AYU FITROTUN NISA 201 0 LI LBM 5 ENTEROHEPATIK SGD 10
1. Mengapa Mengapa kulit kulit i!a"akan i!a"akan gatal gatal "e#ak "e#ak 1 $ulan $ulan te!ak%i!& te!ak%i!& Gatal/ Gatal/ Prurit Pruritus us didefi didefini nisik sikan an sebag sebagai ai sensa sensasi si tidak tidak nyaman nyaman pada pada kulit kulit yang yang menimbul menimbulkan kan keinginan keinginan untuk untuk menggaru menggarukk daerah daerah tertentu tertentu untuk untuk mendapatk mendapatkan an kelegaan. Klasifikasi Gatal :
• Prurit Pruritoce ocepti ptive ve itch itch : Akibat Akibat gangg ganggua uann yang yang berasa berasall dari dari kulit. kulit. Misaln Misalnya ya inflamasi kering dan kerusakan kulit. • !eu !europ ropath athic ic it itch ch : Aki Akibat bat gan gangg gguan uan pad padaa "al "alur ur af afere erenn sar saraf af per perif ifer er ata atauu sentral. Misalnya pada herpes dan tumor. • !eurogenic itch : #idak ada gangguan pada saraf maupun kulit namun terdapat transmit tran smitter ter yang mera merangsa ngsang ng gata gatal.l. Misa Misalnya lnya morp morphin hin dan peny penyakit akit sist sistemik emik $gin"al kronis "aundice% • Psikogenic itch : Akibat gangguan psikologi. Misalnya parasitophobia. parasitophobia. &aras 'ensoris Kulit Pada ku Pada kuli lit t te terd rdap apat at u" u"un ungg sa sara raff be beba bass ya yang ng me meru rupa paka kann re rese sept ptor or ny nyer erii $nosiseptor%. ("ung saraf bebasnya bisa mencapai bagian ba)ah epidermis. ("ung saraf bebas terbagi men"adi dua "enis serabut saraf. 'erabut saraf A bermielin yang merupakan nosiseptor dan serabut saraf * tidak bermielin. 'erabut saraf * terdiri dari +,- mekanosensitif yang merupakan polimodal nosiseptor dan ,mekanoinsensitif. Polimodal nosiseptor merupakan serabut saraf yang merespon terhadap semua "enis stimulus mekanik dan kimia)i. 'edangkan mekanoinsensitif tidak tidak merespon merespon terhadap terhadap stimulus stimulus mekanik namun namun memberi memberi respon respon terhadap terhadap stimulus kimia)i. 'ekitar - dari mekanoinsensitif ini merupakan pruritoseptor yaitu reseptor yang menimbulkan rasa gatal terutama dipengaruhi oleh histamine. 'erabu 'erabutt saraf saraf A merupa merupakan kan pengh penghant antar ar sinya sinyall saraf saraf yang yang cepat cepat.. Kece Kecepa pata tann hant hantar aran anny nyaa menc mencap apai ai 0,m/ 0,m/de deti tik. k. 'eda 'edang ngka kann sera serabu butt sara saraff * merupakan penghantar sinyal saraf yang lambat. Kecepatan hantarannya hanya 1m/de 1m/detik tik terleb terlebih ih lagi lagi pada pada serabu serabutt saraf saraf * mekano mekanoins insen ensit sitif if yang yang hanya hanya ,m/detik. 2al ini men"elaskan mengapa seseorang dapat merasakan rasa gatal beberapa saat setelah stimulus ter"adi. 3andingkan saat tangan kita terkena benda panas.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 1
AYU FITROTUN NISA 201 0
Gatal dapat timbul apabila pruritoseptor terangsang dan reseptor lainnya tidak terangsa tera ngsang. ng. #ida #idakk mung mungkin kin pada peng penghant hantaran aran siny sinyal al terda terdapat pat dua rese reseptor ptor sekalg sek algus us ya yang ng te teran rangsa gsang ng ole oleh h sa satu tu sti stimul mulus. us. 'aa 'aatt pru pruris risept eptor or ter terang angsan sang g seseorang sese orang akan mula mulaii mera merasakan sakan sensasi gata gatall sehi sehingg nggaa timb timbul ul hasr hasrat at untu untukk menggaru meng garuk. k. 'aat meng menggaru garuk k poli polimodal modal nosis nosiseptor eptor akan tera terangsa ngsang ng sehi sehingga ngga pruritoseptor akan berhenti terangsang. 2al terangsang. 2al ini memberikan pen"elasan mengapa keti ketika ka sese seseor oran angg meng mengga garu rukk tubu tubuhn hnya ya yang yang gata gatal l maka maka rasa rasa gata gatall akan akan mengh menghila ilang ng.. 'etela 'etelah h garuk garukan an dihent dihentika ikan n yang yang artiny artinyaa polimo polimodal dal nosis nosisept eptor or berhenti terangsang pruritoseptor sangat mungkin untuk kembali terangsang sehingga gatal akan timbul kembali. Polimodal nosiseptor "uga dapat menimbulkan gatal misalnya pada ba"u baru yang labelnya kasar akan menimbulkan sensasi gatal.'timulus pada serabu saraf * melalui ganglion dorsal dan menyilang pada saraf tulang belakang ke sisi kontralateral dan masuk ke "alur spinotalamikus late latera rall menu menu"u "u thal thalam amus us dan dan akhi akhirn rnya ya menc mencap apai ai kort kortek ekss sere serebr brii sens sensor ori. i. Mediator Penyebab Gatal pada Kulit • 2istamin Konsentrasi histamin yang rendah pada lapisan dermo4epidermal menyebabkan sens sensas asii gata gatal l namu namunn in"e in"eks ksii yang yang lebi lebih h dala dalam m $dee $deepe perr intr intrac acut utan aneu eus% s% menyebabkan nyeri. 2istamin disintesis di dalam sel mast dan tersimpan pada granul granulaa sel mast. mast. Ketika Ketika ter"ad ter"adii reaksi reaksi radang radang sel mast mast terdeg terdegran ranula ulasi si dan keluar keluarlah lah hista histamin min terseb tersebut ut.. 2ista 2istamin min terdir terdirii dari dari dua macam macam 21 dan 2. 2istamin yang menyebabkan gatal adalah 21. • 'erotonin Amina Amina "enis "enis ini ditemu ditemukan kan pada pada plate platelet let tapi tapi tidak tidak terdap terdapat at pada pada sel mast mast manusia. 'erotonin dapat menyebabkan gatal melalui pelepasan histamine dari sel mast dermal. • 5ndopeptidase 5ndopeptidase 5ndopepti dase sepe seperti rti trip tripsin sin atau papa papain in dapat menyebabkan menyebabkan gata gatal.l. #rips #ripsin in adalah komponen penting dari sel mast dermal dan dilepaskan akibat aktivasi sel mast. 'el mast memperoleh triptase dari ker"a proteinase4activated receptor4 $PA64 $P A64% % pad padaa ter termin minal al sar saraf af * yan yangg ber berdek dekata atann seh sehing ingga ga mem memba bangk ngkit itkan kan neurop neu ropept eptida ida pru pruri ritog togeni enikk dar darii te termi rminal nal ya yang ng sam sama. a. 2a 2all ini mem memper perlih lihat atkan kan interaksi sistem imun dan sistem saraf dalam menyebabkan sensasi gatal. 'elain tripsi tri psin n rea reaksi ksi inf inflam lamasi asi "ug "ugaa men mengh ghasi asilka lkann int interl erleu eukin kin4 4 $7 $784 84%% yan yangg iku ikutt berperan dalam timbulnya gatal. LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 2
AYU FITROTUN NISA 201 0
• !europeptida 'ubstansi P yang terdapat pada terminal neuron * dilepaskan sebagai akibat dari ker"a triptase sel mast pada PA64 dan menyebabkan gatal dengan baik dengan aksi langsung maupun memicu pelepasan histamin oleh sel mast melalui reseptor !K41. 9osis rendah dari morphin menyebabkan gatal dan efeknya adalah pelepasan prostaglandin dan degranulasi sel mast. 6eseptor agonis opioid adalah pada saraf tulang belakang atau ganglia dorsal karena dosis rendah dari morphine dapat menyebakan gatal segmental. • 5icosanoid #ransformasi asam arakidonat $prostaglandin leukotrin% memliki peran yang kuat dalam mediator inflamasi tapi tidak secara langsung menyebabkan gatal. Prostaglandin 5 $PG5% menyebabkan gatal melalui mediator lain. Konsentrasi rendah PG5 pada satu area kulit menurunkan ambang batas timbulnya sensasi gatal akibat ker"a histamin pada area tersebut.
Patofisiologi Pruritus Pruritogen menyebabkan u"ung serabut saraf * pruritoseptif teraktivasi. 'erabut saraf * tersebut kemudian menghantarkan impuls sepan"ang serabut saraf sensoris. #er"adi input eksitasi di 8amina41 kornu dorsalis susunan saraf tulang belakang. 2asil dari impuls tersebut adalah akson refleks mengeluarkan transmiter yang menghasilkan inflamasi neurogenik $substansi P *G6P !KA dll%. 'etelah impuls melalui pemrosesan di korteks serebri maka akan timbul suatu perasaan gatal dan tidak enak yang menyebabkan hasrat untuk menggaruk bagian tertentu tubuh. Gatal pada skenario bisa disebabkan oleh karena tingkat asam empedu yang tinggi terakumulasi pada kulit. 2al ini bisa karena adanya sumbatan pada pankreas yang bisa disebabkan oleh kerusakan sel sel pankreas ataupun adanya keganasan sehingga ter"adi refluks dari garam empedu tersebut ke sirkulasi dan tertimbun di kulit yang menyebabkan gatal. 9alam skenario penderita "uga meminum alkohol yang bisa meningkatkan sekresi en;im pankreas dan menurunkan inhibitor dari tripsin sehingga tripsin terakumulasi banyak tripsin atau papain dapat menyebabkan gatal. #ripsin adalah komponen penting dari sel mast dermal dan dilepaskan akibat aktivasi sel mast. 'umber : 9"uanda A 2am;ah M Aisah ': 7lmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi kelima. &akarta: 3alai Penerbit
hal: 01400 LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 3
AYU FITROTUN NISA 201 0
Pankreas memroduksi se"umlah en;im yang berfungsi memecahkan makanan sehingga tubuh Anda dapat menyerap nutrisi yang terkandung dalam makanan. #etapi tumor pankreas seringkali menghambat produksi atau penyaluran en;im ini. Akibatnya tubuh Anda tidak bisa dengan mudah menyerap nutrisi yang kemudian membuat Anda terkena diare dan kehilangan berat badan yang drastis. 'umber : cpddokter.com 4 *ontinuing Profesional 9evelopment 9okter 7ndonesia http://cpddokter.com/home Menggunakan &oomlaD Generated: 0 Ectober ,11 1B:F1 3erat badan turun lebih dari 1,- dari berat badan ideal umum di"umpai pada pasien kanker pankreas.Pada mulanya ter"adi secara bertahap kemudian men"adi progresif. Penurunan berat badan disebabkan berbagai faktor antara lain : asupan makanan yang kurang malabsorpsi lemak dan protein dan peningkatan kadar sitokin pro4inflamasi. $ #!< alfa dan 78 B % 'umber : 7lmu Panyakit 9alam 5disi &ilid 7 hal =Fo ). Apa inte!p!eta"i kaa! a*ila"e an lipa"e tinggi i "e!u*& Pada pemakaian alkohol bisa menyebabkan peningkatan sekresi en;im en;im di pankreas karena alkohol bersifat toik dan merusak pankreas. 'ehingga pada kerusakan pankreas akan ter"adi peningkatahn pengeluaran en;im. Amilse berasal dari kelen"ar pankreas air liur hati untuk menghidroliss amilum men"adi maltosa. 9an meningkat pada gangguan pankreas. 8ipase diaktifkan oleh garam garam empedu untuk membantu menghidrolisis lemak dari asam lemak. Apabila ada gangguan absorpsi lemak maka en;im ini pun maningkat.
'umber : 3uku Pemeriksaan 8aboratorium dan 9iagnostik Klinis +. Mengapa iapati $en#,lan i epiga"t!iu* -ang "ulit ige!akkan&
Pada pemeriksaan fisis didapatkan teraba massa tumor didaerah epigastrium. 8etak pankreas pada retroperitoneal berarti kalau teraba tumor didaerah ulu hati tumornya sudah sangat besar dan kadang4kadang teraba pembesaran kandung empedu $tanda *ourvoisier positif%. 3ila ditemukan asites berarti sudah LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 4
AYU FITROTUN NISA 201 0 ter"adi invasi kedalam peritoneum dan biasanya cairannya hemoragis kalau ditemukan hepatomegali yang keras irreguler berarti sudah metastase ke hati. #er"adi thromboflebitis yang berpindah $#rousseau 'ign% H trombosis vena. 'umber : cpddokter.com 4 *ontinuing Profesional 9evelopment 9okter 7ndonesia http://cpddokter.com/home Menggunakan &oomlaD Generated: 0 Ectober ,11 1B:F1 5. Apa %u$ungan ke$ia"aan *inu* alk,%,l an kelu%an& Alkohol mempunyai efek toksik yang langsung pada pankreas pada orang orang tertentu yang mempunyai kelainan en;imatik yang tidak diketahui. #eori lain adalah bah)a selain merangsang sfingter oddi sehingga ter"adi spasme dan meningkatkan tekanan didalam saluran billier dan saluran saluran didalam pankreas alkohol "uga merangsang sekresi en;im pankreas sehingga mengakibatkan pankreatitis. Alkohol mengurangi "umlah inhibitor tripsin sehingga pankreas men"adi lebih mudah dirusak tripsin. 'elan"utnya sekresi pankreas yang pekat yang ditemuakn pada pasien alkoholik seringkali mengandung small protein plug yang berperan pada pembentukan batu di saluran saluran pankreas. Ebstruksi saluran saluran pankreas yang kecil oleh plug ini dapat merusak asinus pankreas. 'umber : 7lmu Panyakit 9alam 5disi &ilid 7 hal =0F . Mengapa k,n#ungti/a palpe$!a ta*pak #auni(e ,$"t!ukti& 5mpedu merupakan sekresi multi4fungsi dengan susunan fungsi termasuk pencernaan dan penyerapan lipid di usus eliminasi toksin lingkungan karsinogen obat4obatan dan metabolitnya dan menyediakan "alur primer ekskresi beragam komponen endogen dan produk metabolit seperti kolesterol bilirubin dan berbagai hormon. $F% Pada obstruksi "aundice efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen empedu $yang paling penting bilirubin garam empedu dan lipid% di usus halus dan cadangannya yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. defisiensi vitamin K bisa mengurangi level protrombin. Pada kolestasis berkepan"angan seiring malabsorpsi vitamin 9 dan *a bisa menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia. $F% 6etensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. 3eberapa bilirubin terkon"ugasi mencapai urin dan menggelapkan )arnanya. Kolesterol dan retensi fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 5
AYU FITROTUN NISA 201 0 $meskipun meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol "uga punya andil%> level trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh. $F% 5tiologi "aundice obstruktif 'umbatan saluran empedu dapat ter"adi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan karena trauma $iatrogenik%. 3atu empedu dan cacing askaris sering di"umpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran. Pankreatitis tumor kaput pankreas tumor kandung empedu atau anak sebar tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar menimbulkan gangguan aliran empedu. $% 3eberapa keadaan yang "arang di"umpai sebagai penyebab sumbatan antara lain kista koledokus abses amuba pada lokasi tertentu divertikel duodenum dan striktur sfingter papila vater. $% 6ingkasnya etiologi disebabkan oleh: koledokolitiasis kolangiokarsinoma karsinoma ampulla karsinoma pankreas striktur bilier. $F% Gambaran klinis "aundice obstruktif &aundice urin pekat feses pucat dan pruritus general merupakan ciri "aundice obstruktif. 6i)ayat demam kolik bilier dan "aundice intermiten mungkin diduga kolangitis/koledokolitiasis. 2ilangnya berat badan massa abdomen nyeri yang men"alar ke punggung "aundice yang semakin dalam mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas. &aundice yang dalam $dengan rona kehi"auan% yang intensitasnya berfluktuasi mungkin disebabkan karsinoma peri4ampula. Kandung empedu yang teraba membesar pada pasien "aundice "uga diduga sebuah malignansi ekstrahepatik $hukum *ouvoissier%. Su*$e! Buku A#a! Il*u Bea% 2. Bagai*ana pe*e!ik"aan (,u!/,i!"ie!3" "ign& 4. Mengapa iapati $e!ak "teat,!!%ea&
'teatorea adalah suatu kondisi dimana ter"adi kelebihan lemak dalam tin"a. 8emak tersebut tidak terabsorpsi dengan baik "adi tn"a akan ber)arna terang lembek berbau busuk dan "umlahnya sangat banyak. 2al tersebut berkaitan dengan terganggunya aliran dari garam empedu.
Page 6
AYU FITROTUN NISA 201 0
c%. Pengeluaran kolesterol dari tubuh. Garam empedu berkaitan dengan kolesterol dan lesitin untuk membentuk agregasi kecil disebut mecelli yang dibuang melalui feces. F%. Kendali pada sekresi dan aliran empedu. 'ekresi empedu diatur oleh faktor saraf $impuls parasimpatik% dan hormon $sekretin dan **K% yang sama dengan yang mengatur sekresi cairan pankreas. •
•
Apabila terdapat lemak pada di feses berati terdapat gangguan absorbsi lemak yang bisa disebabkan karena adanya sumbatan bisa pada kandung empedu atau pankreas sehingga garam empedu tidak bisa berfungsi sebagaimana mestinya. 9engan adanya proliferasin kanker pankreas mengurangi kemampuan untuk menciptakan en;im yang memecah asupan lemak "adi "umlah lemak dalam kotoran manusia meningkat signifikan.
'umber : cpddokter.com 4 *ontinuing Profesional 9evelopment 9okter 7ndonesia http://cpddokter.com/home Menggunakan &oomlaD Generated: 0 Ectober ,11 1B:F1 . Apa intep!eta"i a!i %a"il 6SG& 10. Mengapa "te!(,$ilin,gen negati&
'tercobilinogen merupakan hasil oksidasi dari bilirubin direct oleh bakteri usus yang berguna untuk me)arnai feses. Apabila ter"adi sumbatan post hepatal $ ductus ductus pankreas % maka tidak terbentuk sterkobilinogen yang menyebabkan fesesnya seperti dempul. 'umber : cpddokter.com 4 *ontinuing Profesional 9evelopment 9okter 7ndonesia http://cpddokter.com/home Menggunakan &oomlaD Generated: 0 Ectober ,11 1B:F1 11.
DD&
KA6'7!EMA PA!K65A' 1. 9efinisi tumor ganas yang berasal dari sel4sel yang melapisi saluran pankreas. http://))).medicastore.com/ LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 7
AYU FITROTUN NISA 201 0
. Klasifikasi 3erdasarkan klasifikasi @2E tumor primer eksokrin pankreas dibagi men"adi: A. &inak : 1. 'erous cystadenoma . Mucinous cystadenoma 0. 7ntraductal papillary4mucinous adenoma F. Mature cystic teratoma 3. Perbatasan/borderline 1. Mucinous cystic tumor )ith moderate dysplasia . 7ntraductal papillary4mucinous tumor )ith moderate dysplasia 0. 'olid pseudopapillary tumor *. Ganas : 1. 9uctal adenocarcinoma . 'erous/mucinous cystadenocarcinoma 0. 7ntraductal papillary4mucinous tumor Menurut lokasinya 1. carcinoma hulu pancreasterbanyak /0 kasus . carcinoma korpus pancreas 0. karsinoma ekor pancreas menurut asal/"enis sel 1. adenokarsinoma saluran pancreas . tumor pulau langerhans 0. kista adenokarsinoma 359A2 American &oint *ommittee for *ancer: #!M 'ystem for 'taging of Pancreatic *arcinoma 'tage
#
!
M
,
#is
!o
Mo
7A
#1
!,
M,
73
#
!,
M,
77A
#0
!,
M,
773
#1
!1
M,
#
!1
M,
#0
!1
M,
777
#F
A!C
M,
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 8
AYU FITROTUN NISA 201 0 ! 7I
A!C #
A!C !
M1
#0 may be resectable #F are mostly unresectable
0. 5tiologi faktor resiko eksogen - kebiasaan makan lemak tinggi dan kolesterol - pecandu alkohol - kebiasaan merokok minum kopi - beberapa ;at karsinogen faktor resiko endogen - 9M - Pankreatitis kronik - Kalsifikasi pankreas - Pankreatolitiasis 3uku A"ar 7lmu Penyakit 9alam. &ilid 1. 5d.0.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 9
AYU FITROTUN NISA 201 0
. Manfestasi klinis a. rasa nyeri di epigastrium b. nyeri seperti ditusuk4tusuk menghilang membungkuk c. berat badan menurun d. timbul ikterus 3uku A"ar 7lmu Penyakit 9alam. &ilid 1. 5d.0.
dengan
duduk
dengan
secara khusus tidak menyebabkan ge"ala sampai tumornya tumbuh besar. &adi ketika terdiagnosis tumor sudah menyebar keluar pankreas menu"u ke kelen"ar getah bening di dekatnya atau ke hati atau paru4paru. - Ge"ala pertama yang khas adalah nyeri dan penurunan berat badan. Penderita mengalami nyeri perut $biasanya nyeri yang hebat di perut bagian atas yang men"alar ke punggung% dan penurunan berat badan minimal 1,dari berat badan sebelumnya. 'ekitar +,- kanker ter"adi di kepala pankreas $bagian pankreas yang dekat dengan usus dua belas "ari dan saluran empedu utama% sehingga ge"ala a)alnya yang khas adalah sakit kuning $ "aundice % yang disebabkan adanya penyumbatan pada saluran empedu utama. Pada penderita dengan sakit kuning kuning tidak hanya ter"adi di kulit tetapi "uga di bagian putih mata $ sklera % dan "aringan lainnya. 'akit kuning disertai dengan rasa gatal yang menyeluruh. - #umor di badan dan ekor pankreas $bagian tengah dan bagian yang paling "auh dari usus dua belas "ari% bisa menyumbat pembuluh balik yang berasal dari limpa dan menyebabkan pembesaran limpa dan varises $pembesaran dan pembengkakan pembuluh balik yang berkelok4kelok% di sekeliling lambung dan kerongkongan. -
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 10
AYU FITROTUN NISA 201 0 -
3ila varises tersebut pecah maka bisa ter"adi perdarahan hebat terutama dari kerongkongan. http://))).medicastore.com/
B. 9iagnosis P< : a. kakektik b. ikterik c. anemik d. abdomen : teraba massa di epigastrium hepatomegali ireguler teraba pembesaran kandung empedu e. asites : invasi tumor ke peritoneum 8ab : darah a. serum lipase serum amilase glukosa darah b. darah rutin : normal c. 859 meningkat d. Pasien dengan anemia : 23 dan hematokrit menurun 'erologis a. *5A kadang4kadang terlihat peningkatan b. *A 1J4J $*arbohydrate antigenic determinant 1J4J% antibodi monoklonal yang mempunyai sensitifitas tinggi untuk adenokarsinoma saluran cerna terutama untuk karsinoma pankreas #in"a a. pasien dengan ikterus akibat bendungan : tin"a akolik b. pasien dengan perdarahan : tin"a hitam seperti ter adanya melena c. pasien dengan steatorea : tin"a banyak mengandung lemak dan terapung berbau lemak busuk urin tidak ada yang khas kecuali pada pasien dengan ikterus akibat bendungan ditemukan urobilinogen dan bilirubin positif 3uku A"ar 7lmu Penyakit 9alam. &ilid 1. 5d.0.
-
'ulit untuk menegakkan diagnosis dini. &ika dicurigai suatu adenokarsinoma pankreas pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan adalah ('G *# scan dan endoskopi pankreatografi retrograd $tehnik sinar yang menun"ukkan struktur saluran pankreas%. (ntuk memperkuat diagnosis bisa diambil contoh dari pankreas untuk diperiksa diba)ah mikroskop. *ontoh "aringan diambil dengan memasukkan
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 11
AYU FITROTUN NISA 201 0 "arum melalui kulit dengan panduan *# scan atau ('G. 3isa "uga diambil contoh dari hati untuk mengetahui penyebaran dari kanker ini. - &ika dokter mencurigai suatu adenokarsinoma tetapi pemeriksaan4 pemeriksaan tersebut hasilnya normal maka perlu dilakukan pembedahan untuk mengeksplorasi pankreas. http://))).medicastore.com/ =. 99 -
karsinoma kaput pancreas obstruksi ductus choledochus pankreatitis biliar Kista pankreas Abses hepar hepatoma sirosis
7P9 +. Penatalaksanaan - !yeri yang bersifat sedang bisa dikurangi dengan aspirin atau asetaminofen. !yeri hebat di perut bagian atas bisa dikurangi dengan posisi membungkuk menundukkan kepala dan menekuk lutut atau dengan obat4 obatan seperti kodein atau morfin per4oral $melalui mulut%. - (ntuk =,4+,- penderita dengan nyeri hebat bisa dikurangi dengan suntikan penghambat nyeri pada saraf. - 6endahnya kadar en;im pencernaan bisa diobati dengan sediaan en;im per4oral $melalui mulut%. - &ika ter"adi diabetes $kencing manis% mungkin perlu diberikan insulin. 'atu4satunya harapan penyembuhan adalah pembedahan yang dilakukan pada penderita yang kankernya belum menyebar. Pada pembedahan dilakukan pengangkatan pankreas sa"a atau pankreas dengan usus dua belas "ari. http://))).medicastore.com/ J. Pencegahan 1,. komplikasi 11. prognosis pada penderita diabetes Kurang dari - penderita yang bertahan hidup sampai tahun setelah penyakitnya terdiagnosis. 3ahkan setelah pembedahanpun hanya 1,- penderita yang bertahan hidup selama tahun. http://))).medicastore.com/
PA!K65A#7#7' LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 12
AYU FITROTUN NISA 201 0 95<7!7'7 Pankreatitis adalah suatu penyakit inflamasi pankreas yang identik menyebabkan nyeri perut dan terkait dengan fungsinya sebagai kelen"ar eksokrin $meskipun pada akhirnya fungsi sebagai kelen"ar endokrin "uga terganggu akibat kerusakan organ pankreas%. #he 'econd 7nternational 'ymposium on #he *lassification of Pancreatitis $Marseille1J+,% membuat klasifikasi sebagai berikut: 1.Pankreatitis akut .Pankreatitis kronik 1. Pankreatitis Akut Pankreatitis akut adalah pankreatitis yang dikarakterisasi oleh nyeri berat di perut bagian atas dan meningkatnya level en;im pankreas di dalam darah. Pankreatitis akut bisa ringan ataupun berat tergantung manifestasi klinis tes laboratorium dan diagnosa. Per"alanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai ren"atan gangguan gin"al dan paru4paru yang bisa berakibat fatal. Pankreatitis yang berat en;im4en;im pankreas bahan4bahan vasoaktif dan bahan4bahan toksik lainnya keluar dari saluran4 saluran pankreas dan masuk ke dalam ruang pararenal anterior dan ruang4ruang lain seperti ruang4ruang pararenal posterior lesser sac dan rongga peritoneum. 3ahan ini mengakibatkan iritasi kimia)i yang luas. 3ahan4bahan tersebut memasuki sirkulasi umum melalui saluran getah bening retroperitoneal dan "alur vena dan mengakibatkan berbagai penyulit sistemik seperti gagal pernapasan gagal gin"al dan kolaps kardio4 vaskuler. A. Eti,l,gi
Penyebab pankreatitis akut ditun"ukkan pada #abel 0.1. 3atu empedu men"adi penyebab terbesar dari semua kasus pankreatitis yang ada menyusul berikutnya penggunaan alkohol. !amun pada beberapa pasien tidak diketahui penyebabnya $idiophatic%. Pankreatitis akut "uga dapat ter"adi setelah pasien men"alani endoscopic retrograde cholangiography $56*P% ataupun setelah mengkonsumsi obat4obatan tertentu yang ditun"ukkan pada #abel 0.. Ta$el ).1 Pen-e$a$ Pank!eatiti" Akut
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 13
AYU FITROTUN NISA 201 0
B. PATO7ISIOLOGI
Pankreatitis akut dimulai sebagai suatu proses autodigesti di dalam kelen"ar akibat aktivasi prematur ;imogen $prekursor dari en;im digestif% dalam sel4sel sekretor pankreas $asinar% sistem saluran atau ruang interstisial. Gangguan sel asini pankreas dapat ter"adi karena beberapa sebab: 1. Ebstruksi duktus pankreatikus. Penyebab tersering obstruksi adalah batu empedu kecil $microlithiasis % yang ter"ebak dalam duktus. 'ebab lain adalah karena plug protein $stone protein % dan spasme sfingter Eddi pada kasus pankreatitis akibat konsumsi alkohol . 'timulasi hormon cholecystokinin $**K% sehingga akan mengaktivasi en;im pankreas. 2ormon **K terstimulasi akibat diet tinggi protein dan lemak $hipertrigliseridemia% dapat "uga karena alkohol 0. 7skemia sesaat dapat meningkatkan degradasi en;im pankreas. Keadaan ini dapat ter"adi pada prosedur operatif atau karena aterosklerosis pada arteri di pankreas Gangguan di sel asini pankreas akan diikuti dengan pelepasan en;im pankreas yang selan"utnya akan merangsang sel4sel peradangan $makrofag neutrofil sel4 sel endotel dsb% untuk mengeluarkan mediator inflamasi $bradikinin platelet activating factor LPA<% dan sitokin proinflammatory $#!<4N 7841 beta 784B 784+ dan intercellular adhesive molecules $7*AM 1% dan vascular adhesive molecules $I*AM% sehingga menyebabkan permeabilitas vaskular meningkat teraktivasinya sistem komplemen dan ketidakseimbangan sistem trombo4 fibrinolitik. Kondisi tersebut akhirnya memicu ter"adinya gangguan LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 14
AYU FITROTUN NISA 201 0 mikrosirkulasi stasis mikrosirkulasi iskemia dan nekrosis sel4sel pankreas. Ke"adian di atas tidak sa"a ter"adi lokal di pankreas tetapi dapat pula ter"adi di "aringan/organ vital lainnya sehingga dapat menyebabkan komplikasi lokal maupun sistemik. 9engan kata lain pankreatitis akut dimulai oleh adanya keadian yang menginisiasi luka kemudian diikuti ke"adian selan"utnya memperberat luka yang dapat digambarkan secara lebih "elas pada skema di ba)ah ini $Gambar 0.1%.
'ecara ringkas progresi pankreatitis akut dapat dibagi men"adi 0 fase berurutan yaitu: 1. inflamasi lokal pankreas . peradangan sistemik $systemic inflammatory response syndrome L'76'% 0.disfungsi multi organ $ multiorgan dysfunctions LME9'%. 3erat ringannya pankreatitis akut tergantung dari respons inflamasi sistemik yang diperantarai oleh keseimbangan sitokin proinflammatory dan antiinflammatory dan ada tidaknya infeksi baik lokal maupun sistemik. Pada keadaan dimana sitokin proinflammatory lebih dominan daripada sitokin antiinflammatory $7841, 7841 receptor antagonist $784 1ra% dan soluble #!< receptor $s#!<6% keadaan yang ter"adi adalah pankreatitis akut berat. 8. Kla"iika"i
3radley membagi pankreatitis berdasarkan fisiologik tes laboratorium dan parameter klinis men"adi:
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 15
AYU FITROTUN NISA 201 0 Pankreatitis Akut 6ingan> 3iasanya tidak disertai komplikasi atau disfungsi organ
Pankreatitis Akut 3erat> disertai gangguan fungsi pankreas ter"adi komplikasi lokal atau sistemik
Pankreatitis akut berat dapat didefinisikan sebagai pankreatitis akut yang disertai dengan gagal organ dan atau dengan komplikasi lokal $pembentukan abses nekrosis dan pseudocyst %. Menurut klasifikasi Atlanta pankreatitis akut dikategorikan sebagai pankreatitis akut berat apabila memenuhi beberapa kriteria dari F kriteria: 1. Gagal organ apabila di"umpai satu atau lebih adanya: syok $tekanan sistolik OJ, mm2g% insufisiensi pulmonal $PaE OB, mm2g% gagal gin"al $kreatinin mg/dl%perdarahan gastrointestinal $,, ml/F "am%> . Komplikasi lokal seperti: pseudocyst abses atau pankreatitis nekrotika> 0. Kriteria 6anson paling tidak di"umpai 0 dari 11 kriteria $tabel 0%> F. APA*25 77 paling tidak nilai skor + $tabel 0%.
3erdasarkan patologi dibedakan men"adi: 1. Pank!eatiti" Akut Inte!"ti"ial. 'ecara makroskopik pankreas membengkak secara difus dan pucat. #idak terdapat nekrosis atau perdarahan bila ada minimal sekali. 'ecara mikroskopik daerah interstisial melebar karena adanya edema ekstrasel disertai sebaran sel leukosit PM!. 'aluran pankreas diisi bahan purulen. #idak didapatkan destruksi asinus. . Pank!eatiti" Akut Nek!,"i" He*,!agik. 'ecara makroskopik tampak nekrosis "aringan pankreas $lemak di tepi pankreas parenkim% disertai perdarahan dan inflamasi yang dapat mengisi ruang retroperitoneal. 3ila penyakit berlan"ut tampak abses dan timbulnya bakteri di "aringan nekrosis yang berdinding $abses purulen%. 'ecara mikroskopik adanya nekrosis lemak dan "aringan pankreas kantong infiltrat yang meradang dan berdarah. Pembuluh darah di dalam dan di sekitar daerah nekrotik menun"ukkan kerusakan mulai dari inflamasi perivaskular vaskulitis dan trombosis pembuluh darah. 3entuk pankreatitis ini lebih fatal dibanding pankreatitis akut interstisial D. K,*plika"i
Komplikasi yang ter"adi dapat bersifat lokal maupun sistemik komplikasi lokal meliputi kumpulan cairan akut nekrosisabses dan pseudosit $kumpulan getah pankreas dan pecahan "aringan yang selaputi dengan dinding berserat atau LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 16
AYU FITROTUN NISA 201 0 "aringan berbentuk granul% yang berkembang sekitar F B minggu setelah serangan a)al. Abses pankreatik biasanya merupakan infeksi sekunder dari nekrosis "aringan atau pseudosit dan terkait dengan keparahan penyakit. Kematian biasanya disebabkan nekrosis infeksi dan sepsis. Asites pankreatik ter"adi ketika sekresi pankreas menyebar ke rongga peritoneal. Komplikasi sistemik meliputi gangguan kardiovaskular renal pulmonary metabolik hemoragik abnormalitas sistem saraf pusat. 'hock adalah penyebab utama kematian. 2ipotensi ter"adi akibat hipovolemia hypoalbuminemia da rilis kinin serta sepsis. Komplikasi renal biasanya disebabkan hipovolemia. Komplikasi pulmonary berkembang ketika ter"adi akumulasi cairan diantara rongga pleura dan menekan paru acute respiratory distress syndrome $A69'% ini akan menahan pertukaran gas yang dapat menyebabkan hipoksemia. Pendarahan gastrointestinal ter"adi akibat ruptur pseudosit. Pankreatitis akut berat biasanya diserta kebingungan dan koma. ?hu et al melaporkan frekuensi ter"adinya gagal organ pada pasien dengan pankreatitis akut berat: gagal organ multipel $=-% gagal respirasi $FB-% gagal gin"al $1B-% gagal "antung $1=B-% gagal hati $1+J-% dan perdarahan saluran cerna $1,+-% dengan angka mortalitas akibat gagal organ multipel sebesar F-. 8ebih "elasnya bagaimana komplikasi dapat ter"adi diperlihatkan pada #abel 0.0 dan Gambar 0.. Ta$el ).) Mekani"*e te!#ain-a k,*plika"i pank!eatiti" akut $e!at
E. Manie"ta"i Klini"
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 17
AYU FITROTUN NISA 201 0 Manifestasi klinis bervariasi tergantung keparahan penyakit dan bagian yang mengalami keruskan meskipun demikian pada umumnya terdapat ge"ala klasik yaitu nyeri midepigastrik mual dan muntah. Keluhan yang sangat menyolok adalah rasa nyeri yang timbul tiba4tiba intens terus menerus dan makin lama makin bertambah> lokasinya kebanyakan di epigastrium dapat men4 "alar ke punggung kadang4kadang ke perut bagian ba)ah nyeri berlanngsung beberapa hari. Ge"ala lain yakni mual muntah4muntah dan demam. Pada pemeriksaan "asmani didapatkan nyeri tekan di perut bagian atas tanda4 tanda peritonitis lokal kadang4kadang bahkan peritonitis umum. 7. Diagn,"i"
9iagnosis: yang paling tepat adalah histologi pankreas "ika tidak diagnosis berdasarkan faktor etiologi ge"ala tes laboratorium dan imaging technology. a. Te" La$,!at,!iu* A*-la"e
Q #otal serum amylase adalah tes yang paling sering digunakan. Q !ilainya meningkat pada B 4 1 "am setelah onset of symptoms dan tetap tinggi selama 0 4 hari pd kebanyakan kasus kembali normal setelah +41F hari. &ika tetap tinggi kemungkinan ter"adi nekrosis pankreas dan komplikasi lain Lipa"e
'erum lipase assays spesifik untuk pankreas. Peningkatan 8evel serum lipase bertahan lebih lama dibanding amilase . Te" Lain Q 'erum immunoreactive cationic trypsin elastase dan phospholipase A trypsin activation peptide dan serum anionic trypsinogen Q 9iagnosis urin: rasio amylase dan creatinine clearance ratio $*am/*cr% tidak memberikan keuntungan Q 8eukocytosis> lebih dari ,,, cells/mm0 terdapat pada +,- pasien Q 2ypocalcemia ter"adi pada lebih dari 0,- pasien akibat kombinasi hypoalbuminemia dan pengendapa kalsium di area nekrosis lemak. 3erbagai "enis pemeriksaan laboratorium tersebut memiliki sensitivitas yang beragam yang dapat dilihat pada
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 18
AYU FITROTUN NISA 201 0 I*aging te"t
Q Pemeriksaan foto rontgen perut standar bisa memperlihatkan pelebaran usus atau memperlihatkan satu atau lebih batu empedu. Q Pemeriksaan ('G bisa menun"ukkan adanya batu empedu di kandung empedu dan kadang4kadang dalam saluran empedu selain itu ('G "uga bisa menemukan adanya pembengkakan pankreas. Q *# scan bisa menun"ukkan perubahan ukuran dari pankreas dan digunakan pada kasus4kasus yang berat dan kasus4kasus dengan komplikasi $misalnya penurunan tekanan darah yang hebat%. Q 56*P $tehnik sinar yang menun"ukan struktur dari saluran empedu dan saluran pankreas% biasanya dilakukan hanya "ika penyebabnya adalah batu empedu pada saluran empedu yang besar. 5ndoskopi dimasukkan melalui mulut pasien dan masuk ke dalam usus halus lalu menu"u ke sfingter Eddi. Kemudian disuntikkan ;at )arna radioopak ke dalam saluran tersebut. ?at )arna ini terlihat pada foto rontgen. 3ila pada rontgen tampak batu empedu bisa dikeluarkan dengan menggunakan endoskop.
PANKREATITIS KRONIK
Pankreatitis kronik merupakan peradangan pankreas menahun yang biasanya menyebabkan kerusakan struktur dan fungsi pankreas. Pada kebanyakan pasien bersifat irreversible. #er"adi kerusakan permanen sehingga menyebabkan gangguan fungsi eksokrin dan endokrin. A. Eti,l,gi
9i Amerika 'erikat penyebab paling sering dari pankreatitis kronis adalah alkoholisme. Penyebab lainnya adalah faktor keturunan dan penyumbatan saluran pankreas yang disebabkan oleh penyempitan saluran atau kanker pankreas. Pankreatitis akut "arang menyebabkan penyempitan pada saluran pankreas yang akan mengarah pada ter"adinya pankreatitis kronis. Pada banyak kasus penyebab pankreatitis kronis tidak diketahui. 9i negara4negara tropis $7ndonesia 7ndia !igeria% pankreatitis kronis dengan sebab yang tidak diketahui yang ter"adi pada anak4anak dan de)asa muda bisa menyebabkan diabetes dan penumpukan kalsium di pankreas. B. Pat,i"i,l,gi
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 19
AYU FITROTUN NISA 201 0 'ebagian besar kasus pankreatitis kronis disebabkan oleh alkohol tetapi mekanisme pasti bagaimana alkohol menyebabkan pankreatitis kronis belu diketahui. 'epertinya alkohol menginduksi pankreatitis bermula dari inflamasi yang berkembang men"adi nekrosis selular dengan tahapan seperti yang ditun"ukkan pada skema di ba)ah ini $Gambar 0.F%.
Gambar 0.F Patogeneis alkohol menginduksi Pankreatitis kronis Kerusakan "aringan pankreas menyebabkan berkurangnya sekresi en;im pankreas dan hormon4hormon seperti insulin. Malabsorpsi lemak dan protein ter"adi "ika sekresi en;im berkurang sampai J,8. Manie"ta"i Klini"
Ge"ala pankreatitis kronis umumnya terbagi dalam dua pola. Cang pertama penderita mengalami nyeri perut bagian tengah yang menetap yang beratnya bervariasi. Cang kedua penderita mengalami episode pankreatitis yang hilang timbul dengan ge"ala yang mirip dengan pankreatitis akut ringan sampai sedang. !yerinya kadang4kadang berat dan berlangsung selama beberapa "am atau beberapa hari.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 20
AYU FITROTUN NISA 201 0 Pada kedua pola tersebut se"alan dengan perkembangan penyakitnya sel4sel yang menghasilkan en;im pencernaan secara perlahan mengalami kerusakan sehingga akhirnya rasa nyeri tidak timbul. 9engan menurunnya "umlah en;im pencernaan makanan tidak diserap secara optimal dan penderita akan mengeluarkan tin"a yang banyak dan berbau busuk. #in"a bisa ber)arna terang dan berminyak dan bahkan bisa mengandung tetesan4tetesan minyak. Gangguan penyerapan "uga menyebabkan turunnya berat badan. 'ecara ringkas terdapat empat ge"ala klasik pada pankreatitis kronis yaitu: !yeri perut
Malabsorpsi
3erat badan turun
9iabetes
D. Diagn,"i"
9iagnosis ditegakkan berdasarkan ge"ala atau adanya ri)ayat pankreatitis akut. Pemeriksaan darah kurang bermanfaat dalam mendiagnosis pankreatitis kronis tetapi bisa menun"ukan adanya peningkatan kadar amilase dan lipase . Pemeriksaan darah "uga dapat digunakan untuk mengetahui kadar gula darah yang mungkin akan meningkat.
#u"uan pengobatan adalah menghentikan proses peradangan dan antodigesti atau menstabilkan sedikitnya keadaan klinis sehingga memberi kesempatan resolusi penyakit. Pasien pankreatitis menerima terapi suportif yang teridiri dari kontrol nyeri secara efektif penggantian cairan dan nutrisi pendukung. Eleh karena itu mana"emen pankreatitis akut biasanya terdiri dari: LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 21
AYU FITROTUN NISA 201 0 QMana"emen *airan Q!utrisi Pendukung (ntuk mengistirahatkan saluran cerna
9iberikan nutrisi secara enteral maupun parenteral
Q Mana"emen nyeri 'elain itu dapat "uga dilakukan intervensi radiologi dan 56*P atau terapi bedah. Mana"emen terapi yang diberikan tersebut dibagi dalam terapi farmakologi dan non farmakologi. A. Te!api N,n 7a!*ak,l,gi a. Nut!i"i Penukung
Pemberian nutrisi pendukung dilakukan untuk mengistirahatkan saluran cerna sehingga mengurangi stimulasi terhadap pankreas "uga karena ter"adinya malnutrisi. Malnutrisi diakibatkan metabolisme pada pasien dengan pankreatitis akut berat menyerupai keadaan sepsis yang ditandai dengan hiperdinamik hipermetabolik dan hiperkatabolik. 9alam beberapa tahun lalu pemberian nutrisi yang direkomendasikan adalah nutrisi parenteral melalui vena sentral. 2al ini didasarkan pada pemikiran bah)a pemberian nutrisi per4oral akan merangsang produksi en;im pankreas sehingga "ustru akan memperberat penyakit. !amun seiring dengan penelitian klinis konsep telah berubah "ustru sebaiknya nutrisi diberikan secara enteral. 3erdasarkan penelitian pemberian nutrisi parenteral dapat mengakibatkan: 1. Atrofi "aringan limfoid usus $GA8#/ gut associated lymphoid tissue % yang merupakan sumber utama imunitas mukosa . #erganggunya fungsi limfosit 'el # dan sel 3 menurunnya aktivitas kemotaksis leukosit dan fungsi fagositosis sehingga memudahkan pertumbuhan bakteri $bacterial overgro)th % 0. Meningkatnya permeabilitas dinding usus yang dapat mempermudah ter"adinya translokasi bakteri endotoksin dan antigen masuk ke dalam sirkulasi. Pemberian nutrisi enteral berdasarkan penelitian lebih menguntungkan karena: 1. 9apat melindungi fungsi barrier usus . Menurunkan produksi mediator proinflamatori sehingga risiko translokasi bakterial dan endotoksin menurun.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 22
AYU FITROTUN NISA 201 0 !utrisi yang diberikan secara oral nasogatrik maupun melalui duodenum dapat meningkatkan produksi en;im pankreas. !amun nutrisi enteral melalui naso"e"unal tube $!&#% tidak merangsang produksi en;im. 2al ini dibuktikan oleh ?hao et al pada pasien dengan pankreatitis akut berat pemberian nutrisi enteral dikombinasi dengan nutrisi parenteral vs dengan nutrisi parenteral sa"a disimpulkan: kadar #!<4N 784B kadar *6P lebih rendah pada kelompok nutrisi enteral dan kadar en;im pankreas tidak terpacu dengan pemberian nutrisi enteral. !utrisi enteral diberikan segera setelah dilakukan resusitasi cairan dapat diberikan F+ "am pertama bila kondisi sudah stabil dan tidak ada kontraindikasi seperti: adanya syok perdarahan gastrointestinal masif obstruksi intestinal fistula "e"unum atau enteroparalisis berat. Ada tiga alternatif pemberian nutrisi enteral pada pankreatitis akut berat: 91: naso"e"unal tube
$% gastrostomy/"e"unostomy tube 9): "e"unostomi secara bedah.
Pemberian secara !&# lebih terpilih karena lebih aman non4invasif dan lebih mudah diker"akan dengan bantuan endoskopi/fluoroskopi. $. Inte!/en"i !ai,l,gi an ER8P
Mengangkat batu empedu dengan 56*P atau pembedahan biasanya dapat mengatasi Pankreatitis akut dan mencegah kambuh kembali. Meskipun demikian pada saat ini terapi pankreatitis akut berat telah bergeserdari tindakan pembedahan a)al ke pera)atan intensif agresif. 'eiring dengan berkembangnya radiologi dan endoskopi intervensi tindakan bedah dapat diminimalisasi. #indakan 56*P drainase endoskopis dan perkutaneus baik dengan panduan ('G maupun *# scan dapat diindikasikan pada komplikasi pankreatitis berat seperti: timbunan cairan peripankreatik pseudocys t dan abses lambat. Pseudocyst yang didefinisikan sebagai adanya timbunan cairan yang menetap lebih dari F minggu ter"adi akibat rupturnya duktus pankreatikus dapat didrainase secara endoskopis dengan keberhasilan sekitar +0-. 3atu empedu yang bermigrasi dan ter"ebak di ampula merupakan penyebab tersering pankreatitis akut $ acute biliary pancreatitis %. 3atu empedu ditemukan pada tin"a sebesar +4J- pada pasien yang menderita pankreatitis akut. 56*P merupakan prosedur endoskopik untuk mengevaluasi sistem bilier dan sistem duktus pankreatikus. 3eberapa studi membuktikan bah)a 56*P yang dilakukan pada F= "am dari onset klinis pada pasien pankreatitis akut berat yang
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 23
AYU FITROTUN NISA 201 0 terbukti dengan obstruksi bilier kolangitis dan peningkatan bilirubin dapat menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pasien yang men"alani 56*P seringkali dikombinasi dengan tindakan sfingterotomi endoskopis tanpa memandang ada/tidaknya batu di duktus biliaris. Pada pasien dengan kolangitis memerlukan tindakan sfingterotomi endoskopis atau drainase duktus dengan stent perlu dilakukan untuk menghilangkan obstruksi bilier. $. Te!api Bea%
#indakan bedah diindikasikan pada pankreatitis akut berat: 1. Pankreatitis nekrotik akut terinfeksi . Pankreatitis nekrotik steril dengan pankreatitis akut fulminan $ditandai dengan menurunnya kondisi pasien akibat gagal organ multipel yang muncul dalam beberapa hari se"ak onset ge"ala% 0. Pankreatitis akut dengan perdarahan usus. #u"uan tindakanbedah adalah untuk membersihkan "aringan nekrotik sebersih mungkin dengan menyisakan "aringan pankreas yang masih viabel. #indakan debridement $necrotomy % merupakan gold standard pada pankreatitis nekrosis akut terinfeksi dan nekrosis peripankreatik. Pankreatitis nekrotik akut steril tidak perlu tindakan bedah cukup konservatif kecuali ter"adi pankreatitis akut fulminan. 3erdasarkan penelitian dari 1= pasien dengan nekrosis steril mortalitas ter"adi sebanyak 101- pada kelompok yang men"alani pembedahan dibandingkan yang konservatif hanya B-. #indakan bedah dilakukan pada minggu ke 04F setelah onset ge"ala karena intervensi pada minggu a)al meningkatkan risiko mortalitas B- karena komplikasi pulmonal/kardial. B. Te!api 7a!*ak,l,gi a. Mana#e*en N-e!i
(ntuk mengatasi nyeri perut diberikan analgesik.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 24
AYU FITROTUN NISA 201 0 Parenteral morfin lebih direkomendasikan. #etapi penggunaannya terkadang harus dihindari karena dapat menyebabkan spasm sphincter of Eddi meningkatkan serum amylase dan $"arang% pankreatitis. 2idromorfon lebih disukai karena memiliki )aktu paruh yang lebih pan"ang. 3elum ada bukti bah)a obat antsekretori dapat mencegah eksaserbasi nyeri perut. $. Pe*$ata"an K,*plika"i Si"te*ik Dan Pen(ega%an Nek!,"i" Pank!e" Mana#e*en 8ai!an
Penggantian cairan dan suport sistem pernafasan kariovaskular hepatobiliary dapat mengurangi komplikasi. Meskipun belum ada bukti metode untuk mencegah komplikasi terdapat hubungan erat antara hemokonsentrasi dengan nekrosis pankreas. Eleh karena itu penggantian cairan sangat penting utuk mengkoreksi volume intravaskular. 'elain itu prognosis pasien sangat tergantung dengan restorasi cairan yang cepat dan adekuat sesuai dengan "umlah cairan yang masuk ke rongga peritoneal. Pasien pankreatitis akut mungkin ter"adi penyisipan cairan F41 8 ke rongga peritoneal akibat inflamasi. Iasodilatasi akibat respons inflamasi muntah dan nasogastrik "uga menyebabkan hypovolemia dan kehilangan cairan dan elektrolit. Pada pankreatitis berat pembuluh darah di dan sekitar pankreas mungkin ruptur dan menyebabkan perdarahan. Pemberian koloid secara intravena mungkin diperlukan untuk mempertahankan volume dan tekanan darah karena kehilangan cairan kaya protein. O$at;,$atan
'e"umlah obat diteliti efikasinya dalam mencegah komplikasi pankreas diantaranya adalah: Antagonis 2 proton pump inhibitor
protease inhibitor: gabeate aprotinin
platelet4activating factor antagonist: leipafant
'omatostatin dan Ectreotide
E 7nhibitor potent sekresi en;im pankreas E Mengurangi kematian tetapi tidak mengurangi komplikasi (. Pen(ega%an Inek"i
'alah satu penyebab kematian pada pankreatitis akut berat adalah karena pankreatitis nekrotika akut. Pankreas yang mengalami nekrosis dapat bersifat steril atau terinfeksi. Pankreas yang terinfeksi mempunyai mortalitas lebih tinggi LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 25
AYU FITROTUN NISA 201 0 $1,,-% dibandingkan yang steril $1,-%. 6isiko pankreatitis nekrotika akut terinfeksi tergantung dari luasnya area nekrosis. 'emakin luas nekrosis semakin besar risiko infeksi. Penyebab infeksi terbanyak adalah: 5cherichia coli $0-% 5nterococcus $-% Klebsiella $1-% 'taphylococcus epidermidis $1-% 'taphylococcus aureus $1F-% Pseudomonas $=-% dan *andida $11-%. 7nfeksi lebih banyak bersifatmonomikrobial $BB-% dibandingkan polimikrobial $0F-%. 7nvasi bakterial ke "aringan pankreas dapat ter"adi melalui beberapa cara: translokasi bakterial dari colon refluks cairan bilier melalui duodenum penyebaran secara hematogen atau melalui saluran limfatika. 'aat ini diketahui translokasi bakteri dari lumen saluran cerna merupakan sumber utama bakteri yang mencapai dan menyebabkan nekrosis pankreas/abses yang merupakan salah satu bentuk komplikas lokal. 2al ini disebabkan penurunan motilitas saluran cerna sehingga memperlama eliminasi bakteri dan memungkinkan bakteri berproliferasi di intestin. 7ntegritas mukosa yang dipertahankan oleh normal enterik di villi adalah salah satu faktor utama mekanisme perlindungan saluran cerna. Kegagalan barier intestinal dan "uga pertumbuhan bakteri yang sangat besar akibat perubahan motilitas tersebut dan imunosupresi akan meningkatkan kontaminasi pankreas oleh translokasi bakteri pada pasien pankreatitis akut berat. Pemberian antibiotika profilaksis pada pankreatitis nekrotika akut masih kontroversial. 'alah satu keberatannya adalah meningkatnya resistensi mikroba dan risiko meningkatnya infeksi nosokomial akibat organisme nonenterik. melaporkan pemberian antibiotika a)al pada pasien yang mengalami nekrosis pankreas akut dengan cefuroime F g/hari dibandingkan dengan plasebo dapat menurunkan mortalitas dan risiko sepsis $pR,,1%. (ntuk efektivitas pengobatan antibiotika yang diberika adalah antibiotika broad spectrum yang dapat menembus barier sehingga mencapai tempat infeksi seperti metronida;ole cefotaime piperacillin me;locillinofloacin and ciprofloacin. Apabila diberikan secara profilaktik disarankan lama pemberian berkisar antara =41F hari. Pemeriksaan aspirasi "arum halus yang dipandu dengan ('G/*# scan sebaiknya dilakukan untuk membedakan nekrosis pankreas akut bersifat steril atau terinfeksi dan melakukan kultur dan sensitivitas sebagai pedoman pemberian antibiotika yang tepat. Aspirasi "arum halus relatif aman dan memberikan hasil yang akurat dengan tingkat sensitivitas dan spesifisitas untuk menegakkan nekrosis pankreas terinfeksi sebesar masing masing J,- dan JB-. . Pank!eatiti" P,"t;ER8P
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 26
AYU FITROTUN NISA 201 0 Pankreatitis yang ter"adi akibat trauma setelah 56*P $5ndoscopic 6etrograde *holangiopancreatography% biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. &ika memerlukan pengobatan yang diberikan adalah 'omatostatin dan gabeate +.' MANA
'elama suatu serangan yang sangat penting adalah menghindari alkohol. Menghindari semua makanan dan hanya menerima cairan melalui infus dapat mengistirahatkan pankreas dan usus "uga bisa mengurangi rasa nyeri. (ntuk mengurangi serangan dian"urkan makan F4 kali/hari yang mengandung sedikit lemak dan protein dan banyak karbohidrat. Alkohol harus tetap dihindari. 3ila sakit berlan"ut kemungkinan telah ter"adi komplikasi seperti masa peradangan di kepala pankreas atau suatu pseudokista . Masa peradangan memerlukan terapi pembedahan. Pseudokista yang menyebabkan nyeri se"alan dengan perkembangannya mungkin harus men"alani dekompresi $pengurangan penekanan%. Pada pecandu alkohol yang mengalami penyembuhan pengangkatan sebagian pankreas dilakukan hanya pada mereka yang dapat mengatasi diabetes yang akan ter"adi setelah pembedahan B. Te!api 7a!*ak,l,gi
#etapi pereda nyeri golongan narkotik masih sering diperlukan untuk mengurangi rasa nyeri. 3ila penderita terus menerus merasakan nyeri dan tidak ada komplikasi biasanya dokter menyuntikan penghambat nyeri ke saraf pankreas sehingga rangsangannya tidak sampai ke otak. 3ila cara ini gagal mungkin diperlukan pembedahan. &ika saluran pankreasnya melebar pembuatan "alan pintas dari pankreas ke usus halus akan mengurangi rasa nyeri pada sekitar =,4 +,- penderita. &ika salurannya tidak melebar sebagian dari pankreas mungkin harus diangkat. 3ila kepala pankreas terkena bagian ini diangkat bersamaan dengan usus dua belas "ari. Pembedahan ini dapat mengurangi nyeri pada B,4+,penderita. 9engan meminum tablet atau kapsul yang mengandung ekstrak en;im pankreas pada saat makan dapat membuat tin"a men"adi kurang berlemak dan memperbaiki penyerapan makanan tapi masalah ini "arang dapat teratasi. 3ila perlu larutan antasid atau penghambat 2 dapat diminum bersamaan dengan en;im pankreas. 9engan pengobatan tersebut berat badan penderita biasanya akan meningkat buang air besarnya men"adi lebih "arang tidak lagi terdapat tetesan minyak pada tin"anya dan secara umum akan merasa lebih baik.
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 27
AYU FITROTUN NISA 201 0 &ika pengobatan diatas tidak efektif penderita dapat mencoba mengurangi asupan lemak. Mungkin "uga dibutuhkan tambahan vitamin yang larut dalam lemak $vitamin A 9 5 dan K%. Su*$e! ===.u"u.a(.i Il*u Pen-akit ala* Ei"i > #ili I
LI LBM 5 ENTEROHEPATIK
Page 28
