LBM 5 NYERI PERUT
STEP 1 •
Defen efense se mus uscu cula larr : Keteg etegan ang gan dan keka ekakuan uan otot tot yang ang menyertai inamasi terlokalisir (seperti pada appendisitis) atau pengeluaran batu ginal
STEP ! 1" #natom #natomii dan $siol $siologi ogi appen appendi% di% !" &elaskan &elaskan 'ariasi 'ariasi letak appendi% appendi% dan kaitan kaitannya nya dengan dengan pembedaan pembedaan *" +engapa +engapa ,anita ,anita mengalami mengalami nyeri nyeri tumpul tumpul pada umbilicus umbilicus dan dan berpinda nyeri taam pada perut kanan ba,a." +engapa +engapa saat beralan beralan pasien pasien membungk membungkuk uk dan ketika ketika tidur tidur kakinya ditekuk/" +engapa +engapa saat saat batuk0 batuk0 kanan kanan ba,a ba,a terasa terasa sakitsakit" +engapa +engapa pasien pasien mulai panas panas dan dirasa dirasa panasnya panasnya mulai mulai tinggitinggi2" +engapa +engapa didapatka didapatkan n abdmen abdmen datar0 datar0 tegang0 bising bising usus usus agak menurun0 nyeri tekan seluru lapangan3" +engapa pada pf didapatkan didapatkan Ku: Ku: kesakitan kesakitan dan turgor dai agak berkurang4" 5ubungan 5ubungan enis enis kelam kelamin0 in0 usia usia dan penyaki penyakitt16 " 5ubungan tanda 'ital de dengan geala11 " DDSTEP * 1" #natom #natomii dan $siol $siologi ogi appen appendi% di% a" #natomi 7entuk : tabung0 p 8 kurang lebi 16cm 0 berpangkal pada caecum0 dibagian lumen pro%" Sempit dan melebar dibagian distal Pada bayi berbentuk kerucut 9nner' 9nner'asi asi : para parasim simpat patis is : n" n" agu agus s mengi mengiku kuti ti a" +esete +eseterik rika a sup" Dan a" #ppendicularis Termasuk Termasuk organ organ intraperitoneal intraperitoneal ;etak : regio ilica de%tra b"
+engasilkan cairan (mukus) 1=! ml>ari0 sebagai imunosekretorik imunosekretorik (mengandung 9g # sebagai pelindung infeksi bakteri) 7iasa disebut sebagai tonsil0 terdapat aringan limfoid yang puncaknya tumbu pada usia 12=!6t0 pada usia 6t akan ilang
!" &elaskan &elaskan 'ariasi 'ariasi letak appendi% appendi% dan kaitan kaitannya nya dengan dengan pembedaan pembedaan a" ariasi ariasi letak letak appe appendi ndi% % (?#+7#@) Pel'is 9nguinal @etrocaecal dan retrocolic (paling sering) Pre>post ileal Promontorium Paracolic Depan colon posisi agak melengkung ke atas b" +emperkir +emperkiraka akan n letak dan dipastikan dipastikan dengan dengan titik +c 7urney 7urney diambil dari S9#S kanan = umbilicus0 dibagi * titik0 disepertiga lateral (bagian pangkal) Aung appendi%0 titik " lanB dari S9#S de%tra dan sinistra • • • • • • •
*" +engapa +engapa ,anita ,anita mengalami mengalami nyeri nyeri tumpul tumpul pada umbilicus umbilicus dan dan berpinda nyeri taam pada perut kanan ba,a#,alnya #,alnya Cyeri tumpul disekitar umbilicus0 ada C" Toracal berpinda tidak menalar nyeri beruba menadi nyeri somatik>taam 9namasi rangasang saraf aferen m"o C" Toracal inamasi berlanut menyebar menekan saraf disekilingnya atau sampai ke peritoneum
nyeri pada perut kanan ba,a gangguan appendi% (obstruksi : massa0 fecalit0 dll) cairan menumpuk cairan menekan limfe disekitarnya oedem menekan organ disekitarnya (saraf0 limpe0 dll) nyeri
nyeri pinda kongesti kongesti menyebar diseluru dinding appendi% usus dan appendi% punya persyarafan yang sama timbul pinda ke kanan ba,a
nyeri ilang
." +engapa +engapa saat beralan beralan pasien pasien membungk membungkuk uk dan ketika ketika tidur tidur kakinya ditekuk+erasa lebi enak0 +embungkuk +embungkuk : teradi pengosongan isi caecum0 tidak teradi peregangan dinding perut dan appendi% tidak teregang
+engasilkan cairan (mukus) 1=! ml>ari0 sebagai imunosekretorik imunosekretorik (mengandung 9g # sebagai pelindung infeksi bakteri) 7iasa disebut sebagai tonsil0 terdapat aringan limfoid yang puncaknya tumbu pada usia 12=!6t0 pada usia 6t akan ilang
!" &elaskan &elaskan 'ariasi 'ariasi letak appendi% appendi% dan kaitan kaitannya nya dengan dengan pembedaan pembedaan a" ariasi ariasi letak letak appe appendi ndi% % (?#+7#@) Pel'is 9nguinal @etrocaecal dan retrocolic (paling sering) Pre>post ileal Promontorium Paracolic Depan colon posisi agak melengkung ke atas b" +emperkir +emperkiraka akan n letak dan dipastikan dipastikan dengan dengan titik +c 7urney 7urney diambil dari S9#S kanan = umbilicus0 dibagi * titik0 disepertiga lateral (bagian pangkal) Aung appendi%0 titik " lanB dari S9#S de%tra dan sinistra • • • • • • •
*" +engapa +engapa ,anita ,anita mengalami mengalami nyeri nyeri tumpul tumpul pada umbilicus umbilicus dan dan berpinda nyeri taam pada perut kanan ba,a#,alnya #,alnya Cyeri tumpul disekitar umbilicus0 ada C" Toracal berpinda tidak menalar nyeri beruba menadi nyeri somatik>taam 9namasi rangasang saraf aferen m"o C" Toracal inamasi berlanut menyebar menekan saraf disekilingnya atau sampai ke peritoneum
nyeri pada perut kanan ba,a gangguan appendi% (obstruksi : massa0 fecalit0 dll) cairan menumpuk cairan menekan limfe disekitarnya oedem menekan organ disekitarnya (saraf0 limpe0 dll) nyeri
nyeri pinda kongesti kongesti menyebar diseluru dinding appendi% usus dan appendi% punya persyarafan yang sama timbul pinda ke kanan ba,a
nyeri ilang
." +engapa +engapa saat beralan beralan pasien pasien membungk membungkuk uk dan ketika ketika tidur tidur kakinya ditekuk+erasa lebi enak0 +embungkuk +embungkuk : teradi pengosongan isi caecum0 tidak teradi peregangan dinding perut dan appendi% tidak teregang
Terlentang Terlentang Tidur di tekuk tekuk
: appendi% kontraksi kontraksi dan m" m" Psoas mayor mayor : appendi% relaksasi relaksasi
nyeri
Cyeri appendi% tergantung 'ariasi letak Pel'is : saat kencing terasa sakit @etrocaecal @etrocaecal : batuk dan mengean terasa sakit /" +engapa +engapa saat saat batuk0 batuk0 kanan kanan ba,a ba,a terasa terasa sakitsakitKemungkinan appendi% di retrocaecal 7atuk : peningkatan P intraabdomen menekan appendi% tot abdomen0 inner'asi0
7angunan disekitar appendi% tot yang terkait dengan batuk " +engapa +engapa pasien pasien mulai panas panas dan dirasa dirasa panasnya panasnya mulai mulai tinggitinggi#danya reaksi inamasi pengeluaran mediator mengaktifkan termostat panas
9namasi biasa : *20 /= *30/ deraat F Panas G *303 deraat peradangan luas0 inamasi semakin berat0 kemungkinan suda masuk ke perforasi
bstruksi0 konstipasi0 parasit mengganggu 'ascularisasi iskemik Cormalnya mengeluarkan mukus menumpuk
2" +engapa +engapa didapatka didapatkan n abdmen abdmen datar0 datar0 tegang0 bising bising usus usus agak menurun0 nyeri tekan seluru lapangan#bdomen datar Tegang T egang 7ising usus menurun #ppendisitis mempengarui persyarafan paralisis usus bising usus menurun Pertamanya Pertamanya peristaltik meningkat melibii ambang peristaltik usus menurun
Cyeri tekan seluru abdomen #ppendisitis suda sampai di peritoneum lapang abdomen
dialarkan diseluru
3" +engapa pada pf didapatkan didapatkan Ku: Ku: kesakitan kesakitan dan turgor dai agak berkuranga" Kesaki sakita tan n Peradangan appendi%
b" Turgo urgorr dai dai Peradangan Peradangan appendi% diteruskan di lambung0 biasanya disertai anoreksia0 mual0 munta cairan berkurang berkurang deidrasi
4" 5ubungan 5ubungan enis enis kelam kelamin0 in0 usia usia dengan dengan penyakitpenyakit &enis kelamin kelamin : pria G ,anita (pola (pola makan) Asia : usia produktif (12=*6 t) pengaru puncak pertumbuan limfoid
16 "
DDa" #P #PPE PECD CD9S 9S9T 9T9S 9S DE<9C E<9C99S9
: per perda dang ngan an pada ada app appen end di%
•
•
ET9; ET9;? ?99 : sum sumbat batan an lumen lumen appe appendi ndi% % (ma (massa ssa00 bii0 bii0 dll) dll) mengeras appendicolitis teradi bendungan mukus penngktan tekanan intralumninal peningkatan aliran 'ena ke appendi% 'ena appendi% collaps penurunan tekanan iskemik appendi% inamasi oedem dan eksudasi pembengkakan ebat dan ulserasi mukosa mukosa appesitis akut fokal (nyeri epigastrium) tidak diobati sekresi tetap teradi tekanan semakin meningkat in'asi ebat bakteri dan menembus dinding inamasi sampai peritoneum nyeri kuadran kanan ba,a appendi% supuratif akut aliran arteri terganggu te rganggu infark dinding appendi%
•
•
+#C
in'asi bakteri colon
o
o
#PPECD9 SAPA@#T9< SAPA@#T9< Alser suda sampai tunica muscularis #PPECD9 ?#C?@EC Suda sampai infark
o
#PPECD9 PE@<@#S9 Dindingnya rapu peca
Traumatik Traumatik Con trau traum matik atik •
•
perforasi
: karena karena tembakan0 tusukan tusukan : ter terad adi obs bstr truk uksi si
PE+E@9KS##C PECAC&#C? PECAC&#C? o ;ab ;ab : leuk leukos osit itos osis is00 ;ED ;ED meni mening ngk kat @adiologi o o AS? o FT=scan PEC#T#;#KS#C##C o +akan tinggi serat o #ppendi%tomi ;aparotomi o
STEP . STEP / 1" #natom #natomii dan $siol $siologi ogi appen appendi% di% a" #natomi b"
#bdomen datar Tegang 7ising usus menurun Cyeri tekan seluru abdomen 11" +engapa pada pf didapatkan Ku: kesakitan dan turgor dai agak berkuranga" Kesakitan b" Turgor dai 1!" 1*"
5ubungan enis kelamin0 usia dengan penyakitDDa" #PPECD9S9T9S DE<9C9S9 ET9;?9 +#C
b" #FATE #7D+EC
STEP 2 1" #natomi dan $siologi appendi% #C#T+9 #PPECD9 #ppendi% adala suatu pipa tertutup yang sempit yang melekat pada secum (bagian a,al dari colon)" 7entuknya seperti cacing puti" Secara anatomi appendi% sering disebut uga dengan appendi% 'ermiformis atau umbai cacing" #ppendi% terletak di bagian kanan ba,a dari abdomen" Tepatnya di ileosecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli" +uara appendi% berada di sebela postero=medial secum" Penentuan letak pangkal dan uung appendi% yang normal adala sebagai berikut : =
+enurut garis +onroe Picter
?aris yang mengubungkan S9#S dan umbilicus" Pangkal appendi% terletak pada 1>* lateral dari garis ini (titik +c 7urney)" =
+enurut garis ;anB
Diukur dari S9#S de%tra sampai S9#S sinistra" Aung appendi% adala pada titik 1> lateral de%tra" Seperti alnya pada bagian usus yang lain0 appendi% uga mempunyai mesenterium" +esenterium ini berupa selapis membran yang melekatkan appendi% pada struktur lain pada abdomen" Kedudukan ini memungkinkan appendi% dapat bergerak" Selanutnya ukuran appendi% dapat lebi panang daripada normal" ?abungan dari luasnya mesenterium dengan appendi% yang panang menyebabkan appendi% bergerak masuk ke pel'is (antara organ=organ pel'is pada ,anita)" 5al ini uga dapat menyebabkan appendi% bergerak ke belakang colon yang disebut appendi% retrocolic" #ppendi% dipersara$ ole saraf parasimpatis dan simpatis" Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n" 'agus yang mengikuti a" mesenterica superior dan a" appendicularis" Sedangkan persarafan simpatis berasal dari n" toracalis " Karena itu nyeri 'iseral pada appendicitis bermula disekitar umbilicus"askularisasinya berasal dari a"appendicularis cabang dari a"ileocolica0 cabang dari a" mesenterica superior"
<9S9;?9 #PPECD9
5ambatan aliran lendir di muara appendiks berperan pada pato$siologi appendiks" 9munoglobulin sekretor yang diasilkan ole ?#;T (?ut #ssociated ;ympoid Tissue) yang terdapat disepanang saluran cerna termasuk appendiks0 iala 9g #" 9munglobulin itu sangat efektif sebagai perlindungan teradap infeksi tapi pengangkatan appendiks tidak mempengarui sistem 9munoglobulin tubu sebab aringan limfe kecil sekali ika dibandingkan dengan umla disaluran cerna dan seluru tubu"
<9S9;?9 ?E@#K#C ASAS 1" Pergerakan Asus 5alus !" Kontraksi pencampuran (kontraksi segmentasi) 7ila bagian tertentu usus alus teregang ole kimus0 peregangan dinding usus menyebabkan kontraksi konsentris local dengan arak inter'al tertentu sepanang usus dan berlangsung sesaat dalam semenit" Kontraksi ini membagi usus menadi segmen=segmen ruang yang mempunyai bentuk rantai sosis" 7ila satu rangkaian kontraksi segmentasi berelaksasi maka timbul rangkaian baru0 kontraksi terutama pada titik baru di antara kontraksi sebelumnya"
1" ?erakan propulsi'e Kimus didorong melalui usus alus ole gerakan peristaltic" 9ni dapat teradi pada bagian usus manapun0 dan bergerak menuu anus dengan kecepatan 60/ sampai !06 cm>detik0 lebi cepat di bagian usus proksimal daripada distal" Pengaturan peristaltic dilakukan ole sinyal saraf dan ormone" #kti'itas usus meningkat setela makan karena timbul ree% gastroenterik"
glucagon mengambat motilitas usus" ?erak peristaltic secara normal bersifat alus dan lema" ?erak yang sangat kuat teradi pada diare infeksi yang berat akibat iritasi kuat mukosa usus" 1" Pergerakan Kolon Pergerakan normal dari kolon sangat lambat0 pergerakannya masi mempunyai karakteristik yang serupa dengan pergerakan usus alus" 1" ?erakan mencampur (austrasi) Pada setiap konstriksi kira kira !0/ cm otot sirkuler akan berkontraksi0 kadang menyempitkan kolon sampai amper tersumbat" Pada saat yang sama0 otot longitudinal kolon yang terkumpul menadi taenia cli akan berkontraksi" Kontraksi gabungan ini menyebabkan bagian usus besar yang tidak terangsang menonol keluar memberikan bentuk serupa kantung (austrasi)" 1" ?erakan mendorong (pergerakan massa) Pergerakan massa adala enis peristaltik yang dimodi$kasi yang ditandai ole rangkaian peristi,a sebagai berikut : pertama0 timbul sebua cicicn konstriksi sebagai respon dari tempat yang teregang atau teriritasi di kolon0 biasanya pada kolon trans'ersum" Kemudian dengan cepat kolon sepanang !6 cm atau lebi pada bagian distal cincin konstriksi tadi akan keilangan austrasinya an ustru berkontraksi sebagai satu unit0 mendorong mau materi feses pada segmen ini sekaligus untuk lebi menuruni kolon" SA+7E@ : ?uyton0 #rtur F" !662" 7uku #ar
limfatik" Perubaan siklus dinamik ini menyebabkan iskemia pada apendiks" 7eberapa kondisi tersebut mempermuda in'asi bakteri (diapedesis bakteri) pada dinding lumen yang selanutnya berkembang proses inamasi" 9namasi ini merupakan promotor teradap teradinya edema dan eksudasi yang menyebabkan pembengkakan ebat dan ulserasi mukosa" Pada saat inila teradi apendisitis akut fokal yang ditandai dengan nyeri epigastrium" Jang selanutnya seperti lingkaran setan0 dimana apabila tidak diobati maka sekresi mukus terus berlanut0 tekanan akan terus meningkat" 5al tersebut akan menyebabkan in'asi bakteri yang lebi ebat dan menembus dinding0 iskemia dan inamasi ebat0 serta pembengkakan yang lebi ebat" Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat seingga menimbulkan nyeri di daera kanan ba,a" Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut" #pendisitis supuratif akut sebagian besar berubungan dengan obstruksi lumen apendiks ole fekalit atau iperplasia" 9ner'asi dual=sensorik dari ka'um abdomen yaitu serabut aferen 'iseral dan saraf somatik mengasilkan pola nyeri yang kas yang membantu dalam diagnosis" +isalnya0 nyeri pada apendisitis akut nyeri akan muncul pada area periumbilikalis dan nyeri akan semakin elas terlokalisir ke kuadran kanan ba,a saat peradangan melibatkan peritoneum parietal" Stimulasi pada saraf perifer akan mengasilkan sensasi yang taam0 tiba=tiba0 dan terlokalisir dengan baik" @angsangan pada saraf sensorik aferen intraperitoneal pada acute abdominal pain menimbulkan nyeri yang tumpul (tidak elas pusat nyerinya)0 nyeri tidak terlokalisasi dengan baik0 dengan onset gradual> bertaap dan durasi yang lebi lama" Cer'us 'agus tidak mengirimkan impuls nyeri dari usus" Sistem saraf aferen simpatik mengirimkan nyeri dari esofagus ke spinal cord. Saraf aferen dari kapsul hepar, ligamen hepar, bagian central dari diafragma, kapsul lien, dan perikardium memasuki sistem saraf pusat dari C3 sampai C5. Spinal cord dari T sampai T4 menerima serabut nyeri dari bagian diafragma perifer0 kantong empedu0 pankreas0 dan usus alus" Serabut nyeri dari colon0 appendik0 dan 'isera dari pel'is memasuki sistem saraf pusat pada segmen T16 sampai ;11" Kolon sigmoid0 rektum0 pel'ic renalis beserta kapsulnya0 ureter dan testis memasuki sistem saraf pusat pada T11 dan ;1" Kandung kemi dan kolon rektosigmoid dipersara$ saraf aferen dari S! sampai S." Pemotongan0 robek0 ancur0 atau terbakar biasanya tidak mengasilkan nyeri di 'isera pada abdomen" Camun0 peregangan atau distensi dari peritoneum akan mengasilkan sensasi nyeri" Peradangan peritoneum akan mengasilkan nyeri 'iseral0 seperti alnya iskemia"
/" +acam=macam nyeri dan proses teradinya Denisi !yeri Abdomen Cyeri dirasakan di abdomen dapat berasal dari dalam abdomen0 dinding abdomen0 atau merupakan nyeri ali dari suatu sumber di luar abdomen0 pada tulang belakang atau torak" (Da'id +attingly dan Farles Se,ard0 144) Sifat !yeri Abdomen •
Cyeri #li
Terjadi jika suatu segmen persarafan melayani ! daer a"0 misal0 persarafan diafragma berasal dari regio leer F *=/ pinda ke ba,a pada masa embrional0 seingga rangsangan pada diafragma ole perdaraan>peradangan akan dirasakan dibau" •
Cyeri @adiasi
Nyeri menye#ar dalam sistem$jalur anatomi yang sama% misal0 kolik ureter atau kolik pielum ginal0 biasanya dirasakan sampai ke alat kelamin luar (labium mayor (,anita) atau testis)" Kadang sukar dibedakan dari nyeri ali" •
Cyeri Proyeksi
&ise#a#kan rangsangan saraf sensorik aki#at 'edera$peradangan saraf( •
Cyeri Kontinyu
)ki#at rangsangan pada peritoneum parietal yang terus menerus0 misal0 pada reaksi radang" Pada pemeriksaan penderita peritonitis0 ditemukan nyeri setempat" tot dinding perut menunukkan defans muskuler secara reeks melindungi bagian meradang dan mengindari gerakan atau tekanan setempat" •
Cyeri Kolik
Nyeri *is'eral aki#at spasme otot polos #erongga dan #iasanya dise#a#kan "am#atan pasase dalam organ tersebut (obstruksi usus0 batu ureter0 batu empedu0 peningkatan tekanan intraluminer)" Cyeri timbul karena ipoksia yang dialami aringan dinding saluran" Karena kontraksi ini bereda maka kolik dirasakan ilang timbul"
Cyeri 9skemik
Nyeri yang "e#at% menetap% dan tidak menyurut( Merupakan tanda jaringan teran'am nekrosis( ;ebi lanut0 tampak tanda intoksikasi umum seperti takikardia0 merosotnya keadaan umum0 dan syok karena resorbsi toksin dari aringan nekrosis" (@" Samsuidaat dan im de &ong0 1442) "acam !yeri Abdomen •
Cyeri iseral (Cyeri Sentral)
Terjadi #ila terdapat rangsangan pada organ$struktur dalam rongga perut( Peritoneum 'iseral yang menyelimuti organ perut dipersara$ ole sistem saraf autonom dan tidak peka teradap rabaan atau pemotongan" Seingga0 sayatan>aitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan pasien" #kan tetapi0 bila dilakukan tarikan>regangan organ atau kontraksi otot berlebi menyebabkan iskemia (misal0 kolik atau radang0 akan timbul nyeri)" Cyeri ini tidak dapat ditunukkan secara tepat letak nyerinya" Pola kas dengan persarafan embrional organ yang terlibat" Saluran cerna yang berasal dari usus depan (foregut) yaitu lambung0 duodenum0 sistem epatobilier dan pankreas menyebabkan nyeri di ulu "ati (epigastrium)" Saluran cerna usus tenga (midgut) yaitu usus alus sampai pertengaan kolon trans'ersum menyebabkan nyeri disekitar
um#ilikus" Saluran cerna bagian usus belakang (indgut) yaitu pertengaan kolon sampai kolon sigmoid menimbulkan nyeri di perut #agian #a+a"" Demikian uga nyeri dari buli=buli dan rectosigmoid" Karena tidak disertai rangsang peritoneum0 nyeri ini tidak dipengarui ole gerakan0 seingga penderita biasanya dapat aktif bergerak" •
Cyeri Somatik
Terjadi karena rangsangan pada #agian yang dipersara, ole" saraf tepi% misal% regangan peritoneum parietal dan luka pada dinding perut( Cyeri dirasakan seperti ditusuk>disayat dan nyeri dapat ditunukkan secara tepat letaknya dengan ari0 biasanya dekat dengan organ sumber nyeri" @angsang yang menimbulkan nyeri ini d apat berupa rabaan0 tekanan0 rangsang kimia,i atau proses radang" ?esekan antara 'isera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri" Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubaan intensitas nyeri" ?esekan inila yang menelaskan nyeri kontralateral pada appendicitis akut" Setiap gerakan penderita0 baik berupa gerak tubu maupun gerak napas yang dalam atau batuk0 uga akan menamba rasa nyeri" (@" Samsuidaat dan im de &ong0 1442) Cyeri somatik 1" #bdomen kanan atas: kandung empedu0 ati0 duodenum0 pankreas0 kolon0 paru0 miokard !" Epigastrium: lambung0 pankreas0 duodenum0 paru0 kolon" *" #bdomen kiri atas: limpa0 kolon0 ginal0 pankreas0 paru" ." #bdomen kanan ba,a: apendiks0 adneksa0 ureter0 sekum0 ileum /" #bdomen kiri ba,a: kolon0 adneksa0 ureter " Suprapubik: buli=buli0 uterus0 usus alus" 2" Periumbilikus: usus alus 3" Pinggang >punggung: pankreas0 aorta ginal (Price and ilson0 !661)
" Defense muscular apa selalu muncul saat appendistis- +engapaProsesnya2" +engapa saat beralan pasien membungkuk dan ketika tidur kakinya ditekukCyeri appendi% tergantung 'ariasi letak Pel'is : saat kencing terasa sakit @etrocaecal : batuk dan mengean terasa sakit 3" +engapa saat batuk0 kanan ba,a terasa sakitCyeri somatik Cyeri teradi karena rangsangan pada bagian yang dipersara$ ole saraf tepi0 misalnya regangan pada peritoneum parietal dan luka pada dinding perut" Cyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayat dan nyeri dapat ditunukkan secara tepat letaknya dengan ari0 biasanya dekat dengan organ sumber nyeri" @angsang yang
menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan0 tekanan0 rangsang kimia,i atau proses radang" ?esekan antara 'isera yang meradang akan menimbulkan rangsangan peritoneum dan menyebabkan nyeri" Peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan perubaan intensitas nyeri" ?esekan inila yang menelaskan nyeri kontralateral pada appendicitis akut" Setiap gerakan penderita0 baik berupa gerak tubu maupun gerak napas yang dalam atau batuk0 uga akan menamba rasa nyeri" Letak nyeri somatik
;etak #bdomen kanan atas Epigastium #bdomen kiri atas #bdomen kanan ba,a #bdomen kiri ba,a Suprapubik Periumbilikal Pinggang>punggung 7au
rgan Kandung epedu0 ati0 duodenum0 pancreas0 kolon0 paru0 miokard ;ambung0 pancreas0 duodenum0 paru0 kolon ;impa0 kolon0 ginal0 pancreas0 paru #pendiks0 adneksa0 sekum0 ileum0 ureter Kolon0 adneksa0 ureter 7uli=buli0 uterus0 usus alus Asus alus #orta0 pancreas0 ginal diafragma
-um#er . Buku )jar Ilmu Beda"
Kemungkinan appendi% di retrocaecal 7angunan disekitar appendi% tot yang terkait dengan batuk 4" +engapa pasien mulai panas dan dirasa panasnya mulai tinggi16" +engapa didapatkan abdmen datar0 tegang0 bising usus agak menurun0 nyeri tekan seluru lapangan#bdomen datar Tegang 7ising usus menurun Cyeri tekan seluru abdomen 11" +engapa pada pf didapatkan Ku: kesakitan dan turgor dai agak berkuranga" Kesakitan b" Turgor dai 1!" 1*"
5ubungan enis kelamin0 usia dengan penyakitDDa" #PPECD9S9T9S o
De$nisi
#ppendicitis mengacu pada radang apendiks0 suatu tambaan seperti kantung yang tak berfungsi terletak pada bagian inferior dari sekum" Penyebab yang paling umum dari apendisitis adala abstruksi lumen ole feses yang akirnya merusak suplai aliran dara dan mengikis mukosa menyebabkan inamasi ( ilson L ?oldman0 1434 ) #pendisitis merupakan peradangan pada #ppendi% 'ermiformis sebagai penyebab abdomen akut yang paling sering dimana memerlukan tindakan beda mayor segera untuk mencega komplikasi yang umumnya berbaaya" Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki=laki maupun perempuan0 akan tetapi sebagian besar kasus ditemukan pada usia antara !6 sampai dengan *6 taun dimana lebi banyak menyerang laki=laki dibandingkan perempuan" -UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda
o
-UMBER . 1)2ULT)- 2E&32TER)N UNI0ER-IT)- IN&3NE-I)% ole" -TE1)NU- -)TRI3% 46 Etiologi
-UMBER . Buku )jar Beda"% Penulis &a*id 7( -a#iston% Pener#it E87 Sebagai faktor pencetus berupa penyumbatan pada lumen appendiks0 berupa iperplasia folikel limfoid0 fekalit0 benda asing0 striktur karena $brosis akibat peradangan sebelumnya0 atau neoplasma" Penyebab apendisitis berubungan dengan blokade (sumbatan> obstruksi) pada lumen apendiks" Secara umum penyebab obstruksi pada lumen apendiks adala pengentalan
mucus0 feses (fekalit)0 calculus0 tumor0 atau ,orm ball (E%yuriasis 'ermicularis) yang selanutnya mengeras dan dapat diliat sebagai struktur yang disebut sebagai appendicolit"
7iasanya0 infeksi bakteri dan 'irus pada traktus digesti'e berperan teradap pembengkakan nodus limfoid0 dimana akan menekan apendiks dan menye#a#kan o#struksi " Pembengkakan tersebut dikenal sebagai iperplasialimfoid" Luka traumatik pada a#domen mungkin berperan teradap teradinya apendisitis pada sebagian kecil orang" ?enetik mungkin sebagai faktor lainnya0 dimana sebagai contonya apendisitis dapat ditemukan pada keluarga dengan *arian genetik dimana seseorang 'enderung untuk mengalami o#struksi pada lumen apendiks" bstruksi ini berakibat buruk pada apendiks karena $siologi normal sekresi musinous ole mukosa ke dalam lumen dapat menyebabkan edema"
-UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda Penyebab Kita sering mengasumsikan ba,a apendisitis berkaitan dengan makan bii cabai" 5al ini tidak sepenunya sala" Camun yang mendasari teradinya apendisitis adala adanya sumbatan pada saluran apendiks" Jang menadi penyebab tersering teradinya sumbatan tersebut adala fekalit"
o
o
Pato$siologi #ppendiks terinamasi dan mengalami edema sebagai akibat terlipat atau tersumbat kemungkinan ole fekolit ( massa keras dari fecces) atau benda asing" Proses inamasi meningkatkan tekanan intaraluminal0 menimbulkan nyeri atas atau menyebar ebat secara progresif0 dalam beberapa am terlokalisasi dalam kuadran kanan ba,a dari abdomen" #kirnya appendiks yang terinamasi terisi pus" Patogenesis bstruksi lumen apendiks tersebut ole apendikolit menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan" +akin lama mukus tersebut makin banyak0 namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan seingga menyebabkan peningkatan tekanan intraluminal" Peningkatan tekanan intraluminal selanutnya akan menyebabkan penekanan pada pengaliran 'ena apendiks" Dimana 'ena apendiks menadi kolaps seingga tekanannya menadi berkurang untuk pengaliran 'ena0 di samping itu uga menyebabkan tidak efektifnya pengaliran limfatik" Perubaan siklus dinamik ini menyebabkan iskemia pada apendiks" 7eberapa kondisi tersebut mempermuda in'asi bakteri (diapedesis bakteri) pada dinding lumen yang selanutnya berkembang proses inamasi" 9namasi ini merupakan promotor teradap teradinya edema dan eksudasi yang menyebabkan pembengkakan ebat dan ulserasi mukosa" Pada saat inila teradi apendisitis akut fokal yang ditandai dengan nyeri epigastrium"
Jang selanutnya seperti lingkaran setan0 dimana apabila tidak diobati maka sekresi mukus terus berlanut0 tekanan akan terus meningkat" 5al tersebut akan menyebabkan in'asi bakteri yang lebi ebat dan menembus dinding0 iskemia dan inamasi ebat0 serta pembengkakan yang lebi ebat" Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat seingga menimbulkan nyeri di daera kanan ba,a" Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut" #pendisitis supuratif akut sebagian besar berubungan dengan obstruksi lumen apendiks ole fekalit atau iperplasia" 7ila kemudian aliran arteri terganggu akan teradi infark dinding apendiks yang diikuti dengan terbentuknya gangrene(kematian aringan tubu setempat karena gangguan peredaran dara0 cedera atau penyakit)" Stadium ini disebut dengan apendisitis ganggrenosa " 7ila dinding yang tela rapu tersebut peca0 akan teradi apendisitis perforasi 0 pengeluaran pusnya ke dalam rongga peritoneum yang mengakibatkan peritonitis dan dapat berkembang menadi septisemia(keracunan dara ole bakteripatogenik dan atau Bat=Bat yang diasilkan ole bakteri tersebut) dan menyebabkan kematian" Patologi apendisitis dapat dimulai di mukosa dan kemudian melibatkan seluru lapisan dinding abdomen dalam ,aktu !.=.3 am pertama" 7ila semua proses tersebut beralan lambat maka usaa pertaanan tubu adala membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum0 usus alus atau adneksa(tambaan) seingga terbentuk massa periapendikuler yang secara sala dikenal dengan istila in$ltrate apendiks" Di dalamnya dapat teradi nekrosis aringan berupa abses yang dapat mengalami perforasi" &ika tidak terbentuk abses0 apendisitis akan sembu dan massa periapendikuler akan menadi tenang dan selanutnya akan mengurai diri secara lambat" Pada anak=anak0 karena omentum lebi pendek dan apendiks lebi panang0 dinding apendiks lebi tipis" Keadaan tersebut ditamba dengan daya taan tubu yang masi kurang memudakan teradinya perforasi" Sedangkan pada orang tua perforasi muda teradi karena tela ada gangguan pembulu dara" Penelitian apidemiologik menunukkan ba,a faktor lingkungan dan igiene seseorang mempengarui teradinya apendisitis" 7erdasarkan +edical &ournal of #ustralia0 MTeori DietN0 kususnya konsumsi serat yang tidak cukup0 tela meningkatkan pelaporan geogra$ penyakit tersebut0 tetapi tidak secara penu menelaskan epidemiologinya" 9nsiden apendisitis sedikit pada mereka yang mempunyai kebiasaan mengkonsumsi makanan yang tinggi serat" Diet tinggi serat akan menurunkan 'iskositas dari feses0 menurunkan bo,el transit time0 dan mengecilkan formasi fekalit yang membuat indi'idu cenderung mengalami obstruksi pada lumen apendiksnya"
-UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda
o o
Klasi$kasi +anifestasi
?eala utama teradinya apendisitis adala adanya nyeri perut( Nyeri perut yang klasik pada apendisitis adala nyeri yang dimulai dari ulu ati0 lalu setela .= am akan dirasakan berpinda ke daera perut kanan ba,a (sesuai lokasi apendiks)" Camun pada #e#erapa keadaan tertentu 9#entuk apendiks yang lainnya:% nyeri dapat dirasakan di daera" lain 9sesuai posisi apendiks:" Aung apendiks yang panang dapat berada pada daera perut kiri ba,a0 punggung0 atau di ba,a pusar" )noreksia 9penurunan nafsu makan: biasanya selalu menyertai apendisitis" Mual dan munta" dapat teradi0 tetapi geala ini tidak menonol atau berlangsung cukup lama0 kebanyakan pasien anya munta satu atau dua kali" Dapat uga dirasakan keinginan untuk #uang air #esar atau kentut " Demam uga dapat timbul0 tetapi biasanya kenaikan su"u tu#u" yang terjadi tidak le#i" dari !o7 9;<%= > ;=%=o7:" &ika teradi peningkatan suu yang melebii *303oF" +aka kemungkinan besar suda teradi peradangan yang lebi luas di daera perut (peritonitis)" -UMBER . ?eala apendisitis akut dapat dibedakan ke dalam dua tipe0 yaitu gejala tipikal dan gejala atipikal (5obler0 K" 1443)" 8ejala tipikal meliputi nyeri samar=samar dan tumpul yang bermula pada umbilikus atau periumbilikus sebelum terlokalisir pada fossa iliaca kanan (sebela kanan ba,a abdomen)" Cyeri biasanya berubungan dengan penurunan nafsu makan (2.=23O kasus)0 demam0 mual (1=4!O kasus)0 dan munta (/6O kasus) yang dapat berlangsung atau tidak" Ketika munta berlangsung0 beberapa saat kemudian selalu diikuti ole sakit perut yang ebat" Pada saat munta mendaului teradinya nyeri ini menunukkan ba,a teradi obstruksi pada usus" 8ejala atipikal muncul dalam !=1! am dimana nyeri berpinda ke perut kanan ba,a ke titik +c 7urney0 nyeri
dirasakan lebi taam dan lebi elas letaknya seingga merupakan nyeri somatik setempat0 yang bersifat menetap dan diperberat bila beralan atau batuk" Tidak semua orang yang menderita apendisitis mengalami semua geala tersebut" ariasi letak #ppendi% 'ermiformis0 umur pasien0 serta beratnya inamasi membuat geala dari apendisitis tidak konsisten" 7ila letak apendiks retrosekal retroperitoneal0 karena letaknya terlindung ole sekum0 tanda nyeri perut kanan ba,a tidak begitu elas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal" @asa nyeri lebi ke ara perut sisi kanan atau nyeri timbul pada saat beralan karena kontraksi m"psoas mayor yang menegang dari dorsal" )pendiks yang terletak di rongga pel*is 0 bila meradang dapat menimbulkan geala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum seingga peristaltik meningkat0 pengosongan rektum akan menadi lebi cepat dan berulang=ulang" &ika apendiks tadi menempel ke kandung kemi0 dapat teradi peningkatan frekuensi kencing0 karena rangsangan dindingnya" Disamping itu peradangan apendiks dekat dengan 'esika urinaria maupun ureter dapat menyebabkan geala iritasi0 ematuri atau pyuria" Fystitis(radang kandung kemi) pada pasien laki=laki arang adir" Fystitis pada pasien laki=laki dipertimbangkan ika teradi inamasi apendiks dekat dengan pel'is"
Pada pengamatan jasmani : untuk apendisitis akut tampak penderita yang kesakitan0 alannya agak membungkuk ke depan" Tampak perut agak tegang" Cyeri tekan di perut atas tetapi lebi
elas nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan ba,a" -edangkan untuk apendisitis kronik tidak nampak penderita yang kesakitan" Tetapi pada perabaan perut teraba nyeri tekan di perut atas0 dan lebi elas nyeri tekan dan nyeri lepas di perut kanan ba,a" 8ejala apendisitis akut pada anak tidak spesi,k " ?eala a,alnya sering anya re,el dan tidak mau makan" #nak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya" Dalam beberapa am kemudian akan timbul munta=munta dan anak menadi lema dan letargik" Karena geala yang tidak kas tadi0 sering apendisitis diketaui setela teradi perforasi" Pada #ayi 36=46O apendisitis baru diketaui setela teradi perforasi" -UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda
-UMBER . )-U?)N 2EPER)@)T)N P)&) 2LIEN &EN8)N )PPEN&I-ITIo
Penegaan diagnosis Diagnosis apendisitis ditegakkan melalui anamnesis0 pemeriksaan $sis0 dan pemeriksaan penunang lainnya" 1" #namnesis #namnesis sangat penting dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit" 5ampir 36O diagnosis penyakit dapat ditegakkan melalui anamnesis" Dalam kasus apendisitis0 seorang dokter akan mengaukan banyak pertanyaan antara lain: Keluan utama Dialami seak kapan - ;okasinya - Pola nyeri - 7erat ringannya geala - Kondisi medik lainnya - @i,ayat penyakit dalam keluarga @i,ayat pengobatan - @i,ayat penyakit sebelumnya - @i,ayat penggunaan alkool0 merokok Pada umumnya pada kasus apendisitis0 pasien datang dengan keluan utama nyeri perut kanan ba,a dengan sifat nyeri samar=samar dan tumpul yang bermula pada umbilikus atau periumbilikus sebelum terlokalisir pada fossa iliaca kanan (sebela kanan ba,a abdomen) yang diikuti ole anoreksia0 nausea0 dan munta" Pada kasus apendisitis akut yang klasik geala=geala
ini umumnya berlangsung lebi dari 1=! ari0 yang dalam !=1! am dimana nyeri berpinda ke perut kanan ba,a ke titik +c 7urney0 nyeri dirasakan lebi taam dan lebi elas letaknya seingga merupakan nyeri somatik setempat0 yang bersifat menetap dan diperberat bila beralan atau batuk" Sementara pada kasus apendisitis kronis terdapat ri,ayat nyeri perut kanan ba,a lebi dari dua minggu" Sangat penting untuk menanyakan ri,ayat penyakit sebelumnya0 ri,ayat penyakit dalam keluarga0 ri,ayat pengobatan maupun ri,ayat penggunaan alkool maupun merokok0 disebabkan banyak gangguan lain yang uga memberikan gambaran klinis akut abdomen yang arus dibedakan dengan apendisitis akut" !" Pemeriksaan
b" Palpasi Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan bisa disertai nyeri lepas (ditemukan pada 4O pasien)0 tapi ini tidak spesi$k" Cyeri tekan perut kiri ba,a ditemukan anya pada pasien dengan situs in'ersus atau anatomi apendiks yang panang sampai pada kuadran perut kiri ba,a0 al ini arang" Defans muskuler menunukkan adanya rangsangan peritoneum parietal" Cyeri tekan perut kanan ba,a ini merupakan kunci diagnosis" Pada penekanan perut kiri ba,a akan dirasakan nyeri di perut kanan ba,a yang disebut tanda Ro*sing" Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya nyeri" Dapat pula ditemukan nyeri perut kanan ba,a apabila tekanan di perut kiri ba,a dilepaskan yang disebut sebagai tanda Blum#erg"
c" Perkusi Didapatkan nyeri ketok pada perut kanan ba,a0 ini menandakan teradi proses inamasi pada apendiks" d" #uskultasi Peristaltik usus sering normal0 peristaltik dapat ilang karena ileus paralitik dapat ilang pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforata" Pemeriksaan $sis lainnya yang perlu dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis antara lain melalui pemeriksaan colok dubur0 pemeriksaan ui psoas0 maupun pemeriksaan ui obturator" a" Pemeriksaan colok dubur Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila di daera infeksi bisa dicapai dengan ari telunuk0 misalnya pada apendisitis pel'ika" Pada apendisitis pel'ika tanda perut sering meragukan
maka kunci diagnosis adala nyeri terbatas pada saat dilakukan colok dubur"
b" Pemeriksaan ui psoas Ai psoas merupakan pemeriksaan yang lebi dituukan untuk mengetaui letak apendiks" Ai psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas le,at iperekstensi sendi panggul kanan atau eksi aktif sendi panggul kanan0 kemudian paa kanan ditaan" 7ila apendiks yang meradang menempel pada m"psoas mayor0 tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri" Ai psoas ini ditemukan pada sebagian kecil pasien dengan apendisitis akut" Ai psoas dilakukan pada apendiks yang letaknya retrosekal" c" Pemeriksaan ui obturator Ai obturator digunakan untuk meliat apaka apendiks yang meradang kontak dengan m"obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil" ?erakan eksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendiks pel'is"
*" Pemeriksaan Penunang +eskipun pemeriksaan dilakukan dengan cermat dan teliti0 diagnosis klinis apendisitis akut masi mungkin sala sekitar 1/= !6O kasus" Antuk menurunkan angka kesalaan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan0 sebaiknya dilakukan obser'asi penderita di ruma sakit dengan pengamatan setiap 1=! am" Kesulitan untuk mendiagnosis apendistis akut ini dapat pula dipermuda dengan melakukan beberapa pemeriksaan penunang0 antara lain terdiri atas pemeriksaan labolatorium (pemeriksaan dara rutin0 kimia dara0 urinalisis0 F=@eacti'e Protein)0 pemeriksaan radiologi0 dan tes lainnya (Flinical Score)" a" Pemeriksaan ;aboratorium Pemeriksaan Dara @utin Pemeriksaan dara rutin biasanya digunakan untuk meliat ada tidaknya infeksi0 seperti peningkatan umla leukosit" #kan teradi leukositosis ringan (16"666=!6"666>ml) pada 36=3/O pada pasien de,asa0 yang disertai dengan peningkatan umla netro$l lebi dari 2/O berlangsung pada 23O pasien0 terlebi pada kasus dengan komplikasi" Demam ditemukan pada .O pasien dengan apendisitis akut dimana umla sel dara putinya kurang dari 16"666>ml dan netro$l kurang dari 2/O" Pemeriksaan Kimia Dara
Pemeriksaan kimia dara maal0 dan penemuannya tidak spesi$k" Pemeriksaan kimia dara ini biasanya memperliatkan adanya deidrasi0 atau kelainan elektrolit maupun cairan" Pemeriksaan Arinalisis Pemeriksaan urine uga perlu dilakukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginal dan saluran kemi0 misalnya infeksi traktus urinarius" Satu studi pada /66 pasien dengan apendisitis akut menampakkan adanya geala traktus urinarius seperti disuria dan nyeri panggul kanan" Satu dari tuu pasien mengalami puyria dengan 16 ;eukosit>;P70 dan satu dari enam pasien ditemukan lebi dari * eritrosit>;P7" Seorang dokter mungkin melakukan pemeriksaan urinalisis untuk meliat keamilan pada seorang ,anita dalam usia subur (mereka yang mempunyai periode menstruasi yang teratur)" Pemeriksaan F=@eacti'e Protein F=@eacti'e Protein (F@P) merupakan reaktan yang diasilkan ole ati yang merespon teradap infeksi bakteri" ;e'el serum meningkat setela =1! am pada inamasi akut aringan" Spesi$tas /6=32O" Tiga studi pada orang de,asa dengan kombinasi leukosit Q16"/66>ml0 neutro$l Q2/O0 dan F@P normal (44=166O)0 memberikan asil negati'e teradap apendisitis akut" b" Pemeriksaan @adiologi AS? #bdomen AS? abdomen merupakan metode lainnya yang digunakan untuk menge'aluasi apendisitis" Terutama digunakan pada anak= anak0 pasien yang kurus0 dan kadang=kadang efektif digunakan pada ,anita amil" +eskipun FT=Scan merupakan pemeriksaan gold standar radiologi untuk mendiagnosis apendisitis0 akan tetapi terdapat beberapa alasan mengapa AS?=#bdomen dipertimbangkan dalam mendiagnosis0 antara lain : 1) 7iaya lebi mura0 !) #man digunakan pada ,anita amil0 *) dan tersedia di institusi keseatan lainnya" 7eberapa studi mengemukakan ba,a AS? abdomen memiliki sensiti$tas 3/=46O dan spesi$tas 4!=4O" ;ima studi mengemukakan ba,a AS? abdomen pada anak=anak memiliki sensiti$tas sebesar 3/=4/O dan spesi$tas antara .2=4O" Dan satu studi mengemukakan ba,a pada pasien geriatrik dengan perforasi apendisitis0 dengan pemeriksaan AS? abdomen memiliki sensiti$tas */O dan spesi$tas 43O"
7eberapa keuntungan AS? abdomen pada kasus apendisitis0 antara lain : R Tidak in'asif R aktu lebi singkat R Tidak membutukan kontras R Dapat lebi muda pada anak kecil yang banyak bergerak R Pemaparan teradap radiasi lebi sedikit R +empunyai kemampuan yang besar untuk menemukan penyebab nyeri perut lainnya seperti kista o'arium0 keamilan ektopik0 atau abses tuba o'arium)" FT=Scan #bdomen FT=Scan abdomen merupakan ?old Standar bagi pemeriksaan radiologi yang penting dalam menge'aluasi pasien apendisitis dengan geala yang tidak kas terutama mereka yang tidak elas anamnesis dan pemeriksaan $sis (FT=Scan abdomen arang digunakan pada ,anita yang amil maupun anak=anak mengingat efek radiasi yang ditimbulkan)" Keuntungan dari FT=Scan abdomen meliputi sensiti$tas dan akurasi yang tinggi dibandingkan dengan tenik pemeriksaan radiologi lainnya (sensiti$tas dan spesi$tas FT=Scan abdomen ampir sama yaitu mencapai 4/O 8 sensiti'itas: 4.O0 spesi$tas: 4/O)0 dalam al ini FT=Scan abdomen lebi akurat dibandingkan dengan AS? abdomen untuk mendiagnosis apendisitis pada orang de,asa dan anak remaa"
Keuntungan lainnya FT=Scan tidak in'asi'e0 dan mempunyai potensi untuk menge'aluasi kelainan akut abdominal lainnya" Kerugiannya antara lain pasien akan terpapar ole radiasi0 berpotensi untuk menimbulkan reaksi ana$laktik pada pemakaian kontras intra'ena0 ,aktunya lebi lama ika digunakan kontras melalui mulut0 dan pasien akan merasa tidak nyaman ika digunakan kontras melalui rektum"
FT=Scan abdomen merupakan metode yang dapat digunakan untuk membedakan periappendiks egmon dengan abses"
c" Flinical Diagnostic Score Pemeriksaan lainnya yaitu melalui sistem skoring" Jang terkenal adala yang dikenal dengan istila skor K#;ES#@#C0 ;#7ED# score0 +#CT@E;S Score (Skor #l'arado)" Skor Kalesaran Dari skor kalesaran ini kita dapat menentukan tindakan selanutnya penanganan kasus apendisitis0 apaka diobser'asi terlebi daulu0 atau diperlukan tindakan operasi apendektomi atau tidak"
Skor ;abeda Di dalam sistem skor ini yang diteliti enis kelamin untuk selanutnya diui secara prospektif" ariable enis kelamin ternyata turut mempengarui tingkat akurasi diagnostik"
Skor #l'arado Skor #l'arado dengan meliat ada tidaknya: + 8 Cyeri ali perut kanan ba,a0 # 8 #noreksia (nafsu makan menurun)0 C 8 Causea>omiting (+ual=+unta)0 T 8 Tenderness in @; (Cyeri tekan lepas perut kanan ba,a)0 @ 8 @ebound pain (nyeri pantulan)0 E 8 Ele'ated temperature (peningkatan suu tubu)0 ; 8 ;eukositosis0 S 8 Sift 7F to te ;eft" Sistem skoring ini sangat simple0 berturut=turut mempunyai sensiti$tas0 spesi$tas0 dan akurasi masing=masing: 4/".O0 42".O0 dan 4"/O"
-UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda o
Penatalaksanaan Pada penatalaksanaan pasien dengan apendisitis beberapa al yang perlu dilakukan antara lain: 1) Penatalaksanaan sebelum operasi0 !) perasi apendektomi0 *) Penatalaksanaan pascaoperasi .) Penatalaksanaan ga,at darurat non=operasi" 1" Penatalaksanaan Sebelum perasi Penatalaksanaan pada pasien apendisitis dimulai dengan memeliara pasien dari makanan maupun minuman apapun sebagai persiapan operasi" Drips intra'ena untuk idrasi pasien" #ntibiotik diberikan secara intra'ena seperti cefuo%amine dan metronidaBole untuk membunu bakteri dan mengurangi infeksi perut maupun komplikasi postoperati'e pada luka di perut" #ntibiotik yang digunakan merupakan antibiotik gram negati'e spektrum luas dan anaerobik" 7agaimanapun secara umum0 apendisitis tidak dapat diobati anya dengan pemberian antibiotik saa0 tetapi memerlukan operasi" Dalam 3=1! am setela timbulnya keluan0 tanda dan geala apendisitis seringkali masi belum elas" Dalam keadaan ini obser'asi ketat perlu dilakukan" Pasien diminta tira baring dan dipuasakan" ;aksatif tidak bole diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya" Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan dara (leukosit dan itung
enis) diulang secara periodik"
#pendektomi direncanakan pada in$ltrate periapendikuler tanpa pus yang tela ditenangkan" Sebelumnya pasien diberikan antibiotik kombinasi yang aktif teradap kuman aerob dan anaerob" 7aru setela keadaan tenang0 yaitu sekitar =3 minggu kemudian0 dilakukan apendektomi" Pada anak kecil0 ,anita amil0 dan penderita usia lanut0 ika secara konser'atif tidak membaik atau berkembang menadi abses0 dapat dipertimbangkan membatalkan tindakan beda" SE@9 #PECDEKT+9
Pada apendektomi0 untuk mencapai apendiks ada tiga cara yang secara tenik operatif mempunyai keuntungan dan kerugian : 9nsisi menurut +c 7urney (grid incision atau muscle splitting incision)" Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus pada garis yang mengubungkan S9#S (Spina 9liaka #nterior Superior) dengan umbilicus pada batas sepertiga lateral (titik +c 7urney)" Sayatan ini mengenai kutis0 subkutis0 dan fasia" tot=otot dinding perut dibela secara tumpul menurut ara serabutnya0 setela itu akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan ber,arna biru keabu=abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum" Sekum dikenali dari ukurannya yang lebi besar0 mengkilat0 lebi kelabu>puti0 dan tidak mempunyai austrae dan taenia koli" 7asis apendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli" Tenik inila yang paling sering digunakan karena keuntungannya tidak mungkin teradi benolan dan tidak mungkin teradi erniasi0 trauma operasi minimum pada alat=alat tubu0 dan masa istiraat pasca beda yang lebi pendek karena penyembuan lebi cepat" Kerugiannya adala lapangan operasi terbatas0 sulit diperluas0 dan ,aktu operasi lebi lama" ;apangan operasi dapat diperluas dengan memotong otot secara taam" 9nsisi menurut @ou% (+uscle cutting incision)" ;okasi dan ara sayatan sama dengan +c 7urney0 anya sayatannya langsung menembus dinding otot perut tanpa memperdulikan ara serabut
sampai tampak peritoneum" Keuntungannya adala lapangan operasi lebi luas0 muda diperluas0 sederana0 dan muda" Kerugiannya ba,a diagnosis arus tepat seingga lokasi dapat dipastikan0 lebi banyak memotong saraf dan pembulu dara seingga pendaraan lebi banyak0 masa istiraat pasca operasi lebi lama karena adanya benolan yang mengganggu pasien0 nyeri pasca operasi lebi sering0 kadang=kadang ada ematoma yang terinfeksi0 dan masa penyembuan lebi lama" 9nsisi Pararektal" Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m"rectus abdominis de%tra secara 'ertical dari cranial ke kaudal sepanang 16 cm" Keuntungannya0 tenik ini dapat dipakai pada kasus=kasus apendisitis yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanang dengan muda" Sedangkan kerugiannya0 sayatan ini tidak secara langsung mengara ke apendiks atau sekum0 kemungkinan memotong saraf dan pembulu dara lebi besar0 dan untuk menutup luka operasi diperlukan aitan penunang" *" Penatalaksanaan Pascaoperasi Pascaoperasi apendektomi0 perlu dilakukan obser'asi tanda= tanda 'ital untuk mengetaui teradinya perdaraan dalam0 syok0 ipertermia0 atau gangguan pernafasan" #ngkat sonde lambung bila pasien tela sadar0 seingga aspirasi cairan lambung dapat dicega" 7aringkan pasien dalam posisi fo,ler" Pasien dikatakan baik bila dalam 1! am tidak teradi gangguan" Selama itu pasien dipuasakan" 7ila tindakan operasi lebi besar0 misalnya pada perforasi atau peritonitis umum0 maka pasien dipuasakan terus sampai fungsi usus kembali normal" Kemudian berikan minum mulai dari 1/ ml>am selama .=/ am lalu naikkan menadi *6 ml>am" Keesokan arinya diberikan makanan saring0 dan ari berikutnya diberikan makanan lunak" Satu ari pasca operasi pasien dianurkan untuk duduk ditempat tidur selama !%*6 menit" Pada ari kedua pasien dapat duduk dan berdiri di luar kamar" 5ari ketuu aitan dapat diangkat dan diperbolekan pulang" ." Penatalaksanaan ?a,at Darurat Con=perasi 7ila tidak ada fasilitas beda0 berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut" Dengan demikian0 geala apendisitis akut akan mereda0 dan kemungkinan teradinya komplikasi akan berkurang" -UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda o
Komplikasi #pendisitis adala penyakit yang arang mereda dengan spontan0 tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecendrungan untuk menadi progresif dan perforasi" Komplikasi
apendisitis yang paling sering adala ruptur" @uptur teradi apabila apendisitis tidak didiagnosa dan ditangani dengan cepat dan tepat" +ereka yang beresiko tinggi mengalami ruptur apendiks adala bayi0 anak=anak0 dan mereka yang lebi tua" @uptur ini dapat berkembang menadi abses dan peritonitis" Peritonitis merupakan infeksi yang sangat berbaaya0 dimana teradi perforasi seingga bakteri dan bagian lainnya bocor ke dalam rongga perut" Pada beberapa pasien peritonitis ini menyebabkan kegagalan organ dan teradi kematian" -UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda o
prognosis Dengan diagnosis yang akurat serta pembedaan0 tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil" Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila teradi komplikasi yaitu peritonitis" Serangan berulang dapat teradi bila apendiks tidak diangkat" Terminology apendisitis kronik sebenarnya tidak ada" aktu penyembuan bergantung pada usia0 kondisi pasien0 keadaan giBi0 komplikasi dan berbagai kondisi lainnya (konsumsi alkool)0 tetapi biasanya penyembuannya berlangsung antara 16=!3 ari" Antuk anak=anak yang usianya lebi muda (sekitar 16 taun) penyembuan berlangsung kira=kira * minggu" Seorang dokter menganurkan agar pasien tidak mengkonsumsi alkool setelanya" -UMBER . )PEN&I-ITI-% ole" /ukmianty -uai#% 0in'entius &aniel% I#ra"im La#eda
b" #FATE #7D+EC )B&3MEN )2UT
Dr.ketut sudarthana,Sp.B,SpB(K)BD Divisi B.Digestive Lab/SMF Bedah RSUP Sangah Dps .P!"D#$ULU#"
#bdomen akut atau acute abdominal atau ga,at perut adala suatu keadaan klinis akibat kega,atan di rongga perut0 timbul mendadak0 dengan nyeri sebagai keluan utama"Keadaan ini memerlukan penanggulangan segera berupa tindakan beda"
7anyak penyakit menimbulkan geala nyeri 0 namun belum membutukan tindakan pembedaan"5al ini memerlukan e'aluasi dengan metode dan pemeriksaan yang sangat berati=ati
#bdomen akut berkisar antara / I 16 O dari semua kasus emergency dari / I 16"666 pasien di Anited States" Penelitian lain mendapatkan sekitar !/ O"
Keterlambatan melakukan tindakan pembedaan berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas"untuk itu e'aluasi ri,ayat penyakit pasien0 pemeriksaan $sik yang didapat0 data laboratorium0 dan test imaging sangat menentukan keputusan seorang ali beda"
Dalam menanganan nyeri abdomen akut diperlukan kemampuan menelusuri penyakit dasar dan ri,ayat klinis yang nantinya dikon$rmasi dengan penemuan saat pemeriksaan $sik0 pengetauan tentang anatomi dan $siologi ca'um peritoneum dan proses patologi dalam ca'um abdomen"
Antuk mempermuda dalam penanganan pasien dengan abdomen akut diba,a ini disaikan bagan M #ssessment of #cut #bdominal Pain M ;iat bagan 9"
Bagan %.#ssess&ent ' #ute #bd'&ina Pain
E#;A#S9 K;9C9S "*!R+ P!RU Keluan yang menonol pada abdomen akut adala nyeri"Cyeri perut dapat berupa nyeri 'iseral maupun nyeri somatik " Dalamdiagnosa klinik0 rasa nyeri yang berasal dari bermacam=macam organ 'isera dalam abdomen merupakan sala satu kriteria yang dapat dipakai untuk mendiagnosa peradangan 'isera 0 penyakit dan kelainan lain dari 'isera" Pada umumnya 'isera tidak mempunyai reseptor=reseptor sensorik untuk modalitas sensasi lain kecuali untuk rasa nyeri" Setiap stimulus yang dapat merangsang uung serabut nyeri yang terdapat didaera 'isera yang luas dapat menimbulkan rasa nyeri 'isera" Pada dasarnya 0 semua nyeri 'isera yang murni dalam rongga abdomen dialarkan melalui serabut saraf sensorik yang beralan dalam saraf otonom0 terutama saraf simpatis" Serabut serabut ini adala serabut kecil tipe F" 7ila nyeri 'iseral dialikan kepermukaan tubu0 biasanya nyeri itu akan dilokalisasikan sesuai segmen dermatom dari mana organ 'isera itu
berasal pada ,eaktu embrio0 dan tidak memperatikan dimana organ itu sekarang berada" +isalnya0 semasa embrio lambung kira=kira berasal darisegmen torakal ketuu sampai kesembilan"Karena itu nyeri lambung dialikan ke epigastrium anterior diatas umbilikus0 yaitu daera permukaan tubu yang diiner'asi ole segmen torasika ke tuu sampai kesembilan" Cyeri dari 'isera seringkali secara bersamaan dilokalisasi di dua daera permukaan tubu karena nyeri dialarkan melalui aras ali 'iseral dan parietal"+isalnya pada apendisitis yang meradang0 impuls nyeri yang berasal dari apendik akan mele,ati sertabut=serabut nyeri 'iseral saraf simpatis dan selanutnya akan masuk ke medula spinalis kira=kira setinggi T=16 atau T=11H nyeri ini akan dialikan ke daera sekeliling umbilikius "Sebaliknya impuls nyeri seringkali uga dimulai di peritoneum parietale tempat apendiks yang meradang menyentu atau melekat pada dinding abdomen"al ini menyebabkan nyeri taam disekitar periotoneum yang teriritasi di kuadran kanan ba,a abdomen";iat gbr"1" Cyeri 'iseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional"Sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ nyeri seingga relatif muda menentukan penyebabnya"
Cyeri ali(referred pain) Seringkali seseorang merasakan nyeri di bagian tubu yang letaknya au dari aringan yang menyebabkan rasa nyeri"7iasnya nyeri ini mula=mula timbul didalam sala satu daera di permukaan tubu" &uga nyeri ini mungkin dialikan ke daera dalam tubu yang tidak tepat betul dengan daera organ yang menimbulkan nyeri";iat gbr"
Cyeri iskemik 9skemik menyebabkan nyeri 'iseral dengan cara yang tepat sama seperti timbulnya rasa nyeri di aringan lain0 al ini mungkin karena terbentuknya produk akir metabolik yang asam atau produk yang diasilkan ole aringan degeneratif seperti bradikinin0 enBim proteolitik0 atau baan lain yang merangsang uung serabut nyeri"
Cyeri pula bisa bersifat intermiten atau kontinyu"9ntermiten atau M cramping painN atau kolik adala nyeri yang timbul dengan periode pendek0 yang diikuti periode panang dan disertai fase bebas nyeri"
-br . %. +nnervasi sens'ris 'rgan visera
;amanya rasa nyeri memang penting tetapi didalam menentukan diagnosa pasien 0 lokasi nyeri0saat mulai0 dan karakter dari nyeri sangat menolong" Cyeri abdomen selama uam atau lebi menunukkan beratnya deraat nyeri dan penanganan beda arus di$kirkan"Cyeri 'iseral yang disebabkan ole karena distensi0 inamasi atau iskemik seringkali dirasakan tidak enak0rasa penu pada daera pertengaan abdomen";iat gbr"! Dalam melakukan e'aluasi dari nyeri abdomen0 penalaran nyeri menadi sangat penting"Kelainan diregio subdiafragma menyebabkan
penalaran nyeri ke daera bau"Penyakit biliar menyebabkan penalaran nyeri ke bau kanan atau kebelakang"Cyeri abdomen bagian atas ole karena ulkus peptikum0 kolekistitis akut dan pankreatitis";iat gambar .0/0 dan 2" Cyeri abdomen bagian ba,a sering disebabkan ole karena di bidang obstetri dan gynecology seperti cyste o'arium0 di'ertikulitis0 dan ruptur tubo=o'arial abses"bstruksi pada usus alus menyebabkan nyeri pertengaan abdomen dengan penalaran nyeri ke bagian belakang" ;iat gambar"*
gbr"!" Cyeri dari organ 'iseral abdomen abdomen
?br"*"Penyebab tersering nyeri
?br"."Cyeri menyeluru abdomen
?br"/"Cyeri abdomen regio Epigastrium0Ambilikus dan 5ypogastrium
?br""Pembagian berdasarkan Uuadran
-br..Penebaran neri pada abd'&en akut
P!M!R+KS##" F+S+K
Sebelum dilakukan pemeriksaan $sik0 arus suda dapat dipastikan kira=kira organ mana yang mkengalami kelainan berdasarkan asil pemeriksaan anamnesa ( istory)"Pemeriksaan $sik dituukan untuk mempertegas dan meyakinkan organ tersebut yang mengfalami kelainan" Pemeriksa sebaiknya menggunakan satu ari tangan untuk menunukkan rasa nyeri tersebut"Disamping itu pemeriksaan 'ital sign arus dipantau dan dipertaan kan tretap stabil"Kondisi pasien nyang menunukkan tanda syok0 ipotermi0 takipnea0 takikardia dan kemungkinan ipotensi 0 menunukkan adanya masala intra abdomen dan memerlukan tindakan pembedaan berupa laparatomi" Didal am memulai pemeriksaan $sik0 seorang ali beda menempatkan pasien dalam posisi supinasi0 melakukan pemeriksaan inspeksi0auskultasi0palpasi dan perkusi diseluru daera abdomen"Dilanutkan pemeriksaan didaera ank0 inguinal dan pemeriksaan genetalia maupun rektal" ;angka a,al0pemeriksaan pada daera abdomen adala melakukan inspeksi yang berati=ati pada dinding anterior maupun
bagian posterior dari abdomnen0 ank0perineum dan genetalia untuk mencari kemungkinan kelainan=kelainan seperti tanda bekas tindakan operasi (scars)0 kemungkinan adesi0 ernia(enis inkarserata atau strangulasi)0 Distensi kemungkinan adanya obstruksi0 mencari massa dengan menemukan distensi pada gall blader0 abses atau tumor"Ekimosis atau abrasi ole karena tumor0 tanda=tanda peningkatan intraabdominal ( e'ersi umbilikus)0 adanya aneurisma dan tanda peritonitis " ;angka selanutnya adala melakukan auskultasi0 bila dalam e'aluasi ditemukan bisisng usus negatif0menunukkan suatu ileus paralitik0 bila iperaktif atau ipoaktif sering merupakan suatu kondisi normal0 dan apabila didapatkan bisisng usus berupa metalik sound merupakan indikasi obstruksi mecanical" ;angka ketiga yaitu pemeriksaan perkusi0 ditemukannya daera MdullnesN adanya cairan bebas0 atau udara bebas diba,a dinding abdomen"Timpany menunukkan gambaran obstruksi atau perforasi usus" ;angka terakir adala palpasi0 arus dilakukan secara MgentlyN"Dimulai dari area yang paling au dari regio nyeri yang dikelukan ole pasien"Tanda=tanda seperti @o'sing sign (sesuai dengan akut appendisitis)0 +urpy sign untuk akut kolecystitis"7egitu uga dengan ditemukannya Ker sign(diafragma iritasi)" Pemeriksaan yang tidak kala pentingnya pada abdomen akut adala rectal e%amination0untuk menilai tonus s$ngter ani0 nyeri tekanterlokalisir0 adanya emoroid0massa dan dara"
P!M!R+KS##" L#B0R#0R+UM Pemeriksaan rutin berupa0dara lengkap0 kimia dara dan pemeriksaan urin sebaiknya dikerakan"Teradi peningkatan sel dara puti adala indikasi proses inamasi dengan ditemukannya pergeseran itung enis ke kiri"7egitu uga bila leukosist menurun menandakan adanya infeksi 'irus0 gastroenteritis " Serum elektrolit0 7lood Area Citrogen dan kreatinin dipergunakanuntuk menge'aluasi keilangan cairan "?ula dara dan kimia dara sangat membantu dan test fungsi epar sepertii serum bilirubin0 alkali fosfatase dan transaminase merupakan pemeriksaan untuk menilai adanya kelainan epatobilier"Kecurigaan adanya pankreatitis diperiksa dengan amilase dan kadar lipase"Camun perlu diingat ba,a bisa teradi penurunan atau normal kadar amilase pada pasien dengan pankreatitis0 dan mungki43n ustru meningkat pada pasien dengan kondisi
lain seperti obstruksi intestinal0 trombosis mesenterium0 dan ulkus perforasi"
P!M!R+KS##" R#D+0L0-+ Pada pasien dengan abdomen akut 0pemeriksaan radiologi dengan foto polos abdomen0 dalam posisi supinasi dan posisi berdiri serta toraks foto" Tetapi apabila pasien tidak dapat berdiri dilakukan pemeriksaan ;eft ;ateral Decubitus" E'aluasi teradap asil foto arus tetap didasari atau dikon$rmasi dengan anamnesis0 pemeriksaan $sik dan laboratorium yang didapat sebelumnya"7ila ditemukan adanya gambaran udara bebas dan dilatasi usus kemungkinan teradi obstruksi intestinum0 bila ada gambaran M pneumoperitoneumN menunukkan adanya perforasi0 gambaran kalsi$kasi bila ditemukan batu pada sistem biliar0 ginal maupun uretra" #danya gambaran udara pada 'ena porta menunukkan adanya kerusakan dari mesenterium dan lain sebagainya" &I)8N3-) 2ERA) Didalam menegakkan diagnosa kera0 pemeriksaan istory ( anamnesa)0 pemeriksaan $sik0 laboratorium dan radiologis serta diferential diagnosa arus menadi pertimbangan utama" Dan arus diingat ba,a secara umum pasien dengan abdomen akut mengikuti M four basic pat,aysN yaitu : 1"Pasien memerlukan tindakan laparatomy !"Keyakinan ba,a pembedaan
merupakan kondisi yang memerlukan tindakan
*"Kepastian diagnosa ."Keyakinan tidak memerlukan tindakan pembedaan cukup dengan obser'asi ( non surgical)
Diba,a ini digambarkan ilustrasi singkat penanganan pasien dengan abdomen akut";iat gambar 3 sampai 11"
?br"3"penanganan pasien pankreatitis0pankreatitis akut sebaiknya suportif terapi0bila dengan komplikasi sebaiknya dipili tindakan pembedaan
?br"4"7anyak pasien dengan gambaran udara bebas di ca'um peritoneum0 sebaiknya dipili tindakan laparascopy atau laparatomy yang diikuti dengan tindakan resusitasi dan persiapan yang baik"
