UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO “AÑO DE LA INTEGRACION NACIONAL Y RECONOCIMIENTO DE NUESTRA DIVERSIDAD”
“UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO” Facultad de Ciencias de la Salud
“Escuela Profesional de Enfermería” Tema:
Presentado por: •
BERMEJO GOMEZ, HAYSHLI LORENA
•
ESCRIBA GUTIERREZ, NATIVIDAD G.
•
FLORES QUILLAS, AYDE C.
•
ORE MEGO, YOANA ELIZABET
•
ZAVALA MOTTA, JESUS ALBERTO
Para el curso de:
ENFERMERÍA EN ATENCION DEL NIÑO Y ADOLESCENTE II
Docente:
LIC. ENF. NERY VILLAVICENCIO BONIFACIO CALLAO – PERU 2012
PAE –HIDROCEFALIA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO
CASO CLINICO Pacient Paciente e Lactante Lactante de 6 meses meses de edad de sexo femenino femenino ingresa ingresa al Servicio Servicio de Emergencia Pediatrica del HNDAC, acompañada de su madre, quien refiere que su hija hija hace hace cinco inco día días su niña niña esta esta inap inapet ete ente nte, somn somno olien lienta ta,, con con vomi vomito tos s y abombamiento abombamiento de su fontanela fontanela superior, es evaluada por el medico emergencista emergencista de guardia guardia con con Dx. HIDROC HIDROCEFA EFALIA LIA + Deshid Deshidrata ratación ción Moder Moderada, ada,
por lo que que se la
deri deriva va a Sala Sala de Oper Operac acio ione nes s para para colo coloca caci ció ón de DVE DVE,pas ,pasa a a UCIN UCIN para para monitorización y posteriormente pasa al servicio de Cirugia Pediatrica.
PAE –HIDROCEFALIA
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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA I. VALORACIÓN: Paciente lactante de 06 meses de edad, de sexo femenino, se encuentra en el Servicio de Cirugia Pediatrica, presenta el Diagnóstico de Hidrocefalia + Deshidratación Moderada, madre refiere que su niña hace cinco días se encuentra irritable, con vomitos, inapetente portadora de DVE, con sonda nasogástrica para alimentación, con via periférica en miembro superior derecho abocath N° 24, con catéter venoso central en subclavia derecha, afebril, ventilando expontaneamente FiO2 ambiental.
A.
RECOLECCIÓN
DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIÓN ∗ Nombre y apellido: Sontoyo Collantes Debanith ∗ Edad: 6 meses ∗ Sexo: Femenino ∗ Lugar de nacimiento: Callao ∗ Fecha de nacimiento: 01/ 12 / 2011 ∗ Lugar de procedencia: Callao
2. DATOS DE HOSPITALIZACIÓN ∗
Hospital: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrion
∗
Servicio: Cirugia Pediatrica
∗
Fecha de ingreso: 30 / 05 / 2012
∗
Motivo de ingreso: -
Signos y Síntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad, somnolienta.
-
∗
Funciones Fisiológicas: Apetito (↓), lacta poco, orina (↓), deposiciones (↓), sueño (↓)
Modalidad de ingreso: Emergencia
PAE –HIDROCEFALIA
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Dx Clínico: Hidrocefalia + Deshidratación Moderada
3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
3.1 Historia de la enfermedad 3.1.1 Nacido de parto: eutócico, con un peso de 1730 grs; no llanto inmediato. 3.1.2 Antecedentes patológicos personales:
Hidronencefalia Congenita hospitalizada por 28 dias neonatología HNDAC Transfusiones (si) 01 unidad GR. Intervenciones Quirúrgicas: colocación de DVE. 3.1.3 Antecedentes Patológicos Familiares - Madre:21 años, Grupo Sanguíneo “O” factor RH “+” 21 años aparentemente sano. - Padre:
3.2 Relato de la enfermedad Inicio: insidioso curso: progresivo TE: 5 dias. Madre refiere que enfermedad inicia hace 5 dias. Signos y síntomas: abonbamiento de fontanela superior, vomitos, irritabilidad, somnolienta. ∗
Tratamiento: - LM + Formula 180 cc / 8T - Ceftazidima 375 mg EV c/ 8 hrs. - Vancomicina 75 mg EV c/ 6 hrs. - Fenitoina 20mg EV c7 12 hrs. - Simeticona 15 gts c/ 8 hrs. V.O. - Ranitidina 150mg c/8 hrs. EV - CFV
∗
Medios de diagnóstico: Citoquimico de Liquido Cefalo Raquideo, perfil de coagulación, Hemograma.
3.3 Aspecto socioeconómico
Vivienda: Propia
PAE –HIDROCEFALIA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Saneamiento Ambiental: Agua: si / Desagüe: si / luz: Sí Material de la vivienda: Material noble
VALORACIÓN HEMODINÁMICA VALORACIÓN
Fecha: 25 / 04 / 12
COMENTARIO
Pulso FC
144 x’
Normal
Temperatura C°
37.2 ºC
Afebril
Frecuencia respiratoria
58 x’
Normal
SatO2
98 %
Normal
4. EXAMEN FÍSICO
EXAMEN GENERAL: o
Buena actividad de los miembros superiores e inferiores.
o
Buen tono muscular
o
Buen estado de higiene, hidratación y nutrición
EXAMEN REGIONAL PIEL • •
Color de la piel : blanca, suave Consistencia de la piel : se observan venas dilatadas en zona frontal.
CABEZA • •
Forma y tamaño: asimetría, fontanela abonbada. Suturas: al examinar la sutura sagital se palpa ligera separación, no se observa cabalgamiento a nivel de la sutura coronal y lamboidea. • Céfalohematoma: si presenta.
CARA
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Fascies : hay simetría facial (cuando el niña llora) Ojos: con frecuencia cerrados, parpados edematosos caidos . Iris color grisáceo, pupilas reaccionan a la luz, mirada hacia abajo. • Nariz: fosas nasales permeables sin dificultad respiratoria nasal, no retención de secreciones. • Oreja : buena implantación del pabellón auricular, a la inspección se observa todo el borde superior incurvado y al palpar cartílago de retracción suave y fácil. • Boca : labios rosados, las encías muestran relieve dentario. El paladar no tiene fisura. • •
CUELLO Corto simétrico, sin presencia de boceo, quistes, tumoraciones. Amplio rango de movilidad
TÓRAX • • • • • •
FR: 58 resp. X min. Redondeada simétrica, sin deformaciones, sin fracturas. Clavícula: superficie liza y uniforme, con catéter venosos central en sub clavia derecha. Nódulos mamarios: es palpable Pulmones: se expanden en forma simétrica y tiene un adecuado murmullo vesicular. Corazón : FC: 144 por minuto.
ABDOMEN • • • •
Forma: Blanda. Palpación : Depresible Auscultación : presencia de ruidos hidroaéreos. Cordón umbilical: cicatrización normal.
ANO Y RECTO Ano permeable.
GENITALES •
Femenino: vulva normal, labios mayores más grandes que los labios menores.
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LOCOMOTOR : Rigidez distal de extremidades, no control cefálico.
EXAMEN NEUROLÓGICO Despierta hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos, mirada perdida. 4.1 SEGÚN DOMINIOS • DOMINIO 1: Promoción de la Salud Estado de higiene: Buena • DOMINIO 2: Nutrición Clase 1. Ingestión Clase 2: Digestión Clase 3: Absorción Clase 4: Metabolismo Apetito: Disminuido Nauseas: No Dificultad para deglutir: No Abdomen: Depresible, blando, no doloroso. Dentadura: No tiene piezas dentarias. Clase 5: Hidratación Mucosa Oral: Intacta, Piel : Pálida, tibia. Sed: Normal
•
Vómitos: Si
reseca, no hidratada
DOMINIO 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario Hábitos vesicales: disminuida Clase 2: Sistema Gastrointestinal Hábitos intestinales: Normal portadora de sonda nasogástrica. Clase 3: Sistema tegumentario Sudoración: Normal
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO Clase 4: Sistema Pulmonar Respiración: Normal Aleteo nasal: No Tos: No Ruidos respiratorios: murmullo vesicular
•
DOMINIO 4: Actividad y reposo Clase 1: Reposo y sueño Sueño: Disminuido Clase 2: Actividad y ejercicio Movilidad de miembros: Rigidez distal de extremidades muscular: Normal Clase 3: Equilibrio de energía Fiebre: (37.2ºc) Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: 144ºC respiración: 58 x’ Piel: Pálida Llenado capilar: normal < 2 Agitación: No Disbalance toraco abdominal: No
•
DOMINIO 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención Clase 3: Sensación y percepción Reactivo Alteraciones: ninguna Clase 5: Comunicación
Alteración para expresar : Hipoactiva, se conecta parcialmente con el medio, responde pobremente a estimulos, mirada perdida. •
DOMINIO 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 3: Imagen corporal Participación en el autocuidado: No Temor: No Ansiedad: Si
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• DOMINIO 7: Rol / Relaciones Clase 2: Relaciones familiares Comentario: Interés • DOMINIO 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Conducta: Hipoactiva Signos: Irritabilidad, Inquieto Movimientos: ligera rigidez en miembros. • DOMINIO 11: Seguridad y protección Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales Integridad cutáneas: Insicion en zona parietal izquierdo. (DVE) Catéter periférico: Si Catéter venoso Central: Si Procedimientos invasivos: SI Sujeciones: No Barandas: Si Nivel de conciencia: Escala de Glasgow 14 • DOMINIO 12: Confort Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental Dolor / Molestias: Si EVA: 3
Frecuencia: Por momentos
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Lugar: Su unidad
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4.2 SEGÚN VIRGINIA HENDERSON
Teórica 1. Respirar normalmente 2. Comer y beber adecuadamente. 3. Eliminar los desechos del organismo. 4. Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada. 5. Dormir y descansar
Datos Normales FR del RN de 15 días: 40 – 60x’ Tolerar dieta y lactancia 4 vez al día. Bipodálico y columna erecta. Movimientos voluntarios e independientes. Dormir relajado, tranquilo. Niños de 15 días de nacido. Tiempo de descanso entre 18– 20 horas. Ropa de acuerdo a la estancia hospitalaria que facilita la exploración.
6. Seleccionar vestimenta adecuada. 7. Mantener la temperatura corporal. 8. Mantener la higiene corporal. 9. Evitar los peligros del entorno. 10. Comunicarse con otros para expresar emociones, necesidades, temores, etc. 11. Ejercer culto a Dios, de acuerdo a su religión. 12. Trabajar de forma que permita sentirse realizado. 13. Participar en todas las formas de recreación y ocio. 14. Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud.
Tº de RN: 36.5 – 37.5 ºC
Datos del Paciente FR: 58 x’ normal Tolera formula, y Lactancia Materna. Disminuido Rigidez distal de extremidades, no control cefálico. Irritable, presenta sueño interrumpido. Paciente viste adecuadamente a estancia hospitalaria. Tº: 37.2 ºC
Higiene céfalo-caudal para prevenir Paciente con buen estado enfermedades y/o infecciones. de higiene. Medidas de seguridad para pacientes Uso de barandal en su menores hospitalizados. unidad. Paciente debe ser amigable y No habla. comunicativa. Profesa la religión a la que pertenece.
-
Trabajo de acuerdo a la edad del No evaluable paciente. Jugar activamente, interrelacionarse No evaluable con otros pacientes. Educación y/o estimulación de Estimulación. acuerdo la edad del paciente.
5. MEDIO DE DIAGNÓSTICO
PAE –HIDROCEFALIA
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5.1. EXAMENES DE LABORATORIO
LCR: CITOQUIMICO
Fecha: 04-06-2012 PROTEINAS TOTALES
306 mg/dl PROTEINAS TOTALES VN: 45 mg/dl.
GLUCOSA
38 mg/dl
GLUCOSA mg/dl. Bilirrubina Directa esta elevada: 0.1 – 0.4 mg/dl
GRUPO SANGUÍNEO
Fecha: 16-06-2012 Grupo Sanguíneo Factor
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“0” RH (+)
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO SELECCIÓN DE DATOS
II. Diagnóstico de Enfermería III. Intervencion de
PAE –HIDROCEFALIA
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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 00032 PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ RELACIONADO CON COMPRESION O FALLO DEL TRONCO CEREBRAL.
DOMINIO DOMINIO 4 Actividad/reposo CLASE 4 Respuestas cardiovasculares /respiratorias
RESULTADOS ESPERADO MANTENER EL PATRON RESPIRATORIO DENTRO DELOS PARAMETROS NORMALES.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
− Valorar
la frecuencia y tipo de respiración.
− La
− Valorar
− Las
las funciones vitales cada dos horas.
observación y la auscultación permiten identificar los posibles problemas presentes en la niña. Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, teniendo en cuenta entre ellos los pulmones. − La
− Colocar al paciente
en posición fowler.
semi
−
− Oxigeno terapia de
alto o bajo flujo.
− Medir
la
posición semifowler favorece la expansión completa del tórax.
pulso
oximetría.
La oxigenoterapia es un procedimiento terapéutico destinado a prevenir y tratar la hipoxia aumentando el contenido de oxígeno (O2) en la sangre arterial. − Permite determinar de manera
indirecta los valores de oxigeno en sangre. − Para mantener permeable la vía
− Aspirar y nebulizar en caso de presencia
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aérea y favorece la oxigenación,
PÁGINA 13
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO de secreciones.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA − Lavado de manos antes
de cada procedimiento.
− Mantener las normas de
00004 RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: DERIVACION VENTRICULAR EXTERNO, SONDA NASOGASTRICA .
asepsia.
DOMINIO 11 Seguridad /Protección CLASE 4 Peligros Ambientales
EL PACIENTE NO PRESENTA SIGNOS DE INFECCIÓN.
FUNDAMENTO − Provoca
la remoción mecánica de los microrganismos, detritus, componentes orgánicos de la superficie de la piel. − Para
evitar cualquier tipo de contaminación debido a que él bebe tiene el sistema inmunológico en proceso de maduración.
− Observar la presencia de
enrojecimiento en el lugar de inserción, calor o exudado.
− Permitirá valorar signos
de infección.
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO de secreciones.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
− Lavado de manos antes
− Provoca
la remoción mecánica de los microrganismos, detritus, componentes orgánicos de la superficie de la piel.
de cada procedimiento.
− Mantener las normas de
00004
− Para
evitar cualquier tipo de contaminación debido a que él bebe tiene el sistema inmunológico en proceso de maduración.
asepsia.
RIESGO DE INFECCION RELACIONADO CON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS: DERIVACION VENTRICULAR EXTERNO, SONDA NASOGASTRICA .
DOMINIO 11 Seguridad /Protección CLASE 4 Peligros Ambientales
EL PACIENTE NO PRESENTA SIGNOS DE INFECCIÓN.
− Observar la presencia de − Permitirá valorar signos
enrojecimiento en el lugar de inserción, calor o exudado.
de infección.
− Cambio del sistema en − Ya que no trabajaría de
caso de obstrucción.
manera inadecuada y seria un foco de infección y traería complicaciones al paciente.
PAE –HIDROCEFALIA
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
− Valoración
neurológica de escala de Glasgow.
00133 DOLOR CRONICO RELACIONADO CON AUMENTO DE LA PRESION INTRA CRANEANA .
DOMINIO 12 Confort CLASE 1 Confort Fisico
DISMINUIR EL DOLOR
FUNDAMENTO
−
La “Escala de coma de Glasgow”' es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido algún traumatismos o presentan alguna enfermedad que afecte el sistema neurológico, durante las primeras 24 horas, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal de acuerdo ala edad del paciente.
− Monitoreo
de funciones vitales cada dos horas. − Valoración
acuerdo a escala.
del dolor de
−
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales. −
Para cuantificar y poder tener
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
− Valoración
neurológica de escala de Glasgow.
00133 DOLOR CRONICO RELACIONADO CON AUMENTO DE LA PRESION INTRA CRANEANA .
DOMINIO 12 Confort CLASE 1 Confort Fisico
DISMINUIR EL DOLOR
FUNDAMENTO
−
La “Escala de coma de Glasgow”' es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los pacientes que han sufrido algún traumatismos o presentan alguna enfermedad que afecte el sistema neurológico, durante las primeras 24 horas, al valorar tres parámetros: apertura ocular, respuesta motora y respuesta verbal de acuerdo ala edad del paciente.
− Monitoreo
de funciones vitales cada dos horas. − Valoración
del dolor de
acuerdo a escala.
− Administración de analgésico
según prescripción médica.
PAE –HIDROCEFALIA
−
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales. −
Para cuantificar y poder tener una escala del nivel de dolor el cual permitirá la administración de analgésicos. −
Los analgésicos son fármacos que ayudan a disminuir el dolor.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00049
DOMINIO
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés
CLASE 3: ESTRÉS DISMINUCIÓN Neurocomportamental DE LA . CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEA L R/C LESIONES CEREBRALES, AUMENTO SOSTENIDO DE LA PIC
RESULTADOS ESPERADO
AUMENTAR LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DEL BEBE.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
−
Monitorización de Funciones Vitales y la PIC.
−
− Medición del perímetro cefálico
−
−
−
Valorar la escala de Glasgow modificado para recién nacidos
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, la monitorización de la PIC nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presión Intracraneana. El aumento del perímetro cefálico permite revelar el aumento la colección de liquido céfalo raquídeo dentro de los ventrículos cerebrales La “Escala de coma de Glasgow” es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
00049
DOMINIO
DOMINIO 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés
CLASE 3: ESTRÉS DISMINUCIÓN Neurocomportamental DE LA . CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEA L R/C LESIONES CEREBRALES, AUMENTO SOSTENIDO DE LA PIC
RESULTADOS ESPERADO
AUMENTAR LA CAPACIDAD ADAPTATIVA INTRACRANEAL DEL BEBE.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
−
Monitorización de Funciones Vitales y la PIC.
−
− Medición del perímetro cefálico
−
−
Valorar la escala de Glasgow modificado para recién nacidos
−
La “Escala de coma de Glasgow” es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de consciencia de los Pacientes es importancia pronóstico en la evolución neurológica del paciente
−
−
Valorar nauseas, vómitos, aumento de la PA y dolor.
PAE –HIDROCEFALIA
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, la monitorización de la PIC nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presión Intracraneana. El aumento del perímetro cefálico permite revelar el aumento la colección de liquido céfalo raquídeo dentro de los ventrículos cerebrales
Son signos indirectos del aumento de la presión intracraneal.
PÁGINA 16
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO − −
Colocación de posición semifolwler. 30° y alineada.
Esta posición favorece el retorno venoso yugular. −
−
Colocación de una vía de acceso periférico.
Permite tener un acceso rápido para estabilizar al paciente.
−
−
Administración de diuréticos según prescripción médica.
Para disminuir la presión intracraneana mediante el desplazamiento del liquido intracelular cerebral al plasma y luego ser excretado.
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO − −
Colocación de posición semifolwler. 30° y alineada.
Esta posición favorece el retorno venoso yugular. −
−
Colocación de una vía de acceso periférico.
Permite tener un acceso rápido para estabilizar al paciente.
−
−
Administración de diuréticos según prescripción médica.
PAE –HIDROCEFALIA
Para disminuir la presión intracraneana mediante el desplazamiento del liquido intracelular cerebral al plasma y luego ser excretado.
PÁGINA 17
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
DOMINIO: 4 Actividad y reposo. CLASE:4 Respuesta cardiovascular / pulmonar
MANTENER BUENA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL.
FUNDAMENTO
−
−
−
− Para evitar el aumento de la presión intracraneal.
Monitorización de funciones de vitales y la PIC
00201 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C AUMENTO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL SISTEMA VENTRICULAR.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Evitar movimientos bruscos y Maniobra de Valsalva.
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, la monitorización de la PIC nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presión Intracraneana.
− −
Observar si la paciente tiene nauseas, vómitos aumento de la PA y cefalea (llanto).
Son signos indirectos del aumento de la presión intracraneal.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA −
−
−
− Para evitar el aumento de la presión intracraneal.
Monitorización de funciones de vitales y la PIC
00201 RIESGO DE PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL INEFICAZ R/C AUMENTO DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO EN EL SISTEMA VENTRICULAR.
DOMINIO: 4 Actividad y reposo. CLASE:4 Respuesta cardiovascular / pulmonar
MANTENER BUENA PERFUSIÓN TISULAR CEREBRAL.
FUNDAMENTO
Evitar movimientos bruscos y Maniobra de Valsalva.
Las Funciones Vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales, la monitorización de la PIC nos permite identificar tempranamente el aumento de la Presión Intracraneana.
− −
Observar si la paciente tiene nauseas, vómitos aumento de la PA y cefalea (llanto).
Son signos indirectos del aumento de la presión intracraneal.
−
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PÁGINA 18
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA −
Valore e inspeccione las superficies cutáneas en busca de signos de irritación, eritemas.
Identificar tempranamente la aparición de lesiones cutáneas, permite instalar precozmente las acciones para revertirlas.
−
−
− Movilizaciones posturales cada 2 hrs.
− Movilizar al paciente como
Mantener la piel limpia y seca hidratada.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIDADA FISICA.
DOMINIO 11 Seguridad /Protección CLASE 2 Lesión Física
EVITAR MANCHAS DE PRESIÓN Y/O ULCERAS DE PIEL CUERO CABELLUDO EN ESPECIAL.
FUNDAMENTO −
Una correcta refresca y relaja aportándole toda el necesita para saludable.
hidratación la piel, agua que mantenerse
mínimo cada dos horas ayuda a mantener la adecuada perfusión de las zonas de apoyo. −
Verificación del pulso oximetría.
− Permite determinar de manera
indirecta los valores de oxigeno
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA −
Valore e inspeccione las superficies cutáneas en busca de signos de irritación, eritemas.
Identificar tempranamente la aparición de lesiones cutáneas, permite instalar precozmente las acciones para revertirlas.
−
−
− Movilizaciones posturales cada 2 hrs.
− Movilizar al paciente como
Mantener la piel limpia y seca hidratada.
00047 RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA R/C INMOVILIDADA FISICA.
DOMINIO 11 Seguridad /Protección CLASE 2 Lesión Física
EVITAR MANCHAS DE PRESIÓN Y/O ULCERAS DE PIEL CUERO CABELLUDO EN ESPECIAL.
FUNDAMENTO −
Una correcta refresca y relaja aportándole toda el necesita para saludable.
hidratación la piel, agua que mantenerse
mínimo cada dos horas ayuda a mantener la adecuada perfusión de las zonas de apoyo. −
Verificación del pulso oximetría.
− Permite determinar de manera
indirecta los valores de oxigeno en sangre. de − Protección prominencia ósea y puntos de apoyo de apoyo.
PAE –HIDROCEFALIA
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− Para mejorar la perfusión en
los puntos de apoyo y mejorar el estado de la piel.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA − Controlar
CODIGO (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C INCAPACIDAD PARA ABSORVER NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLÓGICOS .
DOMINIO 2 Nutrición CLASE 2 Digestión
PACIENTE MANTENDRÁ UN ADECUADO EQUILIBRIO NUTRICIONAL.
FUNDAMENTO
residuo gástrico considerar volumen y características.
− Sirve para verificar si se ha
−
Medir el perímetro abdominal, controlar el peso.
− El control del peso y la toma
− Colocación de SOG
− Para asegurar una vía para el
para su alimentación
aporte nutricional.
− Administración
LME
de
digerido la última alimentos.
toma de
de medida del perímetro abdominal es un indicador de la ganancia de peso.
− La lactancia materna exclusiva es
el mejor alimento para los Rn por importante aporte de calorías y nutrientes.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
− Controlar
CODIGO (00002) DESEQUILIBRIO NUTRICIONAL R/C INCAPACIDAD PARA ABSORVER NUTRIENTES DEBIDO A FACTORES BIOLÓGICOS .
DOMINIO 2 Nutrición CLASE 2 Digestión
PACIENTE MANTENDRÁ UN ADECUADO EQUILIBRIO NUTRICIONAL.
residuo gástrico considerar volumen y características.
− Sirve para verificar si se ha
−
Medir el perímetro abdominal, controlar el peso.
− El control del peso y la toma
− Colocación de SOG
− Para asegurar una vía para el
para su alimentación
aporte nutricional.
− Administración
digerido la última alimentos.
de medida del perímetro abdominal es un indicador de la ganancia de peso.
− La lactancia materna exclusiva es
de
LME
el mejor alimento para los Rn por importante aporte de calorías y nutrientes.
− Valorar
− Para proporcionar una ingesta
el estado
nutricional
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toma de
adecuada de calorías y proteínas.
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
DOMINIO
RESULTADOS ESPERADO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
− Apoyar psicológicamente a
− La adecuada información
los padres sobre el tratamiento de la paciente.
sobre la condición y el tratamiento disminuye la ansiedad de los padres, logrando que puedan tomar conciencia del estado de su niño y podrán participar activamente en la recuperación de su hijo.
− Orientar a los padres en los
cuidados lactante.
00146 ANSIEDAD DE LOS PADRES RELACIONADOS CON DESCONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y PROCESO HOSPITALARIO.
DOMINIO11: Afrontamiento/ Tolerancia al estres CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
generales
de
la
− Explicar a los padres la
DISMINUIR LA ANSIEDAD DE LOS PADRES.
importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva. − Explicar el procedimiento,
incluyendo la sensación que ha de experimentar. − Crear
un ambiente facilite confianza.
que
− La
continuidad del tratamiento favorecerá el desarrollo del recién prematuro nacido hasta llegar a sus valores normales
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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
RESULTADOS ESPERADO
DOMINIO
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
FUNDAMENTO
− Apoyar psicológicamente a
− La adecuada información
los padres sobre el tratamiento de la paciente.
sobre la condición y el tratamiento disminuye la ansiedad de los padres, logrando que puedan tomar conciencia del estado de su niño y podrán participar activamente en la recuperación de su hijo.
− Orientar a los padres en los
cuidados lactante.
00146 ANSIEDAD DE LOS PADRES RELACIONADOS CON DESCONOCIMIENTO DE LA ENFERMEDAD Y PROCESO HOSPITALARIO.
DOMINIO11: Afrontamiento/ Tolerancia al estres
generales
de
la
− Explicar a los padres la
DISMINUIR LA ANSIEDAD DE LOS PADRES.
CLASE 2: Respuesta de afrontamiento
importancia y la continuidad del tratamiento, el fomento de la lactancia materna exclusiva. − Explicar el procedimiento,
incluyendo la sensación que ha de experimentar. − Crear
un ambiente facilite confianza.
− La
continuidad del tratamiento favorecerá el desarrollo del recién prematuro nacido hasta llegar a sus valores normales
que
− Orientación
y consejería sobre manejo emocional.
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V. Evaluación Considerando Enfermería
las etapas del
Proceso
de
Atención
de
1. VALORACIÓN La valoración se pudo realizar con éxito con los datos del examen físico, además de tomar en cuenta los datos bioquímicos..
2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
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V. Evaluación Considerando Enfermería
las etapas del
Proceso
de
Atención
de
1. VALORACIÓN La valoración se pudo realizar con éxito con los datos del examen físico, además de tomar en cuenta los datos bioquímicos..
2. FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS Los diagnósticos fueron planteados satisfactoriamente con la ayuda de los datos significativos encontrados en la valoración.
3. PLANEAMIENTO El planeamiento se realizó teniendo en cuenta los diagnósticos y la base teórica encontrada.
4. EJECUCIÓN Los procedimientos fueron ejecutados con éxito.
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