 20 palabras aproximadamente. Se comunica fundamentalmente a través d e estas emisiones, así como de onomatopeyas, expresión facial, gesto de indicación y otros gestos que ha desarrollado espontáneamente para hacerse entender. Los padres no advierten di ficultades de comprensión, aunque reconocen que en ocasiones necesitan apoyarla de gestos. Comentan que su intensa actividad motora y su tendencia a la distracción parecen interferir en la comprensión de preguntas y en el seguimiento adecuado de órdenes (“va a la suya”, “juega solo, moviéndose sin parar”, “no escucha lo que le dicen”). — Hábitos de autonomía. El niño es autónomo para ir al WC, si bien ha superado recientemente un episodio de enuresis, que coincidió con el inicio del curso escolar. Por otro lado, ha presentado problemas en la alimentación: se oponía a los cambios de textura y, actualmente, se advierte lentitud en las comidas y rechazo de algunos alimentos que sólo ingiere si están triturados. También presenta dificultades al vestirse (ponerse y quitarse el abrigo, por ejemplo). — Conducta. En el contexto familiar se observan conductas hipercinéticas (“no puede estar quieto”, “se sube a todo lo que puede”). Por ese motivo, se realizó una interconsulta con la Sección de Psicología de la Clínica Universitaria, a fin de valorar con mayor exhaustividad el comportamiento del niño y confirmar o descartar un posible TDAH. Los resultados de esta valoración se comentan posteriormente. — Socialización y juego. Los padres informan de juego simbólico con muñecos y coches. También señalan que juega con sus compañeros de clase; sin embargo, participa poco. Aunque es “muy comunicativo” y se hace entender por medios no lingüísticos, las di ficultades de expresión parecen estar afectando a sus relaciones sociales. La maestra informa de conductas sociales adecuadas para la edad salvo en lo que se re fiere a la escasez de lenguaje expresivo y comprensivo. Resultados de la evaluación Desarrollo cognitivo

Para la evaluación del funcionamiento cognitivo se aplicaron las escalas McCarthy de Aptitudes y Psicomotricidad para Niños (McCarthy, 1988), que permiten obtener índices de diferentes conductas cognitivas y motoras. El Índice General Cognitivo alcanzado fue de 79, lo que equivale a una edad aproximada de desarrollo de 3 años y 3 meses. Si atendemos a las puntuaciones obtenidas en las distintas subescalas de la prueba, se observa una discrepancia entre las habilidades de naturaleza manipulativa y las de carácter verbal, en detrimento de estas últimas: — Escala verbal: P. directa compuesta: 17; P. típica: 24; edad equivalente: 2 años y medio. — Escala perceptivo-manipulativa: P. directa compuesta: 37; P. típica: 52; edad equivalente: 4 años.


206 — Escala numérica: P. directa compuesta: 14; P. típica: 45; edad equivalente: 3 años y medio. De estos datos se deduce que la capacidad cognitiva no verbal del niño se encuentra dentro de la normalidad, de acuerdo con su grupo de referencia. Valoración conductual

Para obtener información sobre la conducta del niño en el contexto familiar y en la escuela, especialmente en relación con posibles indicadores de hiperactividad e inatención, se solicitó a los padres y a la profesora que cumplimentaran distintas escalas de evaluación conductual. — Cuestionario DSM-IV. La profesora señaló como positivos 8 ítems del factor inatención-desorganización, y 6 del factor hiperactividad-impulsividad. Por su parte, los padres señalaron como positivos 7 ítems del apartado inatención-desorganización y 6 del factor hiperactividad-impulsividad del listado de criterios que se recogen en el DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. Por lo tanto, parece que tanto los padres como la profesora aprecian claramente dificultades tanto en el manejo de los recursos atencionales como en la inhibición conductual. — Cuestionario abreviado de Conners para el profesor (Conners, 1982). La puntuación directa total alcanzada fue 21, que se sitúa justo en el punto de corte exigido para el diagnóstico de hiperactividad en educación infantil. Por lo tanto, la historia evolutiva del niño y las estimaciones conductuales en contextos naturales, realizadas por los padres y su profesora, coinciden en señalar que el niño experimenta un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, subtipo combinado, que se encuentra asociado a un trastorno en el desarrollo del lenguaje, que valoramos a continuación. Evaluación del habla y el lenguaje Aspectos anatomofisiológicos

En primer lugar, se valoró la integridad anatómica y funcional de los órganos articulatorios. Se utilizó para ello un protocolo basado en el modelo de evaluación miofuncional propuesto por Borrás y Rosell (2005), con los siguientes resultados: — Se observa normalidad estructural (forma, tamaño y simetría) de los órganos de la cavidad bucal. — En cuanto a la funcionalidad de estos órganos, no se advirtieron problemas de fuerza o debilidad muscular y la imitación de movimientos orales no verbales aislados fue adecuada. Sin embargo, se observó di ficultad (lentitud, imprecisión y descoordinación) para combinar estos movimientos en secuencias alternantes (por ejemplo, llevar la lengua a un lado y a otro repetidas veces; chasquear la lengua y protruir los labios alternativamente). Esta di ficultad se manifestó incluso con la ayuda visual del espejo. En general, se observaban tanteos y esfuerzos para lograr el movimiento requerido. En alguna ocasión el niño se ayudaba con la mano para realizar la acción de la lengua o los labios. En conclusión, en la exploración de la movilidad y la coordinación de órganos de la articulación no se detectaron al-

J.F. Cervera-Mérida et al teraciones signi ficativas que justificaran los problemas en el habla, a excepción de la dificultad para la secuenciación de praxias orales no verbales. Nivel fonético-fonológico

Para la evaluación de este nivel del lenguaje, se solicitó a los padres que elaboraran un listado con el vocabulario expresivo del niño. Este se limitaba aproximadamente a las palabras que reproducimos a continuación: — Sustantivos: tele [‘tete]; luz [‘u]; pie [‘pe]; yogur [‘co]; pan [‘pa]; papá [pa’pa]; agua [‘aba]; galleta [‘eta]; chocolate [‘te]; caca [‘kaka]; pipi [‘pi]; mamá [‘ma]; papá [pa’pa]; Mickey [‘ma]; “Cars” [‘ka]; pelota [tota]; moto [‘to]; tren [‘te]; pato [‘ato]. — Adverbios cuanti ficadores: ma [‘mas]. — Adjetivos cali ficativos: azul [‘u], verde [‘ee]. — Expresiones sociales: adiós [‘io]. — Adverbios locativos: aquí [a’ki], atrás [‘ta]. — Verbos: comer [‘me]. — Adverbio de negación: no [‘no]. Esta muestra fue analizada automáticamente mediante el prototipo del programa “Ánfora: análisis fonológico asistido por ordenador” (Ygual-Fernández, Cervera-Mérida, Rosso, 2008; Cervera, Ygual, Rosso, Ponomareva, 2008). El análisis permitió determinar el siguiente per fil de desarrollo fonético-fonológico: Severidad. Se calcularon dos índices: el “índice de preci-

sión en palabras” (Pp = palabras pronunciadas sin error/ total palabras pronunciadas) y el “índice de aproximación a palabras completas”, que se obtiene mediante el promedio de los índices de aproximación de cada palabra pronunciada (APC = [{consonantes + vocales + consonantes correctas} de palabras con error]/[{consonantes + vocales + consonantes} de las palabras de la muestra]). Los valores obtenidos (Pp = 0,07 y APC = 0,52) sitúan estas producciones en un nivel estimado de inteligibilidad muy bajo (Ingram, 2002; Roberts, 2005). En nuestra opinión el índice que más se ajusta a la valoración clínica de inteligibilidad es el “índice de aproximación a palabras completas”. Es la puntuación media de los índices de aproximación de cada palabra pronunciada (APC media). Este índice fue introducido por Ingram (2002) e indica cómo el niño aproxima su pronunciación a la palabra entera. Compara la cantidad de segmentos producidos por el niño con los segmentos en la palabra real. El valor máximo que adopta es 1. La apreciación subjetiva sobre inteligibilidad de jueces (familia y examinadores) coincide con lo deducido a partir de estos valores: sólo cuando el contexto es muy claro, las producciones son inteligibles para familiares. En otras situaciones menos contextualizadas y ante interlocutores no familiares, la inteligibilidad está severamente comprometida (Subtelny, 1983). Estructura de la palabra. Las emisiones son muy reductoras de la estructura de la palabra, que queda simpli ficada a una o dos sílabas. En algunas, sólo se conserva la secuencia de vocales. Las omisiones de sílabas átonas refrenda el 16,67% de los procesos fonológicos identificados en la muestra y la omisión de sílabas tónicas, el 28,57% ( fig. 1).


Dispraxia y TDAH, estudio de caso

207

— Estructura silábica. El conjunto de estructuras silábicas observado es V y CV. Los procesos fonológicos de omisión de consonantes prenucleares y posnucleares suman el 50% de los errores de pronunciación (fig. 1). El esquema silábico de la palabra sigue los patrones V, V-V, CV, VCV, CVCV. La mayoría de ellas se con figuran a partir de la reduplicación silábica. — Precisión de articulación de las consonantes. El análisis de “Ánfora” calcula automáticamente el “índice de precisión en consonantes” como medida global de precisión de la articulación. Se calcula con la fórmula: Pc = consonantes pronunciadas sin error/total de consonantes de la muestra. Se entiende por consonante pronunciada sin error la consonante correctamente pronunciada en la posición adecuada. Los valores están comprendidos entre 1 y 0. El valor máximo, que indica la pronunciación adulta, es 1, resulta un indicador útil para determinar la severidad de las di ficultades fonético-fonológicas y poder establecer comparaciones evolutivas (Shriberg, Aram y Kwiatkowski, 1997; Schriberg y Kwiatkowski, 1982). El índice obtenido para la muestra analizada es igual a 0,33. Este valor sitúa al niño en la escala de mayor severidad (precisión inferior al 50%). — Repertorio fonético. El repertorio fonético está constituido por todas las vocales y las consonantes [m], [n], [p], [t], [k] y [b], esta última aparece una sola vez en su alófono aproximante. — Etapa de desarrollo fonológico y procesos de simpli ficación del habla. El perfil fonológico observado se corresponde prácticamente con la etapa del “consonantismo mínimo de Jakobson”. Los procesos de simpli ficación dominantes, las omisiones de sílabas (tónicas y átonas) y las omisiones de consonantes (prenucleares y posnucleares) suman el 78,57% del total de los procesos de simpli ficación analizados en la muestra. — Inconsistencia de las producciones. Durante las sesiones de evaluación se observaron distintas producciones para

—

— —

—

la misma palabra (/ato/, /ao/, /to/, para “pato”). Esta variabilidad fue confirmada también por la familia en el habla espontánea. Fluidez. El habla no es fluida y se observan pausas entre sílabas y palabras, lo que proporciona al habla una calidad de staccato. Estas roturas producen una entonación peculiar, lo que afecta negativamente a la inteligibilidad. Entonación. Se advierten patrones de in flexión básicos, ascendentes o descendentes, para diferenciar entre estructuras declarativas e interrogativas. Diadococinesis. Siguiendo las directrices propuestas por Strand y Skinder (1999), se valoró la habilidad para ejecutar repeticiones silábicas rápidas y alternantes (/pa, pa, pa/, /ta, ta, ta/, /pa, ta, ka/). Inicialmente la repetición se debe realizar de forma lenta, luego a un ritmo normal y, finalmente, a un ritmo rápido. El niño mostró extremas dificultades para realizar esta tarea, y se observó una incapacidad para mantener una repetición rítmica estable. Respuesta a la estimulación. Se valoró la capacidad de repetición de palabras por imitación. Aunque, con mucho esfuerzo, el niño fue capaz de aprender nuevas palabras tanto con refuerzo bimodal (gesto de apoyo al fonema) como por repetición oral, si bien la expresión resultante era muy deformada. También, con ayuda gestual y auditiva, se obtuvieron aproximaciones a [s] en “sube”.

Nivel gramatical Expresión gramatical

Se valoró mediante el análisis cualitativo del habla espontánea. La sintaxis estaba enormemente reducida. Se observó alguna combinación de dos términos (eje-abierta con el adverbio “no”) y frases estereotipadas con valor holofrástico (ya está> [ja’ta]), aunque muy escasas. No se detectaron yuxtaposiciones de enunciados. En cuanto a las categorías gramaticales, predominaban claramente los sustantivos, y

4,76% 2,38% Sonora–>sorda

2,38%

2,38%

4,76%

Sustitución a vocales y diptongos

26,19%

Reducción de grupos consonánticos Reducción de diptongos

Asimilación

Omisión de consonantes posnucleares

16,67%

Omisión de sílabas átonas

Omisión de sílabas 11,90% tónicas 23,81%

Omisión de consonantes prenucleares

Procesos de simplificación de habla. Procesos de simplificación analizados mediante el programa Ánfora en la muestra de habla. Los valores expresan el porcentaje de cada proceso en relación con el total de los procesos identificados en la muestra. Figura 1


208 destacaba la práctica ausencia de verbos y palabras funcionales. Comprensión gramatical

Fue evaluada mediante el Test de Comprensión de Estructuras Gramaticales (CEG) (Mendoza, Carballo, Muñoz y Fresneda, 2005); se obtuvo una puntuación directa de 35 (PC = 10; media ± desviación típica, 48,50 ± 9,25). La comprensión, aunque inferior a la edad, era muy superior a la capacidad de expresión. En este resultado podrían estar interfiriendo los déficit atencionales, ya que la tarea usada en el test exige un grado de atención muy importante y prolongado. Los datos hallados indican también que su competencia gramatical es superior a su actuación. Las severas limitaciones apreciadas en el nivel fonético-fonológico también pueden in fluir en esta diferencia. Nivel léxico-semántico Nivel expresivo

Como se ha indicado anteriormente, el vocabulario expresivo estaba limitado a unas 20 palabras (objetos comunes, partes del cuerpo, comida, necesidades básicas, nombres de familiares, juguetes, cuantificadores, animales, colores, expresiones sociales, términos locativos y de negación). Tan sólo nombraba una acción (/me/ por “comer”). Nivel comprensivo

Su vocabulario receptivo, valorado mediante el test Peabody (Dunn, Dunn y Arribas, 2006), se hallaba próximo a la normalidad (PD = 27; PC = 25; edad equivalente a 3 años 5 meses). Por lo tanto, existía una gran discrepancia entre su nivel de léxico expresivo y comprensivo.

J.F. Cervera-Mérida et al mente es la de trastorno del lenguaje, fundamentalmente expresivo, de tipo dispráxico. Nuestra impresión clínica es que el niño podía acceder a representaciones semánticas para las que no tenía programas motores almacenados (lo que interpreta la discrepancia enorme entre las habilidades comprensivas y expresivas) y tampoco podía realizar una programación motora a partir de los datos auditivos (lo que interpreta la poca mejora en la pronunciación al repetir y la incapacidad para las pruebas de diadococinesis). De ahí la diferencia entre sus habilidades comprensivas, relativamente adecuadas para la edad, y sus importantes limitaciones expresivas. Esta impresión sería compatible con el cuadro de dispraxia verbal del desarrollo, caracterizado de este modo en la clasificación inicial de Rapin y Allen (1987, 1988), revisada por Aguado (1999): incapacidad masiva de fluencia, grave afectación de la articulación, enunciados de 1 o 2 palabras, que no mejoran en su realización articulatoria con la repetición, comprensión próxima a lo normal. Además, el perfil de habla del niño presentaba rasgos que tanto la ASHA (Ad hoc Committee on Apraxia of Speech, 2007) como distintas investigaciones y autores (Davis, Jakielski y Marquardt, 1998; Dodd, 1995; Hall, Jordan y Robin, 1993) destacan como aspectos clave del trastorno: — Errores inconsistentes en la producción de sílabas o palabras. — Pausas prolongadas entre sílabas y palabras que resultan de las deficiencias en la coarticulación (transiciones articulatorias no fluidas). — Dificultad en la ejecución de tareas de diadococinesis. — Prosodia inapropiada (no se destaca la sílaba tónica). — Discrepancia signi ficativa entre lenguaje expresivo y receptivo.

Nivel pragmático

Para valorar este nivel del lenguaje realizamos un análisis cualitativo de la interacción espontánea a través del juego con los padres y los evaluadores. Asimismo, los padres cumplimentaron un registro de funciones del lenguaje y modalidades (verbales y no verbales) empleadas para el logro de dichas funciones (Evaluación de la Comunicación [ECO], Hernández, 1995). El niño tenía una clara intencionalidad comunicativa para distintas funciones del lenguaje: saludar, pedir, rechazar, comentar… Compensaba su escasa productividad con la expresión facial, corporal, el gesto de indicación y gestos naturales e idiosincrásicos que había desarrollado de forma espontánea. En consecuencia, las di ficultades pragmáticas que se observaron se derivaban de sus importantes limitaciones expresivas. De hecho, participaba poco de las interacciones sociales con compañeros en el contexto escolar y estaba presentando problemas de conducta agravados por la frustración que le producía su falta de e ficacia comunicativa, que se unía a las características conductuales del TDAH.

Aunque también se indican otros rasgos (la distorsión vocálica o la alteración de la resonancia), no presentes en este caso, igualmente se señala que no todos ellos son necesarios para el diagnóstico de dispraxia verbal. Además, la historia evolutiva del niño, junto con el diagnóstico de TDAH, contribuye a entender mejor sus alteraciones en el habla. En el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio comportamental que inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas (Barkley, 1997; Niggs, 2001), tales como las de la articulación del habla. La evolución tras la intervención con firmó esta hipótesis diagnóstica inicial.

Tratamiento Previamente a la explicación detallada de los objetivos y actividades realizadas en cada fase del tratamiento, realizaremos una serie de consideraciones generales sobre la intervención en dispraxia, recogidas en d iferentes trabajos sobre el tema (Hall, Jordan y Robin, 1993; Fish, 2010).

Conclusiones diagnósticas La evaluación cognitiva y los criterios DSM IV permitieron descartar la deficiencia cognitiva y la inclusión en el espectro autista. La hipótesis diagnóstica que planteamos inicial-

Periodicidad e intensidad del tratamiento

Las investigaciones sobre el tratamiento de la dispraxia recomiendan la práctica repetida de los estímulos lingüísticos


Dispraxia y TDAH, estudio de caso “objetivo o diana” (Davis y Velleman, 2000; Strand y Skinder, 1999). Ello se fundamenta en las teorías sobre el aprendizaje motor que subrayan la necesidad de aumentar los ensayos de práctica de la habilidad motora para su aprendizaje (Maas y cols., 2008). Si la habilidad se practica de forma continuada, se favorece la fijación en memoria de los esquemas articulatorios (Chapell, 1973), así se pasa de un control consciente a un control involuntario y automático de los movimientos articulatorios implicados en el habla. Básicamente, existen dos modalidades de práctica repetida: práctica cerrada —blocked practice— (repetición varias veces del mismo estímulo) y práctica aleatoria — random practice — (la repetición se produce de forma discontinua a lo largo de la sesión). En este caso, se eligió inicialmente la práctica aleatoria para posteriormente, una vez introducido el trabajo sistemático con cada fonema y estructura silábica, pasar a la práctica cerrada. Por otro lado, por lo que respecta a la periodicidad y la duración del tratamiento, se recomiendan sesiones breves y frecuentes —cuatro o cinco, de 20 a 30 minutos de duración— (Strand y Skinder, 1999; Strode y Chamberlain, 2006; Magill, 2004; Schmidt y Wrisberg, 2004). En este caso clínico se optó por tres sesiones semanales, de 45 minutos, en las que se dedicaban unos 20 minutos al trabajo especí fico de mejorar la programación y la ejecución motora del habla. Además, se colaboró estrechamente con la familia para que la práctica repetida de los “objetivos o dianas” se realizara de forma continuada, no sólo en contexto clínico, sino también en otras situaciones cotidianas. Cuidadosa selección de los estímulos lingüísticos “objetivo”

Este constituye un aspecto clave para el éxito del tratamiento. Las palabras que entrenar inicialmente deben situarse en la zona de desarrollo próximo del niño: es esencial trabajar en un nivel en el que el niño se encuentre “exitosamente retado”. Esto es, debe tener éxito en la articulación (producir las palabras correctamente), pero al mismo tiempo debe recibir un “desafío” para aprender una nueva habilidad. Para ello, los estímulos lingüísticos deben controlarse en función de sus rasgos fonético-fonológicos, gramaticales, léxicos y pragmáticos: — Rasgos fonético-fonológicos. Debe considerarse la longitud de la palabra (número de sílabas), la estructura de las sílabas de la palabra (V, CV, VC, CVC, CCV) y su composición fonológica, su acento y el contexto coarticulatorio (entorno fonético facilitador). Estas variables se han de manejar de tal forma que exista una gradación de complejidad en la introducción de los estímulos lingüísticos en el tratamiento. Los objetivos en la intervención son, básicamente, expandir la longitud y estructura silábica, facilitar la coarticulación e incorporar nuevos fonemas, al tiempo que se precisa la articulación de los ya practicados. Ahora bien, cuando se introduzcan estructuras silábicas más complejas, se debe mantener los fonemas ya aprendidos; por el contrario, cuando se introduzca un nuevo fonema, se debe hacer en estructuras silábicas ya establecidas. Así, según Davis y Velleman (2000), los objetivos potenciales se con figuran de este modo: “nuevos fonemas + estructuras silábicas establecidas = objeti-

209 vos potenciales” y “nuevas estructuras silábicas + fonemas establecidos = objetivos potenciales”. Las estructuras silábicas deben introducirse siguiendo una jerarquía de dificultad (Velleman, 2003): CV, VC, VCV, CVCV (reduplicadas con armonía consonántica y vocálica —mamá—), CVCV (con armonía consonántica pero no vocálica —mami—), CVCV (sin armonía consonántica ni vocálica —mano—); CVCVCV (pelota), CVCVC (cajón), CVCCVC (cartón), CCVCV (plato), palabras polisílabas (mariposa). — Características gramaticales. Es importante no sólo incluir sustantivos en la lista de objetivos iniciales, sino también verbos y adjetivos cali ficativos que posibiliten la combinación de palabras (sustantivo + verbo; sustantivo + adjetivo) y la formación de sintagmas y oraciones. — Características léxico-semánticas. Deben considerarse vocablos fácilmente representables, incluyendo términos funcionales, es decir, ligados a situaciones de uso cotidiano, así como palabras cuyo aprendizaje resulte motivador para el niño (nombres de familiares, personajes de dibujos animados…). Uso de sistemas de facilitación (Strand y Skinder, 1999, Square, 1999, Strode y Chamberlain, 2006)

Los niños con dispraxia presentan dé ficit en la propiocepción (táctil, cinestésica, auditiva) de los movimientos articulatorios del habla, además de di ficultades para almacenar en memoria el acto motor asociado a cada fonema. Por ello, resulta muy útil el uso de sistemas aumentativos que dupliquen el canal de entrada del lenguaje, con objeto de favorecer la propiocepción del habla, la secuenciación de las sílabas en la palabra y el recuerdo del punto y el modo de articulación de cada fonema. Habitualmente, se combinan varios sistemas de ayuda que se seleccionan en función del estilo de aprendizaje del niño y el tipo de errores que comete: 1. Ayudas visuales: el niño mira la boca del logopeda y/o su

propia articulación (con ayuda del espejo) mientras articula la sílaba o la palabra. Esto es especialmente e ficaz cuando los sonidos tienen una articulación visible, lo que facilita el control de los articuladores e inhibe los movimientos inadecuados. También se consideran ayudas visuales los siguientes elementos: — Gestos de apoyo al fonema. Monfort y Juárez (1993) proponen una serie de gestos y ayudas pictográ ficas que recuerdan el punto y/o el modo de articulación de los fonemas. Según señalan, permiten al niño almacenar estructuras fonológicas estables para reconstruir las palabras que ya emite o acceder a nuevas. — Puntos — gomets, fichas—, para representar las sílabas de la palabra. También pueden realizarse al mismo tiempo golpecitos de dedos (tapping). Este tipo de ayuda permite reducir las omisiones de las sílabas en la palabra. — Articulogramas o fotografías con la posición articulatoria de cada fonema. — La introducción de la letra escrita, en el momento oportuno, también aporta permanencia y estabilidad al niño dispráxico, ya que la escritura reproduce en el espacio del papel la secuencia que el habla reproduce en el tiempo (Juárez y Monfort, 2004; Ygual y Cervera, 2005).


210


2. Ayudas auditivas: el empleo de estrategias basadas en la

4. Ayudas cognitivas: suponen el uso de metáforas (Bleile,

escucha atenta, centrando la atención en palabras que tienen las características de los objetivos, puede ser una técnica útil en todos los niños con di ficultades de habla en su periodo sensible para las adquisiciones fonológicas. En el proceso evolutivo normal las capacidades perceptivas preceden a las productivas. El establecimiento de un “bucle auditivo-fonoarticulatorio”, que permite la capacidad de repetición con facilidad aun sin entender y se aproxima bastante a la forma verbal escuchada, forma parte del desarrollo normal y está presente desde el momento de la “explosión léxica” característica de los 18-24 meses. Ese bucle se mantiene en la adultez y permite “imitar” la producción de sonidos para los que no tenemos establecidos programas motores y que ponemos en marcha cuando queremos imitar un acento regional, una voz característica o a un hablante de otro idioma. Técnicas como la del “bombardeo auditivo” con audición amplificada y con retroalimentación de la propia voz usando auriculares y micrófono —como en los karaokes— pueden producir efectos notables, si bien no siempre es fácil distinguir la in fluencia de los factores perceptivos de los motivacionales. Autoras como Hodson (Hodson y Paden, 1988) son partidarias de esta metodología de estimulación auditiva. 3. Ayudas táctiles: el niño coloca su mano en determinados puntos (cuello, labios, mejillas) para mejorar la percepción del punto o el modo de articulación.

2006), es decir, el empleo de analogías que recuerden la producción de un sonido (la /s/ del silencio). En el caso clínico que nos ocupa seleccionamos únicamente las claves que realmente conseguían mejorar la ejecución articulatoria del niño. El uso de demasiados facilitadores puede resultar contraproducente en un niño con TDAH porque puede interferir en su capacidad para focalizar la atención en la información relevante que lo ayude eficazmente a la correcta articulación. En concreto, cuando iniciamos el trabajo sistemático en la producción de fonemas y palabras, se emplearon gestos de apoyo y representaciones grá ficas, así como gomets (puntos adhesivos) para representar el número de sílabas. En la figura 2 se aprecian estos elementos. En cada caso, se modelaba la producción de la palabra objetivo enlenteciendo la velocidad de habla a fin de facilitar la coarticulación (segmentar las sílabas, prolongar las vocales o enfatizar determinado sonido) para, progresivamente, articular la palabra a una velocidad “normal”. La pauta era, por lo tanto, segmentar, para después unir la articulación de las sílabas en la palabra. De la imitación inmediata se pasó progresivamente a la denominación espontánea. Una vez el niño lograba producir la palabra correctamente un número su ficiente de veces, retirábamos el modelado previo y sólo usábamos el gesto con su representación gráfica que, finalmente, también desvanecíamos.

1. Esblecimiento de la palabra objetivo

2. Empleo de puntos para mantener la secuencia silábica

/p/

/l/

/t/

3. Incorporación de gestos de apoyo para la pronunciación de cada sílaba

Ejemplo de ayudas, silabeo y gesto de apoyo al fonema. Combinación en una sola tarea de dos tipos de ayuda: el silabeo (mantiene la estabilidad de la secuencia silábica) y los gestos de apoyo al fonema (ayudan al recuerdo de los objetivos articulatorios). Los dibujos de los gestos se han tomado de Monfort y Juárez (1993). Figura 2


Dispraxia y TDAH, estudio de caso Características del feedback proporcionado

El feedback que proporciona el logopeda debe hacer al niño consciente del error articulatorio, al tiempo que le ofrece las indicaciones necesarias para corregirlo. Para que este sea efectivo, debe ser frecuente, inmediato y especí fico (Maas y cols., 2008). En lugar de realizar valoraciones generales del tipo “muy bien” o “inténtalo de nuevo”, se debe explicitar por qué una producción ha sido correcta o no (por ejemplo, “muy bien, ahora has llevado la lengua arriba”). El logopeda determinará cuándo dar como válida una aproximación articulatoria del niño, siempre modelando a continuación la pronunciación correcta. Si el niño comete dos o más errores en la aproximación, el feedback debe centrarse únicamente en el error que se esté tratando en ese momento. Además, debiera pasarse de un feedback extrínseco (proporcionado por el terapeuta) a un feedback intrínseco (Schmidt y Wrisberg, 2004): el propio niño determina la corrección o no de sus producciones, mejorando así el proceso de autorregulación del habla. Colaboración estrecha con la familia

La práctica regular es una variable fundamental para lograr la automatización y generalización del aprendizaje. Para ello, resulta fundamental que la familia colabore durante el proceso de intervención: — Puede enseñarse a los padres las claves facilitadoras empleadas en el tratamiento. Si se estima conveniente, pueden observar algunos minutos de la sesión para conocer el tipo y el modo de aplicación de las ayudas empleadas por el logopeda. — Sólo se debe practicar en casa las palabras que el niño haya podido articular correctamente en las sesiones de logopedia. Resulta útil registrar estas producciones y elaborar un pequeño cuaderno con imágenes del vocabulario correctamente articulado y determinar la “palabra o frase especial de la semana”. La familia también puede cooperar seleccionando algunos términos que sería interesante trabajar a partir de intentos comunicativos fallidos del niño en situaciones cotidianas. — Determinados momentos del día pueden ser especialmente apropiados para esta práctica articulatoria. Así, la producción del vocabulario puede integrarse en las rutinas familiares (el camino al colegio, la lectura de cuentos, etc.) que se repitan con frecuencia a lo largo del día o la semana. Algunas consideraciones sobre la realización de ejercicios orales motores no verbales

Este constituye, sin duda, un tema controvertido en el ámbito de la intervención logopédica en los trastornos del habla. Recientemente, en un artículo de metaanálisis (McCauley, Strand, Lof, Schooling y Frymark, 2009), se revisaron las investigaciones sobre el tema (de 1960 a 2007); se concluyó que no existe evidencia su ficiente para respaldar o rechazar el uso de ejercicios motores no verbales en el tratamiento de los problemas del habla. Las evidencias no son concluyentes debido a la carencia de estudios bien diseñados, controlados experimental y estadísticamente, con una adecuada descripción de sus participantes.

211 Algunos autores (Connery, 1994) subrayan la naturaleza complementaria de esta intervención de carácter miofuncional y la consideran interesante por varios motivos: — Para el “entrenamiento” previo de la musculatura del habla. — Para mejorar la propiocepción de los órganos y puntos de articulación en la cavidad oral. — Para ayudar a la consecución del punto o el modo de articulación de un sonido, ligando una praxia concreta con su realización articulatoria (por ejemplo, mejorar el control lingual, llevando la punta de la lengua a los alvéolos para producir un sonido alveolar). En el caso clínico que nos ocupa, se optó por realizar puntualmente praxias orales no verbales vinculándolas siempre con la producción de un sonido en particular. Manejo instruccional en la intervención logopédica en niños con TDAH

Las características cognitivas y conductuales inherentes al TDAH (hiperactividad motora, inatención, impulsividad, déficit en memoria operativa, etc.) pueden interferir en el desarrollo adecuado de las sesiones y, en consecuencia, en el aprendizaje de los objetivos de intervención. Por lo tanto, es necesario establecer estrategias que se adapten a su modo de procesar la información y nos permitan conseguir nuestros propósitos. Algunas de las estrategias que empleamos en el presente caso clínico se han aplicado con éxito en diferentes programas de intervención educativa en niños con TDAH (Miranda y cols., 1999). Por ejemplo, en cada sesión utilizábamos una ficha anticipadora con la agenda-estructura visual de la sesión, especi ficando las tareas que se desarrollarían. Cada vez que el niño realizaba una actividad, colocaba una marca a su lado para indicar que ya había realizado la actividad. Además, tratamos de diseñar “tareas potentes” (Ygual y Cervera, 2006), dosificadas a lo largo de la sesión y el tratamiento. Una “tarea potente” tiene estímulos claros y atrayentes, se plantea de una forma sorpresiva; exige acciones claras; se realiza en una secuencia corta o con una duración que el niño controla y sabe cuándo acaba. En este caso, el niño sabía con antelación el número de repeticiones requeridas para cada palabra-objetivo. Además, siempre se aportaban suficientes soportes contextuales (grá ficos, objetos, etc.) y, normalmente, tenían un aspecto lúdico. Proponíamos tareas que requirieran un aprendizaje sin error, consiguiendo atraer y mantener la atención y la motivación del niño. Además, cambiábamos frecuentemente la actividad para evitar el aburrimiento y el desinterés, alternando periodos cortos de práctica con breves periodos de descanso.

Desarrollo de la intervención Primera fase del tratamiento

Los objetivos iniciales se centraron tanto en mejorar el déficit nuclear de la dispraxia como en compensar las di ficultades comunicativas que conlleva:


212


— Mejorar la habilidad para planificar y programar secuencias motoras articulatorias de las palabras: seleccionar y secuenciar fonemas para formar sílabas para construir palabras. — Facilitar la capacidad de comunicación (comprensión y expresión) a través del lenguaje oral y otros recursos no verbales. Dependiendo de la capacidad comunicativa del niño, su edad y la previsión sobre los resultados de la intervención, se podría utilizar un sistema de comunicación bimodal con gestos de apoyo a la palabra (además de los gestos de apoyo al fonema que se consideran básicos y parte de la intervención en el núcleo del problema de la dispraxia). Para tomar esa decisión se debe considerar si un niño tiene —o va a tener en un periodo breve— una capacidad de comunicación verbal satisfactoria o hay que reforzarla con una comunicación bimodal. En el caso concreto del niño del que hablamos no se estableció una comunicación bimodal por los siguientes motivos: suficientes habilidades pragmáticas para la comunicación eficaz sin este recurso, ambiente familiar muy complicado y sin capacidad para colaborar con un programa de comunicación bimodal, y facilidad de estimulación, lo que hacía prever un éxito su ficientemente próximo del tratamiento, aun teniendo en cuenta la severidad de estos casos. En primer lugar, elaboramos un vocabulario nuclear “estimulable” formado por palabras constituidas por fonemas y estructuras silábicas presentes en el repertorio del niño (tabla 1). Dada su edad, no fue posible abordar inicialmente un entrenamiento intensivo basado en el control motor. Por ello, la intervención inicial se realizó a través de formatos de juego, en los que tratábamos que el niño imitara algunas de las palabras previstas en el vocabulario nuclear. Du-

Tabla 1

Palabras “objetivo” en la primera etapa del tratamiento

CV

VCV

No piii (tren) kiii (gallo) va buu (fantasma) muuu (vaca) Mee (cabra) Bee (oveja) Policía (ni-no)

Tabla 2

CVC

Ata, Ima (nombre terapeuta) oca Epi humo

CVCV

Pompom (tambor) Bum (petardo)

Pepe Pipi Coco

CVCV Pupa pipo Quico Quique

CVCV Moto, mete, Mickey Puma, peca, pica, poco, pato, pito, pico Toma, tapa, toca Cama, come, copa, quita, quema

Descripción del formato de juego, vocabulario y sistemas de ayuda Formato

Juego con el pato Pepe, con distintas actividades (comer, dormir, beber, etc.)

rante la interacción usábamos gestos de apoyo al fonema para facilitar la producción de las palabras, aunque no exigíamos al niño la realización de estos gestos. La finalidad era que se familiarizara con el sistema que íbamos a emplear posteriormente. En líneas generales, seguimos las estrategias metodológicas planteadas en la estimulación focalizada (focused stimulation plus evoked production), que se ha mostrado eficaz en hablantes tardíos (Weismer, Murray-Branch y Miller, 1993). Junto con los formatos de juego, realizamos también la “lectura” conjunta de libros con frases simples y repetitivas — El pollo Pepe (Denchfield, 1998), Todos los papás (Sanders, 2008)—, que aumentaban las posibilidades de práctica frecuente de un determinado objetivo. En estas situaciones el terapeuta se detenía expectante ante la palabra objetivo y dejaba que el niño la produjera para finalizar la frase (tabla 2). Además de todo ello, diseñamos actividades funcionales sencillas, con contenidos lingüísticos de alto valor funcional (más, dame, mira, quiero/no quiero + sustantivo) siguiendo el esquema expuesto por Juárez y Monfort (2001). Lógicamente, en el contexto de estas actividades no se exigía la corrección fonética, sino una aproximación articulatoria lo suficientemente inteligible como para que la actividad se desarrollara de forma exitosa. El objetivo en este caso no era la corrección fonética, sino la comprensión y producción inteligible de combinaciones de palabras con e ficacia comunicativa. Un ejemplo se recoge en la tabla 3. De igual modo, tanto en esta fase inicial como en las demás fases del tratamiento integramos actividades basadas en la “Terapia de entonación melódica” empleada en la rehabilitación del lenguaje en adultos afásicos con graves problemas de apraxia del habla (Albert, Sparks y Helm, 1973). Se proponía al niño un modelo basado en un sistema de sal-

Contenidos linguísticos

Sistemas de ayuda

Sujetos

Verbos

Objetos

Pato Pepe

Pica Come Bebe

Pata Pipi Coco Cama Copa

Modelado Imitación Expansión Gesto de apoyo



213

Esquema pedagógico de un “ejercicio funcional” en el que se trabaja la comprensión y la expresión de frases simples. Ejercicio: el bote de pompas Tabla 3

Clasificación Objetivo Descripción

Contenidos lingüísticos

Sistemas de ayuda

Tabla 4

Ejercicio funcional Comprensión y expresión de oraciones de dos elementos (verbo en imperativo + objeto) Comprensión y expresión de adjetivos determinativos cuantitativos (muchas, pocas) y calificativos (grandes, pequeñas) Participan dos o más personas. El terapeuta coloca en un lugar difícilmente accesible para el niño el bote de pompas. Una vez allí, mediante modelado, espera a que el niño emita “bote” o “dame (el) bote”. El terapeuta se coloca con el bote cerrado frente al niño y, mediante modelado, espera a que el niño emita una aproximación a “abre” o “abre el bote”. Si no se obtiene la respuesta deseada, puede modelarse. Una vez abierto, el terapeuta saca el soplador y espera a que el niño diga “sopla” o “pompas”. El ejercicio puede complicarse preguntando al niño si quiere que se hagan muchas o pocas pompas, grandes o pequeñas, que las pompas suban o bajen, etc. Puede llevarse a cabo también un cambio de roles Función lingüística: reguladora (dar órdenes) Tipo de oraciones: simples, normalmente verbo + objeto. Si el ejercicio se complica con el uso de preguntas, lógicamente también estará implicada la comprensión de preguntas alternativas: “¿quieres que haga pompas grandes o pequeñas?” La intervención de un ayudante que modele resulta aconsejable en el ejercicio. Si no es posible, es necesario el modelado del terapeuta y la petición de imitación por parte del niño

Vocabulario espontáneo al finalizar la primera fase del tratamiento /p/

/k/

/m/

/b/

/t/

Pie (/pe/) Papas Pan (/pa/) Pollo Pepe Pizza Pato Pico Pinta (/pita/) Pipi Pisa Pupa Pito Poco Paja Peina (/pena/) Pelo Pata Pica

Come Cama Queso Casa Caja Coche Copa Coge Cubo Quita Caca Corre (/ko?e/) Cose Cara (/ka?a/) Cole (/ko?e/) Carne (/kane/) Cabe

Mesa Mamá Mono Mano Mickey Moto Malo (/a?o/) Melón (/meó/)

Barco (/bako/) Boca Bebé Bebe Baja Bote Vaca Vaso Barba (/baba/) Beso Botón (/otó/) Bota Ve Bobo Baña

Tapa Toca Toma Tubo Tos

modia o canturreo de las palabras y frases que se remarcaban exageradamente: las sílabas tónicas se hacían más agudas y largas, el ritmo se enlentecía y así se ralentizaba la coarticulación. Con este ritmo reproducíamos palabras de distinta longitud. También seleccionamos distintas canciones infantiles en las que se repetía rítmicamente una sílaba o secuencia de sílabas (“Cucú cantaba la rana”, “Caracol, col, col”, “La granja de mi tío”).

Segunda fase del tratamiento

Una vez dominado un determinado vocabulario nuclear, comenzó la segunda fase de la intervención. En este punto, se

logró un hito crítico de flexibilidad en la planificación motora, que permitió un salto cualitativo en el aumento del vocabulario expresivo. De hecho, en ese momento habían surgido nuevas palabras y aproximaciones en el lenguaje espontáneo (tabla 4) que incluían nuevos fonemas: /b/, /n/, /l/, /s/, /x/, /y/, //. Comenzó entonces un trabajo sistemático e intensivo dirigido al aprendizaje de nuevas palabras con los fonemas que acababa de incorporar. En concreto, se eligió comenzar con el fonema /b/ por varios motivos: su facilidad para la estimulación, su visibilidad articulatoria y su temprana adquisición desde el punto de vista evolutivo.


214 El niño escuchaba de forma ampli ficada, a través de unos auriculares, palabras con el fonema /b/ en distintas posiciones (barco, botella, abanico, etc.), emitidas por varios locutores. A continuación, y dado que ya era capaz de articular el sonido [b], pasamos a la enseñanza de un vocabulario con /b/ inicial, de unas seis palabras, bisílabas, con una estructura silábica sencilla (CVCV): bote, bota, bobo, bebe, Bubú, boca. La secuencia de aplicación de ayudas era la siguiente: 1. Inicialmente, el logopeda presentaba el fonema y el ges-

to asociado articulando una palabra concreta (bote) y pedía al niño que la repitiera a continuación (imitación directa). 2. Si el niño era impreciso en la producción de la palabra, el logopeda la articulaba de forma conjunta y lenta con el niño, enfatizando el fonema objetivo (producción simultánea). 3. Una vez el niño lograba la producción correcta, se desvanecían las ayudas proporcionadas. Por ejemplo, se aumentaba el intervalo de tiempo desde el modelo propuesto hasta la producción del niño (imitación diferida) y, finalmente, se solicitaba la denominación de la imagen sin modelo previo y sin apoyo del gesto. 4. Seguidamente, se pasó a la automatización de la producción de estas palabras por medio de múltiples repeticiones de la palabra objetivo. Este es el proceso más costoso en general y en niños preescolares con TDAH, en particular, ya que requiere una atención sostenida durante una tarea repetitiva. Por ello diseñamos tareas simples, breves y motivadoras para mantener el interés y la cooperación del niño: — Orlas que especi ficaran un número determinado de repeticiones por palabra. Por cada palabra correcta el niño recibía un reforzador (cara alegre, etc.). — Presentaciones en Power Point con gifs animados. — Juegos motores que implicaran la repetición de las palabras objetivo: juego de bolos o ranas saltarinas con etiquetas del vocabulario trabajado; tiros a pequeña canasta de baloncesto; caza del tesoro (búsqueda de las palabras objetivo); carrera de saltos (salto por cada palabra correctamente articulada); construcción de una torre de bloques (se entrega al niño un bloque por cada producción correcta, etc.). — También diseñamos juegos de mesa tipo loto, memory o dominó, etc. En todos los casos el niño siempre sabía por adelantado cuántas repeticiones se le exigirían de cada palabra. Cada día ampliábamos el repertorio de palabras con /b/ en posición inicial (bola, vaso, vela, vino, beso; babi, vaca, valla, búho, bala, baña, baño) y en posición medial (nube, cubo, lobo, etc.). Una vez estuvo consolidada la estructura silábica CV, incluimos palabras con estructura silábica CVC (banco, bastón, botón). Durante el proceso de automatización, elaboramos un cuaderno en el que íbamos pegando imágenes con las palabras aprendidas para su práctica diaria en casa. Finalmente, para la generalización de la /b/ empleamos tareas de descripción de dibujos, así como ejercicios funcionales que requerían la manipulación de imágenes de palabras con /b/ que el logopeda debía organizar según las

J.F. Cervera-Mérida et al instrucciones del niño (“Bubú bebe vino”; “la vaca salta la valla”). En el momento en que iniciamos la fase de generalización se sugirió a la familia la corrección explícita del vocabulario aprendido. Esta misma pauta de intervención (introducción del gesto asociado al fonema, automatización y generalización) se siguió para los demás fonemas en el siguiente orden: /l/ y fricativas: /s/, /f/, /x/, /u/. Seguíamos ciclos en la intervención propuestos por Hodson en un esquema cíclico (Cervera-Mérida e Ygual-Fernández, 2003) adaptado y traducido como “programa para aprender palabras”, de tal forma que en el momento en que se estuviera automatizando la producción de un vocabulario con un determinado fonema, introducíamos el fonema siguiente. En este punto del tratamiento, comenzaron a ser estimulables las palabras trisilábicas, que empezaron a surgir en el lenguaje espontáneo. Normalmente en estas primeras producciones trisilábicas espontáneas la primera sílaba era sustituida por /a/, de tal modo que eran comunes realizaciones del tipo: botella [ateya]; tomate [atate]; cometa [ateta]. Por ello, introdujimos en el vocabulario de trabajo palabras trisilábicas con el fonema /b/; primero, en posición inicial (botella, babosa, banana, bayeta, bigote, bonito), a continuación, en posición medial (caballo, cabeza, abeja, oveja); inicialmente, con sílabas directas (CVCVCV), para seguidamente introducir estructuras silábicas trabadas (CVCCVCV: ventana). En este momento, se usaron dos sistemas de ayuda más. Además del gesto inicial, subrayábamos el número de sílabas de la palabra mediante apoyos visuales ( gomets, fichas), tal como aparece en la figura 2. Estas ayudas se desvanecían progresivamente en función de la corrección de las respuestas del niño en esta secuencia: a) imitación inmediata con apoyo de gesto y fichas; b) imitación inmediata con apoyo de círculos que favorecen el recuerdo del número de sílabas, y c) denominación espontánea sin ningún apoyo. De igual modo, como se ha señalado antes, el tipo de feedback proporcionado también varió a lo largo de la intervención. En un principio el feed back era extrínseco, es decir, el logopeda era quien informaba al niño de la corrección de su producción. Pero con el tiempo el niño comenzó a identificar sus producciones incorrectas y a autocorregir sus emisiones. Consiguió pasar así a un feedback intrínseco, a una autorregulación de sus producciones. En ese momento, la propiocepción de su ejecución le daba la información necesaria para ser consciente de la diferencia entre sus intentos articulatorios y sus ejecuciones. Este logro marcó otro hito esencial en su evolución, ya que se activó un proceso de autocontrol del habla que incrementó sustancialmente la corrección de sus producciones y su inteligibilidad. No es posible atribuir este resultado a ninguna de las variables controladas por los terapeutas durante la intervención, ni conocemos investigaciones que nos den pistas de por qué un niño llega a ser capaz de estos procesos. Nuestra postura es favorecer tanto los mecanismos de atención auditiva (la escucha) como los mecanismos de dominio psicomotor de los articuladores (la motricidad) como factores de estimulación de la autorregulación de la articulación. Una vez consolidada la estructura léxica de tres sílabas, se siguió trabajando en la plani ficación y ejecución motora, complicando progresivamente la estructura fonológica y silábica de los enunciados-objetivo, pero esta vez en el nivel


Dispraxia y TDAH, estudio de caso del sintagma y la oración. En concreto, se consideraron las siguientes características de los estímulos lingüísticos: — Estructura silábica: CVCV + CVCVCV (come tomate). — Organización gramatical: sujeto + verbo (Pepe come); verbo + objeto (come tomate); sujeto + adyacente o aposición (pollo Pepe). — Relaciones semánticas: agente + acción, acción + objeto, entidad + atributo, recurrencia, no existencia. Para la formación de estos enunciados empleamos “frases soporte” (carrier phrases), una estrategia común en el tratamiento de la apraxia (Velleman, 2003). La articulación de las frases soporte era fácil, con objeto de no desbordar la capacidad articulatoria del niño. Eran también frases funcionales, para que hubiera oportunidades de practicar esta estructura en distintos contextos y actividades. La tabla 5 contiene ejemplos de este material lingüístico. En esta fase del tratamiento se advirtió una importante evolución en el nivel gramatical, con combinaciones de hasta cuatro palabras. Por ello, una vez conseguido un determinado grado de dominio de la planificación y la ejecución motora en el nivel fonético-fonológico, el niño comenzó a ser capaz de formular enunciados de varias palabras, aunque de forma agramatical (“Hay uno bebé”. “Uno bebé omí [dormir].” “Uno nene está agua”). El per fil del niño comenzaba a presentar entonces rasgos del subtipo de TEL fonológico-sintáctico (Rapin y Allen, 1987; 1988): fluidez y articulación alteradas, sintaxis deficiente, comprensión mejor que expresión, etc. Esta es una evolución esperable descrita en distintos estudios longitudinales (Conti-Ramsden y Botting, 1999; Crespo-Eguílaz y Narbona, 2003) y en descripciones de casos clínicos (Monfort y Juárez, 1993). Las di ficultades gramaticales que mostraba el niño entonces ya no eran únicamente atribuibles a las limitaciones fonético-fonológicas, como señalan distintas investigaciones (Crary, 1993; Ekelman y Aram, 1983; Lewis y cols., 2004). Por lo tanto, abordamos estas dificultades morfosintácticas —tanto en expresión como en comprensión—, mediante ejercicios no sólo funcionales, sino también formales, puesto que en esos momentos ya era posible una capacidad metalingüística que permitía realizar tareas de re flexión sintáctica con apoyos icónicos a la oración: Tren de palabras (Monfort y Juárez, 2001); Enséñame a hablar (López Garzón, 2004).

Tabla 5

Ejemplos de “frases soporte”

Frases soporte

Actividades de lenguaje

Hola + objetivo Saludar a los personajes del juego Objetivo + baja/sube Personajes del juego que suben o bajan por un tobogán, un coche, un autobús, etc. Número + objetivo Libros de números (asociación número y elementos) Juegos funcionales con Mr. Potato Adjetivo + objetivo (HasbroToys) y Quién es quién infantil (MB juegos) Pedir piezas para completar puzzle, Quiero + objetivo Más + objetivo torre Adivinar objeto dentro de una caja Es + objetivo (?)

215 Tercera fase del tratamiento

En esta fase del tratamiento nos planteamos lograr los siguientes objetivos: — Continuar mejorando la capacidad de planificación, programación y ejecución motora de palabras polisílabas integradas en oraciones de cuatro y cinco elementos. — Implantar las últimas adquisiciones fonológicas: vibrante múltiple y grupos consonánticos silábicos con /l/ y /r/. — Estimular el desarrollo de las habilidades metafonológicas, un factor crítico en el aprendizaje de la lectura y la escritura (Catts y Kamhi, 2005). Hasta ese momento, se estaba realizando un trabajo implícito en este ámbito mediante tareas de segmentación y unión silábica. En este punto, comenzamos ya a abordar el reconocimiento de sílabas inicial y final, empleando para ello tareas lúdicas como Ocas metafonológicas (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). En ese momento introdujimos también la letra, reforzando la enseñanza explícita de la asociación letra-sonido, con tareas como las propuestas por Juárez y Monfort (2004). Además, seguimos con el trabajo en comprensión y producción de estructuras sintácticas más complejas —subordinadas sustantivas y oraciones de relativo— empleando materiales como Syntax (Juárez y Monfort, 2002), Encruci jada sintáctica (Cervera, Ygual y Máñez, 2006) o Buscando a Policarpia (Cervera, Ygual y Máñez, 2006). La sintaxis también se abordó desde unidades superiores a la oración por medio de secuencias temporales y cuentos breves apoyados por pictogramas. La tabla 6 aporta un resumen de las diferentes etapas por las que atravesó la intervención.

Conclusiones Hemos presentado la intervención logopédica de un caso de dificultad entre moderada y severa de dispraxia verbal, comórbido con TDAH. La intervención se ajustó a nuestros conocimientos actuales sobre este controvertido trastorno. La dispraxia se concibe como una di ficultad para crear de una forma “automática e inconsciente” programas motores para los fonemas, las sílabas y las palabras, durante el periodo de adquisición de la lengua materna. Su comorbilidad con el TDAH plantea dos cuestiones. Por un lado, en el TDAH se producen déficit en el control inhibitorio comportamental que inciden en el control, la fluencia y la sintaxis de la ejecución de secuencias motoras complejas, como las de la articulación del habla. Durante el desarrollo del lenguaje es probable que las características del TDAH no favorezcan el control propioceptivo articulatorio, contribuyendo, en ocasiones, a per filar o agravar un cuadro sintomático de dispraxia verbal. Y, por otro lado, plantea retos referentes a la intervención, en la que se debe tener en cuenta las características comportamentales y cognitivas del TDAH para diseñar el tratamiento, planificar las sesiones e impedir, en la medida de lo posible, que frenen la evolución positiva del niño. Nuestra intervención se ha basado en tres elementos: la selección cuidadosa y la secuenciación de objetivos lingüísticos, la potenciación de los mecanismos de feedback —tanto auditivos como propioceptivos— y la introducción de un


216


Tabla 6

Resumen de la evolución del niño a lo largo del proceso de intervención Edad inicial: 4 años y 1 mes

Nivel fonético-fonológico Longitud de palabra Estructura silábica Índice de precisión de consonantes (expresado en porcentajes) Repertorio fonético Etapa de desarrollo fonológico Inteligibilidad (apreciación subjetiva de jueces)

Nivel morfosintáctico Estadio desarrollo Longitud máxima de los enunciados Nivel léxico-semántico

1 o 2 sílabas V/ CV 40%

Primera fase de tratamiento (4,1-4,6) 2 sílabas V/ CV 60%

Segunda fase de tratamiento (4,6-5,6) 3 sílabas CV, CVC, VC 75%

Tercera fase de tratamiento (5,6-6) 4 sílabas CV, CVC, VC 85%

Vocales [p, t, k, m, n, b] Vocales [p, t, k, m, n, , Vocales [p, t, k, m, b, j, l, s, x, ] n, , j, l, s, x, , d, f, u] Consonantismo mínimo Procesos de Procesos de Jakobson simplificación simplificación del habla del habla Nivel 2 (difícilmente Nivel 3 (inteligible Nivel 3 (inteligible inteligible para para los allegados, para los allegados; ininteligible pero con dificultades; allegados, pero para extraños) difícilmente inteligible con dificultades; para extraños) difícilmente inteligible para extraños)

Vocales [p, t, k, m, n, , b, j, l, s, x, , d, f, u, r]

Holofrástico 1

Combinación de palabras Fase telegráfica 2 5

Fase gramatical 8

Vocabulario expresivo de 20 palabras

Vocabulario expresivo próximo a 100 palabras

Etapa de culminación (últimas adquisiciones) Nivel 4 (siempre inteligible para los allegados; inteligible para extraños, pero con dificultades)

Crecimiento progresivo del vocabulario

Nivel pragmático Participa poco de las Aunque sigue Inicia con más frecuencia Práctica interacciones con participando poco las interacciones con normalización compañeros. Frecuentes en las interacciones sus compañeros y de las relaciones problemas de conducta sociales, sus problemas participa más en los sociales con sus por falta de eficacia de conducta juegos. Sigue compañeros comunicativa disminuyen. Mejora su mejorando su eficacia eficacia comunicativa comunicativa

sistema aumentativo —gestos de apoyo al fonema—, para conseguir la automatización lenta y progresiva de programas motores o automatismos verbales. La idea general es pasar por una etapa de control voluntario de los gestos articulatorios, que no se da en el desarrollo típico. En esta etapa, el niño tendrá que ejecutar voluntariamente acciones fonoarticulatorias que producen aproximaciones aceptables de la pronunciación de un determinado fonema o una sílaba, sin haber automatizado su esquema motor. La pronunciación del niño de desarrollo típico es inconsciente desde el punto de vista articulatorio, incluso mientras se forman los automatismos motores compatibles con la representación fonológica —auditiva— de la palabra. Sin embargo, durante la intervención, el niño atravesó un periodo en el que debió prestar atención a los gestos articulatorios de forma consciente y voluntaria para conseguir esa producción aceptable. En una fase posterior, se trabajó repeticiones masivas de las palabras objetivo, ya que la gene-

ralización de esos esquemas motores plantea serias dificultades en los niños con dispraxia verbal. La condición de TDAH nos ha impuesto una adaptación en la metodología basada en el concepto de “tareas potentes” y distribución e ficaz del tiempo durante las sesiones, de forma que la motivación se convierte en un elemento favorable, cosa no muy difícil de conseguir en el contexto de intervención individualizada. El TDAH explica, en nuestra opinión, algunas de las características extrañas en la evolución de niños con di ficultades fonológicas: enlentecimiento extraordinario en la secuencia evolutiva, enquistamiento de errores e incluso retroceso en algunas adquisiciones. En la medida en que el habla del niño se convirtió en fluida y desapareció una severa limitación articulatoria se revelaron dificultades lingüísticas sintácticas y morfológicas, previsibles en estos casos, que apuntan a una semiología más amplia del trastorno, no limitada al componente práxico y que motivó nuevos objetivos de intervención.



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