UNIVERSIDAD CÉSAR VALLEJO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Escuela de Medicina. Módulo 3 !"#$I CASO CL%NICO ANAMNESIS Filiación. Apellidos y nombres: RSJD RN Fecha de nacimiento: nacimiento: 04/04/11. 04/04/11. Hora: 1:1! Se"o: Femenino Fecha de Admisi#n: 04/04/11 Fecha y hora de elaboraci#n de la H$: 04/04/11 1%:00 horas &n'ormante: (a madre )adre: S.). *rocedencia: +,adal,pe. Direcci#n: """. -el'ono: -el'ono: """. c,paci#n: ama de casa *adre: *adre: *rocede *rocedencia ncia:: +,adal, +,adal,pe pe $asa +rande. +rande. Direcci# Direcci#n: n: """. -el'ono: l'ono: """. c,paci c,paci#n: #n: brero.
Mo&i'o de In()eso: )*: Depre Depresi# si#n n al nacer nacer -: 40 min,to min,tos s F&: &nsidi &nsidios oso o $: *ror *roresi esi2o 2o Neonato de 3 semanas prod,cto de parto por ces5rea6 madre con *reclampsia se2era m5s diabetes estacional. *resenta al nacer Apar al primer min,to 17 4 a los 8 min,tos 6 nace con ciano cianosis sis ene eneral rali9a i9ada da66 sin es',er es',er9o 9o respi respira rator torio io66 bradi bradic5r c5rdic dico o se int,b int,ba a se da R$* y se hospitali9a en Neonatoloa .
An&eceden&es *e)sonales. *)ena&ales. Ma&e)nos: dad: 40 a;os. stado $i2il: $asada. +rado de &nstr,cci#n: 8 to sec,ndaria. Ni2el socio? Factor Rh: @B H5bitos noci2os: nin,no *atoloa pre2ia a la estaci#n act,al: nin,na Antecedentes Antecedentes obsttricos: obsttricos: +. C *ARA: *ARA: 1001 1001 )al'ormaciones )al'ormaciones connitas: connitas: niea niea Da&os )ela&i'os a la (es&ación: *): 03/0/11 F**: 10/04/1C +: 3 semanas. $ontrol prenatal: @B. Eac,nas: Antitet5nica se desconoce *rocesos patol#icos d,rante la estaci#n: Diabetes. EDR(: No reacti2o E&H: neati2o. No tiene e"amen de orina.
Na&ales. Da&os )ela&i'os al +a)&o: -raba=o de parto: S )embranas o2,lares: &nteras. (,ido amni#tico: )econial. *arto: Fecha: 04/04/11 Hora: 1:1! horas -ipo de parto: $es5rea6 ce'5lico. Neona&ales.
Da&os )ela&i'os al RN. *lacenta: peso 00 ramos. $ord#n ,mbilical:6 80 cm.6 lonit,d. RN recibi# Reanimaci#n $ardiop,lmonar Neonatal @R$*NB Ealoraci#n de Apar: 1G @1B 8G @4B 10G @4B Ealoraci#n de Sil2erman < Andersen: &nt,bado *eso: 48%0 -alla: -alla: 84cm *$: 34.8cm *in9amiento del cord#n: &nmediato.
VACUNAS, No. An&eceden&es Fa-ilia)es, )adre diabetes6 preclampsia se2era.
EAMEN FISICO. DATOS /ENERALES. Fecha: 04/04/11 1%:00 horas -iempo de 2ida al e"amen: 40 min,tos. dad estacional @$ap,rroB: 3 semanas.
SI/NOS VITALES. -: 3.1$ a"ilar.
F$: 18 "I.
FR : 3 "I
SOMATOMETRIA. *eso: 48%0 .
-alla: 84 cm.
*ermetro ce'5lico: 34.8 cm.
A*RECIACION /ENERAL DEL RN. )al estado eneral6 n Eentilador S&)E F&C 100
EAMEN RE/IONAL. *iel 0 Ane1os, *iel: Sonrosado rosado osc,ro6 acrocianosis6 no lesiones. ;as: normales. (lenado capilar menor de C se,ndos.
Te2ido Celula) Sucu&4neo, Normal6 no edemas.
Cae5a, $r5neo: normoc'alo. Fontanelas normales. $ara: Facies no caracterstica6 simtrica. =os: normales. Nari9: normal. dos: normales. Koca: normal. Cuello, Simtrico6 corto6 m#2il. Cla'6culas, interas. Tó)a1: Aparato respiratorio: K,en pasa=e de m,rm,llo 2esic,lar en ambos campos p,lmonares6 no estertores. Aparato cardio2asc,lar: R,idos cardiacos rtmicos6 soplo cardiaco &&/E& holossit#lico
Ado-en, +lob,loso6 blando6 depresible6 Korde Hep5tico a % cm por deba=o del reborde costal derecho6 t,moraci#n de por 4 cm d,ra6 aspecto re,lar6 en hipocondrio i9,ierdo. $ord#n ,mbilical: normal. Rei#n perianal: ano permeable.
A+a)a&o /eni&o$U)ina)io, +enitales masc,linos6 ambos testc,los en bolsas escrotales6 pene normal.
Sis&e-a M7sculo$Es8uel9&ico, "tremidades: *ost,ra: semi'le"i#n. )o2ilidad: espont5nea dismin,ida. -ono m,sc,lar: dismin,ido. $aderas: )aniobra de rtolani y maniobra de KarloL neati2os.
E1a-en Neu)oló(ico, Hipoacti2o6 -ono y ',er9a m,sc,lar: dismin,idos.
EAMENES AUILIARES, ":":!"## +s >? Rh @B6 +l,cosa ! m/dl *$R: C4 m/dl Radiora'a de t#ra": cardiomealia6 imaen retic,loran,lar 'ino di',so bilateral A$*. A+A *h 64C7 *$C C.37 *C 81.!7 S*CM%.47 a/A 0.C H$3 1647 *C/ F&C 1C!.%
";:":!"## Hemorama: (e,: 1%00 Ab: 1 Se: 8! : C K: 0 ): % (in: C0 *$R C4 $reatinina 06%m/dl "<:":## Hematocrito: 8% Kilirr,binas totales ! m/dl KD 168m/dl K& 68m/dll 1C/04/C011 $$ARD&+RAF&A: $&A 3 por 4 mm osti,m sec,nd,m Hiper'l,=o *,lmonar discreto co Abdominal: Hidrone'rosis &9,ierda se2era6 ri;#n derecho con dilataci#n pielocalicial le2e co -rans'ontanelar: Nornal
=e-ocul&i'o Neati2o EVOLUCI>N, Recin nacido se hospitali9a en $&N && < neonatoloa6 se le coloca en Eentilador mec5nico6 a los dos dias de hospitali9ado presenta con2,lsi#n t#nica por lo ,e se indica 'enobarbital6 dosis de cara y mantenimiento6 al c,arto da es e"t,bado7 se inicia en 'orma proresi2a la 2a oral con b,ena tolerancia6 a la semana con b,ena lactancia materna se le indica alta a los 10 dias. 2ol,ci#n 'a2orable. 2ol,ci#n es 'a2orable.
TRATAMIENTO, 1. C. 3. 4. 8. . . %. !.
Hospitali9aci#n en c,idados intensi2os. $,idados de inc,badora. N* Eentilador mec5nico $FE cada 3 horas. De"trosa al 10 a 868 ,/min,to Ampicilina C80 m 2 cada 1C horas Amiacina3m E en 30 min,tos cada C4 horas Fenobarbital E
DIA/N>STICO, As'i"ia Neonatal $$A Ri;#n poli,stico &ctericia *remat,ridad
