ACCIDENTE CEREBROVASCULAR I.-DEFINICIÓN: Es una enfermedad vascular que afecta a las arterias del cerebro o que llegan al cerebro. Por diversas causas las células del cerebro quedan sin oxígeno y pierden su función, desencadenándose todo un cuadro clínico característico con señales focales y a veces globales (para pacientes pacientes en coma), coma), durando más de 24 horas o conduciendo a la muerte.
II.-CLASIFICACION: Las células nerviosas del cerebro necesitan un suministro constante de oxígeno y glucosa, los cuales son transportados por la sangre. Cuando la sangre no puede llegar a ciertas partes del cerebro, se interrumpe el suministro de oxígeno a esas zonas. Esto se denomina isquemia. Sin oxígeno, mueren las células cerebrales. Cuanto más tiempo esté el cerebro privado de sangre, más grave será el daño cerebral. La zona de tejido muerto ocasionado por la isquemia se denomina infarto. El flujo de sangre al cerebro puede interrumpirse de dos maneras:
ACV ISQUEMICO: Cuando un grumo de sangre, lo que se denomina «coágulo sanguíneo», obstruye obstruye una arteria del cerebro o del cuello y se divide en:
a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución
alteración
–
neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.
b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.
c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.
d. Ictus progresivo o en evolución : es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.
ACV HEMORRAGICO: Cuando se rompe una arteria debilitada del cerebro. Como las células cerebrales controlan el movimiento, parte del cuerpo puede quedar paralizado tras un DCV. Si éste afecta un hemisferio del cerebro o parte del, el hemicuerpo contralateral contralateral puede quedar paralizado. Y se divide divi de en:
a. H. Parenquimatosa, es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico. b. H. subaracnoidea: Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo
directamente. c. H. Epidural: Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. d. H. subdural: Sangre entre la aracnoides y la duramadre.
III. ETIOLOGÍA:
Factores de riesgo
Factores de riesgo no modificables
Edad._ Aunque se puede dar en cualquier grupo de edad, las personas mayores tienen mayor riesgo. Por cada década por encima de los 55 años, el riesgo de DCV se duplica y el 65% se da en mayores de 65 años.
Género._ Los hombres tienen mayor riesgo de sufrir un DCV, pero en las mujeres hay mayor mortalidad, ya que por lo general son más mayores cuando le ocurren.
La raza: El riesgo de DCV varía entre los diferentes grupos étnicos y raciales. Los afroamericanos es casi el doble de la de los norteamericanos de raza blanca.
Historial de antecedentes familiares de DCV._ Los miembros de una familia pudieran tener una tendencia genética a factores de riesgo del desorden cerebrovascular, tales como una predisposición heredada a la hipertensión o a la diabetes.
Factores de riesgo modificables
Tensión arterial: La hipertensión arterial es el factor de riesgo más poderoso que existe; el hipertenso tiene de 4 a 5 veces más probabilidad de padecer un DCV que el normotenso. La HTA representa la primera causa de complicación, de forma que el 50% de los pacientes que hacen un DCV son hipertensos, y un 20% de los hipertensos severos desarrollan esta patología.
Enfermedad cardiaca: Fundamentalmente la fibrilación auricular, en la que se produce un flujo irregular de la sangre y mayor posibilidad de formación de coágulos que se pueden trasladar al cerebro. También las malformaciones de las válvulas del corazón suponen un mayor riesgo.
•
Tabaco: Es el factor de riesgo modificable más potente. El consumo de cigarrillos promueve la Arterioesclerosis y aumenta los niveles de factores de coagulación de loa sangre.
Niveles de colesterol: Cuando comienza a circular demasiado colesterol en la sangre, el cuerpo no puede manejar el exceso de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y se acumula a lo largo del interior de las paredes arteriales. Esta acumulación se convierte en placa conduciendo a estenosis y Arterioesclerosis.
Diabetes: Los diabéticos tienen tres veces más riesgo de padecer un DCV, alcanzando el punto más elevado entre los cincuenta y los sesenta años,
disminuyendo a partir de esta edad. También se une que la prevalencia de hipertensión es un 40% más elevada en la población diabética. Es fundamental un buen control del azúcar y de la l a tensión arterial.
Consumo excesivo de alcohol: El consumo de cantidades excesivas de alcohol puede producir un efecto rebote una vez que el alcohol se ha eliminado del cuerpo: aumenta de manera importante la viscosidad de la sangre y los niveles de plaquetas, con lo que aumenta el riesgo de desorden cerebro vascular isquémico.
Consumo de drogas: La cocaína puede actuar sobre otros factores de riesgo como la hipertensión, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular; también reduce el flujo de sangre hasta en un 30%, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Afecta al corazón produciendo arritmias y acelera el ritmo cardiaco que puede conducir a la formación de coágulos de sangre.
IV. FISIOPATOLOGÍA:
ACV ISQUEMICO: La causa más frecuente son los coágulos de sangre. Cuando los coágulos de sangre se forman en un lugar incorrecto dentro de la arteria, ocasionan una lesión que interfiere con el flujo normal de la sangre. Los coágulos ocasionan isquemia e infarto de dos maneras diferentes:
La embolia cerebral se produce cuando un coágulo (émbolo) u otras partículas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo: DCV Embolico. La causa más común de embolia es la presencia de coágulos que migran desde el corazón. Estos se forman durante la fibrilación auricular, una arritmia que se genera en las cámaras pequeñas del corazón, las aurículas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada
totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulación en esa zona del corazón.
Se forma un coágulo de sangre en una de las arterias cerebrales, permaneciendo fijo en la pared, hasta que aumenta lo suficiente de tamaño como para bloquear el flujo de sangre al cerebro: DCV Trombótico.
V. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: * Déficit neurológico de origen carotideo: •
Déficit motor: paresia, parálisis, torpeza de una o las dos extremidades del mismo lado más compromiso de cara.
•
Déficit sensitivo: adormecimiento, parestesias, hipo-estesia de una o las dos extremidades del mismo lado, y con frecuencia de l a cara.
•
Afasia.
•
Hemianopsia homónima.
•
Amaurosis fugax (o ceguera monocular transitoria).
* Déficit Neurológico Vertebrobasilar: •
Déficit Motor: paresia, parálisis, torpeza en cualquier combinación, incluida tetraplejia y pudiendo cambiar de un lado a otro en los diferentes episodios.
•
Déficit sensitivo: en cualquier combinación, que falta habitualmente a uno o ambos lados de la cara, boca o lengua. l engua.
•
Hemianopsia homónima.
•
Pérdida de visión en ambos campos homónimos (ceguera bilateral transitoria).
•
Ataxia e inestabilidad no asociadas a vértigo.
VI. MEDIOS DE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO:
• Una tomografía computarizada del cerebro a menudo se realiza poco después del
comienzo de los síntomas del DCV. •
Se puede realizar una angiografía angiografía por resonancia resonancia magnética (ARM) o angiografía por tomografía computarizada para ver si hay vasos sanguíneos anormales en el cerebro que puedan haber causado el DCV.
•
Se puede hacer un eco cardiografía cardiografía si el DCV pudo pudo haber sido causado causado por un coágulo sanguíneo proveniente del corazón.
•
Un dúplex carotídeo carotídeo (un tipo de de ecografía) puede puede mostrar si el estrechamiento de las arterias del cuello (estenosis carotideo) llevó a un DCV.
•
Una angiografía de la cabeza cabeza puede revelar cuál vaso sanguíneo sanguíneo está bloqueado o sangrando y ayudarle al médico a decidir si la arteria se puede reabrir usando una sonda delgada.
•
Los exámenes de laboratorio laboratorio incluirán un conteo sanguíneo completo (CSC), (CSC), tiempo de sangría y exámenes de la coagulación sanguínea sanguínea (tiempo de protrombina o tiempo parcial de tromboplastina).
•
Un electrocardiograma (EKG) (EKG) y un monitoreo del ritmo cardíaco cardíaco pueden ayudar a determinar si un latido cardíaco irregular (como fibrilación auricular) causó el DCV.
•
También se
cefalorraquídeo).
puede efectuar una
punción raquídea (examen del
líquido
VII. TRATAMIENTO MÉDICO:
Medidas terapéuticas en urgencias:
A/ Medidas generales: Lo más importante es la prevención y tratamiento de las complicaciones
asociadas,
ya
que
en
este
momento
no
está
demostrada
completamente la eficacia de ningún tratamiento específico.
Reposo en cama. Observación y valoración periódica del paciente, pues los datos que obtengamos de
la evolución del paciente nos pueden orientar orientar sobre el diagnóstico y tratamiento definitivo. Mantener la vía aérea permeable y una óptima oxigenación para evitar la
hipoxemia. Dieta, inicialmente dieta absoluta durante el periodo de observación en urgencias.
Si se ingresa, valorar alteración de la deglución y nivel de conciencia, para determinar: dieta absoluta con sueroterapia adecuada o dieta blanda. Colocar sonda vesical si el paciente no tiene control urinario.
Considerar al ingreso: Cambios posturales frecuentes, frecuentes, pautar pautar la medicación de patologías previas, prevención de la trombosis venosa profunda (administrar heparina de bajo peso molecular sc/ 24 horas). No realizar tratamiento hipotensor a no ser que se sobrepasen las cifras de 240/130 mmHg de presión arterial y si es necesario, no descenderla de forma brusca, evitando medicación sublingual.
B/ Tratamiento farmacológico:
1. antiagregantes plaquetarios. AAS, ticlopidina, trifusal. 2. Anticoagulantes. Heparina sódica, acenocumarol.
3. Medicación vasodilatadora: antagonistas del calcio, y pentoxifilina. 4. Medidas antiedema cerebral. Se aplicarían ante la existencia de síntomas de hipertensión intracraneal, herniación cerebral y aumento del grado de coma. - Hiperventilación con O2 al 50 %. Elevar la cabecera de la cama 30º. - Manitol al 20 %, 250 ml a chorro por vía intravenosa.
C/ / Tratamiento Quirúrgico: Esta indicado en casos de DCV Hemorrágico. El edema o hemorragia cerebelar causa hidrocefalia obstructiva, siendo necesario el drenaje ventricular.
PLAN DE CUIDADDOS DE ENFERMERIA
INICIALES DEL PACIENTE: R.D.F
EDAD: 87años
DIAGNOSTICO MEDICO: ACCIDENTE CEREBROVASCULAR CEREBROVASCULAR ISQUEMICO
VIII. PLAN DE CUIDADOS Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Alteración de Usuaria la
Intervenciones de Enfermería
Fundamentos
Valoración
del
estado
de
Proporciona
Coordinar
conciencia del usuario a través
información
de la escala de Glasgow y
compromiso
cerebral R/c perfusión tisular
pupilas.
neurológico
interrupción
AO=4
del arterial
adecuada
flujo intervenciones
hemiplejia del
cerebral con las
e/v de
lado
Evaluación
Interdisciplinaria
perfusión mantendrá una
tisular
Intervención
enfermería
RV=2 RM=4
del médico de guardia.
de
la
usuaria.
adecuada Coordinar
TOTAL=10 ptos. (al ingreso)
Personal
TP= 6 cm.
laboratorio radiólogo.
contralateral.
Monitorear
y
controlar
funciones vitales
periférica
vía
endovenosa
y
administrar:
enfermería
que se producen de
durante
forma
turno
progresiva un
cierto
Permite
valorar
Permite
la
reponer al
torrente
Cloruro de Sódio 9% 1000cc I
sanguíneo
xxx gts x`.
rápida y oportuna.
Mantener vía permeable.
las
así como alteraciones
líquidos
con
nes
del paciente. Canalizar
y cerebral
del estado del usuario
saturación de oxigeno
de tisular
intervencio
periodo de tiempo. Colocación del pulsioxímetro.
con perfusión
Revelan cambios súbitos
durante
mantuvo una
durante el turno
con Usuaria no
mantiene
en
forma
la
osmótica concentración
presión y
la del
líquido extracelular, el
de
el
que se producen de
durante
forma
turno
progresiva
durante
un
cierto
periodo de tiempo.
Colocación del pulsioxímetro.
Permite
valorar
la
saturación de oxigeno del paciente.
Canalizar
vía
endovenosa
y
administrar:
periférica
líquidos
reponer al
torrente
Cloruro de Sódio 9% 1000cc I
sanguíneo
xxx gts x`.
rápida y oportuna.
Permite
Mantener vía permeable.
mantiene
en
forma
la
osmótica
presión y
la
concentración
del
líquido extracelular, el equilibrio ácido básico
Administración de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM.
y el balance hídrico.
Permite
lograr
concentración
una aprox.
37% de O2 en el aire
alveolar.
Mantener a la
usuaria en
posición semiflowler (cabecera
30º) y en reposo estricto.
Tomar
y
arteriales
monitorear y
Favorece al descanso y facilita la respiración
gases
electrolitos
y
Se analizan los gases en
Agilizar la toma de muestras de
la sangre para valorar el
Hgma, perfil de coagulación y
equilibrio acido-básico.
otros que requiera el usuario.
Un
Hemograma
nos
revelará si los valores sanguíneos
se
encuentran alterados.
Administrar según
medicamentos
prescripción
médica:
Actúa
como
el
alveolar.
Mantener a la
usuaria en
posición semiflowler (cabecera
30º) y en reposo estricto.
Tomar
y
arteriales
monitorear y
Favorece al descanso y facilita la respiración
gases
electrolitos
y
Se analizan los gases en
Agilizar la toma de muestras de
la sangre para valorar el
Hgma, perfil de coagulación y
equilibrio acido-básico.
otros que requiera el usuario.
Un
Hemograma
nos
revelará si los valores sanguíneos
se
encuentran alterados.
Administrar según
medicamentos
prescripción
médica:
*AAS 100 mg /dia vo
Actúa
como
antiagregante plaquetario.
*Enoxaparina 40 mg c/12 h. sc.
Actúa
como
anticoagulante.
Preparación de la usuaria para el transporte de la toma de
TAC.
Favorece al diagnostico y
un
tratamiento
oportuno del paciente.
Complicaciones: Hipertensión Endocraneana, herniación cerebral.
Diagnostico De
Objetivos o
Enfermería
Metas
Disminución del cardiaco
Fundamentos
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
Usuaria
gasto Mantendrá
Intervenciones de Enfermería
un
R/c adecuado gasto
Realizar monitoreo de función cardiaca y presión arterial.
Nos permite detectar Coordinar
con Usuaria
no
alguna alteración o médico cardiólogo mantuvo un signo de alarma de la
intensivista.
adecuado
anticoagulante.
Preparación de la usuaria para el transporte de la toma de
TAC.
Favorece al diagnostico y
un
tratamiento
oportuno del paciente.
Complicaciones: Hipertensión Endocraneana, herniación cerebral.
Diagnostico De
Objetivos o
Enfermería
Metas
Disminución del cardiaco
Intervenciones de Enfermería
un
Realizar monitoreo de función
cardiaca y presión arterial.
R/c adecuado gasto
la
intervenciones
contractibilida
de
enfermería
e/v durante
hipertensión
Evaluación
Nos permite detectar Coordinar
con Usuaria
signo de alarma de la
intensivista.
adecuado
usuaria.
.
gasto cardiaco.
Valoración del llenado capilar.
el
Este examen mide cantidad
turno.
de
sanguíneo
arterial.
flujo
a
los
tejidos del cuerpo.
Tomar EKG.
Permite
medir
el
ritmo y la regularidad de los latidos, así como el tamaño y posición
de
aurículas
las y
ventrículos, cualquier daño al corazón.
Evaluar presencia de cianosis.
no
alguna alteración o médico cardiólogo mantuvo un
disminución de cardiaco con las
d
Intervención Interdisciplinaria
Usuaria
gasto Mantendrá
Fundamentos
Permite
valorar
el
aporte del oxigeno es el adecuado.
arterial.
tejidos del cuerpo.
Tomar EKG.
Permite
medir
el
ritmo y la regularidad de los latidos, así como el tamaño y posición
de
las
aurículas
y
ventrículos, cualquier daño al corazón.
Evaluar presencia de cianosis.
Permite
valorar
el
aporte del oxigeno es el adecuado.
Administración
de
Es un digitálico de
medicamentos prescritos:
acción rápida tiene
*Cedilanit 1 amp. Ev c/ 8 h
efecto
inotrópico
positivo y revierte las taquicardias
de
arritmias
como
Fibrilación Auricular.
*Gluconato de calcio 1 amp ev c/ 8 h
Es
un
electrolito
esencial
que
mantiene
la
integridad
de
las
membranas biológicas, participa en
la
contracción
muscular esquelética, cardiaca, excitabilidad
lisa
y
arritmias
como
Fibrilación Auricular.
*Gluconato de calcio 1 amp ev
c/ 8 h
Es
un
electrolito
esencial
que
mantiene
la
integridad
de
las
membranas biológicas, participa en
la
contracción
muscular esquelética,
lisa
y
cardiaca, excitabilidad nerviosa
y
coagulación sanguínea. * Clopidogrel 75 mg. vo c/24 horas
Se
utiliza
prevenir
para
episodios
arterioscleróticos (infarto
de
miocardio, ictus, y muerte vascular) en pacientes
con
historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o perivascular.
Complicaciones: shock hipovolémico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.
prevenir
episodios
arterioscleróticos (infarto
de
miocardio, ictus, y muerte vascular) en pacientes
con
historia reciente de accidente cerebrovascular, cardio o perivascular.
Complicaciones: shock hipovolémico, arritmias cardiacas, paro cardiaco.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Deterioro
gaseoso
mantendrá
Fundamentos
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
del Usuaria
intercambio
Intervenciones de Enfermería
Monitorización de la oximetría.
un
Permite
obtener Coordinar
información
R/c adecuado
continua
con Usuaria mantuvo
médico
de
un
la Emergencista.
adecuado
intercambio
desequilibrio
intercambio
SPO2 para valorar
gaseoso
ventilo
gaseoso con las
el
RCP y con apoyo
estado
del
perfusión e/v intervenciones
usuario
paro
del equipo de
permitiendo
cardiaco-
salud durante el
oxigenoterapia
Personal
respiratorio.
turno.
oportuna.
laboratorio
Permeabilizar vía área.
del la Coordinar
Asegura tener un radiólogo. adecuado aporte de oxigeno.
Aspirar secreciones
Ayuda a despejar las
vías
respiratorias.
Administración de oxigeno: x CBNA 4 L. LPM.
Permite lograr una concentración aprox. 37% de O2
ventilador
con mecánico. de y
post-
desequilibrio
intercambio
SPO2 para valorar
gaseoso
ventilo
gaseoso con las
el
RCP y con apoyo
estado
del
perfusión e/v intervenciones
usuario
paro
del equipo de
permitiendo
cardiaco-
salud durante el
oxigenoterapia
Personal
respiratorio.
turno.
oportuna.
laboratorio
Permeabilizar vía área.
del la Coordinar
Asegura tener un radiólogo. adecuado aporte de oxigeno.
Aspirar secreciones
Ayuda a despejar las
vías
respiratorias.
Administración de oxigeno: x
CBNA 4 L. LPM.
Permite lograr una concentración aprox. 37% de O2 en el aire alveolar.
Realizar Nebulización: 5cc SF + 5
FN c/ 4 h.
Mejora
la
movilización y la evacuación de las secreciones.
Auscultar ACP, en busca de ruidos
agregados
(roncus,
La presencia de R.A
estertores, sibilantes).
(Ruidos
adventicios) existe una
obstrucción
de vías aéreas por secreciones.
Ayudar en el RCP básico + avanzado.
Es una serie de respiraciones emergencia
de que
llevan oxígeno a los pulmones de la víctima, combinadas compresiones
con
ventilador
con mecánico. de y
post-
Auscultar ACP, en busca de ruidos
agregados
(roncus,
La presencia de R.A
estertores, sibilantes).
(Ruidos
adventicios) existe una
obstrucción
de vías aéreas por secreciones.
Ayudar en el RCP básico +
avanzado.
Es una serie de respiraciones emergencia
de que
llevan oxígeno a los pulmones de la víctima, combinadas
con
compresiones pectorales
que
mantienen
la
sangre circulante oxigenada.
Ayudar en la colocación del TET
y VM.
Con
el
fin
de
mantener la vía aérea
abierta
y
poder asistirle en el
proceso
de
ventilación.
Administración
de
El bicarbonato de
medicamentos prescritos:
sodio
*Cloruro de Sódio 9% + Bna (2)
agente alcolatíco
14gts x` I
sistémico ya que modifica
es
un
el
**Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)
equilibrio
200cc. Chorro 14gts x` I
base en el sentido de
ácido-
producir
Ayudar en la colocación del TET
y VM.
Con
el
fin
de
mantener la vía aérea
abierta
y
poder asistirle en el
proceso
de
ventilación.
Administración
de
El bicarbonato de
medicamentos prescritos:
sodio
es
un
*Cloruro de Sódio 9% + Bna (2)
agente alcolatíco
14gts x` I
sistémico ya que modifica
el
**Dextrosa 5%+ H (1)+ Bna (2)
equilibrio
200cc. Chorro 14gts x` I
base en el sentido de
ácido-
producir
alcalosis metabólica
al
incrementar el pH sanguíneo.
Mantener a la
usuaria en
Favorece
al
posición semiflowler (cabecera
descanso y facilita
30º).
la respiración.
Toma de muestra de AGA y
valoración de resultados.
Se
analizan
los
gases en la sangre para
valorar
equilibrio
el
acido-
básico.
Preparación de la usuaria para la toma de Rx Toráx.
Favorece
al
diagnostico y al tratamiento oportuno.
Mantener a la
usuaria en
Favorece
al
posición semiflowler (cabecera
descanso y facilita
30º).
la respiración.
Toma de muestra de AGA y
valoración de resultados.
Se
analizan
los
gases en la sangre para
valorar
equilibrio
el
acido-
básico.
Preparación de la usuaria para
la toma de Rx Toráx.
Favorece
al
diagnostico y al tratamiento oportuno.
Complicaciones: Alcalosis, Acidosis, Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de
Intervenciones de Enfermería
Fundamentos
Usuaria
Valoración
de
la
función
respiratoria.
Nos
permite Coordinar
detectar signos de médico
reducción del aéreas
conciencia
Evaluación
Interdisciplinaria
aspiración R/c mantendrá vías
nivel
Intervención
alarma.
de permeables con
Auscultación de los campos
guardia.
con Usuaria mantuvo de vías
aéreas
permeables con
La presencia de
las intervenciones
las
pulmonares en busca de ruidos
R.A
intervenciones
sobre agregados.
adventicios) existe .
de
una
durante el turno
de
enfermería
durante
el
(Ruidos
obstrucción
de vías aéreas por
turno.
secreciones. Aspire secreciones.
Ayuda a despejar las respiratorias.
vías
enfermería
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de
Intervenciones de Enfermería
Fundamentos
Usuaria
Valoración
de
la
función
respiratoria.
Nos
permite Coordinar
detectar signos de médico
reducción del aéreas
conciencia
Evaluación
Interdisciplinaria
aspiración R/c mantendrá vías
nivel
Intervención
alarma.
de permeables con
Auscultación de los campos
guardia.
con Usuaria mantuvo de vías
aéreas
permeables con
La presencia de
las intervenciones
las
pulmonares en busca de ruidos
R.A
intervenciones
sobre agregados.
adventicios) existe .
de
una
durante el turno
de
enfermería
durante
el
(Ruidos
obstrucción
de vías aéreas por
turno.
secreciones. Aspire secreciones.
Ayuda a despejar las
vías
respiratorias.
Valorar permeabilidad TET
Favorece
una
adecuada ventilación. Colocación de SNG.
Prevención
de
broncoaspiración
por
reflujo
gástrico .
Mantener a la
usuaria en
Evita
el
posición semiflowler (cabecera
gástrico
30º).
efecto
reflujo por de
la
gravedad.
Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumonía aspirativa, Paro cardiaco.
enfermería
por
reflujo
gástrico .
Mantener a la
usuaria en
Evita
el
posición semiflowler (cabecera
gástrico
30º).
efecto
reflujo por de
la
gravedad.
Complicaciones: Hipoxemia, Insuficiencia respiratoria aguda, Neumonía aspirativa, Paro cardiaco.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Intervenciones de Enfermería
eliminación
mantendrá una
Urinaria R/c
adecuada
sensitivo motor
del eliminación
Mantener una adecuada higiene
de los genitales.
Colocación de sonda Foley.
y urinaria con las e/v intervenciones
retención
de
urinaria.
durante
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
Deterioro de la Usuaria
Deterioro
Fundamentos
enfermería el
turno.
Valorar la permeabilidad de la
sonda.
Permite eliminar
Coordinar
microorganismos y
médico
de mantuvo
evita infecciones.
guardia.
una
Observar características de la orina( color, olor y volumen)
adecuada
eliminación
Controlar
urinaria con las
hemodinamicamente
Coordinar
al paciente crítico.
Personal
Permite obtener una
laboratorio.
buena irrigación del
no
Evacuar la vejiga Y
flujo urinario.
con Usuaria
Permiten detectar algún síntoma de infección en la orina.
con intervenciones de de
enfermería
durante el turno
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Intervenciones de Enfermería
eliminación
mantendrá una
Urinaria R/c
adecuada
sensitivo motor
del eliminación
Mantener una adecuada higiene
de los genitales.
Colocación de sonda Foley.
y urinaria con las e/v intervenciones
retención
de
urinaria.
durante
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
Deterioro de la Usuaria
Deterioro
Fundamentos
enfermería el
turno.
Valorar la permeabilidad de la
sonda.
Permite eliminar
Coordinar
microorganismos y
médico
de mantuvo
evita infecciones.
guardia.
una
Observar características de la orina( color, olor y volumen)
Controlar
urinaria con las
hemodinamicamente
Coordinar
al paciente crítico.
Personal
Permite obtener una
laboratorio.
Permiten detectar algún síntoma de infección en la orina.
Tomar muestra para exámenes
de orina.
Permite descartar afecciones generales urinarias y metabólicas de muy diversos tipos.
Control adecuado del BHE:
Evita complicaciones
Total de ingresos =1298
en el ingreso y
Total de egresos = 670
egresos de líquidos.
BHE =+ 628 FU = 0.6
adecuada
eliminación
buena irrigación del
no
Evacuar la vejiga Y
flujo urinario.
con Usuaria
con intervenciones de de
enfermería
durante el turno
Control adecuado del BHE:
Evita complicaciones
Total de ingresos =1298
en el ingreso y
Total de egresos = 670
egresos de líquidos.
BHE =+ 628 FU = 0.6
Complicaciones: ITU, alteración de la integridad de la piel.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de Usuaria
Intervenciones de Enfermería
cutánea
no
Evaluar la integridad de la piel
c/8h.
R/c integridad
Nos
permite Coordinar
observar
deterioro de la
Evaluación
Realizar masajes, debe
ser
cutánea con las
suave y realizarse alrededor de
física
intervenciones de
enfermería
en
la medicina
piel.
no
física
rehabilitación.
y deterioro de la integridad
El masaje produce
cutánea con las
las zonas de apoyo, evitando las
vasodilatación,
intervenciones
prominencias óseas.
aumenta la afluencia
de
de sangre en la zona
durante
el
turno.
y,
gracias
a
que
ello,
mejora el aporte de
con Usuaria
signos médico de guardia, evidencio
patológicos
inmovilidad
durante
Intervención Interdisciplinaria
deterioro de la evidenciará integridad
Fundamentos
Mantener en todo momento la piel
limpia,
hidratada.
seca
y
bien
nutrientes y oxígeno.
La
humedad:
incrementa el grado
enfermería
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de Usuaria
Intervenciones de Enfermería
cutánea
no
Evaluar la integridad de la piel
c/8h.
R/c integridad
Nos
permite Coordinar
observar
deterioro de la
Evaluación
Realizar masajes, debe
ser
cutánea con las
suave y realizarse alrededor de
física
intervenciones de
enfermería
en
la medicina
piel.
rehabilitación.
integridad
vasodilatación,
intervenciones
prominencias óseas.
aumenta la afluencia
de
de sangre en la zona
durante
gracias
a
que
ello,
mejora el aporte de Mantener en todo momento la piel
limpia,
seca
y
bien
nutrientes y oxígeno.
hidratada.
La
humedad:
incrementa el grado
En el momento de hacer la
de fricción entre las
higiene corporal, secar la piel
superficies y produce
sin frotar.
maceración de la piel y predisposición a las úlceras.
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
evita la formación de escaras y ulceras por
y deterioro de la
las zonas de apoyo, evitando las
y,
física
cutánea con las
turno.
no
El masaje produce
el
con Usuaria
signos médico de guardia, evidencio
patológicos
inmovilidad
durante
Intervención Interdisciplinaria
deterioro de la evidenciará integridad
Fundamentos
Utilizar cojines según necesidad.
Complicaciones: Contracturas, escaras.
decúbito.
enfermería
Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas.
evita la formación de escaras y ulceras por
Utilizar cojines según necesidad.
decúbito.
Complicaciones: Contracturas, escaras.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Deterioro de la Usuaria movilidad física
Intervenciones de Enfermería
no
Realizar
masajes
en
cada
movilización.
complicaciones
e/v.
de la movilidad
Hemiplejia.
física
las
Coordinar
ayudan
médico
a
la
física rehabilitación.
Mantener a la usuaria con
posturas fisiológicas.
enfermería
durante
los masajes para
área.
intervenciones de
Evaluación
con Usuaria
no
de presento
circulación en el guardia, medicina complicaciones
lesión cerebral con el deterioro
con
Intervención Interdisciplinaria
presentara R/c
Fundamentos
el
turno.
Mejorar
la
física
con
las
intervenciones
zonas de contacto
de
y
durante el turno.
proporcionar al
paciente.
Utilizar colchones antiescaras,
de la movilidad
circulación de las
comodidad
y con el deterioro
ayudan a prevenir
enfermería
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Deterioro de la Usuaria movilidad física
Intervenciones de Enfermería
no
Realizar
masajes
en
cada
movilización.
complicaciones
e/v.
de la movilidad
Hemiplejia.
física
las
Coordinar
ayudan
médico
a
la
con Usuaria
no
de presento
física
y con el deterioro
rehabilitación.
Mantener a la usuaria con
posturas fisiológicas.
enfermería
durante
los masajes para
área.
intervenciones de
Evaluación
circulación en el guardia, medicina complicaciones
lesión cerebral con el deterioro
con
Intervención Interdisciplinaria
presentara R/c
Fundamentos
el
turno.
Mejorar
de la movilidad
la
física
con
las
circulación de las
intervenciones
zonas de contacto
de
y
durante el turno.
proporcionar
comodidad
enfermería
al
paciente.
Utilizar colchones antiescaras,
ayudan a prevenir
cojines de silicona u otras
las
superficies especiales.
presión.
Realizar ejercicios pasivos en los
miembros no afectados.
úlceras
Favorece
por
a
la
circulación.
Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decúbito.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de
Intervenciones de Enfermería
Fundamentos
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
Usuaria
Control Estricto de la Glucosa.
un
Permite observar Coordinar
glucemia
mantendrá
inestable
R/c adecuado nivel
en los niveles de
estrés
por de glicemia con
glucosa y actuar
con
en forma rápida.
intervenciones
proceso
las
patológico
intervenciones
actual
de
enfermería
alguna alteración Personal
con Usuaria mantuvo
Administrar
medicamento
prescrito: Insulina R. 3UI. SC
Regula
el
metabolismo de la
laboratorio.
de un
adecuado
nivel de glicemia
de
las
enfermería
durante el turno.
Complicaciones: Anquilosamiento, ulceras por decúbito.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Riesgo
de
Intervenciones de Enfermería
Fundamentos
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
Usuaria
Control Estricto de la Glucosa.
un
Permite observar Coordinar
con Usuaria mantuvo
glucemia
mantendrá
inestable
R/c adecuado nivel
en los niveles de
estrés
por de glicemia con
glucosa y actuar
con
en forma rápida.
intervenciones
proceso
las
patológico
intervenciones
actual
de
alguna alteración Personal
enfermería
durante
Administrar
medicamento
prescrito: Insulina R. 3UI. SC
el
Regula
de un
laboratorio.
el
adecuado
nivel de glicemia
de
las
enfermería
metabolismo de la
durante el turno.
glucosa
Glucosa
turno.
Básica:
106.9mg/dl
Complicaciones: Coma hiperosmolar Cetoacidosis diabética –
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Déficit
mantendrá
Baño/Higiene
adecuado
Fundamentos
un
Brindar comodidad y confort a
la usuaria.
bienestar
patológico e/v Baño/Higiene con
Proporciona
Realizar baño de esponja.
las
Complicaciones: Depresión, aislamiento.
autocuidado:
con
limpieza
infecciones.
turno.
la de enfermería
adecuado
Proporciona
de
el
a
técnico un
Baño/Higiene
disminuye
enfermería
y personal
usuaria.
intervenciones
durante
Evaluación
Coordinar con el Usuario mantuvo
seguridad
proceso autocuidado:
postración.
Intervención Interdisciplinaria
del Usuario
autocuidado:
R/c
Intervenciones de Enfermería
y las
las
intervenciones de
enfermería
durante el turno.
Diagnostico
Objetivos o
De Enfermería
Metas
Déficit
mantendrá
Baño/Higiene
adecuado
Fundamentos
Brindar comodidad y confort a
un
la usuaria.
Evaluación
Realizar baño de esponja.
las
a
la de enfermería
adecuado
autocuidado: Baño/Higiene
Proporciona
con
limpieza
y
disminuye
de
infecciones.
enfermería
técnico un
usuaria.
intervenciones
durante
Coordinar con el Usuario mantuvo y personal
bienestar
patológico e/v Baño/Higiene con
Proporciona seguridad
proceso autocuidado:
postración.
Intervención Interdisciplinaria
del Usuario
autocuidado:
R/c
Intervenciones de Enfermería
las
intervenciones
las
de
enfermería
durante el turno.
el
turno.
Complicaciones: Depresión, aislamiento.
Diagnostico De
Objetivos o
Enfermería
Metas
Riesgo infección
de Usuario
invasivos
Fundamentos
no
Monitoreo
de
Funciones
Vitales. Tº de
infección con las EV, intervenciones
SNG, SV, TET)
de
enfermería
durante
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
R/c presentara
procedimientos Riesgo
(catéter
Intervenciones de Enfermería
el
Revelan
cambios Coordinar
presento riesgo
del
de infección con
usuario
así emergensista.
como alteraciones
las
que se producen
intervenciones
de
de
forma
periodo Realizar lavado de manos antes de manipular catéter EV, SNG, SV, TET.
Mantener
Disminuye proliferación
una
adecuada
de
tiempo.
enfermería
durante el turno
durante un cierto
no
súbitos del estado médico
progresiva
turno.
con Usuario
la de
microorganismos.
Diagnostico De
Objetivos o
Enfermería
Metas
Riesgo infección
de Usuario
invasivos
Fundamentos
no
Monitoreo
de
Funciones
Vitales. Tº de
infección con las EV, intervenciones
SNG, SV, TET)
de
enfermería
durante
Intervención
Evaluación
Interdisciplinaria
R/c presentara
procedimientos Riesgo
(catéter
Intervenciones de Enfermería
el
Revelan
cambios Coordinar
presento riesgo
del
de infección con
usuario
así emergensista.
como alteraciones
las
que se producen
intervenciones
de
de
forma
periodo Realizar lavado de manos antes de manipular catéter EV, SNG, SV, TET.
una en
los
adecuada
Verificar catéter
la
puntos
de
de
microorganismos.
inserción.
Disminuye proliferación
Mantener higiene
de
tiempo.
Permite valorar el estado de la piel y
la
permeabilidad
endovenoso,
:
SNG,
evita infecciones.
SV,TET.
Administrar antibióticos según
Evita complicaciones.
antibiótico
beta-
prescripción médica:
lactámicos
es
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24
bactericida,
inhibiendo síntesis
la de
la
pared bacteriana
Brindar comodidad y confort
brinda seguridad y bienestar.
Complicaciones: sespsis generalizada
enfermería
durante el turno
durante un cierto
no
súbitos del estado médico
progresiva
turno.
con Usuario
antibiótico
beta-
prescripción médica:
lactámicos
es
Ceftriaxona 2gr. Ev. c/24
bactericida,
Administrar antibióticos según
inhibiendo síntesis
la de
la
pared bacteriana
Brindar comodidad y confort
brinda seguridad y bienestar.
Complicaciones: sespsis generalizada
