Presentación de caso clínico 1. Datos Generales Paciente: Carlos Edad: 25
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero Profesión: Ingeniero 2. Fuente de la información
Mismo Paciente 3. Motivo de consulta
Crisis convulsiva por abstinencia al alcohol 4. Enfermedad Actual
Primer consumo de alcohol durante la adolescencia a la edad de 14 o 15 años, que coincide con su primera embriaguez en una fiesta de colegio, “me tome 3 vasos de ron o lo que haya sido, estaba ebrio, no fue un ron muy caro, de 30 pesos” sic; luego de esta primera embriaguez, presentó nauseas, cefalea, dolor estomacal, sequedad de boca, “chaqui”. A esta edad bebía de forma casual,
con una frecuencia de 4 a 6 veces por año, con un intervalo de 1 mes a 3 meses entre cada consumo, junto a amigos/as. Al entrar a los 16 años bebía una vez al mes con amigos de edades comprendidas entre los 18 a 25 años, entre ellos su mejor amiga de 18 años; solían tomar ron y cerveza, buscando sentirse “borracho” sic. A esta misma edad, su mejor amiga se fue a España, por lo cual comenzó a
beber cada 2 semanas llegando con más frecuencia hasta la embriaguez. Durante los efectos del alcohol solía tener peleas “simplemente quería pelearme, tenía rabia metida” sic, “mis nudillos terminaban sangrando” sic, era muy violento, conducta que también ocurría sin estar bajo los
efectos del alcohol, pero que se intensificaban cuando los ingería. El paciente explica que solía beber con amigos mayores que él porque el pensamiento de sus amigos de la misma edad, amigos del colegio, era muy infantil, “pensaba que los demás tenían un pensamiento más retrasado” sic, y que en esta época él solo pensaba en sí mismo que se interesaba
muy poco por los demás. Hasta esta edad aún se embriagaba con relativa rapidez. Se sentía popular “me invitaban siempre a fiestas, en la piscina siempre estaba rodeado de personas, me sentía bien,
siempre estaba haciendo varias actividades, siempre entraba en una discoteca y habían conocidos, o iba con mi amigos, podía ir a 2, 3 discotecas donde había gente que me conocía, siempre en cualquier lugar armaba pleitos, andaba en grupos, hacia prácticamente todo lo que me venía en gana, andaba en carro, me iba fines de semana a cabañas, era como un cuento de cenicienta prolongado, tengo tengo una economía pero no para eso, no robaba pero a veces me invitaban mis chicas”
sic, a pesar de ello afirma que nunca dejaba de sentirse solo. A sus 18 años falleció su mejor amiga de 20 años de edad, en un atentado en España, luego de enterarse de la muerte, comenzó a tomar una vez a la semana ron o cerveza, unas 4 a 6 copas con
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las que se embriagaba. En esta época, conoció a una mujer, con la que mantuvo una relación, que según él fue la más estable que h a tenido hasta ahora, que hizo que su vida se estabilizara, “me apoyaba bastante, era bonita, sencilla” sic; incluso relata que cuando hubo el temor de que esta
estuviera embarazada, no sintió pánico, le entró cierto grado de alegría. Sin embargo llegó a serle infiel, la explicación que da es que tenía miedo al compromiso; por esto la relación terminó. A los 19 o 20 años de edad su consumo de alcohol comenzó a incrementarse, ahora bebía todos los fines de semana hasta embriagarse, siempre con amigos, con ro n, whisky o “lo que nos daba al bolsillo” sic. Ahora se mantenía más tiempo alejado de su casa, veía que las peleas de sus padres
eran más frecuentes, y ya no se comunicaba con su hermana. Cuando dejaba de tomar no tenía síntomas del síndrome de abstinencia, el mayor tiempo sin beber había sido hasta entonces de 1 mes, desde que tomaba una vez a la semana, “me había vuelto adicto a ir a fiestas, no podía dejar de salir” sic, y que estas eran pagadas por su pareja del momento, Marcela que tenía la misma edad ; ella era estudiante de odontología, según él se consideraba “mucha cosa para ella “sic. A los 22 años llegó a tomar hasta una semana seguida, con un grupo de amigos, “nos atrincherábamos en su departamento (de su amigo)”sic, dice que compraban tragos, de spertaban bebiendo, “nos quedamos hasta el 6 de agosto una semana entera, ha sido como un logro, hemos bebido una semana” sic. Durante esta época solía tomar en promedios 2 días seguidos, una vez a la
semana. A los 23 años terminó una relación que según él fue muy importante, comenzó a consumir bebidas alcohólicas hasta 2 días seguidos de forma más frecuente, “domingo tomaba una cerveza para bajarme el chaqui” sic, “buscaba personas con quienes beber y ahora lo hacía casi todos los días ”sic. “Necesitaba emborracharme “sic, relata que un día en el que no tenía quien lo acompañe, invitó a un indigente, “mi mundo era superficial, todo era superficial” sic, hasta entonces nunca había bebido
en solitario. En abril del 2013 comenzó a presentar síntomas y signos del síndrome de abstinencia de forma leve, caracterizado por temblores en manos y sensación de ansiedad que intentó corregir automedicándose complejo B y ansiolíticos, pero este síndrome no era frecuente. En mayo del 2013 tomó por primera vez alcohol medicinal, según él, varios de sus amigos ya lo habían hecho alguna vez, y una de las chicas que conocía había tomado de esa forma, “como no tenía dinero lo tome” sic; solía hacerlo una vez a la semana, se encerraba en su cuarto y comenzaba
a chatear mientras bebía, acababa hasta dos botecitos de alcohol, que mezclaba con agua, jugos o Cocacola, “me gustaba estar borracho” sic. Conducta que continúo por 2 meses.
El 27 de julio del 2013 convulsionó por primera vez, había consumido alcohol el día anterior, se sentía deshidratado y no se había alimentado bien. Presentaba síntomas leves del síndrome de abstinencia, ocurrió mientras jugaba fútbol, minutos después despertó en la cancha confundido. En agosto del 2013 comenzó nuevamente a consumir alcohol medicinal, cuando ya no tenía dinero, solía comenzar a beber whisky u otras bebidas caras, pero cuando ya no podía comprar recurría al alcohol medicinal. Lo hacía cada fin de semana durante un día o 2, terminaba unas cuatro botellitas, siempre solo, pues no quería que nadie sepa que lo hacía.
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Desde septiembre del 2013, los síntomas del síndrome de abstinencia eran más intensos en los que sentía temblores, no coordinaba sus movimientos, se desesperaba por beber, tenía 24 años de edad y tomaba hasta 3 días seguidos, había descuidado su higiene personal, y se sentía desorientado en tiempo y espacio muy frecuentemente, incluso tenía la sensación de ya no hilar bien sus pensamientos, y tener un ánimo depresivo. Según él, en esta época lo habían abandonado 2 mujeres importantes para él, y tenía la compañía de una chica que le proveía bebidas alcohólicas, que lo acompañaba todo el tiempo. En esta misma época falleció una tía y todo ello provocó, a su decir, la sensación de sentirse en un momento en el que todo se le había sumado como una bola de nieve. El primero de octubre se internó en la comunidad de farmacodependientes, pero no se benefició de esta internación, ya que aún no tenía juicio de enfermedad y sus conductas devaluadoras estaban presentes, con un sentimiento de autosuficiencia. Luego de su última internación permaneció durante un mes en abstinencia pero no recurrió a alcohólicos anónimos ni a ningún grupo de ayuda para alcohólicos. Luego, comenzó a beber de la misma forma que lo hacía antes, hasta el día que ingresó nuevamente; la semana antes de su internación estuvo bebiendo durante 7 días de forma compulsiva, había comenzado los primeros 3 días tomando whisky y ron, y los restantes 4 días había terminado medio litro de alcohol medicinal mezclado con agua o refresco. Al acudir al hospital tuvo una crisis convulsiva tónica clónica llegando a golpearse la cabeza, con un periodo postictal de unos 15 minutos, se lo observó desaliñado y desaseado, con síndrome de abstinencia al alcohol por lo que nuevamente fue ingresado, esta vez al pabellón de agudo varones. Refiere que el consumo de alcohol deterioró su vida social pues perdió a casi todos sus contactos y amigos, además deterioró su capacidad intelectual, pues afirma que ya no piensa con la velocidad que tenía antes, “pienso más lento” sic. Sus capacidades físicas también se deterioraron, pero que
ahora de alguna forma se ha acercado más a su familia. En la parte académica siente que no rindió como podría haberlo hecho sin el alcohol y que también se siente retrasado en esta área. Refiere no tener un objetivo para su vida y sin embargo también siente que su única responsabilidad en la vida es el mismo. 5. Antecedentes patológicos
Tres caídas en bicicleta, 2 de ellas con pérdida de conciencia. La primera a sus 17 años por 6 segundos y la segunda a sus 21 años por 30 segundos, las tomografías sin alteración. Fracturas y fisuras de costillas, luxación de muñeca y dedo índice derecho practicando bicimontaña. Además, accidente por penetración traumática en muslo izquierdo de un tubo de más o menos 6 cm requiriendo 4 puntos de sutura al practicar este deporte. Tendinitis en el tobillo izquierdo. Un desmayo jugando waterpolo según él fue ahogado, perdió la conciencia durante 30 segundos, esto a los 19 años. A esta misma edad lesión en la conjuntiva practicando el mismo deporte tuvo que ser suturado.
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El 2009 tuvo una hemorragia severa a causa de lesión cortante en el pie izquierdo con shock aparentemente moderado socorrido por su padre. Un intento de suicidio a los 21 años tomando 10 tabletas de diazepam y una botella y media de ron abuelo, asistido por un amigo que lo hizo vomitar, a causa de haber terminado una relación, refiere ideas de muerte durante los síndromes de abstinencia por las mañanas. Crisis convulsivas durante el síndrome de abstinencia al alcohol en dos ocasiones. A los 24 y 25 años. Rotura de córnea izquierda a causa de una pelea. Herida cortante, por cuchillo, 46 puntos en región anterior de muslo derecho. Herida cortante manejando bicicleta por choque contra un árbol, 10 puntos en cabeza, 3 puntos en cabeza nuevamente manejando bicicleta. Diagnosticado de asma bronquial le contraindicaron tomar Ibuprofeno Refiere haber consumido marihuana en 4 ocasiones en su vida, invitado por amigos con motivo de buscar relajación, de ayudarse a dormir, pero que lo que consiguió fue alterar sus nervios, “me ponía histérico, hace que escuche todo, lo magnifica los sonidos “sic Cocaína en una ocasión, con un amigo estando bajo efecto del alcohol, “él quería que siga bebiendo y me dio cocaína para que me haga reaccionar” sic
Éxtasis por curiosidad, el efecto que le causo fue de mucho placer durante una fiesta. Una conocida fue la que le dijo “consumamos”. 6. Antecedentes Familiares
Abuelos de lado materno sanos, no consumen alcohol, ni tabaco. Tíos de lado paterno, 5 de ellos consumidores de alcohol de forma abusiva. Uno de ellos con enfermedad cardiaca, un tío con patología vascular cerebral. Tíos de lado materno 2 de ellos consumidores de alcohol con aparente patrón de abuso, uno de ellos fallecido con cirrosis alcohólica y cuadro depresivo, un tío con hipertensión. Un primo alcohólico de lado materno. Una prima con cisticercosis. Y otra diagnostica con leucemia. Hermana menor con cuadro bulímico, que desde sus 16 años se provocaba vómitos que luego fueron espontáneos con alteración de la percepción de su imagen corporal, no realizó tratamiento psiquiátrico, pero que ahora el cuadro ha remitido pero no está seguro de esta información. 7. Historia personal 7.1 Infancia
Parto hospitalario, cesárea por producto macrosómico, de 7 meses y medio de gestación. Sin complicaciones neonatales Comenzó a hablar y caminar aparentemente al año de edad.
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7.2 Adolescencia
Durante la adolescencia sus padres lo motivaron al deporte, al comienzo no gustaba de ello, y se relacionaba con gente de mayor edad que él, refiere un sentimiento de superioridad respecto a sus compañeros de colegio de la misma edad, desde los 14 años comienza a mantener relaciones con chicas de su edad o incluso mayores que él, recuerda sentirse desplazado de su familia al sentir que prestaban más atención a su hermana que a él. Gustaba de estar en estos grupos y de sentir que era popular y atractivo para la mayoría de las chicas. A los 16 o 17 años estuvo en la pandilla ADX durante un mes, que bebían, y se sentía más agresivo de lo que sería un adolescente normal, dice que se juntaba con hippys gente de sociedad, hippys jailones, siempre buscaba un círculo social alto pero de manera bohemia, “tener cierto grado de
estatus, para sentirme bien e importante, me hacía sentir mejor que otras personas y me podía burlar de otras personas, me permitía discriminar, me daba una falsa autoestima” sic. Las relaciones sentimentales desde el comienzo siempre superficial, al igual que sus amistades, “solo nos buscábamos cuando necesitábamos algo”, “teníamos círculos cerrados, gente bonita, nos juzgábamos entre nosotros”. No refiere haber tenido problemas con la ley durante su adolescencia.
7.3 Vida escolar
Ha estado en 2 colegios, el don Bosco y el instituto americano. Dice que se cambió de colegio porque no le gustaba que fuesen puros hombres, “tenía una percepción de la vida un poco más amplia que
ellos, yo ya andaba con chicas y ellos recién querían tenerlas, yo ya había tenido relaciones y ellos recién querían tenerlas, y o era más adelantado que ellos, yo ya me aburría”. “Me llevaba mucho mejor con las chicas que con los chicos, me tenían envidia, cierto grado de envidia” sic, permaneció
hasta segundo medio en ese colegio con un desempeño aparentemente entre regular y bueno. La relación con sus compañeros en el don Bosco no era buena, no tenía muchos amigos del colegio pero si varios fuera de él, esta situación se mantuvo al cambiar de colegio, y en cuarto medio estuvo a punto de perder el año. Refiere que estaba acostumbra do a amigos “del colegio Tiquipaya, del anglo, mis amigos era con los que practicaba deportes, ellos eran mis amigos “sic.
Refiere que ha practicado varios deportes desde los 13 años en los cuales era, exigido por sus padres y entrenadores, practico tenis, natación, voleibol, carrera, bicimontaña, bici normal, futbol, básquet, fulbito, de forma competitiva a practicado taekwondo, natación y pimpón. El 2009 fue la última vez que participó en una competencia que fue de natación. Dice que disfrutaba de ganar que odiaba perder, que lo frustraba. Ingresó a la Universidad a los 17 años a la carrera de ingeniería en la UMSS, curso la carrera durante 7 años, sin concluir la tesis, con un rendimiento según el “mejor que el promedio”, el motivo para no completar la t esis refiere fue que se aburrió, que quería hacer algo “muy grande,
muy bonito y empecé a abarcar mucho, pero al final me aburrí y empecé a hacer un invernadero y no sé, empecé a recibir presiones por la madre de mi chica, por mis padres, mi familia y no se aburrí” sic, respecto a no haber terminado la tesis dice ”es lo mismo la tesis es solo como tu cartón nada más lo que te permite ponerle en tu carnet de identidad que eres ingeniero “sic.
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7.4 Vida Laboral
Ha trabajado como mesero en “La marca”, luego en “Dalí” y su último trabajo como mesero en “casa blanca” el 2008, dice que le gustaban esos trabajos porque le parecía divertido, que podía conocer varias personas. Luego trabajo como repartidor de correspondencia en una empresa de DLC, durante el 2009 a 2010. Luego en Ende hace un año durante 3 meses, gestionaba el personal, control de planillaje, el papa de su novia era gerente y él le dio el trabajo, pero según él no vio correcta su influencia. Durante la universidad un trabajo de ayudante en un laboratorio de automatización y control. También en su casa ayudando a sus padres.
7.5 Sexualidad
La información inicial que recibió sobre sexualidad provino de sus amigos, a los 14 años cuando estaba en un colegio de varones tuvo su primera relación de pareja “era una chica cualquiera, era solo por tener chica “sic, refiere que en esta época se dio cuenta que era atractivo para las mujeres,
antes de arreglarse con ella dice que había un montón de chicas rodeándolo en el colegio, que le hablaban y abrazaban, otras me llevaban de un lado a otro lado y que se sentía incómodo explica que no le atraían demasiado las mujeres “no era que me aburrían los veía demasiado emocionados
a mis amigos, y no era la gran cosa ahí vi que podía tener mi ventaja, me traían cosas y eso me hacía un cacho más fáciles las cosas, luego me arregle, la relación duro 1 semana”.
Su primera experiencia sexual a los 15 años de edad, dice que ha llegado a tener desde esa edad hasta la actualidad hasta 15 o 20 parejas al año, incluso dice que tuvo una relación que duro solo 2 días esta relación la tuvo cuando tenía 18 años con una chica de 16 respecto a esto dice “yo era más experimentado, mas desgraciado” sic, “me gustaba el poder que tenía sobre las otras personas, las cosas que podía hacer, podía ha cer que las personas hagan exactamente lo que yo quería “sic. “Soy
el típico conquistador, intento seguir conquistando hasta que me aburro, me aburro con mucha rapidez” sic. Dice que el mayor tiempo que ha pasado sin tener pareja ha sido de 3 semanas hasta la actualidad. El mismo paciente refiere que sus relaciones se caracterizan por falta de compromiso, superficialidad, “me gusta que mi chica sea bonita, bien vestida, inteligente, hasta hueca no importa, que me envidien” sic. “Las chicas muy inteligentes no me hacen caso, ven a través de todo, ven a lo que se atienen, a un chico inestable, con un montón de problemas, que utiliza” sic. “Era abusivo con las chicas” sic, “manipulaba bastante bien a las mujeres” sic, “normalmente me aburro de las mujeres”, “muchas veces me he sentido vacío” sic. Se comprometió el año 2013 con su pareja del momento, “me ha perseguido por años, me arreglé con ella por el 2009”, refiere que inició la relación con ella, cuando ella aún se encontraba en el
colegio, rompían y volvían todo el tiempo; terminaron, según él, porque estaba cediendo al compromiso de casarse, empezó a necesitarla, “como que se invirtieron los papeles entre que la buscaba y llamaba, mi trabajo no me permitía estar mucho con ella” sic, al final el motivo para
terminar fue otro chico que le gustaba, se sentía confundida. Lo llamó desde Estados Unidos para avisarle del otro chico, “se la hice fácil, que entre él y yo, lo escoja a él” sic.
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Alguna vez, según él, luego de beber despierta en la cama de una chica desconocida “al estilo de Charlie Sheen” sic, a pesar de ello refiere nunca haber padecido enfermedades de transmisión sexual. 7.6 Uso del tiempo libre
Su tiempo libre lo utiliza para los deportes y lectura, prefiere las novelas sobre drama, tragedia, misterio, recuerda un libro titulado “La belleza trágica “sic, también chatear por Facebook. Ocupa
unas 4 horas del día en ello en la actualidad, y dedicaba en promedio 7 horas del día al consumo de alcohol. 7.7 Sueño y apetito
Sueño regular pero suele tener dificultades para conciliar y mantener su sueño. Duerme unas 7 horas durante la noche. Apetito aumentado, también ha aumentado de peso. 7.8 Personalidad Pre-mórbida “Irresponsable con mi vida, con lo que compete con los demás ”, con sentimientos de superioridad,
siempre con una respuesta para todo, dice que es una forma de excusarse, algo que ha aprendido. Se considera una persona más mentirosa que sincero que no tolera la frustración cuando se siente derrotado , que esto le causa ira, ganas de volver todo atrás “como hacer mi vida un video juegos de tener una nueva oportunidad ”, alguien que puede comprometerse. Dice tener un sentimiento intenso de vacío y aun así no poder estar solo, sus relaciones familiares son frías y describe sus relaciones sentimentales con sus parejas como caóticas como enfermizas, una impulsividad difícil de controlar y un sentimiento de superioridad que desagrada a los demás. 7.9 Dinámica familiar
La primera vez que le hicieron probar alcohol fue a los 5 años de edad, durante esta época no veía a sus padres, pues ambos por sus trabajos debían realizar viajes por mucho tiempo, quedando el a cargo de sus abuelos. Su padre trabaja como geólogo y su madre como ingeniera agrónoma. A los 8 o 10 años sus padres comenzaron a permanecer más tiempo con él, y comenzó a desear que se vayan, pues según él, tenían peleas muy frecuentemente aparentemente por el tema de infidelidad. A esta edad, él era muy vengativo, y su madre le inculcaba que no debía llorar. Afirma que su padre lo disciplinaba golpeándolo con un cinturón y que guarda muy pocos recuerdos de su niñez, mientras iba creciendo se volvía agresivo, tenía un ánimo y afecto irritable la mayor parte del tiempo, en ocasiones llegaba a romper cosas “mientras menos tiempo pasaba en la casa mucho mejor” sic. La relación con sus padres era distante al igual que con su hermana, hacia la cual tenía un sentimiento de odio, según él por qué sentía que le prestaban más atención a ella que a él, el sentimiento era mutuo. A esta edad ya no temía a los golpes de su padre, con el cual tampoco hablaba mucho. Describe un sentimiento de sobreprotección y al mismo tiempo un sentimiento de haberse sentido desprotegido, le daban todo lo que quería, pero no era suficiente. Permaneció varios años bajo el cuidado de sus abuelos.
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La relación que tiene ahora con su padre, según él, es superficial. Sus temas de conversación son del trabajo en la finca, sus chicas o salud, pero que en general cada uno va por su lado, aun así refiere que lo respeta. La relación con su madre es, según él, más distante y fría “se puede decir que me ha lastimado más que mi padre” sic, dice tenerle menos respeto que a su padre, que la considera menos inteligente, “más bruta un cacho distinta a mi” sic, pero que ella intenta hablarle más, “hasta ser incluso molesta”. A pesar de esto dice que la relación ha mejorado pues antes no le hablaba, que permaneció medio año sin hacerlo y cuando si lo hacía era solo para pedirle dinero, han vuelto a hablar desde hace unos 3 años. Su hermana ya no vive con ellos desde hace 3 años, se fue de la casa nadie la obligo a irse; vive con su concubino. Actualmente vive con sus abuelos maternos los cuales a su decir “casi no cuentan por que viven en otra parte de la casa” sic. Tiene una mejor relación con su primo que vive en la misma casa, este tiene 22 años, también consume bebidas alcohólicas, según el paciente es un bebedor social. Sus padres viven en una finca que tiene un restaurante, píscifactoria, cultivan orquídeas, y siembran. Según el papa su economía no está bien, el paciente acepta que sus padres están adeudados. “No están bien, presentan ingresos pero no son consistentes es muy variante “sic. 8. Revisión por sistemas
No manifiesta quejas somáticas. 9. Examen Físico
Presenta varias cicatrices en el cuerpo producto de diversas lesiones ya descritas en los antecedentes patológicos. 10. Examen Neurológico
Sin déficit focal. 11. Examen Mental
Paciente que colabora durante la entrevista se muestra amistoso y sonriente, con algunos equivalentes motores de ansiedad, su pensamiento es lógico y su discurso coherente y relevante, tiene ideas que el mismo acepta como de superioridad, de creer que es mejor que el resto, no hay ideas de desesperanza, culpa o de muerte, niega alucinaciones u otras alteraciones de la sensopercepción, su afecto es eutímico con descargas de agresividad en actividades deportivas, su conciencia es clara, orientado auto psíquica y alopsiquicamente, euproséxico, memorias conservadas, su inteligencia dentro el promedio con juicio parcial de dependencia al alcohol. 12. Test psicológicos
El paciente posee estructura de personalidad límite con rasgos narcisistas e histriónicos. En lo emocional manifiesta estados de depresión/ansiosa.
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El paciente es sus relaciones interpersonales puede sentir hostilidad con las personas que no le agradan, estableciendo relaciones superficiales.
13. Exámenes complementarios Laboratorios 26 de mayo de 2014
GGT 128 U/L N:10 a 60 U/L
Electroencefalograma vigilia del 3 de junio de 2014:
Trazado electroencefalógrafico ligeramente desorganizado.
14. Diagnostico
Síndrome de dependencia al alcohol. Rasgos limites, histriónicos y narcisistas de personalidad.
15. Medicación que recibe actualmente
Topiramato 25 mg tabletas 1-1-1 vo Eszopiclona 3 mg 1 tableta hrs 22:00 vo
16. Evolución
Al pasar al pabellón de farmacodependientes al comienzo se lo observó desmotivado, y participaba a desgano de las actividades terapéuticas, si bien respetaba las normas se sentía aburrido con frecuencia, sin embargo en un episodio de impulsividad terminó peleando dentro la unidad con otro paciente; se le otorgó otra oportunidad de continuar en la comunidad, y desde entonces ha estado acudiendo al pabellón del larga estancia donde ayuda a los pacientes en diferentes actividades, dice que se siente mejor allí, que no se siente criticado, pero al volver al pabellón afirma sentir la misma sensación de aburrimiento, aunque no demuestra ello en los deportes donde se desempeña con agresividad y goza al ver caer a sus compañeros, tiene dificultad para hacer un compromiso con la comunidad terapéutica, sin embargo afirma estar comprometido a mantener la abstinencia.
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