1. DD?
PANCREATITIS
: reaksi peradangan pada pancreas disertai nyeri perut yang akut dengan kenaikan enzim pancreas dalam urin dan darah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Batu bilier Infeksi (tifus, DBD, leptospirosis, askaris, apendisitis akut, sepsis, virus) Idiopatik Trauma Tukak peptik Obstruksi saluran pankreas oleh fibrosis atau konkrema Penyakit metabolik (hipertrigliseridemia (hipertrigliseridemia,, hiperlipoprotein hiperlipoproteinemia, emia, hiperkalsemia hiperkalsemia,, diabetes, gagal ginjal, hemokromatosis, pankreatitis herediter) 8. Kehamilan 9. Obat (tiazid, furosemid, azatioprin, steroid, isoniazid, tetrasiklin, salazopirin, asparginase, indometasin)
1. 2. Klasifikasi tersebut disempurnakan lagi berdasarkan symposium di Atlanta, Georgia, yang lebih berorientasi klinis, yaitu: 1.
. Ditandai gagal organ dengan adanya renjatan, insufisiensi paru (PaO₂ ≤60 mmHg), gangguan ginjal (kreatinin >2 mg/dL) dan perdarahan saluran cerna atas (>500 mL/hari). Adanya nekrosis, pseudokista atau abses juga berperan dalam beratnya pankreatitis.
2.
dan , keduanya bisa dibedakan dengan CT Scan Abdomen . Secara klinis, pankreatitis nekrosis lebih berat dibanding pankreatitis interstisial, dan disertai gagal organ yang lebih lama, risiko tinggi untuk infeksi dan mortalitas.
Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal atau berulang. Tergantung beratnya peradangan dan luasnya nekrosis parenkim, dibedakan menjadi:
1.
. Terdapat nekrosis lemak di tepi pankreas dan edema interstisial; biasanya ringan dan self limited 2. . Bisa setempat atau difus; terdapat korelasi antara derajat nekrosis pankreas dan beratnya serangan serta manifestasi sistemik. Lebih berat dan disertai gagal organ yang lebih lama
FAKTOR RESIKO
Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. Rasa nyeri timbul tiba-tiba di epigastrium (tersering), kadang agak ke kiri atau kanan; rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, perut dan abdomen bawah; terus-menerus, makin bertambah dan berharihari; bisa disertai mual-muntah serta demam; kadang terdapat tanda kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan. Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum, tanda peritonitis, adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat radang, meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. Suhu tinggi menunjukkan kemungkinan kolangitis, kolesistitis, atau abses pankreas. Ikterus pada sebagian kasus, kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi pleura pada sisi kiri. Asosiasi Gastroenterologi Amerika Serikat :
Nyeri pada ulu hati tembus ke belakang. Nyeri bertambah parah saat makan. Intensitas nyeri bersifat terus menerus alias konstan dan makin lama makin parah. Mual, muntah. Demam. Kulit berwarna kuning (jaundice). Penurunan berat badan.
Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelenjar akibat aktivasi prematur zimogen (prekursor dari enzim digestif) dalam sel-s el sekretor pankreas (asinar), sistem saluran atau ruang interstisial.Patogenesis yang pasti tidak diketahui, tetapi dapat meliputi udem atau obstruksi dari ampula Vateri yang mengakibatkan refluks isi duodenum atau cairan empedu ke dalam saluran pankreas
atau trauma langsung pada sel-sel asinar. Keadaan ini akan menyebabkan kerusakan sel-sel asinar dan nekrosis, udem dan inflamasi. Selain aktivasi enzim digestif tersebut, stres oksida-tif dan gangguan mikrosirkulasi juga merupakan kontributor yang penting pada kerusakan pankreas. Perluasan dari proses inflamasi keluar pankreas akan menimbulkan komplikasi-komplikasi setempat dan dapat mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti komplikasi kardiovaskuler (hipovolemia, syok), ginjal (gagal ginjal), hematologi (DIC, trombosis), paru (ARDS, gagal paru), metabolik (hipokalsemia, hiperglikemia, hipertrigliseridemi, asidosis metabolik), perdarahan gastrointestinal. Pada 75% pasien, proses inflamasi terbatas pada pankreas dan jaringan peripankreatik dan sembuh spontan dalam be- berapa hari sampai 1 minggu. Pada 25% kasus perjalanan penyakitnya berat dengan komplikasi lokal dan sistemik serta risiko kematian. Angka mortalitas secara keseluruhan 5-10%
ENZIM PANKREAS INAKTIF
TERBUNGKUS DIDALAM GRANULA ZIMOGEN DI SEL ASINUS TRIPSIN AKTIF
AUTO DIGESTI SEL ASINUS
PROTEOLISIS OLEH PROTEASE NEKROSIS LEMAK OLEH LIPASE DAN FOSFOLIPASE PERDARAHAN OLEH ELATASE
PANKREATITIS AKUT
SERANGAN BERULANG
BERKURANGNYA PARENKIM PANKREAS DIGANTI OLEH JARINGAN FIBROSIS
PANKREATITIS KRONIS
PF : nyeri perut yang khas, ada defans muskuler, suara usus menurun, adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak Kadar enzim yang dihasilkan oleh pankreas ( amilase dan lipase ) biasanya meningkat pada hari pertama namun segera kembali normal pada hari ke3 dan ke7. Kadang-kadang, kadar enzim ini tidak meningkat karena begitu banyaknya bagian pankreas yang dirusak sehingga hanya sedikit yang tertinggal dan menghasilkan enzim. Penderita pankreatitis akut berat memiliki jumlah sel darah merah yang lebih kecil dari normal, karena adanya perdarahan ke dalam pankreas dan perut. Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu. Pemeriksaan USG bisa menunjukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang-kadang dalam saluran empedu, selain itu USG juga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas. Skening dengan tomografi bisa menunjukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus-kasus yang berat dan kasus-kasus dengan komplikasi (misalnya penurunan tekanan darah yang hebat). Gambaran yang sangat jelas pada tomografi, membantu dokter dalam menegakkan diagnosis yang tepat. Pada pankreatitis akut yang berat, skening tomografi ( CT scan ) membantu menentukan ramalan penyakitnya ( prognosis ). Bila pankreas tampak hanya membengkak ringan, prognosisnya bagus. Bila tampak kerusakan pada sebagian besar pankreas, maka prognosisnya tidak begitu baik. Endoskopi kolangiopankreatografi rertograd (tehnik sinar X yang menunjukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas) biasanya dilakukan hanya jika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar. Endoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menuju ke sfingter Oddi. Kemudian disuntikkan zat warna radioopak ke dalam saluran tersebut. Zat warna ini terlihat pada foto rontgen. Bila pada rontgen tampak batu empedu, bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.
Untuk menghentikan proses peradangan dan autodigesti atau menstabilkan sedikitnya keadaan klinis. Pada 90% kasus, cara konservatif berhasil dengan baik dan 10% masih terjadi kematian, terutama pada pankreatitis hemoragik berat dengan nekrosis subtotal atau total sehingga perlu tindakan bedah. Pada pankreatitis bilier dilakukan kolangiografi retrograd secara endoskopi dan papilotomi endoskopi untuk mengeluarkan batu empedu. Diperlukan data dan pengetahuan mengenai keputusan konservatif atau tindakan bedah. USG, terutama CT Scan Abdomen dapat digunakan dalam pengambilan keputusan.
1. analgesik kuat, misal petidin, pentazokin 2. pankreas diistirahatkan dengan dipuasakan 3. diberikan nutrisi parenteral total (cairan elektrolit, nutrisi, cairan ptotein plasma) 4. penghisapan cairan lambung. Mencegah gastrin tidak masuk duodenum yang merangsang pelepasan enzim pankreas. 5. pemasangan pipa nasogastrik. Untuk dekompresi bila tredapat ileus paralitik, mengendalikan muntah, mencegah aspirasi 6. antibiotik. Bila terdapat panas ≥3 hari 7. penghambat reseptor H2 atau penghambat pompa proton (mungkin) bermanfaat untuk mencegah tukak stres dan antasid, bila sebelumnya terdapat dispepsia
Bila dicurigai adanya infeksi dari pankreas nekrotik tau infeksi, terbukti dari aspirasi dengan jarum halus atau ditemukan udara pada pankreas/peripankreas pada CT scan. Tindakan bedah juga dilakukan bila penyakit sudah berjalan beberapa waktu (>2-3 minggu perawatan intensif) bilamana timbul penyulit (pseudokista, abses, fisitel, ileus, ikterus, perdarahan hebat retroperitoneal/intestinal). Tindakan bedah dilakukan dengan laparotomi dan nekrossektomi, diikuti dengan strategi membuka abdomen atau lavase pasca bedah terus-menerus dan nekrosektomi dengan prosedur invasif minimal.
KOMPLIKASI
Spektrum klinis pankreatitis akut luas dari ringan yang bisa sembuh se ndiri sampai fulminan, yang menimbulkan kematian dan refrakter terhadap semua pengobatan.
1. Saat masuk RS 1. Usia >55 tahun 2. Lekosit >16000/mL 3. Gula darah >200 mg% 4. Déficit basa >4 mEq/L 5. LDH serum >350 UI/L 6. AST >250 UI/L 7. Penurunan hematokrit >10 % 8. Sekustrasi cairan >4000 mL 9. Hipokalsemia <1.9 mMol (8 mg%) 10. PO2 arteri <60 mmHg 11. BUN meningkat >1.8 mmol/L (>5 mg%) setelah pemberian cairan i.v. 12. Hipoalbuminemia <3.2 g% 1. Selama 48 jam perawatan Bila terdapat ≥3 pada kriteria Ranson, pasien dianggap menderita pankreatitis akut berat .Penggunaan skor Evaluation)
12 (Acute Physiologic and Chronic Health
.Cairan peritoneal hemoragik . 1. 2. 3. 4.
Hipotensi <90 mmHg atau takikardia >130/menit PO2 <60 mmHg Oligouria <50 mL/jam atau BUN, kreatinin meningkat metabolik/Ca serum <8 mg% atau albumin serum <3.2 g%
CA PANCREAS
Neoplasma yang terjadi pada pancreas, baik kelenjar eksokrin maupun endokrin
Adapun etiologi dari Kanker Pankreas yaitu : 1. Faktor Resiko Eksogen Merupakan adenoma yang jinak dan adenokarsinoma yang ganas yang berasal dari sel parenkim (asiner atau sel duktal) dan tumor kistik. Yang termasuk factor resiko eksogen adalah makanan tinggi lemak dan kolesterol, pecandu alkohol, perokok, orang yang suka mengkonsumsi kopi, dan beberapa zat karsinogen. 2. Faktor Resiko Endogen Contohnya : Penyakit DM, pankreatitis kronik, kalsifikasi pankreas (masih belum jelas, Setyono, 2001) Penyebaran kanker/tumor dapat langsung ke organ di sekitarnya atau melalui pembuluh darah kelenjar getah bening. Lebih sering ke hati, peritoneum, dan paru. Tapi agak jarang pada adrenal, Lambung, duodenum, limpa. Kolestasis Ekstrahepatal. Kanker di kaput pankreas lebih banyak menimbulkan sumbatan pada saluran empedu disebut Tumor akan masuk dan menginfiltrasi duodenum sehingga terjadi perdarahan di duodenum. Kanker yang letaknya di korpus dan kauda akan lebih sering mengalami metastasis ke hati, bisa juga ke limpa. (Setyono, 2001). KLASIFIKASI FAKTOR RESIKO
Penyakit kanker pankreas dapat tumbuh pada setiap bagian pankreas, adalah pada bagian kaput, korpus atau kauda dengan menimbulkan gejala klinis yang bervariasi menurut lokasi lesinya dan bagian pulau langerhans yang mensekresikan insulin. Tumor yang berasal dari kaput pankreas (yang merupakan lokasi paling sering) akan memberikan gambaran klinik tersendiri. Dalam kenyataannya, karsinoma pankreas memiliki angka keberhasilan hidup 5 tahunan, paling rendah bila dibandingkan dengan karsinoma lainnya. (Tjokronegoro, 2001)
Gejala khas yaitu :Nyeri pada abdomen yag hebat khususnya pada epigastrium. Rasa sakit dan nyeri tekan pada abdomen yang juga disertai nyeri pada punggung, terjadi akibat iritasi dan edema pada pankreas sehingga timbul rangsangan pada ujung-ujung saraf. Karena sumbatan pada duktus koledikus Ikterus . Kadang-kadang timbul perdarahan gastrointestinal yang terjadi akibat erosi pada duodenum yang disebabkan oleh tumor pankreas.Gangguan rasa nyaman menyebar sebagai rasa nyeri yang menjengkelkan ke bagian tengah punggung dan tidak berhubungan dengan postur tubuh maupun aktivitassinoma pankreas. Serangan nyeri dapat dikurangi dengan duduk membungkuk. Dimana sel-sel ganas dari kanker pancreas. Umumnya terjadi ansietas sering terlepas dan masuk ke dalam rongga peritoneum sehingga meningkatkan kemungkinan terjadinya metastasis. Timbulnya gejala defisiensi insulin yang terdiri atas glukosuria, Diabetes dapat hiperglikemia dan toleransi glukosa yang abnormal menjadi tanda dini kanker pankreas. PATOFISIOLOGI
PATOGENESIS
Anemia karena terjadi defisiensi zat besi, nutrisi, perdarahan per anal. - Amylase serum meningkat. - TES faal hati bilirubin, serum, SGT, SGOT - Kadar glukosa darah > 20 %. Pada pemeriksaan abdomen akan terasa suatu massa epigastrium. Letak tumor pada peritoneal. Pada beberapa pasien dapat di raba adanya pembesaran kandung empedu, hepatomegali (akibat bermetastasis). Bila ditemukan asites maka akan terjadi invasi ke peritoneum. ®Yang paling baik adalah dengan menggunakan ERCP (Endoscopic Retrogade Cholangiong Pancreatography). Dengan memasukkan media control ke dalam canula melalui papilla vateri ke PTCè merupakan tindakan® Duodenoskop èdalam duktus pankreatikus. lain yang dapat dilakukan®(Percutaneous Transhepatic Cholangiography) untuk mengenali obstruksi saluran empedu oleh tumor pankreas. Apabila ada tanda kolestasis ekstrahepatik di ujung duktus koledikus yang ®tumpul. Ultrasonografi a. Tanda Primer yaitu pembesaran local pankreas, densitas gema massa yang tampak rendah homogen, pelebaran saluran pankreas pada kaput timbul gejala pelebaran saluran empedu. b. Tanda sekunder Akan tampak pendesakan antrum lambung ke ventral. a. Duodenoskopi
Bila terlihat pembesaran organ di sekitar kurva duodenal yang berbenjol, dengan disertai vaskularisasi. b. Laparaskopi Dapat dilakukan untuk menentukan apakah tumor tersebut masih dapat diangkat melalui pembedahan. Pada pelebaran saluran pankreas sebagai akibat sumbatan di kaput. Untuk pasien yang sudah memperlihatkan tanda kolestasis ekstrahepatik maka dilakukan dekompresi dengan cara pengisapan cairan empedu. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI
2. Kenapa seluruh tubuh dirasakan gatal?
Terhambatnya aliran empedu sehingga garam empedu >> di kulit dan darah pruritogen ujung saraf C pruritoseptif aktif penghantaran impuls sepanjang serabut saraf sensoris input di lamina I kornudorsalis susunan tulang belakang akson reflex mengeluarkan transmitter yang menghasilkan inflamasi neurogenik perasaan gatalsaat prurireseptor terangsang. Reseptor lainnya tidak terangsang menggaruk saat menggaruk polimodal nosireseptor terangsang prurireseptor terhenti sehingga setelah menggaruk gatal terhenti
Jaundice, terkadang diikuti dengan rasa gatal yang hebat. Menguningnya kulit dan bagian putih mata Anda dapat terjadi jika tumor pankreas menyumbat saluran empedu Anda, pipa tipis yang membawa empedu dari liver ke usus dua belas jari Anda. Warna kuning berasal dari kelebihan bilirubin. Asam empedu dapat menyebabkan rasa gatal jika kelebihan bilirubin tersebut mengendap di kulit Anda. 2012 cpddokter.com - Continuing Profesional Development Dokter Indonesia Provided by : Dr.H.Ilham Patu, SpBS 3. Mengapa didapatkan kadar amilase dan lipase meningkat?
Pada pancreatitis yang berat enzim-enzim pancreas bahan-bahan vasoaktif dan bahan-bahan toksik keluar dari saluran saluran pancreas dan masuk kedalam ruang pararenal anterior et posterior, lesser sac dan peritoneum. Bahan-bahan ini mengakibatkan iritasi kimiawi yang luas spt kehilangan cairan yang banyak mengandung protein, hipovolemia, dan hipotensi. Selanjutnya bahan-bahan tersebut masuk sirkulasi umum melalui jalur limfe retroperitoneal dan jalur vena gagal pernapasan, gagal ginjal dan kolaps kardiovaskular IPD JILID I
4. Mengapa terjadi berak steatorrhea?
Lemak berlebihan dalam tinja (steatorrhea)merupakan salah satu umum gejala kanker pankreas. Dengan proliferasi kanker, pankreas mengurangi kemampuan untuk menciptakan enzim yang memecah asupan lemak. Jumlah lemak dalam kotoran manusia meningkat secara signifikan. http://www.symptomsofpancreaticcancers.net 5. Mengapa BB semakin turun?
Amylase dan lipase dalam serum tinggi GIT kekurangan enzim pencernaan untuk menyerap makananenzim bertanggung jawab menjaga kesehatan dan proses metabolisme di dalam tubuhmaldigesti (gangguan pencernaan) malabsorbsi (gangguan poenyerapan)
Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM
Kehilangan napsu makan dan kehilangan berat badan yang tidak direncanakan. Kehilangan berat badan terjadi pada kebanyakan jenis kanker sebab sel-sel kanker yang berbahaya dapat menghilangkan sel-sel nutrisi yang sehat, dan hal ini khususnya biasa terjadi pada kanker pankreas.
Masalah pencernaan. Ketika kanker mencegah pengeluaran enzim di pankreas ke usus, Anda akan kesulitan mencerna makanan, khususnya makanan yang
mengandung lemak tinggi. Hal ini juga bisa menyebabkan hilangnya berat badan secara signifikan. 2012 cpddokter.com - Continuing Profesional Development Dokter Indonesia Provided by : Dr.H.Ilham Patu, SpBS
6. Mengapa konjuntiva palpebra tampak jaundice obstruktivus? 7. Bagaimana mekanisme terjadinya gatal? Definisi gatal?Reseptor gatal? 8. Mengapa timbul rasa tidak enak di perut terutama ulu hati? Penuh/ sebah/tidak enak di ulu hati apa sebabnya?(peregangan gaster penuh)
Rasa sakit. Tumor pankreas yang besar akan menekan lingkungan sekitar saraf, menimbulkan rasa sakit di punggung atau perut yang terkadang bisa menjadi hebat. Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya difus, selanjutnya terlokalisir. Sakit perut biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesenterikus superior . Dapat menjalar ke punggung, disebabkan invasi tumor
ke daerah retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC
9. Apa hubungan riwayat meminum alkohol dengan gejala?
Peran alcohol dengan gangguan pancreas o o o
o o
Mensititasi sel asinus sehingga rentan terhadap cedera sel Meningkatkan sekresi eksokrin pancreas Meningkatkan kontraksi sphincter oddi meningkatkan tekanan di saluran bilier Mengurangi inhibitor tripsin Mengandung protein yang merangsang pembentukan protein di sel asinus PATOLOGI ROBBIN KUMAR
Pengaruhnya ke pankreatitis akut mungkin efek toksik alkohol yang langsung pada orang tertentu dengan kelainan enzimatik yang tidak diketahui. Teori lain adalah merangsang sfingter oddi sehingga terjadi spasme dan meningkatkan tekanan di saluran bilier dan saluran dalam pankreas, merangsang enzim pankreas sehingga terjadi pankreatitis. Alkohol juga mengurangi inhibitor tripsin ( fungsi inhibitor pankreas, lihat atas ), mengakibatkan sekresi pankreas pekat sehingga terbentuk small protein plugs yang menyebabkan obstruksi saluran pankreas. Price S. A., Wilson L. M., 2006. Patofisiologi – Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6. Jakarta : EGC 10. Mengapa urobilinogen feses bisa menurun? 11. Bagaimana cara pemeriksaan Courvoirsier’s sign?
