CASO CLINICO Paciente de sexo femenino de 65 años que ingresa al servicio de UCI, con Dx clínico: Insuficiencia Respiratoria Aguda y Coma Hiperosmolar, con antecedente de Hipertensión arteria y Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 13 añ os. Al examen físico, paciente afebril estuporosa, pálida, pupilas isocóricas reactivas, párpados cerrados con reflejo corneal conservado, reflejo oculocefálico normal, E. Glasgow 3 puntos, presenta sonda nasogástrica conectado a septojeringa eliminando secreciones verdosas (6h: 120 ml), con intubación orotraqueal conectado a ventilador mecánico modo: A/C, frecuencia: 16x’, PEEP: 5, VT: 1200cc, FiO2 50%, piel y mucosas secas ++/+++, signo de pliegue positivo, ambos campos pulmonares ventilados, CVC en subclavia derecha perfundiendo Nacl 0.9% + H(1) + k(1) a 60gts x’, solución polielectrolitica (reposición volumen a volumen), Fentanilo 2 cc/h, infusión de insulina 1.5 cc/h y tratamiento indicado; abdomen blando, depresible, con ruidos hidroaéreos presentes, cerrado eliminando orina colurica, genitales con sonda Foley conectado a circuito con reflejos osteotendinosos disminuidos, fuerza muscular disminuida. SV. PA 100/60, FC 112x’, FR 20, T°37.5°C, T°37.5°C, SO2 96%. Orina en 24hrs 3.000ml.
Exámenes de laboratorio: Glicemia
600 mg/dl
Úrea
238mg/dl
Creatinina
3,70 mg/dl
Glóbulos blancos
29.900
Glóbulos rojos
4´600.000
Hemoglobina
15 mg/dl
Hematócrito
45 %
Neutrófilos
89%
Linfocitos
9,15%
Sodio
160 mEq/L
Potasio
5,9 mEq/L
Calcio
8,4 mEq/L
Osmolaridad
410 mOsm
Cuerpos cetónicos
1,57 mg/dl
Amilasa
167 UI/dl
Leucocitos
13 000 UI/dl
Gasometría
pH
7.6
pCO2
232 m mHg
pO2
109 mmHg
HCO3
18
BE
-5
SpO2
94%
Orina
pH
5.0
Densidad
1020
Glucosa
1000mg/dl
Proteinuria
7.8 mg/dl
Cetonas
+
Células epiteliales
Escasas
Hematíes
10x campo
Leucocitos
incontables
Bacterias gram +
+
DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA DX.
DE
OBJETIVOS
ENFERMERIA
Perfusión
INTERVENCION
DE
ENFERMERIA
tisular
Paciente
ineficaz: periférica,
mejorara
cardiopulmonar,
perfusión
(Apertura
histica
motora y respuesta verbal).
renal,
cerebral
FUNDAMENTO CIENTIFICO
y
gastrointestinal
r/c
interrupción
del
flujo sanguíneo s/a
una
Valoración
del
estado
neurológico:
E.
Glasgow
consta de 3
ocular,
respuesta
Parámetros: apertura ocular,
La escala de Glasgow
respuesta motora respuesta
adecuada.
verbal.
Comprobar el llenado capilar,
desarrollo de micro
temperatura, pulsos periféricos
y macroangiopatia.
y color.
Permite corroborar el flujo sanguíneo a nivel de zonas distales.
Monitoreo de glucotest cada
El glucotest permite evaluar valores de glucosa siendo
hora.
sus valores normales 70-110 mmhg.
Monitoreo de la presión arterial
y PAM.
La presión arterial es la fuerza de la sangre que contrae la aurícula a nivel del nodo sinusal.
Comprobar la sensibilidad de
las extremidades.
Permite evaluar reflejos distales.
Vigilar cambios en la función
El nitrógeno ureico en
renal: BUN (nitrógeno ureico
sangre (BUN)
en sangre) > 20 mg/dl y la
es 6-20 mg/dl y la creatinina
creatinina
0.7-1.4 mg/dl.
(>1.5
mg/dl)
y
alteración de la diuresis. La proteinuria mayor a 8 mg/dl u oligoalbuminuria
son
indicadores
de
nefropatía
crónica.
Monitoreo de gases arteriales:
estado acido base (HCO3),
normales son 22-26 mmol/l,
metabolitos (glucosa, lactato) y
osmolaridad=275-295
osmolaridad.
El bicarbonato sus valores
Mosm/kg.
Monitoreo de la administración
La insulina es una hormona Contrarreguladora que
de hipoglucemiante: insulina
contribuye a disminuir la
en bomba de infusión.
glucosa en sangre.
Desequilibrio
Paciente
hidroelectrolítico
mejorará
turgencia y color, signos de
mucosas evalúa el estado
r/c
desequilibrio
deshidratación.
real del paciente y refleja un
fracaso de los
mecanismos
Valoración piel y mucosas:
hidroelectrolíti
reguladores
s/a
signo
co.
en
la
taquicardia, pulso rápido,
manifestado piel y
etc.
secas
++/+++,
importante
deshidratación además de
hiperglicemia
mucosas
La valoración de piel y
Monitoreo de la hidratación
Es importante revisar la
hipernatremia,
(Nacl 0.9%) mediante bomba
cantidad de administración
alteración del estado
de infusión.
de la hidratación para evitar
de
conciencia
e
una sobrehidratación.
hiperosmolaridad.
Monitorizar
glicemia
y
osmolaridad plasmática.
Es importante conocer los parámetros normales con los del
Valorar concomitantemente los efectos de sobrecarga hídrica o hipovolemia en los diversos sistemas orgánicos (estertores pulmonares, edema).
paciente
para
ir
proyectándose sus cuidados con el régimen terapéutico y siempre la evaluación del parámetro disminuirá
respiratorio el
riesgo
de
complicaciones
de
sobrehidratacion.
Monitorizar PVC, PAM
Los valores normales de la PVC oscilan entre 2-10 cm H2O ó
entre
6-12
mmHg aproximadamente.
Identificar
estertores,
crepitantes
pulmonares,
Siempre a la vigilancia de algún signo de alarma.
ingurgitación yugular.
Glicemia menor 200 iniciar
Dextrosa 5%.
Los cambios bruscos de glucosa
pueden
llevar
a
complicaciones asociadas es por eso el monitoreo con glucómetro.
Balance
hídrico
estricto
Es el equilibrio entre todos los recursos hídricos que
(ingresos y egresos).
ingresan al sistema y los que salen.
Monitoreo de electrolitos: Na,
Los valores normales de Na: 135-145
k, urea, creatinina, albumina.
K:3.5-5, creatinina 0.7-1.4 mg/dl, albumina 3.4-5.4 mg/dl.
Patrón respiratorio
Paciente
ineficaz
mejorara
disfunción
r/c
Valoración
de
respiratoria
y
accesorios.
la
función músculos
Permite conocer el estado real del paciente, siempre evidenciando la simetría y
neuromuscular los
de patrón
músculos
respiratorios.
profundidad
respiratorio.
de
cada
respiración.
Valoración de altura de tubo
orotraqueal.
La altura del tubo es 20-22 cm a nivel de la comisura labial.
Colocación semifowler de la
paciente.
La
posición
semifowler
mejora el pasaje Ventilatorio para mejorar la perfusión a
Monitoreo
de
la
Nivel sistémico.
función
respiratoria de acuerdo a los
Siempre se corrobora los
parámetros y el modo de
modos
ventilatorios
asistencia ventilatoria.
acuerdo
al
de
estado
del
paciente.
Examinar la oxigenación y el
Los gases arteriales son de
estado acido base en los gases
gran ayuda para
arteriales e interpretar estos
Evaluar
resultados en conjunto con la
acidosis
o
alcalosis ya sea respiratoria
hemodinamia.
la
o metabólica.
Valorar pulsoximetria como parámetro
para
La pulsoximetria mayor a 95
identificar
nos indica un
saturación de oxígeno.
Parámetro
de
buen
intercambio gaseoso.
Mantener
permeable
respiratorias
para
adecuada
ventilación
oxigenación tisular.
vías
garantizar y
Las
vías
permeables
respiratorias garantiza
el
ingreso y salida de aire adecuado para el paciente.
Valorar sonidos respiratorios,
Siempre es importante tener
buscando
sobrecarga
de
en cuenta signos de alarma
volumen,
acumulación
de
para evitar complicaciones.
secreciones, etc.
Administración
de
medicamentos:
antibióticos,
La importancia de los 5 correctos
protectores gástricos, etc.
en
administración
la
de
cada
medicamento contribuye en la
mejoría
del
paciente
teniendo en cuenta efectos secundarios. AFRONTAMIENT O
FAMILIAR
INEFICAZ ESTADO
R/C DE
SALUD
DEL
PACIENTE
Lograr la
que
familia
afronte
Conversar con la familia
Los
miembros
de
la
del proceso patológico de
familia son capaces de
la paciente.
trasmitir sus experiencias
adecuadame
y conocimientos de forma
nte
clara y directa..
el
proceso
patológico del paciente.
Brindar apoyo emocional
a la familia.
Capacidad
de
los
miembros de vivenciar y de
demostrar sentimientos y
familiar dependiendo si se
emociones positivas unos
dispone de tiempo y reglas
a otros.
Facilitar
la
visita
de estatuto de acuerdo a la institución.
Riesgo a deterioro
Paciente
de
integridad
mantendrá con
cutánea r/c deterioro
la piel integra.
la
del metabólico
estado
se
Valoración general de la piel y mucosas.
La valoración de piel y mucosas evalúa el estado real del paciente y refleja un signo
importante
en
la
deshidratación además de taquicardia, pulso rápido, etc.
Colocación
de
colchón
El colchón antiescaras
antiescaras y vigilar su
es una solución viable,
funcionamiento en cada
su función es disminuir
turno.
la presión que se genera en las zonas de apoyo.
Cambios de posición de
Previene la aparición de ulceras por presión y otras
acuerdo a tolerancia.
complicaciones derivadas de la inmovilidad.
Higiene
de
la
piel
y
colocación
de
crema
paciente.
humectante.
Mantener la ropa de la
rigidez articular, y reduce
alisados y secos.
a
Shock
Paciente
hipovolémico
r/c
mantendrá
síndrome
de
estable
se
respuesta inflamatoria
sistémica.
En los encamados, el aseo corporal alivia el dolor, la
cama y materiales limpios
Riesgo
Proporciona comodidad al
molestias como comezón
Valorar estado general del
Los signos vitales son
paciente.
indicadores que reflejan el
Control de signos vitales
estado fisiológico de los
cada hora.
órganos vitales. Expresan
Monitoreo
de
de manera inmediata los
gases
arteriales.
cambios funcionales que
Vigilar signos de alarma:
suceden en el organismo.
taquicardia,
sudoración
excesiva, coloración de la piel, gasto urinario.
Riesgo
de
Paciente
se
desequilibrio de la
mantendrá con
temperatura
temperatura
corporal
r/c
alteración de la tasa metabólica,
estable.
Monitoreo
de
signos
vitales cada hora: T°.
Son
indicadores
reflejan
el
que estado
fisiológico de los órganos.
Monitorización líquidos.
de
Permitir
precisar
el
volumen y cantidad en los líquidos para ser repuestos
deshidratación
y/o
proceso patológico
Mantener una temperatura
en la dieta o en líquidos
ambiental adecuada.
endovenosos.
Cubrir el cuerpo solo con bata (T° 37.5°C).
