Caso Clinico Actualizado

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMMERIA E NFERMMERIA ASIGNATURA: ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I

CUIDADO DE UNA PERSONA USUARIA CON CANCER GASTRICO G ASTRICO APLICANDO EL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERÌA

ELABORADO POR DOCENTES: Mg Reyda Canales Rimachi Lic. Marlene Orihuela Manrique Lic. María Luisa Aranguena A ranguena Velásquez Lic. María Castillo Quinto Lic. Victoria Cuenca Rojas Lic. Julia Machado Huasasquiche H uasasquiche Lic. Flora Huaranga Huaraca Lic. Luz Pomalaza Alayo Lic. Gloria Escando Cueva Lic. Flor Cárcamo Lescano

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria de Salud del Adulto I

INTRODUCCIÓN Cuidar de alguien significa tratar de resolver sus necesidades. El ser humano, es un cuerpo de necesidades de índole muy distinta. En el proceso de cuidar se alivian las necesidades que experimentan las personas, pero no sólo las de orden físico, sino también las de orden psicológico, social y espiritual. La misión de la Enfermera es ayudar a los individuos, familias y grupos a determinar y conseguir su potencial físico, físico, mental y social. Mediante la planificación y la prestación del cuidado durante la enfermedad y la rehabilitación para lo cual se requiere de enfermeras que desarrollen y realicen funciones que se relacionen con el fomento y mantenimiento de la salud. La metodología que utiliza diariamente el profesional de Enfermería en la atención a la persona usuaria durante su trabajo diario diario en cualquier nivel nivel de atención y prevención es el Proceso de Enfermería. El proceso de enfermería trata a la persona como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad. Al aplicar cada una de sus etapas, etapas, la Enfermera utiliza diversos métodos y técnicas de recolección de datos con el fin de obtener información pertinente, confiable y suficiente (valoración), para luego lograr la identificación de las necesidades de las personas derivadas del efecto del proceso salud enfermedad, sobre la homeostasia biopsicocial (diagnostico de enfermería). Este último requiere; de la formulación de un plan de intervención con objetivos y acciones de enfermería que permita sensibilizar las causas generadoras de las necesidades insatisfechas de la persona usuaria (planeamiento del Cuidado de Enfermería). El mismo que al ser ejecutado por la enfermera (Intervención de Enfermería) va permitir evaluar los efectos de estas acciones. Para ello comparar los parámetros ó resultados observados con los esperados; Y valorar el logro de los objetivos orientados a la solución y/o alivio de las necesidades de la persona .Para ello el PAE cuenta con etapas: valoración, diagnostico, planificación, ejecución ejecución y evaluación. Es por ello que en esta parte de la práctica hospitalaria, se aplico el PAE a la Sra. Benedicta Castillo Pareja de 65 años quien se encuentra hospitalizada en el servicio de Cirugía del Hospital Nacional Arzobispo Loayza con la finalidad de brindar cuidados y satisfacer sus necesidades.

1 Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

INDICE Contenido

pg.



INTRODUCCIÓN



CAPITULO I: VALORACIÓN 

Datos generales

02



Valoración y agrupación por dominios

04



Confrontación con la literatura y análisis e interpretación

11

de datos

II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA







Formulación de Diagnostico de Enfermería

24



Priorización de Diagnostico de Enfermería

24

III: PLANTEAMIENTO 





36

IV EJECUCION 



Plan didáctico de enfermería

Ejecución

43

V: EVALUACIÓN DEL PAE 

a.-Evaluación del plan didáctico



b.-Evaluación global del proceso de enfermería (cinco etapas)

BIBLIOGRAFIA


46

CAPITULO I-VALORACION A- DATOS GENERALES DEL PACIENTE.Nombres y apellidos

:

Benedicta Castillo Pareja.

Edad

:

65 años.

Sexo

:

Femenino.

Lugar de Nacimiento

:

Ica.

Domicilio Actual

:

Jr Iquique nro 156.

Estado civil

:

Viuda.

Religión

:

Católico.

Grado de estudio

:

Secundaria completa.

Servicio

:

Cirugía.

Cama

:

13.

Fecha de ingreso

:

20- 07-2010.

Nº Historia Clínica

:

Fecha de la toma de informacion:

30- 07- 2010



2070322

ANTECEDENTES GENERALES Y QX: -Ulcera péptica hace 01 año. - HTA controlada. -Alérgica a los AINES, Lidocaína.



DX MEDICO: -Cáncer gástrico. -Hemorragia digestiva. -

TRATAMIENTO.-

-

Dieta hiperproteica.

-

CL NA 9%o I fco.


B.- VALORACION Y AGRUPACION POR DOMINIOS.DOMINIO 01: PROMOCION DE LA SALUD.. Sra. Benedicta no cumple con las medidas sanitarias, cumplía con el tratamiento de la HTA pero no con la medicación de la gastritis, porque “las veces que me sentía bien ya no tomaba” no conoce sobre su enfermedad, en su dieta no consume frutas, solo consume verduras y carne de pollo, tiene como antecedente ulcera péptica desde hace un año (Helicobacter pylori) con tratamiento incompleto.

DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO y CLASE



No cumple medidas sanitarias

DOMINIO 01 PROMOCION DE LA



No toma su medicina cuando se sentía bien.

SALUD.-



Antecedentes de Ulcera Péptica



No cumple tratamiento para la gastritis.



No conoce sobre su enfermedad



No consume frutas

Clase 02 : Gestión de la salud



Consume verduras carne y arroz

DOMINIO 02: NUTRICION La vía de ingesta de la Sra. Benedicta es oral, por indicación médica dieta Hiperproteica refiere

apetito disminuido tolera solo el 50% de la dieta, con nauseas por sensación de

llenura, asimismo se observa dentadura incompleta; prótesis dental, con abdomen blando depresible pero doloroso a la palpación, piel y mucosas hidratadas con edema a nivel de miembros inferiores(+)perdió peso en 1 mes 10Kg, peso actual de 55Kg talla 1.65cm, en los exámenes

bioquímicos se evidencia hemoglobina 7.5mg/dl, albúmina 2.8mg/dl, proteínas

5.5mg/dl, glucosa 161 mg/dl, con diagnostico de Cáncer gástrico y hemorragia digestiva alta.

DATOS SIGNIFICATIVOS -

Cáncer gástrico y hemorragia digestiva alta

-

Dieta Hiperproteica

-

Tolera el 50% de dieta

-

Dentadura incompleta(Prótesis dental)

-

Sensación de llenura

-

Pérdida de peso de 10 kg.

-

Peso 55 Kg. Talla:1.65

DOMINIO y CLASE DOMINIO 02 NUTRICION. -

Clase 01: Ingestión

-

Clase 02 : Digestión


-

IMC:20

-

Albúmina:2.8mg/dl

-

Proteína total: 5.5

-

Glucosa 161 mg/dl

-

Hb: 7.5 mg/dl

-

TP: 16.8

-

Edemas: en Miembros inferiores

-

Hidratación con ClNa 9% 1000cc

-

Clase 03 : Absorción

-

Clase 04 : Metabolismo

-

Clase 05 : Hidratación

DOMINIO 03: ELIMINACION E INTERCAMBIO. La Sra. Benedicta

presenta melenas liquidas en un volumen de 400cc. Asimismo se observa

orina colurica con un volumen de 1400 volumen por día, se evidencia diaforesis intermitente, asfixia por momento, observándose aleteo nasal con balance hídrico de menos 256cm, en los resultados de pruebas bioquímicas resalta

K= 3.4meg/dl, valores de AGA PH=7.5,

PCO2=30.9mmhg, PO2=70mmhg,HCO3=27.4meg/ml, saturación 96%.


DOMINIO y CLASE

-

Orina colúrica 1400cc/día.

DOMINIO 03

-

Flujo urinario 1.06cc/kg/hr.

ELIMINACION E INTERCAMBIO

-

BHE= -256

Clase 01: Función urinaria

-

K : 3.4meq/dl

-

Melena liquida VT: 400cc

Clase 02: Función gastrointestinal.

-

Diaforesis intermitente, el personal cambia

Clase 03: Función Tegumentaria.

ropa 3 a 4 veces

-

Aleteo Nasal

-

Asfixia por momentos:

-

AGA:

Clase 04 :Función Respiratoria

PH 7.5 PCO2=30.9mmhg Hco3 =27.4 PO2=70mmhg Saturación: 96%

DOMINIO 04: ACTIVIDAD Y REPOSO La señora Benedicta a la observación presenta sueño intermitente, cansada, ojerosa, con flacidez de los miembros inferiores y disminución de la fuerza muscular; al control de


funciones vitales presenta pulso 112 x minuto (débil y rítmico), a la valoración respiratoria presenta, miembros inferiores frios con buena sensibilidad a los estímulos, pulso pedio presente y débil, aleteo nasal, respiración 35 x minuto (superficial y arrítmica) con uso de músculos accesorios con soporte de oxigeno por cánula binasal a 4 Lt/min .Con grado de dependencia III ( se baña, viste , moviliza , satisface la eliminación con ayuda del personal) .


DOMINIO y CLASE DOMINIO 04 ACTIVIDAD/REPOSO.-

-

Sueño

intermitente

por

dolor

a

nivel

Clase 01 : Reposo/Sueño

abdomen. -

Ojeroso y cansado

-

Flacidez en miembros inferiores.

-

Ausencia de fuerza muscular.

-

No puede mover las pierna por “edema”

-

Postrada

-

Cansado

Clase 03:Equilibrio de la

-

Palidez marcada

Energía

-

FR 35 x’ superficial, arrítmico.

-

FC 112 x’ débil.

-

Oxigeno CBN 4 LTS x´.

Clase 04 : Respuestas

-

Usa músculos accesorios

Cardiovasculares/Respiratorias

-

Aleteo nasal.

-

Miembros inferiores fríos con pulso presente

Clase 02 : Actividad/Ejercicio

y débil -

Apoyo ventilatorio CBN 4lt/min

-

TP = 16,5

-

Plaquetas 125,000

-

Dependencia III Necesita ayuda para realizar sus actividades (aseo, movilización, vestido,

Clase 05: Autocuidado

eliminación).

DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION Señora Benedicta de 65 a la valoración está orientado en tiempo espacio y persona con Glasgow 15 (apertura ocular 4, respuesta motora 6 y respuesta verbal 5) agudeza auditiva disminuida de lado izquierdo, recuerda las cosas, refiere no tener conocimiento acerca de su enfermedad, “como saldré de la operación, dice que me operan por el sangrado” por momentos pierde la concentración.



DOMINIO y CLASE DOMINIO 05 PERCEPCION COGNICION.-

- Disminución de agudeza auditiva lado

Clase 03: Sensación /percepción

izq.

Clase 04: Cognición

- Edad de 65 años - No

conoce

su

enfermedad

y

su

intervención quirúrgica Pierde concentración

DOMINIO 06: AUTOPERCEPCION No se evidencia datos significativos em la valoración

DOMINIO 07: ROL/RELACION La Sra. Benedicta soltera,

con grado de educación secundaria completa se dedica a las

actividades en su hogar a la interacción refiere “cuando salga de alta quien me cuidara porque vivo con mis dos hermanas yo soy la ultima y me engríen mucho, todos nos llevamos bien, extraño a mis nietas”


DOMINIO y CLASE

-

Quien me cuidara en mi casa.

DOMINIO 07: ROL/RELACION.-

-

Extraña su familia

Clase 01 : Roles del cuidador

-

Buena relación familiar

-

Actividades en su hogar

DOMINIO 09: SEXUALIDAD.La Sra. Benedicta es soltera, no tiene hijos solo nietas

DOMINIO 09 AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRES.Sra. Benedicta con 10 días de hospitalización a la interacción refiere “hasta cuando estaré” se le observa con mirada fija, triste, facies de preocupación por momentos rechaza la atención que brinda el personal, fastidiada y mostrándose irritable con ganas de llorar, por momentos.


DOMINIO y CLASE


-

10 días de hospitalización

-

Preocupada por el tiempo de hospitalización

DOMINIO 09

-

Facies de preocupación

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA

-

“como saldré de la operación”

AL ESTRES

-

Mirada fija, Triste

Clase 02 :

-

Fastidiada por momentos

Respuestas de afrontamiento

-

Irritable

-

Ganas de llorar Rechaza por momentos la atención que le brinda el personal.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES.La Sra. Benedicta es de religión católica que no impid e en el cumplimiento del tratamiento

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION.La Sra. Benedicta presenta vía endovenosa permeable en miembros superior derecho en el tercer día de inserción, pasando CLNa 9%pp 1000cc; a la valoración temperatura de 39.5, Pulso de 112, respiraciones de 35 superficial, a la auscultación en ambos campos pulmonares crepitantes, presenta tos productiva con dificultad en movilizar secreciones “no tengo fuerzas para eliminar la flema” al aplicar la valoración de norton se evidencia 12 puntos (estado general 2 puntos, incontinencia 4, actividad 1, movilidad 1 y estado mental 4) al resultado de laboratorio el hemograma de control se observa con 11,000 de leucocitos,


DOMINIO y CLASE

-

Leucocitos 11,000

DOMINIO 07: SEGURIDAD Y

-

Vía endovenosa periférica con 3 días de

PROTECCION.-

venopunción.

Clase 01 : Infección

-

Norton 12 (estado físico 2, incontinencia 4, actividad 1 movilidad 1 y estado mental 4)

-

Crepitantes en ACP

-

Dificultad para movilizar secreciones

-

Clase 02 : Lesión Física

Tos productiva No tiene fuerzas de eliminar la flema Clase 06: Termorregulación

T° 39.5

DOMINIO 12: CONFORT.La Sra. Benedicta

refiere dolor tipo ardor en zona de epigastrio de 4/10que sede a la

administración del analgésico, se le observa con nauseas, se le escucha decir “quiero sanarme


rápido por eso busco relajarme”. Se muestra irritable, fastidiada con ganas de llorar por su estado de salud, que aun no tiene tratamiento definitivo.

DATOS SIGNIFICATIVOS -

Dolor tipo ardor en epigastrio. Constante 4/10

-

Nauseas

-

Querer sanarse rápido por ello busca relajarse

-

Uso de analgésicos

-

Irritable, fastidiada con ganas de llorar

DOMINIO y CLASE DOMINIO 12 CONFORT.Clase 01: Confort físico

DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Persona usuaria perdió 10 Kg. durante un mes, diagnosticada con cáncer gástrico; se muestra irritable, fastidiada por momentos, pierde la concentración por momentos .


DOMINIO y CLASE DOMINIO 13

-

Perdió 10 Kg en un mes

CRECIMIENTO/DESARROLLO.-

-

No participa en su actividad diaria

Clase 01 : Crecimiento

-

Muestra irritable, fastidiada

-

Pierde la concentración por momentos

-

Cáncer gástrico.


C.-CUADRO DE CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS.-

DOMINIO / DATOS

CONFRONTACION CON LA LITERATURA

ANALISIS E INTERPRETACION DE

SIGNIFICATIVOS.-

LOS DATOS La señora Benedicta de la tercera

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD No cumple medidas sanitarias No toma su medicina cuando se sentía bien. Antecedentes

de

Ulcera

Péptica No cumple tratamiento para la gastritis. No conoce sobre su enfermedad No consume frutas Consume

verduras

solo

en

sopas Consume carne de pollo Grado

de

instrucción

secundaria completa.

El bienestar general de los ancianos depende de los factores físicos, mentales,

edad

sociales y ambientales. La evaluación completa del estado de salud abarca los

biológicos neurológicos sociales y

con

cambios

fisiológicos,

sistemas y aparatos corporales principales, estado mental y situación social, así como

emocionales propios de la edad que la capacidad para funcionar como persona independiente, no obstante la presencia no permiten que tome conciencia de enfermedades crónicas. En esta etapa de la vida las afecciones agudas se adecuadamente del cuidado de su presentan con menor frecuencia, en tanto que las enfermedades crónicas resultan salud y estilos de vida sana, a ello más comunes. El avance en los procesos patológicos atenta contra la independencia se suman los factores de riesgo y la calidad de vida al impedir llevar a cabo los cuidados personales y las tareas como la automedicación y el no cotidianas. cumplir el tratamiento médico para Es importante señalar que la forma en que una persona considere la salud y la su enfermedad que han exacerbado enfermedad determinara en gran parte, las medidas que tome para protegerse y la disminución de su calidad de vida mejorar, así como el tipo de atención que buscara cuando este enferma. Otra forma porque la falta de conocimiento de conducta que toma la población para cuidarse es la automedicación que implica hace optar ideas erróneas que va en tomar medicamentos según la propia iniciativa del paciente, por consejo del perjuicio de su salud, en todo ello farmacéutico o de cualquier persona no medica. Son muchos los factores que influyen en este tipo de conducta, destacando los factores sociales como la presión

influye

el

grado

de

instrucción

debido a la falta de acceso y escasa de grupo de nuestros propios familiares que nos ofrecen la alternativa para la disponibilidad de información hiso


solución de nuestros problemas de salud basados en su propia experiencia. También

que la Sra. Benedicta

no cumpla

influye el bajo nivel de instrucción de personas. Dentro de los factores culturales con el tratamiento prescrito. influyen la falta de acceso y escasa disponibilidad de información lo que permite a las empresas farmacéuticas difundir información sesgada que incita a la población al consumo de fármacos supuestamente muy seguros, esto además se aúna

a la

deficiente educación sanitaria con la que cuenta nuestra población. Por ello la salud se considera estable cuando se ha instaurado medidas de prevención de la enfermedad o tomado control de la sintomatología evitando la aparición de las complicaciones ya

que es

una

conducta asertiva

desconocimiento de la enfermedad, ocasiona

de generar

salud., El

el avance silencioso de la misma,

pasando desapercibido por el usuario y la familia, la presencia de los síntomas que va afectando la vida diaria del usuario y de su entorno. Dentro del grupo de estas enfermedades que avanzan silenciosamente esta la ulcera péptica. Los factores que predisponen tener ulcera péptica son el consumo de alcohol, cigarros consumo de café, que aumentan el acido clorhídrico, deteriorando la mucosa gástrica con la aparición de la ulcera, además el uso de aines ,tendencia genética, edad mayores de 40años,ocasionando desequilibrio entre los factores agresores y defensivos a nivel gástrico, algunas

veces son asintomáticos al inicio, luego

hay dolor reflujo

gastroesofagica, nauseas distensión abdominal, disminución de peso, anorexia, sino se trata a tiempo se convierte en un riesgo para presentar cambios negativos a nivel celular(oncogénesis)y dar la aparición del cáncer gástrico. La señora Benedicta debido a la

DOMINIO 02 NUTRICION. Clase 01: Ingestión Apetito disminuido.

Las necesidades nutricionales de las personas de edad avanzada son iguales que las presencia de inapetencia, trastornos de otros adultos, aunque requieren menores calorías, también por la disminución de en la digestión, por mala absorción


Tolera el 50% de dieta.

la actividad. Sus problemas nutricionales, suelen deberse a ingestión inadecuada. Los debido a la presencia de

Dentadura incompleta.

adultos mayores suelen tener carencias de proteínas, vitaminas y minerales en su malignas en la capa gástrica ya que

Prótesis dental.

dieta.

esta

Sensación de llenura

La probabilidad de que al paciente le dé cáncer al estómago es más alta si ha tenido

adecuada

Hb 7.5 mg/dl.

una infección del estómago causada por Helicobacter pylori, o si es de edad

acompañados de las dificultades

Albumina 2.8 mg.

avanzada, si es hombre, si fuma cigarrillos o si consume con frecuencia una dieta de mecánicas

Glucosa 161 mg/dl.

comida seca y salada. Otros factores que aumentan la probabilidad de contraer

condicionó

Edema en mmiis (+)

cáncer gástrico son un trastorno del estómago llamado gastritis atrófica, la

inadecuado estado nutricional. Este

no

permite de

la

los

para a

células

absorción nutrientes

masticar

que

mantener

un

enfermedad de Ménétrier, un trastorno de la sangre llamado anemia perniciosa o un defecto nutricional y el cáncer

DOMINIO 13

estado hereditario de crecimientos (pólipos) en el intestino grueso.

influye de forma negativa siendo un

CRECIMIENTO/DESARROLLO

El estómago es un órgano en forma de J que se encuentra en la parte superior del

signo de mal pronóstico, porque

Clase 01: CRECIMIENTO:

abdomen donde los alimentos se descomponen (digestión). A veces el cáncer puede

condiciona

Edad :65años

encontrarse en el estómago durante mucho tiempo y crecer considerablemente antes

calidad de vida convirtiéndose en

Pérdida 10 kg de peso en un

de que cause síntomas. En las etapas iníciales del cáncer del estómago, el paciente factores que alteran el adecuado

mes

podría sufrir de indigestión y malestar estomacal, sentirse inflamado después de

funcionamiento del sistema corporal

Cáncer gástrico

comer, tener náusea leve, pérdida de apetito o acidez. En las etapas más avanzadas

como en el aparato cardiaco por la

No participa en su actividad

del cáncer del estómago, el paciente podría presentar sangre en las heces, vómito,

disminución de hemoglobina que

diaria.

pérdida de peso o dolor de estómago.

trae

Muestra Irritable, fastidiada

La malnutrición tiene una alta incidencia en los enfermos con cáncer, por la alteraciones

Pierde la concentración por

progresión del tumor.

respiratoria, gastrointestinal renal,

momentos

El carcinoma gástrico es una enfermedad de amplia distribución mundial. Se han

sistema inmunológico e integridad

descubierto diferentes factores asociados con la aparición del cáncer gástrico, en

corporal ya que la persona presenta

especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto

una

contenido de nitritos y nitratos, que por acción bacteriana se convierten en por


a

tener

como

un

déficit

consecuencias en

la

función

fuerza muscular disminuida perdida

abrupta

del

peso

nitrosaminas que es un agente cancerígeno altamente conocido. Estas sustancias corporal por lo ya mencionado que causan daño a la mucosa gástrica apareciendo gastritis crónica atrófica, metaplasia va

generar

dificultad

para

intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. La dieta parece movilizarse en su unidad trayendo constituir un factor importante para la aparición de cáncer gástrico dentro de ella grandes problemas de salud. está considerado además que la carencia de consumo de frutas y vegetales incrementa el riesgo de cáncer gástrico. Otros factores relacionados con la frecuencia de esta enfermedad, influyen, inflamación crónica del estomago, anemia perniciosa, ulceras gástricas, bacterias H.Pylori. El pronóstico es malo ya que la mayoría de los pacientes tienen metástasis al momento del diagnostico. El carcinoma gástrico puede causar hemorragias gastrointestinales crónicas causando anemia, porque suele producir deficiencia de hierro, pudiendo producir anemia progresiva si la médula está invadida por tumoraciones El uso de recursos para cuidados de la salud es mayor entre personas de la tercera edad, en particular e n su último año de vida en promedio los ancianos requieren hospitalización con una frecuencia tres veces mayor y permanecen internados 50% más tiempo que las personas de menos de 65 años. El cáncer produce disminución de la ingesta de forma directa interfiriendo de forma mecánica con el tránsito normal del tubo digestivo, o de forma indirecta a través de la secreción de sustancias que actúan sobre receptores periféricos o sobre el hipotálamo. La desnutrición disminuye la calidad de vida, fundamentalmente a través de su influencia sobre la fuerza muscular y la sensación de debilidad y astenia, debido a la pérdida de masa muscular que origina, y a su influencia sobre la esfera psíquica, induciendo o Intensificando los síntomas depresivos. El cáncer gástrico se extiende a través de la pared hacia tejidos peri gástrica.


Algunos

tumores proximales a menudo afectan el esófago, pero las distales

no

cruzan el píloro hacia el duodeno con tanta frecuencia. Es común la diseminación a ganglios peri gástricos y también a los del área pre aórtica, hilio hepático o esplénico. La diseminación por conducto torácico puede afectar al ganglio supra clavicular. Hay metástasis peritoneales en aproximadamente 20% de los pacientes, la hepática un 30%. Pulmones, cerebro y otros órganos con menor frecuencia. El síntoma inicial gastrointestinales más frecuente es el malestar en el abdomen alto de comienzo lento. Suele ser lidero, pero su intensidad varía desde una vaga sensación de plenitud postprandial hasta el dolor intenso continuo. Es frecuente la anorexia, casi siempre con náuseas ligeras., que suele ser síntoma inicial. Se observa pérdida de peso, náuseas y vómitos en casi la mitad de los pacientes. Hay dolor a la palpación en aproximadamente en la tercera parte de los enfermos. Puede observarse palidez y caquexia.

DOMINIO 3:

La función primordial del pulmón consiste

ELIMINACION/INTERCAMBIO

inspirado y la sangre venosa. La membrana alveolar es la barrera hematogaseosa con

Orina colúrica 1400cc/día, el

espesor de 1 micra y una superficie de unos 100 m2, por lo que su función es ideal. El consecuencia

flujo

aire se bombea en un lado de esta membrana y la sangre en el otro. Las dos

urinario

es

de

en intercambiar gases entre el aire La señora Benedicta está cursando con una inadecuada nutrición a por

una

mala

absorción debido al cáncer gástrico

1.06cc/kg/cc BHE= -256

características básicas de la unidad pulmonar es su simetría, esto es, el aire y la que le aqueja y propia de su edad,

K : 3.4meq/dl

sangre tienen la misma importancia en el intercambio de gas, y la estructura

Melena liquida VT: 400cc

pulmonar es sencilla debido a que su función principal es simple, trae juntos al aire hematológico como es la anemia

Diaforesis

intermitente,

el y la sangre para el intercambio de gas por difusión pasiva.

conllevando

a

un

trastorno

marcada, originándole a su vez un

personal cambia ropa 3 a 4

En las personas de tercera edad por el proceso involutivo el aparato respiratorio

problema

veces

sufre grandes cambios como; el aumento del espacio muerto, ampliación y

cardiopulmonar; con prioridad el


en

la

función

Aleteo Nasal

calcificación

Asfixia por momentos:

superficie de intercambio gaseoso, disminuye la superficie alveolar, disminución de más que muchas veces requiere de

AGA:

la fuerza global de los músculos respiratorios, disminución del flujo espiratorio entre

PH 7.5

de los cartílagos bronquiales y traqueales, disminuye el área de problema respiratorio se acrecienta un apoyo ventilatorio para satisfacer

PCO2=30.9mmhg

otros conllevan fácilmente a problemas respiratorios aunado con los estilos de vida las demandas de oxigeno tisular.

Hco3 =27.4

y problemas subyacentes como el cáncer gástrico que produce deterioro de la salud

PO2=70mmhg

generando

Saturación: 96%

manifestaciones

Apoyo

ventilatorio

CBN:

4lt/min

postraciones

prolongadas

a

su

vez

acompañada

por

Por otro lado la falta de movilidad

diversas física por la disminución de la

como agitación, confusión mental, disminución del nivel de fuerza muscular genera postración

conciencia, taquicardia, incremento d la frecuencia respiratoria, aumento del

prolongada

siendo

esfuerzo respiratorio, piel fría, palidez, edemas, hemorragias, disminución del

primordial

llenado capilar, etc., pero no se consideran fiables para predecir el grado de

complicaciones como las atrofias

para

un

factor presentar

DOMINIO 4:

hipoxemia. El diagnóstico y seguimiento del curso de la dificultad respiratoria se musculares, desuso de los músculos,

ACTIVIDAD/REPOSO

lleva a cabo con gasometría arterial, que confirma los valores de P02 (80%), PCO2 estasis

Sueño intermitente por dolor a

(40mmhg), HCO3 (24mmhg) Y Ph( 7.4).

autocuidado y ulcera por presión

nivel abdomen.

El aparato respiratorio fracasa en el mantenimiento del intercambio gaseoso

que todo ello aun mas agrava su

Ojeroso y cansado

adecuado causado por una deficiencia en la función del aparato respiratorio que es calidad de vida.

Flacidez

en

miembros

secundaria generalmente a otros trastornos que afectan parte del sistema.

venosa,

déficit

del

Así mismo la Sra. Benedicta como

inferiores.

La hipo ventilación alveolar aparece cuando la cantidad de oxigeno aportado es consecuencia de su enfermedad y la

Ausencia de fuerza muscular.

insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo. Una

No puede mover las pierna por

disminución de la ventilación causa un descenso del oxígeno disponible para el sueño: insomnio consecuencia de

“edema”

intercambio gaseoso. La discordancia entre ventilación y perfusión aparece cuando ello se manifiesta con el cambio de

Postrada, cansado

no concuerdan la ventilación y el flujo sanguíneo proporcionalmente en diferentes su estado emocional que influye en

Palidez marcada

regiones pulmonares. La sangre pasa por territorios pulmonares infra ventilados para su calidad de vida, debido a que ello

TP: 16.8

una determinada cantidad de perfusión.

Plaquetas 123,000

tienen un contenido de oxigeno inferior al normal. De esta discordancia inmunológica y sea más susceptible

La sangre que abandona estas regiones hace que disminuya su respuesta


edad presenta alteraciones en el

FR

35

x’

superficial,

generalmente resulta de alveolos parcialmente colapsados o llenos de líquidos. Las a

diferentes

enfermedades

arrítmico.

personas con estos problemas presentan varias manifestaciones como hipoxemia, adyacentes.

FC 112 x’ débil.

hipercapnia, acidosis y con la activación de mecanismos compensadores.

Oxigeno CBN 4 LTS x´.

La Anemia en el anciano constituye un problema de salud de gran magnitud por su encontrarse

Usa músculos accesorios

implicación etiológica en tres de los 4 síndromes geriátricos: Inmovilidad, caídas y

Aleteo nasal.

deterioro cognitivo reflejado en un discreto descenso de la actividad hematopoyética en una plaquetopenia así como en

Miembros inferiores fríos con

medular, ligero aumento en la fragilidad osmótica de los hematíes. Estas

pulso presente y débil

características junto con un aumento de procesos crónicos hacen que la incidencia y deducir que la señora benedicta

Apoyo ventilatorio CBN 4lt/min

prevalencia de Anemia en el an ciano se asocia a los procesos crónicos

Dependencia III Necesita ayuda

El tiempo de protrombina es una prueba sanguínea que examina proteínas que pondría en mayor riesgo de

para realizar sus actividades

especiales, llamadas factores de coagulación midiendo así la capacidad para ayudar a complicaciones al proceso de su

(aseo, movilización, vestido,

coagular la sangre

eliminación).

La prueba de TP examina proteínas especiales, llamadas factores de coagulación, mayor estancia hospitalaria en la

Así mismo la persona usuaria al cursando

con

trastorno de coagulación reflejado un TP aumentado de ello podemos

esta propensa a presentar sangrado

enfermedad lo cual llevaría a una

que están involucradas en este evento, midiendo su capacidad para ayudar a

cual

estaría

afectado

todo

coagular la sangre. Cuando cualquiera de los factores de coagulación de la sangre proceso físico psicoemocional falta o no está trabajando apropiadamente, e l tiempo de protrombina es prolongado. Los trastornos hemorrágicos que se caracterizan por una tendencia a sangrar con facilidad, pueden ser causados por alteraciones en los vasos sanguíneos o por anomalías presentes en la sangre misma. Estas anomalías pueden encontrarse en los factores de la coagulación de la sangre o en las plaquetas. Es sabido que al romperse un vaso sanguíneo, una serie de reacciones activan las plaquetas para que puedan sellar la herida. La falta de la actividad física (inmovilidad) afecta a todos los sistemas corporales y cuantas más partes del cuerpo se inmovilicen o más prolongada sea la inmovilización,


un

su

más graves pueden ser los efectos. Las complicaciones que se asocian a la inmovilidad repercuten en el pronóstico del paciente inmovilizado de forma más intensa incluso que la propia enfermedad subyacente. Estas complicaciones aparecen incluso tras periodos cortos de encamamiento. Las más importantes son: Atrofia muscular trastorno reequilibrio, hipotensión ortostática, trombosis venosa profunda, hipo ventilación pulmonar, estreñimiento, retención urinaria, hipercalcemia, ulceras por decúbito, dermatitis, depresión, ansiedad, etc. Con el proceso de envejecimiento, los patrones de sueño tienden a cambiar porque los lleva a tener dificultades para conciliar el sueño y a despertarse con más frecuencia La transición entre quedarse dormido y despertarse con frecuencia es abrupta, lo cual le da a las personas mayores la sensación de tener un "sueño más ligero" que cuando eran jóvenes La dificultad para dormir es un problema molesto, pero rara vez peligroso. Debido a que el sueño es más liviano y los despertares son más frecuentes. La pérdida del sueño puede finalmente ocasionar confusión y cambios mentales y estos problemas de sueño son síntomas comunes de depresión, los problemas más comunes son insomnio, trastorno de sueños como narcolepsia o hipersomnio, apnea de sueño; a su vez estos problemas pueden ser más agudos cuando existe factores externos que interrumpen como las dolencias de

una

enfermedad que ocasiona trastorno en los comportamiento fisiológico y emocional y esta se evidencia con cansancio, irritabilidad ojeras.

DOMINIO 5

Las personas de tercera edad por el proceso de involución presentan cambios como la

PERCEPCION /COGNITIVO

pérdida de la capacidad de audición en general, avanza lenta pero progresivamente,

Disminución

de

agudeza

uno de los orígenes de este problema muchas veces tiene que ver con la ingesta


La

Señora

disminución

Benedicta de

la

presenta percepción

auditiva por la edad cronológica y

auditiva lado izq.

desmedida durante toda la vida de tabaco o alcohol.

aunada por la HTA que es un factor

Edad de 65 años

El mecanismo que permite la audición es muy complejo y cualquier alteración en

que predispone a la hipoacusia

No conoce su enfermedad y

alguna de sus etapas puede acarrear una disminución de la capacidad auditiva.

neurosensorial

su intervención quirúrgica.

Con el envejecimiento disminuye la percepción sensorial de tal modo que el coclear y secuelas auditivas.

Pierde concentración

individuo ya no esta alerta del peligro, disminuyendo también su capacidad física

DATO INDIRECTO

para afrontarlo. La reacción de las personas a situaciones peligrosas es más lenta y tercera edad la falta de información

Dominio 1 : HTA

menos eficaz.

genera un descuido en la calidad de

La salud de la persona adulta mayor disminuye a medida que envejece se caracteriza

salud trayendo como consecuencia a

por una decadencia general del funcionamiento de todos los sistemas del cuerpo, las

que se exacerbe su salud terminado

aumenta

el

daño

Por otro lado al encontrarse en la

necesidades fisiológicas asumen entonces gran importancia para las personas en los como en el caso de la paciente con últimos años; también aumentan las necesidades de protección y seguridad, a ello se en cáncer gástrico y sus implicancias suma que la hipertensión arterial (HTA) que es un factor primordial para los ictus, disfunción renal, problemas cardiológicos así disminuyendo la calidad de vida de la persona. El afecto sistema auditivo puede provocar efectos psicosociales, entre los cuales: baja autoestima, aislamiento, depresión e irritabilidad, y estos problemas interfieren con la calidad de vida de los individuos. Por otra parte, se sabe que los cambios metabólicos, como la hipertensión arterial sistémica (HAS) está presente en los adultos y puede ser habilitado por la presencia de pérdida de audición o viceversa. El conocimiento sobre la enfermedad genera tomar actitudes positivas para preservar la salud por ello el paciente y familia planifica y organiza un sistema de cuidados para preservar la salud considerando su inv olución cronológica. La educación del paciente puede mejorar el conocimiento sobre los cuidados básicos, para hacer frente a la enfermedad, y mejorar la calidad de vida de los pacientes con


antes señaladas.

cáncer debido a que no hay una cura total solo paliativa cuando se detecta muy tardíamente.

DOMINIO 7

El adulto mayor ya no se siente útil, con disminución del nivel social puede significar

ROL /RELACION

dependencia familiar para ayuda económica, física y emocional .La necesidad de inseguridad de los cuidados que

Quien me cuidara en mi casa.

seguridad y protección según Maslow es prioritario incluyendo componentes

brindara su familia dentro del hogar

Extraña su familia

fundamentales como la protección adecuada de los elementos y factores

que genera cierto temor a pesar que

Buena relación familiar

perjudiciales del entorno. También deben sentirse que están a salvo y protegidos de

el alejamiento de su núcleo familiar

Actividades en su hogar

peligros reales e imaginarios, suelen experimentar mayor seguridad cuando se durante

La

Sra.

Benedicta

el

presenta

período

de

encuentran en ambientes familiares ,con las labores ordinarias con personas en hospitalización; este temor puede quienes pueden confiar y rodeadas de cosas conocidas por tanto se sienten

acrecentar el retraso del proceso de

amenazadas cuando se encuentran en sitios desconocidos. Que alteran sus patrones recuperación debido a que influye comunes de vida cuando no hay objetos familiares a su alrededor, con frecuencia los

en el estado nutricional y en la

objetos inanimados asumen un simbolismo que representa seguridad y protección parte para el individuo.

cognitiva

incapacidad

generando

para

aprender

y

solucionar los problemas.

DOMINIO 09

El proceso de hospitalización es una fuente que genera repercusiones psicológicas y

AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA

sociales negativas para la persona usuaria como estrés, ansiedad, depresión porque

La paciente

AL ESTRES

rompe su entorno donde obliga a ceder el control de la vida por los profesionales de

proceso

10 días de hospitalización

salud, donde muchas veces son despersonalizados y solo cumplen ordenes sin

hospitalario

Preocupada por el tiempo de

preguntar ni quejarse donde muchas veces el paciente se siente indefenso y a veces preoperatoria,

hospitalización

no son cubiertas sus necesidades y ello a veces ocasiona actitudes de negación que inquietudes

Facies de preocupación

va en perjuicio de su salud. Para poder controlar todo ello el personal debe


al encontrarse en el de

internamiento y

en

la

etapa

expresa

sus

dudas,

miedos

y

temores frente a toda la etapa que

“como

saldré

de

la

proporcionar información acerca del proceso de hospitalización, de las normas del

está

viviendo,

operación”

servicio y de su proceso de su salud para lograr una mejor participación del paciente.

estrés, ansiedad consecuencia de

Mirada fija, Triste

El aburrimiento y la inactividad o estimulación insuficiente en el entorno causan

ello la persona usuaria

Fastidiada por momentos

ansiedad en el paciente hospitalizado. Los individuos aburridos se tornan inquietos, optar nuevas actitudes de acuerdo a

Irritable

se preguntan qué hacer, piensan que deberían estar haciendo algo y se angustian por las

Ganas de llorar

no estarlo llevando a cabo. Si el aburrimiento o la inactividad persisten mucho instituciones. Todo está generando

Rechaza por momentos la

tiempo, estas personas se volverían apáticas.

en ella un proceso de ansiedad que

atención que le brinda el

Si el individuo está hospitalizado, suele producirle estrés el cambio de ambiente.

está facilitando la inseguridad ante

personal

Cuando se encuentra en medios no familiares se angustia.

el personal que le brinda la atención

normas

produciéndole

estipuladas

un

tiene que de

las

La presencia de extraños y la falta de rostros familiares también contribuirán a su de salud ansiedad en tanto no sepa que pueda confiar en las personas que lo cuidan. Cuando los individuos están enfermos, sus procesos corporales básicos se constituyen en una fuente de gran preocupación. Cuando está enfermo, el hecho de que algo impida estos procesos vitales hace que tengan más importancia. Los pacientes desarrollan una gran ansiedad y desean conocer

todo sobre su proceso de

enfermedad, sus exámenes de laboratorio, peligros sobre intervención quirúrgica, signos vitales. Toda cirugía genera una serie de reacciones emocionales que pueden ir desde el miedo a la muerte, preocupación y temor por los resultados que pueden incrementarse cuando es la primera experiencia y se desconoce el procedimiento y la forma de participar en el pre y postoperatorio.

DOMINIO 11:

En el proceso de hospitalización uno de los problemas que con cierta frecuencia

La Sra. Benedicta al ser portador de

SEGURIDAD/PROTE4CCION

presenta la persona usuaria, derivado del compromiso general de la enfermedad son

una enfermedad como el cáncer


Leucocitos 11,000

las complicaciones a nivel osteomusculares, a consecuencia del reposo prolongado e gástrico y anemia condicionan a

Vía endovenosa periférica con 3

inmovilidad producto de la enfermedad. Las personas de edad avanzada con

presentar

días de venopunción.

enfermedad crónica están siendo consideradas dentro de los grupos de población que

sistema

Norton 12 (estado físico 2,

presentan un riesgo elevado de sufrir ulceras de presión. Además se suman a ello

evidencia

incontinencia 4, actividad 1

otros factores adicionales como la edad ya que cuanto más avanzado en años la piel

laboratorio,

movilidad 1 y estado mental 4)

es menos elástica y más seca y la masa tisular se reduce. Otro factor es el edema

mayores de riesgo a infecciones

Crepitantes en ACP

que produce disminución de la turgencia y elasticidad de la piel los tejidos nosocomiales incrementándose mas

Dificultad para movilizar

edematosos toleran por la presión el roce y el cizallamiento. Asimismo la fiebre

secreciones

reduce la perfusión a las capas de la piel, aumenta la demanda metabólica de los interrupción de las barreras de la

Tos productiva

tejidos y con la diaforesis acompañante deja la piel humeda.Tambien la nutrición

No tiene fuerzas de eliminar la

inadecuada puede provocar pérdida de peso, atrofia muscular y reducción de la masa que son una puerta de entrada para

flema

tisular, habrá menos tejido que actúa como una almohada entre la piel y el hueso

los gérmenes así mismo su estado

T° 39.5

subyacente.

general lo condiciona; por otro lado

Las personas

ello

alteraciones

en

su

como

se

resultados

de

inmunológico en

los siendo

porque

propenso

Presenta

a

una

piel por los catéteres invasivos ya

malnutridas y más aún anémicas están propensos a sufrir la falta de movilidad en su unidad

complicaciones del aparato respiratorio poniendo en peligro la vida, muchas veces.

de acuerdo a la valoración de la

Los bronquios en las personas de tercera edad pierden elasticidad y los músculos

escala de norton puede generar

respiratorios no resultan tan potentes como del adulto, por lo que disminuye la

complicaciones

capacidad de atracción del aire hacia los pulmones y la capacidad de retención del

que la gran mayoría pueden llegar a

osteomusculares

aire, todo ello determina a menor oxigenación del organismo, lo que conlleva a un presentar ulceras por presión. esfuerzo mayor y aun cansancio superior durante las actividades físicas y durante

Así mismo las personas anémicas y

este período es mas probable la aparición de enfermedades respiratorias como la

de la tercera edad y con inmovilidad

bronquitis o ronquidos o apnea del sueño, causada por problemas de la respiración.

prolongada genera complicaciones

La disminución de la retracción elástica, de la fuerza respiratoria muscular aumento respiratoria porque van perdiendo la de la capacidad residual funcional y volumen residual, disminución en el flujo elasticidad


de

los

músculos

espiratorio y disminución en la sensibilidad respiratoria a la hipoxia e hipercapnia respiratorios

trayendo

condicionan enfermedades respiratorias generando dificultad en la expectoración por consecuencia la falta de fuerza muscular y las funciones disminuidas propias de la edad y más aún

en

como

disminuir

capacidad de retener

la

aire, una

puede acrecentarse con la postración prolongada y acompañada de diversas menor oxigenación y disminución de afecciones como la anemia la desnutrición..

la

Los cambios físicos en el adulto mayor aumenta el riesgo de accidentes dado por los

genera dificultad en movilizar las

sensibilidad

respiratoria

cambios musculo esquelético, ya que presenta una disminución dela función y fuerza

secreciones

muscular, las articulacios se vuelven menos movibles, deformaciones musculares

produciendo

traqueo

que

bronquiales problemas

limitando el grado de movimiento articular, los cambios e el sistema nervioso respiratorios. manifiesta en los reflejos voluntarios o automáticos, ya que se hacen lentos en cierta medida, disminuye la habilidad para responder a estímulos.

Dolor tipo ardor en epigastrio.

Los usuarios que padecen de una ulcera péptica presentan dolor por la erosión en el La Sra. Benedicta al presentar un revestimiento del estómago o la primera parte del intestino delgado, normalmente cáncer gástrico, ulcera péptica está

Constante 4/10

está protegido contra los ácidos irritantes producidos en el estómago. Si este

Nauseas busca relajarse

revestimiento protector deja de funcionar correctamente y se rompe, ocasiona experiencia sensitiva y emocional inflamación (gastritis) o una úlcera que es un orificio que atraviesa por completo el desagradable que produce estómago o el duodeno y es una emergencia .El tratamiento implica una combinación alteración en el aspecto psico

Usa analgésicos

de medicamentos para eliminar la bacteria H. pylori (si está presente) y reducir los

emocional, el cual

Irritable, fastidiada con ganas

niveles de ácidos en el estómago. Esta estrategia le permite a la úlcera sanar y

grado de ansiedad siendo un factor

de llorar

disminuye la posibilidad de que reaparezca. Es importante tomar todos los

negativo

Antecedentes de ulcera péptica

medicamentos exactamente como se los prescriben, ya que muchas veces la

DOMINIO 12: CONFORT

Querer sanarse rápido por ello

generando dolor siendo esta una

para

incrementa su su

proceso

recuperativo porque a veces influye tendencia es que cuando el paciente se siente bien se descontinúa el tratamiento y en actitudes negativas frente al presenta mas complicaciones como: Sangrado digestivo, inflamación del tejido que tratamiento y cuidado del personal


recubre la pared del abdomen ( peritonitis), perforación del estómago y los intestinos.

La

úlcera

péptica

produce

dolor,

localizado

en

el

epigastrio, dichas necesidades.

generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rítmicas y periódicas, este dolor es

súbito, agudo, intenso, que comenzando en epigastrio se difunde

rápidamente a todo el abdomen, predominando en flanco y fosa ilíaca derecha. En pocas horas hay reacción peritoneal con su corte de náuseas, vómitos, fiebre, llegando a la contractura de la pared abdominal. A veces no hay dolor pese a una úlcera activa o desaparece sin que haya cicatrizado. Hay otros síntomas de tipo dispéptico, tales como la sensación de llenura epigástrica, distensión postprandial, sensación nauseosa, que a veces se alivia con los eructos. Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la úlcera péptica debuta clínicamente con una de sus complicaciones, en especial la hemorragia y la perforación. El tratamiento es quirúrgico. Si por alguna circunstancia el paciente no aceptaría ser operado, se procederá a una aspiración naso-gástrica continua, alimentación parenteral y antibioticoterapia masiva. El resultado es incierto, pero cuando el diagnóstico es temprano y la perforación es aguda pueden conseguirse resultados satisfactorios. Los dolores y otras actividades muy sonoras a la agudeza auditiva o al bienestar físico en su gran mayoría generan Disconfort, donde se evidencia con la falta de tranquilidad fisiológica y emocional trasgrediendo su unidad biopsicosocial donde muchas veces las personas se manifiestan irritables, intranquilos, ansiosos donde no tienen la capacidad de poder controlar la situación, influyendo en su proceso de recuperación.


de salud, cuando no son satisfechas

CAPITULO II. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1.- DIAGNOSTICOS 1. Deterioro generalizado del Adulto r/c déficit del estado nutricional y debilidad generalizada 2. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de músculos respiratorios y disminución de la hemoglobina 3. Disconfort r/c fatiga, alteración del sueño por dolor, déficit de la movilidad 4. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud. 5. Riesgo de deterioro de integridad cutánea r/c ,debilidad muscular y edemas 6. Riesgo de sangrado r/c alteración de la coagulación 7. Riesgo de la perfusión gastrointestinal ineficaz r/c disminución de la hemoglobina por melenas 8. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminución de la fuerza muscular. 9. Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimiento de su enfermedad 10. Hipertermia r/c el aumento de la taza metabólica 11. Perfusión tisular inefectiva periférica r/c disminución de la h emoglobina 12. Trastorno de la percepción sensorial; auditiva r/c disminución de la agudeza a uditiva por proceso de envejecimiento. 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteración metabólica.

2.- PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA 1. Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de músculos respiratorios y disminución de la hemoglobina 2. Deterioro generalizado del Adulto r/c déficit del estado nutricional y debilidad generalizada 3. Disconfort r/c fatiga, alteración del sueño por dolor, déficit de la movilidad 4. Perfusión tisular inefectiva periférica r/c disminución de la hemoglobina 5. Deterioro de la movilidad en cama r/c disminución de la fuerza muscular. 6. Hipertermia r/c el aumento de la taza metabólica 7. Trastorno de la percepción sensorial; auditiva r/c disminución de la agudeza auditiva por proceso de envejecimiento. 8. Riesgo de deterioro de integridad cutánea r/c debilidad muscular y edemas 9. Riesgo de sangrado r/c alteración de la coagulación 10. Riesgo de la perfusión gastrointestinal ineficaz r/c disminución de la hemoglobina por melenas 11. Disposición para mejorar la gestión de la propia salud.


12. Gestión ineficaz de la propia salud r/c déficit de conocimiento de su enfermedad 13. Riesgo de glicemia inestable r/c alteración metabólica. Por cuestión de la didáctica metodológica se desarrollaran 2 problemas reales, un problema potencial y uno de bienestar siempre considerando la prioridad.


CAPITULO III-PLANEAMIENTO

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA

- OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

- PARÁMETRO ESPERADO

FUNDAMENTO DE LAS

PARÁMETRO OBSERVADO

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Patrón respiratorio ineficaz r/c fatiga de

Persona

usuaria

músculos respiratorios y

mantener

disminución de la

respiratorio eficaz durante las

hemoglobina

2 hrs.

un

lograra

.Valorar

y

patrón

hemodinámica

monitorear con

(P.A

estado

-Indican el funcionamiento fisiológico

Persona usuaria mantendrá

pulso

básico, específicamente en las areas

Fr.18-20x

funcionales

Aga

respiración y sat02%) cada 6 horas

temperatura,

del

estado

de

circulatorio,

la y

respiratorio.

- Pc02 35-45

PARÁMETRO ESPERADO Fr :18x-20x

- PH 7.35-7.45 - Hc03 24-28

Posición semifowler

Hmg:12-14mg

.Permite una mejor inspiración y expiración pulmonar

Agá

Interpretar los valores del control de

La hemoglobina tiene la función de

- PH 7.35-7.45

hemoglobina c/6hrs post transfusión

transportar

- Pc02 35-45

sanguínea

pulmones a todos los tejidos del

oxígeno

desde

los

organismo.

- Hc03 24-28 Sat 97%

Los gases sanguíneos es garantizar Interpretar los controles de AGA

un intercambio de gases adecuado al


-

Sat 97%

tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o hiperoxia y una ventilación excesiva o inadecuada. Auscultar roncus y sibilancias por Realizar el examen físico la caja

ambos campos pulmonares, si se

torácica

modifican con la tos, se deben a

para

identificar

ruidos

agregados

secreciones. Crepitantes generales, en

si hay neumonía. Abolición o

disminución del murmullo vesicular cuando existe neumotórax o derrame pleural. -Nos

determina

si

se

evidencia

Monitoreo de la función respiratoria dificultad respiratoria debido a que identificando las 4 características.

ello genera cansancio de lo músculos respiratoria y tomar así una decisión oportuna.

Brindar

apoyo

oxigenoterapia

de

Aumenta el aporte de oxígeno a los

acuerdo a la indicación médica: CBN

tejidos

utilizando

4lt

capacidad

de

al

máximo

transporte

de

la la

hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe


ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes para

saturar

completamente

la

hemoglobina. Realizar ejercicios Respiratorios con

-Aumenta la ventilación alveolar para

labios fruncidos de acuerdo a su

mantener un intercambio de gases

capacidad

adecuado; restituir al diafragma su

de

fuerza

muscular

función

respiratoria.

normal

como

principal

músculo respiratorio; y restablecer un

tipo

de

respiración

bien

coordinada y eficiente para disminuir el esfuerzo respiratorio

Monitoreo de la saturación de O2 96% a

La saturación de O2 es la medida de la cantidad de 02 unidades a la

traves del oxímetro o pulsímetro

hemoglobina en comparación con la máxima capacidad de la HB para unirse con el 02. Disconfort

r/c fatiga,

Persona

usuaria

alteración del sueño por

mejorar

el

dolor,

paciente con el cuidado que

valoración

se le brinde durante las 6

biopsicosocial

déficit

movilidad

de

la

lograra

confort

del

Escucha activa con EMPATIA durante la al

usuario

forma

el

establecer

una

2

eje

central

relación

para

positiva

entre la enfermera y el usuario en la provisión

horas.

Elaborado por docentes del curso de Enfermeria en Salud del Adulto I

en

Constituye

de

información

para

Con facies de tranquilidad y alivio y conserva su sueño

estructurar

Parámetro observado

los

cuidados

de

enfermería. Todas las estructuras del organismo



Facies de tranquilidad



Duerme

Priorizar las necesidades del usuario



Colaborador a la

según riesgo derivada para mejorar su se tiene que realizar la priorización

movilización

Disconfort

se alteran frente a un disconfort pero de los cuidados tomando en cuenta cuál de ellas nos pone en riesgo de muerte y para esto se aplica la regla de oro el A (vía aérea) B(ventilación) C(circulación)

D(neurológico)

E

(exposición) 

Aliviar la fuente de disconfort como

El

no

alivio

el dolor que alteran su tranquilidad

necesidades

física emocional explicando a la

variadas

o

satisfacción

origina

respuestas

múltiples

de y

desagradables

señora y familia que es parte de su con respuestas reflejas, vegetativas y conductuales teniendo en cuenta que

proceso de enfermedad

en cada individuo es variable, según su estado físico, cultura, experiencia y expectativas, y se debe tener presente que no solo es un malestar físico sino también anímico, siendo importante la educción e información hará que esta molestia sea más manejada desde el mismo usuario y


tendremos su mayor colaboración. Alivia la tensión muscular por se realiza la alineación de segmentos Cambiar de posición manteniendo la

orgánicos

que

se

alineación correcta y la comodidad del

intencionalmente

con

usuario

comodidad corporal

y en

adecuan fines

de

funcionamiento

equilibrio

de

los

sistemas circulatorios, respiratorios, urinario y musculo esqueléticos y favorecer el estado anímico del paciente al tratar de buscar su confort y ayuda a aliviar la tensión muscular, evitar las contracturas musculares

dolorosas

y

alivia

cualquier fuente de irritación y se ayuda a eliminar estímulos existentes o posibles de dolor y mejorar su calidad de vida. El

dolor

siendo

una

sensación

desagradable interrumpe la fase del Fomentar a conciliar el sueño durante rem y no rem del sueño que genera la noche disminuyendo el dolor

incomodidad emocionales


y y

efectos

psico

fisiológicos

que

alteran su calidad de vida. La vigila durante el día evita la inversión

del

descanso

y

sueño

Ofrecer distractores durante el día

nocturno, porque el sueño es el que

como: revistas, charlar con la familia,

nos permite recuperar las energías

ver TV.

disminuyendo el cansancio y la fatiga por falta de sueño Permite

Enseñar

mecanismo

de

relajación

como: respiración profunda

recuperar

las

energías,

disminuir el estrés ya que este es un factor causante de aumentar la fatiga. La disminución de la hemoglobina

Fomentar consumir el 100% de la

condiciona a incrementar la fatiga

ingesta de la dieta para favorecer el

por la falta de oxigenación tisular

aumento de los valores de hb. Documento legal que favorece al Registro en historia clínica


personal de salud la información

Deterioro generalizado del adulto r/c déficit del estado nutricional y

Persona

usuaria

lograra

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria.

debilidad generalizada Parámetro esperado: 

Valorar

el

estado

del

La valoración nutricional nos permite

paciente a traves del peso talla e

determinar el estado de nutrición de

índice de masa corporal, resultados

un individuo, debido a que se valora

bioquímicos

los

como:

nutricional

hb,

proteínas

totales y parciales, albumina.

Tolera el 90% de su dieta completa

rica

en

90% de la dieta prescrita

nutricionales

calóricos proteicos que favorecen a la recuperación y pronosticar los

Persona usuaria mantuvo su

posibles riesgos de salud que pueda

peso corporal

presentar en relación con su estado

nutrientes. 

requerimientos

La persona usuaria tolero el

nutricional.

Mantiene su peso corporal con las limitaciones de su enfermedad al final de la

Explicar las consecuencias de una

semana

ingestión inadecuada de los alimentos

Persona usuaria presentó una

El conocimiento contribuye a optar actitudes positivas y colabore con la ingesta de su dieta

hemoglobina de 12 mg/dl, y disminuye

generalizada mostrándose mas diaria.

Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y después de las comidas

alimentos en la cavidad oral puede contribuir a la aparición de malos y

sabores,

inhibiendo

el

apetito.

Brindar dieta fraccionada y frecuente

El

(cada

aminoácidos

2

horas

aproximadamente),

hipocalórica e hiperproteica en los

organismo de

requiere las

de

proteínas

los y

calorías porque con ellos forma

momentos que el paciente apetezca diversas estructuras y enzimas que


debilidad

participativa en su actividad

La acumulación de partículas de

olores

su

mas

actúan en los procesos metabólicos y digestivos. Igualmente las células necesitan

proteínas

para

desarrollarse y repararse. Usar

suplementos

prescritos

para

vitamínicos

evitar

estados

de

deficiencia

Hay que aumentar la ingesta de vitaminas para compensar un menor metabolismo y reservas de vitaminas

Sugerir una nutrición parenteral total La nutrición parenteral total cubren por

una

déficit

absorción

de

los

el aporte de calorías, proteínas,

nutrientes que se evidencian en los vitaminas resultados bioquímicos y sea una buena candidata

para

la

minerales

que

el

organismo requiere para evitar las

intervención posteriores fistulas entero cutáneas

quirúrgica. Valorar

y

por la inadecuada nutrición. el

peso

corporal

semanalmente.

El peso es un indicador que refleja el estado nutricional.

Motivar a pensamientos positivos que Promueve la

capacidad de vivir y

genera a disminuir las alteraciones del

poder afrontar su cambio de estado

humor y tome decisiones en su salud.

de salud y colaborar durante su periodo de recuperación.


Fomentar ejercicio pasivo y activos

La actividad física evita el mayor

luego de la evaluación de la fuerza

deterioro de la fuerza muscular y

muscular para evitar fatiga.

contribuye

a

participar

en

sus

actividades diarias Disposición para mejorar

Persona

la gestión de la propia

lograra informarse

usuaria

salud

cuidado

de

la

y

familia sobre el

salud,

Iniciar interacción enfermero usuario y La interacción con el usuario mejora

Participa con mayor énfasis en

familia.

sus cuidados y tratamiento de

la

el

sociabilización

para

lograr

la

captación del conocimiento al usar

seguimiento del tratamiento y

palabras claras y sencillas.

optara actitudes generadoras evitando durante

complicaciones la

Escucha activa

Es una técnica terapéutica donde

estancia

ayuda a la expresión de sentimientos

hospitalaria.

e

ideas

erróneas,

aceptación

Parámetro esperado 

Verbaliza

conocimientos

Cumple con tratamiento Aplica

medidas

entendimiento

sobre

medidas

salud

vida saludable y medidas para dar continuidad

Identifica implicancias de la

fácil

generadoras de salud, como: Estilos de

generadoras de salud 

Las Brindar conocimientos sencillos y de

médico. 

el

respeto

la

a

la

enfermera

de mejora. 

y

permite

por

abandonarlo,

al

tratamiento

utilizando

visuales.

ayudas

audiovisuales

tales

como: revistas, videos rota folios, charlas educativas etc., son medios sencillos

y

didácticos

donde

el

usuario lograra captar conocimientos fáciles

de

empoderarse

entender de

para

luego

conocimientos

y

tomar conciencia sobre los estilos de

desconocimiento

vida y conocer las implicancias y


sin

medidas

su enfermedad

seguir un tratamiento adecuado Afianzar su disponibilidad de participar

El interés en participar en su cuidado

en cumplir su tratamiento

es

importante

fortalecer

porque

su

permite

proceso

de

recuperación logrando una mejor calidad de vida. Riesgo de deterioro de

Persona

integridad cutánea r/c

mantener una piel integra e cuando

debilidad

intacta

edemas

muscular

y

usuaria

lograra

Respetar y mantener la privacidad se

realiza

un

cambio

de

durante las 6 horas posición u otro procedimiento

Toda persona tiene el derecho de

Piel integra sin lesiones

que se respete su individualidad y

cutáneas

privacidad.

Piel sin cambios de color

de atención que se le brinde al paciente

Se moviliza por si sola en su Valorar la integridad de las zonas de La

ruptura

de

las

barreras

prominencias óseas en busca de lesión

protectoras de la piel con mayor

cutánea

incidencia en zonas de presión es una

Parámetro esperado

puerta de entrada para los gérmenes

La piel intacta y sin cambios

que condiciona a la infección

en el color -Ausencia de palidez, veteado

Realizar cambios posturales cada dos

Los cambios posturales impiden que

o enrojecimiento en la piel

horas

se presente hipoxia en los tejidos de

-La persona usuaria es capaz

zonas de mayor presión

de cambiar de posición por si mismo

Valorar

la

capacidad

de

fuerza

La fuerza muscular contribuye a su

muscular que tiene la persona usuaria movilización en su unidad evitando para que inicie sus cambios posturales


mayores

lesiones

cutáneas

El

unidad.

y asistirlo cuando lo requiera.

potencial de fricción y cizallamiento aumenta cutánea

los en

riesgos personas

de

lesión

totalmente

dependientes Aplicar la escala de norton para

La escala de norton mide el riesgo a

identificar

presentar

presentar las ulceras por presión

lesiones cutáneas y tisulares (ulcera

donde nos permite tomar decisiones

por presión)

oportunas en mejora d la calidad de

los

riesgos

a

vida de la persona usuaria. Mantener vendaje de los miembros inferiores

por

la

inmovilización

Los vendajes tiene la finalidad de mejorar el retorno venoso sanguíneo hacia el corazón evitando las estasis

prolongada.

sanguíneas y lesiones tisulares. El cambio de posición genera mejor Explicar

la

importancia

los

movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular.

oxigenación tisular en las zonas de presión evitando la hipoxia tisular, así mismo el movimiento fortalece la fuerza muscular.

Valorar y monitorear los puntos de inserción de los catéteres: Abocath, SNG, cánula nasal en busca de lesiones cutáneas.

catéteres insertado pueden originar lesiones cutáneas


La permanencia prolongada de los

IV. CAPITULO EJECUCION

COLOCA ASPA (X) SEGÚN CORRESPONDA

DIAGNOSTICO DE

OBJETIVOS

ENFERMERIA

INTERVENCIONES

EJECUTO .Valorar

Patrón

respiratorio

Persona

usuaria

respiración y sat02%) cada 6 horas

músculos respiratorios y

respiratorio eficaz durante las

disminución

2 hrs.

hemoglobina

con

estado

patrón

mantener

la

monitorear

hemodinámica

ineficaz r/c fatiga de de

un

y

lograra

(P.A

X

pulso

Posición semifowler

X

Interpretar los valores del control de hemoglobina c/6hrs post transfusión

X

sanguínea

X

Interpretar los controles de AGA Realizar el examen físico la caja torácica

para

identificar

X

ruidos

agregados Monitoreo de la función respiratoria

X

identificando las 4 características. Brindar

apoyo

oxigenoterapia


de

X

NO EJECUTO

EN PROCESO

acuerdo a la indicación médica: CBN 4lt Realizar ejercicios Respiratorios con

X

labios fruncidos de acuerdo a su capacidad

de

fuerza

muscular

respiratoria. Monitoreo de la saturación de O2 96% a

X

traves del oxímetro o pulsímetro Disconfort

r/c fatiga,

Persona

usuaria

alteración del sueño por

mejorar

el

dolor,

paciente con el cuidado que

déficit

movilidad

de

la

lograra

confort

del

Escucha activa con EMPATIA durante la valoración

al

usuario

en

X

forma

biopsicosocial

se le brinde durante las 6 horas.

Priorizar las necesidades del usuario

X

según riesgo derivada para mejorar su Disconfort Aliviar la fuente de disconfort como el dolor que alteran su tranquilidad física

X

emocional explicando a la señora y familia que es parte de su proceso de enfermedad Cambiar de posición manteniendo la


X

X

alineación correcta y la comodidad del usuario Fomentar a conciliar el sueño durante

X

la noche disminuyendo el dolor X

Ofrecer distractores durante el día como: revistas, charlar con la familia, ver TV. relajación

X

Fomentar consumir el 100% de la

X

Enseñar

mecanismo

de

como: respiración profunda

ingesta de la dieta para favorecer el aumento de los valores de hb.

X

Registro en historia clínica Deterioro generalizado del adulto r/c déficit del estado nutricional y debilidad generalizada

Persona

usuaria

lograra

recuperar estado nutricional durante estancia hospitalaria.

Valorar

el

estado

nutricional

del

paciente a traves del peso talla e índice de masa corporal, resultados bioquímicos

como:

hb,

X

proteínas

totales y parciales, albumina. Explicar las consecuencias de una


X

ingestión inadecuada de los alimentos Realizar y conservar una buena higiene bucal antes y después de las comidas

X

Brindar dieta fraccionada y frecuente (cada

2

horas

aproximadamente),

hipocalórica e hiperproteica en los momentos que el paciente apetezca mas Usar

suplementos

prescritos

para

vitamínicos

evitar

estados

de

deficiencia Sugerir una nutrición parenteral total por

una

déficit

absorción

de

X X

los

nutrientes que se evidencian en los

X

resultados bioquímicos y sea una buena

X

candidata

para

la

intervención

quirúrgica. Valorar

el

peso

corporal

semanalmente.

X Motivar a pensamientos positivos que


genera a disminuir las alteraciones del humor y tome decisiones en su salud. Fomentar ejercicio pasivo y activos

X

luego de la evaluación de la fuerza muscular para evitar fatiga. Disposición para mejorar

Persona

usuaria

la gestión de la propia

lograra informarse

salud

cuidado

de

la

y

familia sobre el

salud,

optara actitudes generadoras durante hospitalaria.

complicaciones la

estancia

X

familia.

X

el

seguimiento del tratamiento y evitando

Iniciar interacción enfermero usuario y

Escucha activa Brindar conocimientos sencillos y de fácil

entendimiento

sobre

medidas

X

generadoras de salud, como: Estilos de vida saludable y medidas para dar continuidad abandonarlo,

al

tratamiento

utilizando

sin

ayudas

visuales. Afianzar su disponibilidad de participar en cumplir su tratamiento


X

Riesgo de deterioro de

Persona

integridad cutánea r/c

mantener una piel integra e cuando

debilidad

intacta

edemas

muscular

y

usuaria

lograra

Respetar y mantener la privacidad se

realiza

un

cambio

de

X

durante las 6 horas posición u otro procedimiento

de atención que se le brinde al paciente

Valorar la integridad de las zonas de prominencias óseas en busca de lesión

X

cutánea Realizar cambios posturales cada dos

X

horas Valorar

la

capacidad

de

fuerza

muscular que tiene la persona usuaria

X

para que inicie sus cambios posturales y asistirlo cuando lo requiera. Aplicar la escala de norton para identificar

los

riesgos

a

presentar

X

lesiones cutáneas y tisulares (ulcera por presión) Mantener vendaje de los miembros inferiores

por

la

inmovilización

prolongada.


X

Explicar

la

importancia

los

X

movimientos pasivos de acuerdo a su fuerza muscular. Valorar y monitorear los puntos de inserción de los catéteres: Abocath, SNG, cánula nasal en busca de lesiones cutáneas.


X

CAPITULO V: EVALUACION Evaluación del plan de cuidados El presente trabajo de Enfermería a tenido como objetivo brindar un cuidado integral con responsabilidad, calidez, eficiencia, eficacia y calidad humana donde se identifico las diferentes necesidades y/o problemas que presentaba la señora Benedicta, para luego satisfacerlas mediante las intervenciones de Enfermería, utilizando un juicio crítico, el plan desarrollado solo se tomo en cuenta los problemas prioritarios por ello se logro mejorar su problema respiratorio y su estado nutricional progresivamente ya que tolero el 90% de la dieta mejorando los niveles de hemoglobina en valores aceptables de 10mg/dl y consecuentemente mejora el aporte de oxigeno tisular, así mismo no se presento lesiones cutáneas por el tiempo prolongado de su inmovilización por los problemas adyacentes. Por lo tanto el logro un 87% de los objetivos planteado y el 13% quedando en p roceso.

Evaluación de todo el proceso de atención de enfermería VALORACIÓN.La recolección de los datos fue muy favorable ya que la persona usuaria se mostró colaboradora, comunicativa pese a los cambios degenerativos propios de su edad y de su enfermedad avanzada, pudo responder a todas las preguntas realizadas con exactitud, para luego clasificar los datos significativos agrupándolos en los dominios correspondientes para ser confrontados e interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliografías.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA.Se establecieron un juicio crítico para identificar los problemas reales, de riesgo y de bienestar según prioridad que existe en la persona usuaria, para poder realizar las intervenciones de enfermería.

PLANIFICACIÓN En la planificación se planteo las intervenciones según prioridad teniendo en cuenta el riesgo de vida, así mismo considerándose los diagnósticos por prioridad con el objetivo de que los cuidados planificado respondan a los problemas y la señora be nedicta se encuentre satisfecha

EJECUCIÓN Se puso en práctica el plan de cuidados establecidos para la persona usuaria, según la elaboración previa; para conducir a la persona usuaria hacia la óptima satisfacción de sus necesidades.

EVALUACION

Caso Clinico Actualizado

Recommend Documents