Reumatologia clases usamedic

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REVISION DE REUMATOLOGIA REUMATOLOGIA USA MEDIC 2014

Dr. José L. Aguilar Olano [email protected]

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Modulos Inmunología Básica

Inmunología Intermedia Inmunología avanzada

Inmunoterápia en cáncer On-line Inmunología avanzada Inmunodeficiencias primarias On-line Citometría de flujo

Lunes 06-may 13-may 20-may 27-may 03-jun 10-jun 17-jun 24-jun 01-jul 08-jul 15-jul 22-jul 05-ago 12-ago 19-ago 26-ago 02-sep 09-sep 09-sep 16-sep 23-sep 30-sep 07-oct 14-oct 21-oct

Tópicos Selectos: COLABIOCLI Inmunología de mucosas e inmunonutrición Inmunología de alergias

28-oct 04-nov 11-nov 18-nov 25-nov

Psiconeuroendocrinoinmunología

02-dic 09-dic

Proyectos de Investigación

Martes

29-oct

Miércoles 08-may 15-may 22-may 29-may 05-jun 12-jun

Jueves

Viernes 10-may 17-may 24-may 31-may 07-jun

19-jun 26-jun 03-jul 10-jul 17-jul

14-jun 21-jun 28-jun 05-jul 12-jul 19-jul

24-jul 07-ago 14-ago


21-ago 28-ago 04-sep

23-ago Feriado 06-sep

11-sep 18-sep 25-sep 02-oct 09-oct 16-oct 23-oct



31-oct

Feriado 08-nov 15-nov 22-nov 29-nov

04-dic

06-dic

11-dic

13-dic

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Martes

29-oct


Jueves











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Prevalencia de desórdenes Músculoesqueléticos 49.8 (19.2)

50 S U 40 n * ) i n s o e i s t a 30 a l C u f p o o 20 s P n o % i l ( 10 l i M

0

28 (10.2) 15.8 (6.1) 2.1 (0.8)

0.3 (0.12)

0.6 (0.23)

*Data for 1993/94 †National Osteoporosis Foundation. www.nof.org. Dec 6, 2000. The Arthritis Foundation Fact Book for the Media . Atlanta, Georgia. Arthritis Foundation; 1994:1–4.

OSTEOARTROSIS

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OSTEOARTROSIS DEFINICION  TIPOS  EPIDEMIOLOGIA  ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS  CLINICA  CARACTERISTICAS LOCALIZADAS  DIAGNOSTICO  MANEJO 

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OSTEOARTROSIS 

DEFINICION: – Principal problema reumatológico global – Grupo heterogéneo de condiciones con signos y signos articulares asociados con defecto de la integridad del cartílago articular y cambios en hueso sub-condral – Alteración inicial en cartílago articular, de tipo degenerativo, no primariamente inflamatorio

EPIDEMIOLOGIA Variable, según metodología evaluación  Alta frecuencia poblacional: >65a: 30% rod; 15% manos; 8% cadera (Cimmino, ClinExpRheum 2001) 

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OSTEOARTROSIS 

TIPOS: –PRIMARIA –SECUNDARIA

OSTEOARTROSIS 

SECUNDARIA: – Alt estruct genéticas: condrodisplasias, SBHA – Acúmulo prod bioquim o sang: hemocromatosis, – Alt endocrinas: DBT, acromegalia – Acción enzimat cristales: gota, CPPD – Inflamac crónica: EDTC – Acción mecánica: trauma, Charcot – Necrosis ósea: Necrosis aséptica – Defectos desarrollo: displasias congénitas

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Sx cáscara de huevo

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OSTEOARTROSIS DEFINICION  TIPOS  EPIDEMIOLOGIA  ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS  CLINICA  CARACTERISTICAS LOCALIZADAS  DIAGNOSTICO  TRATAMIENTO 

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OSTEOARTROSIS 

ETIOLOGÌA: – Colagenasas, metaloproteasas, estromelisina – Alteraciones hídricas del cartílago – Desorganización condrocitos – Alteración fibras colágeno, decorin, biglicanos – Alteración proteoglicanos del condrocito – Fragmentación del cartílago – Reacción inflamatoria recurrente – Proliferación ósea reactiva

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OSTEOARTROSIS DEFINICION  TIPOS  EPIDEMIOLOGIA  ETIOLOGIA Y FACTORES ASOCIADOS  CLINICA  CARACTERISTICAS LOCALIZADAS  DIAGNOSTICO  MANEJO 

CLINICA OA Adulto mayor en 1ria  Lugares frecuentes: Rodilla, coxofemoral, manos, columna lumbar, cervical, dorsal  Infrec: hombros, muñecas, MCF  Simetría  Tipo dolor mecánico  Ex Cl: deformaciones, leve flogosis, crujidos, limit funcional 

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LOCALIZACIONES ESPECIALES Manos: Heberden, Bouchard, rizartrosis  Espóndiloartrosis  OA erosiva  DISH: hiperostosis difusa idiopática del esqueleto  Condromalacia de la patela 

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Heberden

Bouchard

Rizartrosis

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DIAGNOSTICO Sospecha clínica, descarte otras  Examen clínico  Lab  Rx  Otros 

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MANEJO 

Prevención: – Estilos de vida: sobrepeso/obesidad; ejercicio – Factores asociados: dx temprano

Medidas locales  Analgésicos  AINEs  Qx  Productos acción lenta modifican curso de OA: (síntomas/daño estructuras): glucosam/condrotin, diacereina, reemplazo líquido sinovial 

OSTEOPOROSIS DEFINICION  ETIOLOGIA E INCIDENCIA  TIPOS  CLINICA  DIAGNOSTICO  MANEJO 

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Martes

29-oct


Jueves











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OSTEOPOROSIS

La osteoporosis se define como una enfermedad caracterizada por una disminución de la masa ósea, asociada a mayor tendencia al desarrollo de fracturas mínimamente/no traumáticas.

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OSTEOPOROSIS: HECHOS En una mujer de 50 años, el riesgo de fallecer por fractura de cadera es igual al riesgo de fallecer por cancer de mama y mayor que el riesgo de fallecer por cancer de endometrio Fractura de cadera: 2,8% Cncer de mama: 2,8% Cancer de endometrio: 0,!% "# "$$ and 2 0"5 &steoporosis 're(alence Figures# )tate *y )tate +eport# as-ington, .C: /ational &steoporosis Foundation "$$!: E1ecuti(e )ummary, ",2,5# 2# /ational Fundation of osteoporosis )3, "$$# 4# Cancer Facts and Figures"$$# 3tlanta, 63: 3merican Cancer )ociety "$$:""#

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOPOROSIS

Primaria secundarias

Post-menopáusica Senil Localizadas Generalizadas

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OSTEOBLASTO

Formación Ósea

OSTEOCLASTO

Resorción Ósea

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MEDULA ÓEA STEM CELL

PRECURSOR MIELOIDE

GM-CSF Cel. Estromales

PRECURSOR MONOCÍTICO

M-CSF Cel. Estromales

ESTRÓGENOS

OSTEOCLASTO

IL – 1 IL – 6 TNF Cel. Estromal Monocitos Linfocitos T

RANKL

Cel. Estromal RANK

NF-kB

Osteoblastos

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RANKL

Cel. Estromal RANK

cJun PYK-2 NF-kB

 Activ Osteoclasto 

Inhib apoptosis: ↑ OC

• TGFβ • Estrógenos • OPG • Fármacos

Osteoblastos

RANKL

Cel. Estromal cJun PYK-2

NF-kB

Osteoblastos

Inhib Osteoclasto  Activ apoptosis: ↓ OC 

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CANTIDAD DE HUESO MASA ÓSEA

I

II

III

Densidad ósea Umbral de fractura

7 'remenopausia  ligera p9rdida sea; 77 'ostmenopausia  p9rdida sea acelerada 777
40

60

80

Edad años

MASA ÓSEA SEGÚN LA EDAD Y RIESGO DE FRACTURA RELACIONADA A PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS ALTA

PREVENCION PRIMARIA

BAJO

TRATAMIENTO

SECUNDARIA MASA OSEA PICO

MASA ÓSEA

RIESGO DE FRACTURA

UMBRAL DE FRACTURA

BAJA

10

20

30

40 50 60 EDAD (AÑOS)

70

80

90

ALTO

ESTABLECIDA OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA

FASE

MADURACIÓN ESQUELÉTICA

PÉRDIDA ÓSEA

OBJETIVO

CONSTRUIR EL MÁXIMO DE MASA ÓSEA ACTIVIDAD FÍSICA FACTORES NUTRICIONALES CALCIO FÓSFORO VITAMINA D PROTEÍNAS

ENLENTECER LA CONSTRUIR HUESO NUEVO PÉRDIDA DE HUESO CALCIO + Vit D EJERCICIOS BIFOSFONATOS TRH: estróg/SERMS ESTRONCIO,r hHPT

MÉTODOS

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RECAMBIO DIARIO DEL CALCIO

ll

DESARROLLO DE LA OSTEOPOROSIS MASA ÓSEA PICO VS. VELOCIDAD DE PÉRDIDA ÓSEA Masa ósea

50

60 50 Edad (años)

60

Christiansen C, 1993

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NO SÍNTOMAS POR OP SÍNTOMAS POR FRACTURAS

OSTEOPOROSIS: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS .E/)7<&=E<+>3 &)E3  3*sortiometr?a fotnica simple @)'3A   3*sortiometr?a dual fotnica @.'3A  3*sortiometr?a simple de rayos B @)B3A  Absortiometría dual de raos ! "D!A# =<&.&) +3.7&D67C&)  +adiogrametr?a  +adiograf?a de columna lum*ar 
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&)
3,5 2,5 1,5 0 -1,5 -2,5 -3,0 -4,0 -5,0

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OSTEOPOROSIS: IMPACTO EN LA MUJER Incidencia de fracturas entre las mujeres 1 Colles (antebrazo [radio distal]) 5,000 4,000

Vertebral Cadera

3,000 2,000 1,000 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+

Grupos de edad

1. Adaptado del N Engl J Med. 1986;314:1676-1686.

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Osteoporosis: Prevención y Factores de Riesgo GENETICO O CONSTITUCIONAL: Raza

Blanca o Amarilla Alta prevalencia familiar: madre, hermanas, etc. Bajo peso corporal Sexo femenino Menopausia Menopausia temprana (natural o Qx)

Osteoporosis: Prevención en Factores de Riesgo COSTUMBRES NUTRICIONALES: Baja ingesta de calcio: intolerancia lactosa,

suplementos de calcio Exceso de sodio en dieta Exceso de proteínas animales en dieta Ingesta elevada de cafeína Ingesta elevada de alcohol

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Osteoporosis: Prevención de Factores de Riesgo

 HABITOS DE VIDA:  Poca actividad física  Poca exposición al sol  Consumo de cigarrillos: joven, adulto  Inmovilización prolongada

Osteoporosis: Prevención de Factores de Riesgo FARMACOS:  Corticoides: sistémicos, inhalados  Aluminio  Heparina  Diuréticos  Methotrexate

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Osteoporosis: Prevención de Factores de Riesgo 

ENFERMEDADES ASOCIADAS:

– Hipertiroidismo – Hiperparatiroidismo – Hipogonadismo – Hipercalciuria – Hipercorticismo – IRC

- Enf. Hepática crón - Sindr. malabsorc - Enf. Crohn - Anorexia nervosa

Manejo Prevención: adecuada ingesta de Ca en dieta y ejercicios y eliminar factores asoc.  Detección temprana  Tratamiento de Osteopenia: 

– Ejercicios programados: RDM – Ingesta Calcio adecuada: dieta + suplementos – Suplemento de vitamina D3 – Eliminar factores agravantes

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Tratamiento de OP Asegurar ingesta de calcio adecuada: incluye suplemento de calcio  Suplemento de Vitam D3  Ejercicios  Drogas antiresortivas: 

- CALCITONINA: 100 a 200 UI / d cìclicas - BIFOSFONATOS:  Alendronato: 70 mg/ sem  Etidronato, risedronato, otros bifosfonatos: ibandronato pamidronato, ac. zoledrónico - TRH o SERMs: tibolona, raloxifeno

Tratamiento de OP 

Drogas antiresortivas: /////….. – Terapias naturales: fitoestrogenos, glucosinolatos – Teriparatide (anabólico) – Denosumab: MAb anti-RANKL



Otros experimentales: 

Odanacatib (inhibidor catepsina intracelular)

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OSTEOPOROSIS SECUNDARIA Dieteticos: ↓ Ca, ↨Prot, alcohol, anorexia

Endocrinop: Hiperparat, hipertiroid, hipogonad, Cushing Metabolica: Geneticos: DM, Turner, acidosis Klinefelter, Marfan, Homocistin Tumores ETC: AR, metastasicos LES, otras o primarios

Drogas: Corticoides, heparina, fosforo, hidantoinas Mas genetic Osteogen Imperf, hipofosfatas

Mas drogas: barbituricos, MTX, furosemida, teofilina Hematolog: Leucemias, linfomas, mieloma

Inmovilizac Bronquitis prolongada cronicas, nuliparidad

OSTEOMALACIA Defecto mineralizacion osea.  Histolog: ↑ matriz osea (osteoide) no mineraliz (N=5%, OM=50%), ↓ veloc deposito Ca.  En niños = Raquitismo x falta Vit D. Adultos: Alt. Metab Ca, P, vitD.  Clínica: Poco precisa 

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CAUSAS OSTEOMALACIA Alt. Met Vit D: Aporte ↓, malaabsorc, ↓ expos solar, ↑ catabol hepatico x farmacos,hidant, barbituricos Otras: Alt renal, Hipoparat, pseudohipoparat

Fallas enzimat: falla 25-hidroxil (hepatica), falla 1α -hidroxilasa (OM vitDdependiente tipo I) Alter. Metab P: ↓ ingesta P, Alt tubulares renales OM hipofosf ligada cromos X, sind Fanconi

Falla enzimat: 24-hidroxilasa (OM vitDdepend tipo III), falta receptores vit-D (OM vit-D depend tipo II)

ENF. PAGET

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DIAGNÓSTICO 

Dosaje de 5-hidroxiprolina orina

MANEJO:  Agentes 

Antiresortivos: bifosfonatos

Qx

Complicaciones: 

Osteosarcoma

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FIBROMIALGIA DEFINICION  ETIOLOGIA  CLINICA  DIAGNOSTICO  MANEJO 

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FIBROMIALGIA 

DEFINICION: – Enfermedad benigna, crónica, con dolor músculoesquelético generalizado – Prevalente en población general (3-6%) – Mayor mujeres (9/10:1), adulto joven (20-50a) – Asociada a alteraciones de ciclos del sueño – Personalidad pre-mórbida, ascendencia familiar (8v>), genes COMT, sust P, seroton, otros

FIBROMIALGIA 

CLINICA: – Dolor músculoesquelético generalizado o localizado – Despertar cansado – Sensaciones anormales Ex. Fis: – Facies – Puntos en gatillo – No sinovitis Ex. Auxil: - Todo negativo o normal

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Dismenorrea

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FIBROMIALGIA 

DIAGNOSTICO: – Clínico – Descarte de otras patologías



TIPOS: – Primaria: fibrositis – Secundaria: EDTC, infecciones crónicas, cáncer

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TRATAMIENTO Explicar la enfermedad  Conversar con la almohada  Varias terapias complementarias  Farmacológico: 

– Ciclo sueño: Benzodiacepinas, Amitriptilina, Ciclobenzaprina, pre-gabalina (75-600mg/d) (gabapentina), duloxetina (60-120mg/d) 

Evaluación: Venlafaxina, fluoxetina (?), 5hidroxi-triptofano, minacipran

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Reumatologia clases usamedic

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